Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego. Deklaruję, że moja/mój córka/syn... Imię i nazwisko dziecka

Transkrypt

1 ... Imię i Nazwisko rodzica / prawnego opiekuna \ Załącznik nr 1... Adres do korespondencji ( zamieszkania )... Dyrektor Przedszkola Samorządowego w Bobrownikach ul. Włocławska Bobrowniki Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego Deklaruję, że moja/mój córka/syn... Imię i nazwisko dziecka w roku szkolnym 2015/2016 będzie kontynuował(a) wychowanie przedszkolne, w tym przedszkolu. PESEL DZIECKA :. Telefon do kontaktu matki dziecka :... Telefon do kontaktu ojca dziecka:... Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w przedszkolu. danych osobowych mojego dziecka oraz moich, jako rodzica (opiekuna prawnego) wizerunku mojego dziecka w gazetkach i tablicach ogłoszeń oraz na stronie internetowej przedszkola. Zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami) oraz z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 19 kwietnia 1999 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz. U. 41 poz. 414) i rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 27 sierpnia 2001 r. w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów do publicznych przedszkoli i szkół oraz przechodzenia z jednych szkół do innych (Dz. U. nr 97, poz. 1054).... Data... Czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna Zgodnie z Art. 20 w ust.2 ustawy o systemie oświaty, rodzice dzieci przyjętych do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego corocznie składają na kolejny rok szkolny deklarację o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w tym przedszkolu lub tej innej formie wychowania przedszkolnego, w terminie 7 dni poprzedzających termin rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego.

2 ... Załącznik nr 2 Imię i nazwisko wnioskodawcy- rodzica dziecka... Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Przedszkola Samorządowego w Bobrownikach Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola 1 Samorządowego w Bobrownikach I. Dane osobowe dziecka i rodziców 2 ( Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi) 1 Imię/imiona i nazwisko dziecka 2 Data urodzenia dziecka 3 PESEL dziecka w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 Imię/imiona i nazwiska rodziców dziecka Matki Ojca 5 Adres miejsca zamieszkania rodziców dziecka 3 Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu/mieszkania 6 Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców dziecka o ile je posiadają Matki Ojca II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie dziecka do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 4 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie dziecka do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 5 1.Pierwszy wybór nazwa przedszkola adres przedszkola 2.Drugi wybór nazwa przedszkola adres przedszkola 3.Trzeci wybór

3 nazwa przedszkola adres przedszkola 1 Zgodnie z Art.20a ust.4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica dziecka. 2 Zgodnie z Art.20t ust.1 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. 3 Zgodnie z Art. 20C ust.1 ustawy o systemie oświaty, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się dzieci zamieszkałe na obszarze danej gminy. Zgodnie z Art.25 Kodeksu Cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 4 Zgodnie z Art. 20Za 1.ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej jak trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół ( oddziały przedszkolne)... 5 Zgodnie z Art.20 t ust.1 pkt 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. III. Informacja o spełnieniu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 6 *) we właściwej rubryce ( TAK/NIE), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X L. p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium TAK NIE 1 Wielodzietność dziecka Oświadczenie 7 o wielodzietności rodziny dziecka 2 Niepełnosprawność dziecka Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności. 3 Niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka poświadczony zgodnie z art. 76A 1 Kodeksu postępowania Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. Z 2011r Nr 127, poz.721, z późniejszymi zmianami.) Oryginał, notarialne poświadczenie kopia, albo urzędowo 4 Niepełnosprawność obojga rodziców Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. Z 2011 r Nr 127, poz 721, z późniejszymi zmianami. ) 5 Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. Z 2011 r Nr 127, poz 721, z późniejszymi zmianami.)

4 6 Samotne wychowanie dziecka w rodzinie 8 Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 9 o samotnym wychowaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 7 Objęcie pieczą zastępczą dziecka Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ( Dz. U. z 2013r poz.135,z 2012r poz.1519 oraz 2013r poz 154 i 866) Do wniosku dołączam dokumenty 10 potwierdzające spełnianie powyższych kryteriów wyżej wymienionych. 6 Zgodnie z Art.20c ust 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 7 Zgodnie z Art. 20 t ust 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie zobowiązany jest do zawarcia w nim klauzuli następującej treści " Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia" Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 8 Zgodnie z Art.20 b pkt 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowania dziecka, oznacza wychowanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 9 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka ( patrz pkt 8) Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej. 10 Zgodnie z Art 20 t ust 2 pkt 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnienie przez dziecko kryteriów. IV. Dzieci 4 i 5 letnie mają zapewnione miejsce w przedszkolu z mocy prawa Informacja o spełnieniu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący 11 ( Uchwała NR IV/23/2015 Rady Gminy Bobrowniki z dnia 2 marca 2015r. w sprawie określenia kryteriów rekrutacji wraz z liczbą punktów w postępowaniu rekrutacyjnym do publicznego przedszkola i oddziałów przedszkolnych w szkole podstawowej prowadzonych przez Gminę Bobrowniki). *) we właściwej rubryce (TAK/NIE), przy każdym z 3 kryteriów wstaw znak X L. p.++ Kryterium TAK NIE 1 Pozostawanie obojga rodziców kandydata w zatrudnieniu lub prowadzenie przez innych działalności gospodarczej,lub pobieranie nauki w systemie dziennym. Kryterium stosuje się również do pracującego/ uczącego się rodzica samotnie wychowującego kandydata- 10 punktów. 2 Pozostawanie jednego z rodziców kandydata w zatrudnieniu lub prowadzenie przez niego działalności gospodarczej, lub pobieranie nauki w systemie dziennym 8 punktów.

5 3 Uczęszczanie rodzeństwa kandydata do tego przedszkola- 6 punktów. 2. Określa się dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryteriów określonych Uchwałą Rady. 1. Zgodnie z Art 6 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez dziecko kryteriów określonych przez organ prowadzący jest potwierdzone oświadczeniami. 2. Do wniosku dołączam oświadczenia 12 o spełnianiu kryteriów wyżej wymienionych punktach: a) Dokumenty poświadczające zatrudnienie ( od każdego z rodziców) : zaświadczenie z zakładu pracy, w przypadku samozatrudnienia aktualny wpis do działalności gospodarczej, zaświadczenie z uczelni lub szkoły; b) Pisemne oświadczenie rodzica kandydata o uczęszczaniu rodzeństwa do tego przedszkola. Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r o systemie oświaty ( Dz. U. Z 2004 r Nr 256, poz 2572 z późniejszymi zmianami.) 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002, Nr 101, poz 926 z późniejszymi zmianami ) Data Czytelny podpis wnioskodawcy rodzica dziecka 11 Zgodnie z Art 20 c ust 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący ( Uchwała Nr IV /23/2015 Rady Gminy Bobrowniki z dnia 2 marca 2015r.) 12 Zgodnie z Art 20 t ust 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści " Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 13 Zgodnie z Art Kodeksu Karnego kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

6 DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ 1.Zakwalifikowała Nie zakwalifikowała z powodu Przyjęła Nie przyjęła z powodu... Data... Podpisy komisji:

7 ... Załącznik nr 3 Imię i Nazwisko... Numer i seria dokumentu tożsamości Oświadczenie Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że.../ wybierz właściwy tekst/ 1....wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w ( imię i nazwisko dziecka ) której wychowuje się ( troje, czworo, pięcioro...) dzieci wychowuję samotnie, jako ( panna, kawaler, ( imię i nazwisko dziecka ) wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona) i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem. 3. Nazwa i adres zakładu pracy matki, Nazwa i adres zakładu pracy ojca Rodzeństwo uczęszcza już do przedszkola ( tak, nie ) Data... Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie Zgodnie z Art. 20t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści:,, Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

8