Przedszkole im. Barbórki w Bolesławiu Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola

Transkrypt

1 Data wpływu wniosku.. Imiona i nazwiska wnioskodawców rodziców/ opiekunów prawnych... Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji/telefon Dyrektor Przedszkola im. Barbórki Bolesław Ul. Główna 18 1 na rok szkolny 2019/2020 Dane osobowe i rodziców2 (Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie, literami drukowanymi) Imię/imiona i nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL 3. w przypadku braku PESEL, seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Imię/imiona i nazwiska rodziców/ opiekunów prawnych Matki Ojca Adres miejsca zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych i 3 Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców/opiekunów prawnych Matki Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej 1 Zgodnie z art. 130 ust. 4 ustawy Prawo oświatowe, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica. Zgodnie z art. 150 ustawy Prawo oświatowe, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowani się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. 3 Zgodnie z art. 131 ustawy Prawo oświatowe, do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej lub publicznej innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 2 Strona 1 z 6

2 Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne4 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych5 Pierwszy wybór. nazwa przedszkola adres przedszkola Drugi wybór nazwa przedszkola adres przedszkola Trzeci wybór. 3. nazwa przedszkola adres przedszkola Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie6 *) Jeżeli chcą Państwo, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, proszę napisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium L.p. 1 Kryterium 2 Wielodzietność rodziny Dokument potwierdzający spełnianie kryterium 3 Oświadczenie7 o wielodzietności rodziny Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) 4 4 Zgodnie z art. 156 ust. 1 w ustawy Prawo oświatowe, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolny). 5 Zgodnie z art. 150 ust. 1 pkt. 5 ustawy Prawo oświatowe, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. 6 Zgodnie z art. 131 ust. 2 i 3 ustawy Prawo oświatowe, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 7 Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Strona 2 z 6

3 Niepełnosprawność 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców 4. Niepełnosprawność obojga rodziców 5. Niepełnosprawność rodzeństwa Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 511 z późn. zm.) jedn.: Dz.U. z 2018 r. poz.2096 z póżń. zm. ) odpis lub wyciąg dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 poz. 511 z późn.zm. ) jedn.: Dz.U. z 2018 r. poz z póżń zm.) odpis lub z oryginałem przez rodzica Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 poz.511 z późn.zm.) jedn.: Dz.U. z 2018 r. poz z póżń. zm.) odpis lub z oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 poz.511 z późn.zm.) jedn.: Dz.U. z 2018 r. poz z póżń. zm.) odpis lub z oryginałem przez rodzica Strona 3 z 6

4 6. Samotne wychowywanie w rodzinie 8 Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie9 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem jedn.: Dz.U. z 2018 r. poz z póżń. zm.) odpis lub z oryginałem przez rodzica 7. Objęcie Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą pieczą zastępczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tekst jedn.: Dz.U. z 2018 r. poz. 998) Do wniosku dołączam/y dokumenty10 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie: powyższej tabeli oraz (od każdego z rodziców/opiekunów prawnych) zaświadczenie z zakładu pracy, w przypadku samo zatrudnienia aktualny wpis do rejestru działalności gospodarczej z urzędu skarbowego lub zaświadczenie z uczelni zawierające informację o pobieraniu nauki w systemie dziennym. II. Dodatkowe informacje Przedszkole czynne od 6.00 do 16.00, bezpłatna podstawa programowa od 8.00 do śniadanie , obiad , podwieczorek (3 posiłki) Godziny pobytu dziecka w przedszkolu od do. (pełne godziny) (prosimy wpisać ilość pełnych godzin ) Dziecko uczęszcza.. rok do placówki wychowania przedszkolnego. 3. Czy dziecko jest na coś uczulone (alergie) i czy bierze stałe leki, jeśli tak, proszę wymienić jakie; ewentualne ograniczenia i zalecenia dotyczące udziału dziecka w zajęciach*.... * W przypadku wypełnienia punktu 3, prosimy wypełnić oraz podbić przez lekarza kartę zaleceń lekarskich 4. Dodatkowe ważne informacje o dziecku Zgodnie z art. 4 pkt 43 ustawy Prawo oświatowe, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 9 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej. 10 Zgodnie z art. 150 ustawy z 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów Strona 4 z 6

5 o wielodzietności Oświadczam, iż dziecko (imię i nazwisko) jest członkiem rodziny wielodzietnej1 Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. o podleganiu obowiązkowemu rocznemu przygotowaniu przedszkolnemu Oświadczam, że dziecko.. (imię i nazwisko) urodzone (data) w.. (miejscowość), podlega obowiązkowi rocznego przygotowania przedszkolnego. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. o uczęszczaniu do Przedszkola im. Barbórki w Bolesławiu rodzeństwa Oświadczam, że rodzeństwo dziecka (imię i nazwisko dziecka) uczęszcza do Przedszkola im. Barbórki w Bolesławiu. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że znajduje się12: najbliżej miejsca zamieszkania dziecka, najbliżej miejsca pracy rodziców/opiekunów prawnych13. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 11 Zgodnie z art. art. 4 pkt. 42, art. 131 ust. 5, 9 i 10 ustawy z 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe(dz. U. z 2018 r. poz. 996 z późn. zm.). wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. 12 (odpowiednie podkreślić) 13 Proszę dołączyć dokument potwierdzający miejsce pracy, jeżeli informacja ta nie została zawarta w dokumencie poświadczającym zatrudnienie/studiowanie przynajmniej jednego rodzica /opiekuna prawnego. Strona 5 z 6

6 WNIOSEK uczestnictwo dziecka w zajęciach religii Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody, na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach religii (dotyczy dzieci 6-letnich): religia polsko-katolicka* religia rzymsko-katolicka* *odpowiednie zakreślić Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych: Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Rekrutacji do Przedszkola im. Barbórki w Bolesławiu na rok szkolny 2019/2020. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia..... Oświadczenia wnioskodawcy: Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym14. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia..... Pouczenie: Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z późn. zm.) i ustawy z 14 grudnia 2016 r. przepisy wprowadzające ustawę - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 60 z późn. zm.). Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektorzy przedszkoli. UWAGI: Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Czytelny podpis przyjmującego wniosek 14 Zgodnie z art ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z 2018 r. poz ze zm.) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Strona 6 z 6