WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY PIERWSZEJ PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ W ROKU SZKOLNYM 2014/2015

Transkrypt

1 Nr wniosku WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY PIERWSZEJ PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ W ROKU SZKOLNYM 2014/2015 (dotyczy KANDYDATÓW ZAMIESZKAŁYCH POZA OBWODEM SZKOŁY) Podstawa prawna: art. 20v w związku z art. 20t ust.1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) w związku z art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7) DANE OSOBOWE KANDYDATA PESEL Seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku nr PESEL) Imiona Data urodzenia Nazwisko Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA Województwo Gmina Kod pocztowy Ulica Powiat Miejscowość Poczta Nr domu/mieszkania DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Imiona Nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo Gmina Kod pocztowy Ulica Powiat Miejscowość Poczta Nr domu/mieszkania

2 DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ (o ile posiada) Telefon Adres DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Imiona Nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Poczta Ulica Nr domu/mieszkania DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO (o ile posiada) Telefon Adres WYBÓR PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ (zgodnie z preferencją) Podstawa prawna art.20za ust.1-2 ustawy 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Preferencja Nazwa szkoły Adres szkoły Oświadczenie o spełnianiu kryteriów określonych w statucie wybranej publicznej szkoły podstawowej spoza obwodu należy pobrać ze strony internetowej danej szkoły i odpowiednio wypełnione dołączyć do niniejszego wniosku. PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA, KTÓREJ OBWÓD OBEJMUJE MIEJSCE ZAMIESZKANIA DZIECKA Nazwa szkoły Adres szkoły Dane osobowe zbierane są w celu przeprowadzenia rekrutacji. Obowiązek podania danych wynika z art. 20v i art. 20u ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Składający zgłoszenie ma prawo kontroli przetwarzania danych, prawo dostępu do treści danych w nim zawartych i ich poprawiania.

3 W myśl ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) administratorem danych są publiczne szkoły podstawowe, do których złożono wnioski. Podpis matki/opiekunki prawnej Podpis ojca/opiekuna prawnego W A Ż N E W przypadku zakwalifikowania kandydata do wybranej publicznej szkoły podstawowej należy złożyć w tej szkole wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie określonych przez szkołę kryteriów przyjęcia kandydata.

4 ... imię i nazwisko wnioskodawcy Załącznik do wniosku o przyjęcie kandydata do klasy pierwszej szkoły podstawowej Oświadczenie o spełnianiu kryteriów przyjęcia do Publicznej Szkoły Podstawowej nr 55 prowadzonej przez Miasto Łódź KRYTERIA PRZYJĘCIA KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 55 (proszę zaznaczyć znakiem X odpowiednio odpowiedź TAK lub NIE) Kryteria według liczby punktów liczba punktów 1. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (oświadczenie) 2 2. dziecko uczęszcza do oddziału przedszkolnego w SP starsze rodzeństwo dziecka uczy się w SP dziecko wychowuje się w rodzinie zastępczej (oświadczenie) dziecko pochodzi z rodziny wielodzietnej (min. 3 dzieci) (oświadczenie rodzica) dziecko lub inny członek rodziny jest osobą niepełnosprawną (oświadczenie) rodzice dziecka pracują w pobliżu szkoły i chcą umieścić je w szkole znajdującej się w pobliżu ich miejsca pracy (oświadczenie rodzica ) krewni (babcia, dziadek) mieszkają w pobliżu szkoły i wspierają rodziców/opiekunów w zapewnieniu mu należytej opieki po zajęciach lekcyjnych (oświadczenie rodzica) 9. dziecko absolwenta naszej szkoły (oświadczenie rodzica) Dziecko jest absolwentem pobliskiego przedszkola (oświadczenie rodzica) Rodzeństwo dziecka uczęszcza do pobliskiego przedszkola (oświadczenie rodzica) 12. Preferencja wyboru szkoły- SP 55 na pierwszym miejscu 2 Razem punktów: Dane dotyczące kandydatów do klas sportowych (wypełnia rodzic) 1. Liczba punktów uzyskanych na teście sportowym Deklaracja wyboru profilu klasy sportowej (zaznaczyć właściwy) pływacka TAK NIE lekkoatletyczna

5 L.p Wymagane dokumenty potwierdzające spełnienie powyższych kryteriów

6 DODATKOWE DANE O DZIECKU UZNANE PRZEZ RODZICA ZA ISTOTNE na podstawie art. 20z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (proszę podkreślić właściwą odpowiedź) Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK NIE Dziecko będzie korzystało z żywienia w szkole TAK NIE Dziecko będzie korzystało ze świetlicy szkolnej TAK NIE INFORMACJE MOGĄCE MIEĆ ZNACZENIE PODCZAS POBYTU DZIECKA W SZKOLE np. stan zdrowia dziecka, szczególne zdolności i umiejętności dziecka, szczególne potrzeby rozwojowe Powyższe oświadczenia potwierdzają spełnianie kryteriów niewymagających załączenia dodatkowych dokumentów. W przypadku, gdy do potwierdzenia spełnienia danego kryterium wymagane jest złożenie innych dokumentów, niż oświadczenia należy je również dołączyć do wniosku zgodnie z ustalonymi terminami. Podpis Podpis matki/opiekunki matki/opiekunki prawnej prawnej Podpis ojca/opiekuna prawnego W przypadku posiadania: 1. orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego ze względu na niepełnosprawność, orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.),

7 2. prawomocnego wyroku sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub aktu zgonu oraz oświadczenia o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, 3. dokumentu poświadczającego objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) - powyższe dokumenty należy złożyć w: oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu, w postaci kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata w wybranej szkole zgodnie z ustalonymi przez nią terminami.

8 Oświadczenie dotyczące rodziny wielodzietnej Ja... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) zamieszkały:... (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do Szkoły Podstawowej nr 55 w Łodzi jest członkiem rodziny wielodzietnej 1 wraz z dzieckiem:... (imię i nazwisko dziecka kandydującego do szkoły) rodzina wychowuje... dzieci. Oświadczenie Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2014 r. nr 256, poz ze zm.) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.

9 Oświadczenie dotyczące zamieszkiwania krewnych dziecka w obwodzie Szkoły Podstawowej nr 55 w Łodzi Ja... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) zamieszkały:... (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż krewni dziecka... (imię i nazwisko dziecka kandydującego do szkoły) kandydującego do szkoły zamieszkują w obwodzie Szkoły Podstawowej nr 55 w Łodzi Oświadczenie Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data......

10 Oświadczenie dotyczące miejsca pracy rodziców dziecka w obwodzie Szkoły Podstawowej nr 55 w Łodzi Ja... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) zamieszkały:... (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) Jestem rodzicem/ opiekunem prawnym dziecka... (imię i nazwisko dziecka kandydującego do szkoły) uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż moje miejsce pracy znajduje się w pobliżu Szkoły Podstawowej nr 55 w Łodzi Oświadczenie Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data......

11 Oświadczenie potwierdzające, że dziecko jest absolwentem przedszkola w pobliżu Szkoły Podstawowej nr 55 w Łodzi Ja... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) zamieszkały:... (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) Oświadczam, że dziecko... (imię i nazwisko dziecka kandydującego do szkoły) jest absolwentem Przedszkola Miejskiego nr..., znajdującego się w pobliżu Szkoły Podstawowej nr 55 w Łodzi Data......

12 Oświadczenie potwierdzające, że rodzic dziecka jest absolwentem Szkoły Podstawowej nr 55 w Łodzi Ja... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) zamieszkały:... (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) oświadczam, że jestem absolwentem Szkoły Podstawowej nr 55 w Łodzi i rodzicem/ opiekunem prawnym dziecka:... (imię i nazwisko dziecka kandydującego do szkoły) Data......

13 Oświadczenie potwierdzające, że rodzeństwo dziecka kandydującego do szkoły uczęszcza do przedszkola w pobliżu Szkoły Podstawowej nr 55 w Łodzi Ja... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) zamieszkały:... (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) Oświadczam, że rodzeństwo dziecka... (imię i nazwisko dziecka kandydującego do szkoły) Uczęszcza do Przedszkola Miejskiego nr..., znajdującego się w pobliżu Szkoły Podstawowej nr 55 w Łodzi Data......

14 OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA 2 Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko ( mię i nazwisko dziecka) kandydujące do szkoły podstawowej oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Data OŚWIADCZENIE Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz ze zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

15 OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do szkoły jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do szkoły w roku szkolnym 2014/15. Administratorem danych jest dyrektor szkoły pierwszego wyboru. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody *** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Podpis matki lub opiekunki prawnej. podpis ojca lub opiekuna prawnego *** niepotrzebne skreślić POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU PESEL dziecka:. Imię dziecka:.. Nazwisko dziecka:. Dyrektor Szkoły Nr 55 w Łodzi potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły i wprowadził do elektronicznego systemu przyjmowania wniosków., dn... pieczątka i podpis dyrektora