Wniosek o przyjęcie do Młodzieżowego Domu Kultury Pod Akacją 1 w Lublinie

Transkrypt

1 .. imię i nazwisko wnioskodawcy.. (adres do korespondencji w sprawach rekrutacji).. Dyrektor Młodzieżowego Domu Kultury Pod Akacją w Lublinie Wniosek o przyjęcie do Młodzieżowego Domu Kultury Pod Akacją 1 w Lublinie I. Dane osobowe i rodziców 2 1. Imię/imiona i nazwisko 2. Data urodzenia 3. PESEL w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Imię/imiona i nazwiska rodziców a w przypadku imiona rodziców 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i 3 W przypadku adres zamieszkania 6. i numery telefonów rodziców, o ile je posiadają W przypadku adres poczty i numer telefonu Matka Ojciec Matka Ojciec Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania Własny 1 Zgodnie z art. 20a ust. ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica lub na wniosek 2 Zgodnie z art. 20 t ust. 1 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się w sprawie rekrutacji, 3 Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 1

2 II. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie Jeżeli Komisja rekrutacyjna ma wziąć pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium proszę wpisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium. L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Sposób przeliczania punktów* Wielodzietność rodziny 2. Niepełnosprawność Oświadczenie ** o wielodzietności rodziny Wzór nr 3 Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu TAK NIE 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców Dotyczy tylko nie. Niepełnosprawność obojga rodziców Dotyczy tylko nie 5. Niepełnosprawność rodzeństwa W przypadku niepełnosprawność innej osoby bliskiej nad która kandydat sprawuje opiekę 6. Samotne wychowywanie w rodzinie 5 W przypadku samotne wychowywanie dziecka przez zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego(dz. U. poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie ** o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Wzór nr zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Zgodnie z art. 20o ust. 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na terenie miasta Lublin lub uzyskania pozytywnego wyniku badania uzdolnień kierunkowych niż liczba wolnych miejsc na zajęcia w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryterów ma jednakową wartość. 5 Zgodnie z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 2

3 7. Objęcie pieczą zastępczą Dotyczy tylko nie Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz oraz z 2013 r. poz. 15 i 866) zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica * każda odpowiedź TAK 2; każda odpowiedź NIE 0; ** Zgodnie z art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Do wniosku dołączam dokumenty 6 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie... III. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym 7 Jeżeli Komisja rekrutacyjna ma wziąć pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium proszę wpisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium. L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Sposób przeliczania punktów* TAK NIE 1. Dochód na osobę w rodzinie nie przekracza 100 % kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U j. t.). Oświadczenie** Rodziców lub według wzoru. Wzór nr 5 2. Uczestnikiem zajęć w Młodzieżowym Domu Kultury Pod Akacją w Lublinie jest rodzeństwo ubiegającego się o przyjęcie na zajęcia 3. Kandydat jest laureatem konkursu artystycznego o zasięgu ogólnopolskim w roku szkolnym poprzedzającym rok szkolny rozpoczęcia zajęć Oświadczenie** Rodziców lub według wzoru. Wzór nr 6 Kserokopia dyplomu, zaświadczenia lub innego dokumentu potwierdzającego uzyskanie tytułu, poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodziców lub. * każda odpowiedź TAK 2; każda odpowiedź NIE 0; ** Zgodnie z art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 6 Zgodnie z art. 20 t ust. 2 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów 7 Zgodnie z art. 20c ust. ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego na drugim etapie są brane pod uwagę kryteria ustalone przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym 3

4 IV. Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 200 r. Nr 256, poz z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor Młodzieżowego Domu Kultury Pod Akacją w Lublinie. Oświadczenia wnioskodawcy Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Data Czytelny podpis wnioskodawcy- rodziców / VI. Wypełnia Komisja Rekrutacyjna Przeliczanie punktów: Kryteria Kryteria określone w ustawie o systemie oświaty Kryteria ustalone przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym Liczba punktów do uzyskania Liczba otrzymanych punktów Uwagi Łącznie 20 Kandydat w postępowaniu rekrutacyjnym otrzymał... punktów. (podpisy Przewodniczącego i członków Komisji Rekrutacyjne ) Decyzja Komisji Rekrutacyjnej Młodzieżowego Domu Kultury,,Pod Akacją w Lublinie:

5 Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu... zakwalifikowała/ nie zakwalifikowała (niepotrzebne skreślić) na zajęcia w Młodzieżowym Domu Kultury,,Pod Akacją w Lublinie. (podpisy Przewodniczącego i członków Komisji Rekrutacyjnej) Decyzja Komisji Rekrutacyjnej Młodzieżowego Domu Kultury,,Pod Akacją w Lublinie: Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu... przyjęła/nie przyjęła na zajęcia w Młodzieżowym Domu Kultury,,Pod Akacją w Lublinie od dnia 1 września 201 r. (podpisy Przewodniczącego i członków Komisji Rekrutacyjnej) 5