WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W.. PROWADZONEJ PRZEZ GMINĘ SŁABOSZÓW NA ROK SZKOLNY 2015/2016

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W.. PROWADZONEJ PRZEZ GMINĘ SŁABOSZÓW NA ROK SZKOLNY 2015/2016 Wypełniony i podpisany wniosek wraz z dokumentami potwierdzającymi spełnianie kryteriów mających wpływ na wynik postępowania rekrutacyjnego do danego oddziału przedszkolnego składa się w Szkole Podstawowej w Janowicach lub w Szkole Podstawowej w Dziaduszycach w terminie do 20 kwietnia 2015 r.. Do oddziałów przedszkolnych w samorządowych szkołach podstawowych przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze gminy. W przypadku większej liczby kandydatów spełniających ten warunek, niż miejsc w oddziale przedszkolnym danej szkoły podstawowej przeprowadza się postępowanie rekrutacyjne. Rodzice dzieci pięcioletnich (ur. w 2010 r.) są zobowiązani do złożenia wniosku o przyjęcie ich dziecka do oddziału przedszkolnego w danej szkole podstawowej, gdyż dzieci te w roku szkolnym 2015/2016 podlegają obowiązkowi rocznego przygotowania przedszkolnego. I. DANE OSOBOWE KANDYDATA Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia Numer PESEL (w przypadku jego braku - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość) Adres miejsca zamieszkania dziecka 1 II. DANE OSOBOWE RODZICÓW KANDYDATA Imię i nazwisko matki /opiekunki prawnej Adres miejsca zamieszkania matki / opiekunki prawnej Adres poczty elektronicznej i numer telefonu matki /opiekunki prawnej telefon Imię i nazwisko ojca /opiekuna prawnego Adres miejsca zamieszkania ojca / opiekuna prawnego Adres poczty elektronicznej i numer telefonu ojca/ opiekuna prawnego telefon 1 Zgodnie z Ustawą z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny /Dz. U. z 2014 r. poz. 121, z późn. zm./: Art. 25. Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Art Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. 2. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy. 1

2 III. KOLEJNOŚĆ WYBRANYCH ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH (w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych) Informuję, że kolejność moich preferencji w sprawie wyboru oddziału przedszkolnego w danej szkole podstawowej prowadzonej przez Gminę Słaboszów dla mojego dziecka jest następująca: Nr preferencji Nazwa i adres szkoły 1 2 Informuję, że do dwóch wyżej wymienionych szkół /do szkoły pierwszego wyboru 2 złożono wniosek o objęcie dziecka wychowaniem przedszkolnym. IV. DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE (istotne zdaniem rodziców/opiekunów prawnych dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka). Deklaruję, że dziecko będzie korzystać z wychowania przedszkolnego w wymiarze 3 godzin dziennie od godziny.. do godziny Dziecko będzie - nie będzie 4 korzystało z dożywiania w szkole (obiadu) - usług cateringowych organizowanych przez szkołę. V. Kryteria pierwszego etapu postępowania rekrutacyjnego: (proszę zaznaczyć X w odpowiedniej rubryce) Lp. Kryteria ustawowe 5 TAK NIE 1. Dziecko z rodziny wielodzietnej 7 2. Niepełnosprawność dziecka 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka 4. Niepełnosprawność obojga rodziców dziecka 5. Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka 6. Dziecko matki lub ojca samotnie wychowujących dziecko/dzieci 8 7. Dziecko objęte pieczą zastępczą Nie przedkładam dokumentu potwierdzającego spełnianie kryterium rekrutacji 6 2 Niepotrzebne skreślić 3 Oddziały przedszkolne w szkołach podstawowych prowadzonych przez Gminę Słaboszów zapewniają bezpłatne nauczanie, wychowanie i opiekę w wymiarze 5 godzin dziennie. Za korzystanie z wychowania przedszkolnego w czasie przekraczającym ten wymiar zajęć obowiązuje opłata w wysokości 1,00 zł (słownie: jeden złotych) za każdą rozpoczętą godzinę zajęć. 4 Niepotrzebne skreślić. 5 Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty /Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm./ - art. 20c ust Komisja rekrutacyjna rozpatrując wniosek o przyjęcie kandydata do oddziału przedszkolnego nie uwzględni spełniania kryterium, które nie zostało udokumentowane. 7 Rodzina wielodzietna to taka, która wychowuje troje i więcej dzieci. 8 Samotne wychowanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 2

3 W przypadku wpisania w w/w tabeli znaku: X w kolumnie: TAK przy danym kryterium pierwszego etapu postępowania rekrutacyjnego, do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające ich spełnianie przez kandydata do oddziału przedszkolnego w danej szkole podstawowej, odpowiednio: 1) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata; 2) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.); 3) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem; 4) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332). Dokumenty wymienione w pkt 2-4 są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego /Dz. U. z 2013 r. poz. 267, z późn. zm./ odpisu lub wyciągu z dokumentu, a także mogą być składane w postaci kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. Oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów naboru do oddziałów przedszkolnych na pierwszym i drugim etapie postępowania rekrutacyjnego składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań - składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu administracji publicznej o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Powyższe wynika z przepisów art. 20t ust. 3, 5 i 6 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty /Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm./. VI. Kryteria drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego: (proszę zaznaczyć X w odpowiedniej rubryce) Lp. Kryteria samorządowe 9 TAK NIE 1. Dziecko podlegające obowiązkowi rocznego przygotowania przedszkolnego zamieszkałe w obwodzie szkoły podstawowej z oddziałem przedszkolnym 2. Dziecko uprawnione do korzystania z wychowania przedszkolnego zamieszkałe w obwodzie szkoły podstawowej z oddziałem przedszkolnym 3. Aktywność zawodowa obojga rodziców / opiekunów prawnych / lub osoby samotnie wychowującej kandydata - będących w stosunku pracy 4. Aktywność zawodowa jednego z rodziców / opiekunów prawnych / - będącego w stosunku pracy 5. Rodzice /opiekunowie prawni/ kandydata prowadzą gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą, z wyłączeniem osób wymienionych w Lp. 3 i 4 6. Kandydat z rodziny objętej nadzorem kuratorskim, wsparciem asystenta rodziny lub pomocą socjalną. Nie przedkładam dokumentu potwierdzającego spełnianie kryterium rekrutacji 10 9 Uchwała Nr V/28/2015 Rady Gminy Słaboszów z dnia 27 marca 2015 r. w sprawie określenia kryteriów naboru do publicznego przedszkola lub publicznej innej formy wychowania przedszkolnego na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentów niezbędnych do potwierdzenia ich spełniania /Dz. Urz. Województwa Małopolskiego z 2015 r. poz. 1970/. 10 Komisja rekrutacyjna rozpatrując wniosek o przyjęcie kandydata do oddziału przedszkolnego nie uwzględni spełniania kryterium, które nie zostało udokumentowane. 3

4 Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata zaznaczonych znakiem: X w kolumnie: TAK kryteriów drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego, odpowiednio: 1) oświadczenie rodziców kandydata o miejscu jego zamieszkania i podleganiu obowiązkowi rocznego przygotowania przedszkolnego; 2) oświadczenie rodziców kandydata o miejscu jego zamieszkania i posiadaniu prawa do wychowania przedszkolnego; 3) zaświadczenia o zatrudnieniu obojga rodziców kandydata; 4) zaświadczenie o zatrudnieniu jednego z rodziców kandydata; 5) aktualną decyzję w sprawie wymiaru podatku rolnego albo aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej; 6) zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej lub dokument wystawiony przez instytucję wspomagającą rodzinę kandydata. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. VII. Oświadczam, że zobowiązuję się do: 1) złożenia pisemnego potwierdzenia woli zapisu dziecka do oddziału przedszkolnego w szkole, do której dziecko zostało zakwalifikowane w terminie do dnia 29 kwietnia 2015 r. przyjmując do wiadomości, że brak potwierdzenia spowoduje wykreślenie dziecka z listy przyjętych; 2) zapoznania się ze Statutem Szkoły i przestrzegania zawartych w nim postanowień; 3) podawania do wiadomości Dyrektorowi szkoły wszystkich zmian w stosunku do podanych w w/w wniosku; 4) terminowego podpisania umowy i uiszczania opłat (w przypadku korzystania przez dziecko z wychowania przedszkolnego w czasie przekraczającym dzienny 5 godzinny wymiar zajęć); 5) uczestniczenia w zebraniach rodziców (Podpisy rodziców / opiekunów prawnych dziecka) VIII. Oświadczamy, że : 1) jestem świadoma - świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny /Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm/; 2) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z postępowaniem rekrutacyjnym dziecka do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych /Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm./; 3) zostałam - zostałem poinformowana-poinformowany o celu zbierania danych, przysługującym mi prawie do wglądu w dane osobowe mojej rodziny oraz ich zmiany. Swoje dane i dziecka /oraz pozostałych członków rodziny/ przekazuję dobrowolnie; 4) przyjmuję do wiadomości, że przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach lub może zwrócić się do wójta gminy właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dziecka o potwierdzenie tych okoliczności. Wójt może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniach. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu, o którym mowa w art.23 ust.4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych /Dz. U. z 2015 r. poz.114/..... (Podpisy rodziców / opiekunów prawnych dziecka) 4

5 WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA Decyzja Komisji Rekrutacyjnej przeprowadzającej postępowanie rekrutacyjne do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w.. z dnia... Liczba punktów, którą kandydat uzyskał w postępowaniu rekrutacyjnym Dzienne godziny pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym w roku szkolnym 2015/2016 powyżej 5 godzin 5 godzin Najniższa liczba punktów, która uprawniała do przyjęcia Nieprzyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w... Uwagi i informacje:.... Podpisy Komisji Rekrutacyjnej: 1) Przewodniczący Komisji 2) Członek Komisji. 3) Członek Komisji 5