Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 2

Transkrypt

1 (Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica ). ( Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji) Dyrektor Przedszkola nr im. Jana Brzechwy w Stalowej Woli Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr I. Dane osobowe i rodziców (Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi). Imię/imiona i nazwisko. Data urodzenia. PESEL w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i Nazwiska rodziców 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i Matki Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców - o ile je posiadają Numer domu /numer mieszkania Matki Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Ojca Adres poczty elektronicznej Zgodnie z Art.0 c ust. ustawy o systemie oświaty, do publicznego przedszkola przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 5 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych przedszkoli prowadzących wychowanie przedszkolne. Pierwszy wybór:. Drugi wybór:. Trzeci wybór:

2 III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty: *), Jeżeli Państwo chcecie, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, proszę napisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, proszę dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium L.p. Kryterium. Wielodzietność rodziny. Niepełnosprawność. Niepełnosprawność jednego z rodziców 4. Niepełnosprawność obojga rodziców 5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. Samotne wychowywanie w rodzinie 7. Objęcie pieczą zastępczą Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Oświadczenie o wielodzietności rodziny Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 0 r. Nr 7, poz. 7, z późn. zm.) poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 0 r. Nr 7, poz. 7, z późn. zm.) poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 0 r. Nr 7, poz. 7, z późn. zm.) poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 0 r. Nr 7, poz. 7, z późn. zm.) poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 4 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 0 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 0 r. poz. 5, z 0 r. poz. 59 oraz z 0 r. poz. 54 i 866) poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) 4

3 Do wniosku dołączam dokumenty 5 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie III. IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący: *) Jeżeli Państwo chcecie, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, proszę napisać TAK i proszę dołączyć do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium L.p.... Kryterium Kandydat, którego rodzice oboje pracują /wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej/uczą się w trybie dziennym/ prowadzą gospodarstwo rolne/ działalność gospodarczą. Kandydat, którego rodzeństwo uczęszcza do Przedszkola Nr im. Jana Brzechwy w Stalowej Woli Kandydat, którego rodzice zgłaszają jego pobyt w Przedszkolu nr im. Jana Brzechwy w Stalowej Woli powyżej 5 godzin dziennie (tj. w godzinach : od.do ) Zgłoszenie kryterium do oceny Tak *) 4. Kandydat,którego rodzina jest objęta opieką ośrodka pomocy społecznej. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie IV. Data Czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica

4 .. ( Miejscowość i data) OŚWIADCZENIA ( kryteria określone w ustawie o systemie oświaty) Ja niżej podpisana/y jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że Treść oświadczenia Oświadczenie I. jest członkiem rodziny (Imię i nazwisko ) wielodzietnej, w której wychowuje się oprócz dzieci. (proszę wpisać ile ) Oświadczenie II. wychowuję samotnie, jako: (Imię i nazwisko ) panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem. (właściwe podkreślić) W oświadczeniach, które Kandydata nie dotyczą proszę wpisać: nie dotyczy 4

5 Ja niżej podpisana/y oświadczam, że:.. ( Miejscowość i data) OŚWIADCZENIA ( kryteria określone przez organ prowadzący) Treść oświadczenia Oświadczenie I Rodzice. (Imię i nazwisko ) oboje pracują /wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej/uczą się w trybie dziennym/ prowadzą gospodarstwo rolne/ działalność gospodarczą* *.(właściwe podkreślić) Oświadczenie II Rodzeństwo (Imię i nazwisko ) uczęszcza do Przedszkola Nr im Jana Brzechwy w Stalowej Woli. Oświadczenie III Rodzice. zgłaszają jego (Imię i nazwisko ) pobyt w Przedszkolu nr w Stalowej Woli powyżej 5 godzin dziennie Oświadczenie IV Rodzina., jest objęta (Imię i nazwisko ) opieką ośrodka pomocy społecznej W oświadczeniach, które Kandydata nie dotyczą proszę wpisać: nie dotyczy 5