Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w Miedniewicach

Transkrypt

1 Załącznik nr (Imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica (opiekuna) ) (Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji) Dyrektor Szkoły Podstawowej im. prof. Szczepana A. Pieniążka w Miedniewicach Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w Miedniewicach I. Dane osobowe i rodziców (opiekunów) (Tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi) Imię/Imiona i Nazwisko Data urodzenia PESEL w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Imię/Imiona i nazwiska rodziców 6 Adres miejsca zamieszkania rodziców i Adres poczty i numery telefonów rodziców - o ile je posiadają Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania Adres poczty Adres poczty II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. Pierwszy wybór (nazwa przedszkola)

2 (adres przedszkola). Drugi wybór nazwa przedszkola (adres przedszkola). Trzeci wybór nazwa przedszkola (adres przedszkola) III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 6 L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Wielodzietność rodziny jednego z rodziców obojga rodziców rodzeństwa Oświadczenie 7 o wielodzietności rodziny Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego 8 Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne 9 Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne 0 Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający Samotne rozwód lub separację lub akt zgonu oraz 6 wychowywanie oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka w rodzinie oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 7 Objęcie Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą pieczą zastępczą zastępczą *) Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej przy sformułowaniu kryterium, proszę napisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie:.

3 IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez Gminę Skierniewice 7 L.p. Kryterium Kandydat, którego oboje rodziców/prawnych opiekunów pracują, prowadzą działalność gospodarczą, uczą się w systemie dziennym Kandydat, którego jeden z rodziców/prawnych opiekunów, pracuje, prowadzi działalność gospodarczą, uczy się w systemie dziennym Kandydat posiadający rodzeństwo, które jest uczniem tej szkoły Zgłoszenie kryterium do oceny Tak * Kandydat posiadający rodzeństwo, które w nowym roku szkolnym będzie uczęszczało do tego oddziału przedszkolnego *) Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, proszę napisać TAK i dołączyć do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium. Spełnianie przez kryteriów określonych zgodnie z art. ust. ustawy Prawo oświatowe przez Gminę Skierniewice, jest potwierdzane oświadczeniami.. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie. Oświadczenia wnioskodawcy. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z przepisami ustawy z dnia 9 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: 06 r., poz. 9). (Czytelny podpis wnioskodawcy ) (Data) Pouczenie. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia grudnia 06 r. Prawo oświatowe, (Dz. U. z 07 r., poz. 9). Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest Dyrektor Szkoły Podstawowej im. prof. Szczepana A. Pieniążka w Miedniewicach. Zgodnie z art. 0 ust. ustawy z dnia grudnia 06 r. Prawo oświatowe, (Dz. U. z 07 r., poz. 9) postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica/opiekuna. Zgodnie z art. 0 ust. ustawy Prawo oświatowe wniosek zawiera dane podane w punkcie - tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie - należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. Zgodnie z art. ust. ustawy Prawo oświatowe do oddziału przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze Gminy Skierniewice. Zgodnie z art. ustawy z dnia kwietnia 96 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 07 poz. 9), miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Zgodnie z art. 6 ust. ustawy Prawo oświatowe, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły (oddziału przedszkolnego), może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne). Zgodnie z art. 0 ust. pkt ustawy Prawo oświatowe, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. 6 Zgodnie z art. ust. i ustawy Prawo oświatowe, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek

4 zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 7 Zgodnie z art. 0 ust. 6 ustawy Prawo oświatowe oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 8 Wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 06 r. poz.06). 9 w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 06 r. poz.06). 0 W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 06 r. poz.06). W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 06 r. poz.06). Zgodnie z art. pkt ustawy Prawo oświatowe definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a - Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 06 r. poz. ) odpis, wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej. Zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 0 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 06 r., poz.7 ze zmianami) 6 Zgodnie z art. 0 ust. pkt ustawy Prawo oświatowe do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów. 7 Zgodnie z art. ust. ustawy Prawo oświatowe w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez Gminę Skierniewice z uwzględnieniem jak najpełniejszej realizacji potrzeb dziecka i jego rodziny oaz lokalnych potrzeb społecznych. 8 Zgodnie z art. ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 06 r. poz. 7 z późn. zm.), kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat.

5 Załącznik nr (Imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica (opiekuna) ) (Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji) Dyrektor Szkoły Podstawowej im. prof. Szczepana A. Pieniążka w Miedniewicach Wniosek o przyjęcie do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. prof. Szczepana A. Pieniążka w Miedniewicach I. Dane osobowe i rodziców (opiekunów) (Tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi). Imię/Imiona i Nazwisko. Data urodzenia PESEL w przypadku braku PESEL serię i numer. paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Imię/Imiona i nazwiska rodziców. (opiekunów) Adres zamieszkania Rodziców (opiekunów) i. 6. Adres poczty i numery telefonów rodziców (opiekunów) (o ile je posiadają) (opiekunki) (opiekuna) Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu (i) mieszkania Adres poczty Adres poczty III. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez Gminę Skierniewice L.p. Kryterium Kandydat, którego oboje rodziców/prawnych opiekunów pracują, prowadzą działalność gospodarczą, uczą się w systemie dziennym Kandydat, którego jeden z rodziców/prawnych opiekunów, pracuje, prowadzi działalność gospodarczą, uczy się w systemie dziennym Kandydat posiadający rodzeństwo, które jest uczniem tej szkoły Zgłoszenie kryterium do oceny Tak * Kandydat posiadający rodzeństwo, które w nowym roku szkolnym będzie uczęszczało do tego oddziału przedszkolnego *) Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium,

6 proszę napisać TAK i dołączyć do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium. Spełnianie przez kryteriów określonych zgodnie z art. ust. ustawy Prawo oświatowe przez Gminę Skierniewice, jest potwierdzane oświadczeniami.. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie. Oświadczenia wnioskodawcy. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 9 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 06 r. poz. 9). (Czytelny podpis wnioskodawcy) (Data) Pouczenie. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest Dyrektor Szkoły Podstawowej im.prof. Szczepana A. Pieniążka w Miedniewicach. Załączniki:.... Zgodnie z art. ust. ustawy z dnia grudnia 06 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 07 r. poz. 9) kandydaci zamieszkali poza obwodem publicznej szkoły podstawowej mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeżeli szkoła dysponuje wolnymi miejscami. Postępowanie rekrutacyjne prowadzone jest na wniosek rodzica/opiekuna. Zgodnie z art. 0 ust. ustawy Prawo oświatowe wniosek zawiera dane podane w punkcie - tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie - należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. Zgodnie z art. ustawy z dnia kwietnia 96 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 07 poz. 9), miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Zgodnie z art. ust. ustawy Prawo oświatowe, kandydaci zamieszkali poza obwodem szkoły mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeżeli szkoła nadal dysponuje wolnymi miejscami. W postępowaniu rekrutacyjnym brane są pod uwagę kryteria określone przez Gminę Skierniewice z uwzględnieniem jak najpełniejszej realizacji potrzeb dziecka i jego rodziny oaz lokalnych potrzeb społecznych. Zgodnie z art. 0 ust. 6 ustawy Prawo oświatowe oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 6 Zgodnie z art. ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 06 r. poz. 7 z późn. zm.), kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat.

7 (Imię i nazwisko rodzica (opiekuna) ) Załącznik nr (Adres do korespondencji) Pani/Pan Dyrektor Szkoły Podstawowej w Dane osobowe i rodziców (opiekunów) ZGŁOSZENIE do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej. Imię/Imiona i Nazwisko. Data urodzenia PESEL w przypadku braku PESEL serię i. numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.. 6. Imię/Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) Adres zamieszkania Rodziców (opiekunów) i Adres poczty i numery telefonów rodziców o ile je posiadają Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu / numer mieszkania Adres poczty Adres poczty Oświadczenia rodzica dokonującego zgłoszenia. Oświadczam, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym..wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb związanych z przyjęciem do szkoły oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 9 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 06 r. poz. 9). (Czytelny podpis rodzica (opiekuna) ) (Data) Pouczenie. Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z przyjmowaniem szkoły. Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu jest dyrektor szkoły podstawowej, do której zgłoszenie zostało złożone.. Zgodnie z art. ustawy z dnia kwietnia 96 r. - Kodeks cywilny (Dz. U z 07 r. poz. 9), miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.. Zgodnie z art. ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 06 r. poz. 7 z późn. zm.) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat.