Transplantologia wci kontrowersyjna

Transkrypt

1 Diametros nr 1 (wrzesie 2004): Barbara Chyrowicz Maria Nowacka, Etyka a transplantacje, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa Celem recenzowanej pozycji jest jak czytamy we wstpie zrozumienie terapii transplantacyjnej. Autorka nie chce ocenia zabiegów transplantacyjnych w kontekcie systemów etycznych, opowiada si za tego rodzaju refleksj bioetyczn, która ma charakter pragmatyczny, a nie spekulatywny. Oznacza to ni mniej ni wicej, ale to, e w dyskusji nad problemami etycznymi wywołanymi rozwojem współczesnej medycyny transplantacyjnej Nowacka programowo nie chce odwoływa si wstpnie do załoe filozoficzno-antropologicznych, interesuje j raczej dostarczenie szczegółowych wskazówek ułatwiajcych podejmowanie decyzji w konkretnych sytuacjach. W taki sposób rozumiem niezbyt jasne dla mnie sformułowanie: zrozumienie umoliwiajce ich spoytkowanie (s ), w którym autorka stara si wyjani o jakie zrozumienie terapii transplantacyjnej jej chodzi. Czy autorce udało si unikn odwoływania do filozoficznej spekulacji, to kwestia, do której nawiemy póniej, najpierw wypada si bowiem przyjrze treci recenzowanej ksiki. Przyjty przez autork układ treci zasadniczo odzwierciedla najczciej stosowany przez bioetyków podział problemów moralnych zwizanych z medycyn transplantacyjn; zasadniczo, poniewa tradycyjny ju podział na transplantacje ex mortuo (II rozdział) i ex vivo (III rozdział) autorka poprzedza rozdziałem zatytułowanym Zwłoki jako materiał medyczny (I rozdział). Poruszan w nim problematyk mona by spokojnie umieci w rozdziale II: Transplantacje allogeniczne ex mortuo. Umieszczenie tej problematyki w osobnym rozdziale tłumacz tym, e pokan cz rozdziału II autorka powica dyskusji z zarzutem neokanibalizmu wysuwanym przez niektórych autorów przeciw pobieraniu organów ze zwłok. Omówienie społecznego, filozoficznego i 104

2 prawnego aspektu korzystania ze zwłok stanowi zatem rodzaj wstpu do dyskusji nad wspomnianym zarzutem. Cało zawartych w ksice analiz zamyka natomiast rozdział Transplantacje ksenogeniczne (IV rozdział), problem standardowo poruszany dzisiaj w etyce transplantacyjnej, nie uznawany jednak za równorzdny rang poprzednim (transplantacje ex mortuo i ex vivo). Niektórzy z autorów podkrelaj nawet, e ksenotransplantacje winny by traktowane jako procedury eksperymentalne, a nie chirurgiczne innowacje, rezygnujc tym samym z analizowania tego problemu w etyce transplantacyjnej (M. Fox, J. McHale, Xenotransplantation: The Ethical and Legal Ramification, Medical Law Review (6) 1998). Szkoda, e autorka nie tłumaczy we wstpie racji, dla których przyjmuje taki włanie wybór i porzdek dyskutowanych kwestii. W znanych mi pozycjach wydanych w ostatnich latach i stawiajcych sobie za cel całociowe opracowanie etyki transplantacyjnej R. M. Veatch, Transplantation Ethics, Georgetown University Press, Washington, D. C. 2000; D. Price, Legal and Ethical Aspects of Organ Transplantation, Cambridge University Press, Cambridge 2000 prócz wspomnianych ju, stale pojawiajcych si problemów, pokan cz zajmuje nieobecny w recenzowanej pozycji problem alokacji organów, z kolei problem neokanibalizmu zupełnie nie wystpuje. Mona wic sdzi, e autorce nie tyle zaley na całociowym opracowaniu etyki transplantacyjnej, co na omówieniu tych kwestii, które pojawiły si w rodzimej dyskusji nad t etyk. Tym - jak sdz tłumaczy si stosunkowo obszerne potraktowanie w ksice pogldów polskich filozofów, szczególnie Bogusława Wolniewicza i Jerzego Kopani. Autorka stara si raczej prezentowa argumentacj podawan przez autorów i ich przeciwników, ni osobicie wdawa w polemik, nie podkrela te wyranie własnego zdania w omawianych kwestiach, chocia z tonu wypowiedzi mona si wielokrotnie domyla, e sympatyzuje z pogldami Kopani. Sdz, e autorce nie mona odmówi obiektywnoci w prezentowaniu argumentacji za i przeciw transplantacjom, lektura ksiki wywiera jednak na czytelniku ogólne wraenie, e transplantacje nie s tak moralnie bezdyskusyjne, jak chcieliby tego ich zdecydowani ordownicy. S nimi dzisiaj z oczywistych wzgldów przede wszystkim lekarze-transplantolodzy. wiadomo moliwoci uratowania 105

3 ludzkiego ycia przy pomocy medycyny transplantacyjnej skłania ich niejednokrotnie do kierowania do społeczestwa gorcych, czsto nie wolnych od irytacji apeli, o wyraanie zgody bd nie wyraanie sprzeciwu na słuenie po mierci w roli dawcy organów. Apele na niewiele si zdaj, jeli potencjalny dawca czuje si przynaglany potrzebami potencjalnych biorców do wyraania tego rodzaju zgody. Ponadto o czym warto w tej dyskusji pamita nie tylko intuicja moralna, lecz równie ogólne zasady etyki pozwalaj nam poda w wtpliwo obowizek uczynienia wszystkiego, co tylko moliwe, dla ratowania ludzkiego ycia. W literaturze anglosaskiej, w kontekcie dyskusji nad moliwoci usprawiedliwienia spowodowania czyjej mierci przytaczany bywa przypadek transplantacji. Chodzi w nim o dopuszczalno powicenia ycia jednego człowieka dla ratowania piciu innych, którzy przeyj dziki organom pobranym od ofiary (F. Kamm, The Trolley Problem, w: tene, Morality, Mortality, t. II: Rights, Duties, and Status, Oxford University Press, Oxford 2001, ss ). Odpowiedzi na postawiony problem zmieniaj si zalenie od przyjmowanych przez danego autora rudymentów etyki, co dobitnie wskazuje na to, e uprawianie bioetyki w czysto pragmatyczny sposób, za czym zdaje si tskni autorka, jest po prostu niemoliwe, jeli chcemy nadal nasz refleksj nazywa etyczn. Do przykładu jeszcze nawi, poniewa ilustruje on równoczenie jeden z problemów moralnych dyskutowanych w kontekcie transplantologii. Nowacka zdaje sobie spraw z rangi refleksji filozoficznej w prezentowanej przez ni dyskusji, inaczej nie zamieciłaby w I rozdziale pracy osobnego paragrafu powiconego filozoficznej refleksji nad wykorzystywaniem ludzkich zwłok, która to refleksja prowadzi j ostatecznie do wniosku, e w płaszczynie metafizycznej brak jest przeciwwskaza moralnych do instrumentalnego ich traktowania. Zgadzam si tutaj w pełni z autork zwłoki nie maj i nie mog mie charakteru podmiotowego, naturalne jest zatem przedmiotowe ich traktowanie. Jeli odnosimy si do tego przedmiotu z szacunkiem, to nie ze wzgldu na to, czym jest, ale majc na uwadze tego, kogo za ycia współtworzyła martwa ju cielesno. Trudno mi natomiast zgodzi si na tez, e we wszystkich systemach filozoficznych umysł ludzki wyznacza nasze 106

4 człowieczestwo (s. 71). Powiem tak: umysł ludzki nieodłcznie zwizany jest z człowieczestwem, istniej natomiast etyki chrzecijaskiej proweniencji (i nie tylko), np. etyka tomistyczna, które podkrela bd, e elementem konstytuujcym nasze człowieczestwo jest element duchowy dusza ludzka. Nawet bez nawizywania do chrzecijastwa mona by tez autorki uzna za ryzykown. Głboko upoledzony człowiek nie przejawia mianowicie najmniejszych oznak rozumnej ekspresji, pozostajc mimo to człowiekiem. Teza o istocie naszego człowieczestwa bdzie miała natomiast zasadnicze znaczenie w interpretowaniu kryteriów mierci mózgowej. Podchodzcy z wyran rezerw do kryterium mierci mózgowej niemiecki filozof i socjolog Hans Jonas, pisał nawet swego czasu o nowym dualizmie wywołanym wprowadzeniem tyche kryteriów. Miałby on polega na zastpieniu dualizmu: ciało dusza, nowym dualizmem: mózg ciało (H. Jonas, Technik, Medizin und Ethik. Zur Praxis des Prinzips Verantwortung, Insel Verlag, Frankfurt am Mein 1985, ss ). Wtpliwoci zwizane z kryteriami mierci mózgowej to kolejny obszar refleksji właciwy dla etyki transplantacyjnej, w którym nie sposób obej si bez filozoficznej refleksji problem ustalenia momentu mierci. Kryteriom mierci przyznaje autorka w swojej ksice nalene miejsce, skromniejsze jednak ni we wspomnianych wyej pozycjach. Nie ulega wtpliwoci, e jak zauwaa to Nowacka sformułowanie tych kryteriów zostało niejako wymuszone postpem medycyny transplantacyjnej z jednej i moliwociami sztucznego podtrzymywania funkcji oddychania i krenia z drugiej strony. Lekarz chce bowiem wiedzie kiedy moe ju odłczy pacjenta od respiratora i ewentualnie przystpi do pobrania organów. Gdyby nie moliwo i potrzeba pobrania organów, nie byłyby nam potrzebne tak dokładne kryteria samo odłczenie pacjenta od respiratora nie wymaga bowiem a tak precyzyjnych kryteriów, w razie wtpliwoci po zaprzestaniu sztucznego wentylowania mona poczeka czy organizm nie podejmie samodzielnie pracy. Autorka trafnie, w moim przekonaniu, podkrela, e medyczne kryterium mierci człowieka to jedno, a definicja jego mierci to drugie. Nie widz natomiast powodów, dla których naleałoby odrónia mier organizmu jako całoci od mierci człowieka (s. 87). 107

5 Jeli pod pojciem człowieka rozumiem przedstawiciela gatunku Homo sapiens, to mam na myli osobnika posiadajcego biologiczny organizm okrelonego gatunku. Z chwil gdy organizm ten przestaje funkcjonowa jako cało i rozpoczynaj si procesy obumierania, mona, jak sdz, mówi o mierci człowieka, mimo i nie nastpiła jeszcze mier całego organizmu. mier organizmu naleałoby zatem odrónia od mierci człowieka tylko wówczas, gdy mamy na myli cały organizm, a nie organizm jako cało. Wziwszy pod uwag moliwo wyprowadzania z tkanek ludzkiego organizmu niemiertelnych linii komórkowych, mówienie o mierci całego organizmu mona by przesuwa daleko poza moment mierci. Czy przyjmowane dzisiaj kryterium pnia mózgu jest kryterium arbitralnym? Moe nie tyle arbitralnym, co w pewnym sensie tymczasowym. Jeli za biomedyczn definicj mierci człowieka uzna trwałe ustanie funkcjonowania organizmu jako całoci (s. 94), to w miar dokładniejszego rozpoznania mechanizmów funkcjonowania ludzkiego organizmu, szczególnie mózgu, kryteria te mog i zapewne bd ulegały zmianie. Warto wspomnie w tym miejscu o tym, e dyskusja nad uznaniem kryterium pnia mózgu za ostateczne kryterium mierci człowieka (we wspomnianym wyej znaczeniu) wcale nie jest zakoczona, a protesty przeciw uznaniu jego prawomocnoci płyn ze strony samych lekarzy, którzy wyraaj niepokój, e pobieranie narzdów przy obecnie przyjtych kryteriach jest ryzykiem umiercania pacjenta, czyli jak w cytowanym wyej przykładzie ratowaniem jednych kosztem ycia drugich (tytułem przykładu: T. Forcht Dagi, R. Kaufman, Clarifying the Discussion on Brain Death, Journal of Medicine and Philosophy, (26) 2001, ss ; D. A. Shewmon, The Brain and Somatic Integration: Insights Into the Standard Biological Rationale for Equating Brain Death, Journal of Medicine and Philosophy, (26) 2001, ss ; D. A. Shewmon, E. Seitz Shewmon, The Semiotics of Death and its Medical Implications, w: Brain Death and Disorders of Consciousness. Proceedings of the Fourth International Symposium on Coma and Death, Havana, March 9-12, 2004, red. C. Machado, D. A. Shewmon, Kluwer Academic/Plenum Publishers, New York 2004, ss. 1-26). Wtpliwoci dotycz biologicznych kryteriów stosownie do 108

6 medycznego charakteru definicji mierci - taka włanie definicja jest z oczywistych wzgldów przedmiotem zainteresowania biomedycyny. Co na to filozofia? W aspekcie filozoficznym dezintegracja ludzkiego organizmu oznacza, e w danej istocie nie jest ju obecny element integrujcy, czyli dusza. Dezintegracja oznacza bowiem zanik funkcji biologicznych ludzkiego organizmu, bez których niemoliwe s równie funkcje psychiczno-duchowe. Jeli tak, to biologiczna definicja mierci wystarcza do stwierdzenia mierci człowieka. Nie jest to równoznaczne z utosamieniem mózgu z dusz, chodzi jedynie o podkrelenie faktu, e mózg stanowi rodzaj centrum integrujcego ycie ludzkiego organizmu, a człowiek podkrelam raz jeszcze yje posiadajc taki włanie organizm. Posługuj si tu oczywicie okrelon filozofi (arystotelesowskotomistyczn). Na samym jednak rozumieniu mierci funkcja refleksji filozoficznej w tym miejscu si nie koczy. Autorka ksiki słusznie zwraca uwag na niezmiernie wany w tej dyskusji problem rozumienia osoby. Nie chodzi mi o potoczne rozumienie osoby (s. 97), ale o wyjanienie jak si ma filozoficzne (równie teologiczne i prawne) pojcie osoby do pojcia człowieka. W analizach Nowackiej byłby to ju trzeci poziom orzekania o mierci, po wczeniejszym odniesieniu do organizmu i człowieka. Jeli jednak dobrze rozumiem autork, pojcie człowieka utosamia ona z pojciem osoby. Zgadzam si z opini, e w sytuacji gdy nieusuwalny zanik wiadomoci i funkcji poznawczych uznamy oficjalnie za mier osoby, wówczas cytowana wyej biomedyczna definicja mierci straci na znaczeniu (s. 104). Ludzi pozostajcych w trwałym stanie wegetatywnym bdzie wtedy mona spokojnie traktowa jako potencjalnych dawców organów (take płody anencefaliczne). Poniewa jednak problem definicji osoby ley w gestii filozofii, uzalenienie jej od rozwoju nauk biomedycznych byłoby kolejnym przykładem błdu naturalistycznego. Inna rzecz, e na wszelkich nowoytnych koncepcjach osoby zaciył kartezjaski dualizm std włanie utosamianie bytu wiadomego z osobowym. Autorka niejednokrotnie w swojej pracy o tym przypomina. Antropologiczny fundament bdzie zatem z koniecznoci towarzyszył nie tylko etycznym dywagacjom zwizanym z postpem medycyny transplantacyjnej, lecz równie wszelkim 109

7 problemom obecnym we współczesnej bioetyce. Nawet gdyby planowo zrezygnowa z odwoływania si do systemów etycznych i tak nie ominie nas antropologia. Szeroko dyskutowany przez autork problem neokanibalizmu nie ma dla mnie w dyskusji wokół moralnych aspektów transplantologii a takiej rangi, jak przydaj mu Wolniewicz, Kopania, a za nimi autorka. To oczywiste, e w transplantacjach ex mortuo korzystamy ze zwłok. Jeli maj one charakter przedmiotowy, wówczas wyraenie zgody przez dawc moe usprawiedliwi zabieg transplantacji. Broniłabym natomiast tutaj wyranie logiki daru. Znacznie bardziej niepokoj mnie bowiem gorce przynaglenia transplantologów do wyraania zgody (nie wyraania sprzeciwu) na bycie dawc ni dywagacje na temat neokanibalizmu. Rozumiem rozgoryczenie lekarzy, którzy chcieliby uratowa czyje ycie, ale nie mog, bo brak jest dawców. Potrzebny do przeszczepu organ nie jest jednak wyprodukowanym przez firm farmaceutyczn specyfikiem; jest organiczn czci yjcych osób, jest po prostu ich std, mimo przedmiotowego charakteru zwłok, powoływanie si na wyraon wczeniej zgod dawcy jest dalece słuszne. Irytowa mona si na dostawc leków bd na system opieki zdrowotnej, który utrudnia dostp pacjentów do koniecznej terapii, nie na społeczestwo, które nie wykazuje wystarczajcej ofiarnoci. Potrzeb tej ofiarnoci mona w róny sposób wskazywa, nie mona jej nakaza. Lekarze nie mog specyficznym lekarstwem w postaci organu swobodnie dysponowa ani domaga si zwikszenia poday. Do bycia darczyc nie mona bowiem nikogo przymusza, dar musi by dany w sposób wolny. Pacjenci, którzy umieraj na skutek braku organów, nie umieraj z winy skpych dawców, ani zirytowanych ich skpstwem lekarzy; umieraj na skutek dysfunkcji organizmu. Nie mamy prawa do niczyich organów. Pragnienie ycia nie musi by złczone z oczekiwaniem czyjej mierci chocia zwizek przyczynowy jest tu oczywisty. Moe by oczekiwaniem na rodzaj testamentu potencjalnego dawcy. Na dar si czeka, ale si go od darczycy nie wymaga, podobnie nie mona wymaga wzajemnoci. Myl, e testament ten naley wypełni, ale nie mona nikogo w aden sposób zmusza do zapisu. To samo odnosi si równie do 110

8 yjcych dawców. Korzystanie z ofiarodawców pozbawionych wolnoci, nie bdcych w pełni władz umysłowych lub komercjalizacja transplantów wyklucza w pełni woln decyzj na oddanie organu za ycia bd po mierci. Std włanie płynie ich moralna niedopuszczalno. Szeroko komentowana przez autork religijna interpretacja oczekiwania na przeszczep okrelana w ksice jako oczekiwanie na uyteczn mier (s ) nie jest i dla mnie przekonywujca. Po pierwsze dlatego, e nie tylko głboko religijne osoby s potencjalnymi biorcami, po wtóre z uwagi na to, e odwoływanie si do wewntrznej postawy oczekujcego na przeszczep nie moe by argumentem przemawiajcym za moraln dopuszczalnoci transplantacji ex mortuo. Kategoria daru staje si jeszcze bardziej oczywista w przypadku transplantacji ex vivo. Zgadzam si z autork, e czyn dawcy naley tu traktowa zdecydowanie jako działanie supererogacyjne, tj. chwalebne, i to bez wzgldu na pokrewiestwo z biorc (s. 179). Wprawdzie reinterpretacja zasady całociowoci (ss ; autorka pisze o zasadzie całoci) pozwala nam tłumaczy okaleczenie zdrowego dawcy duchowym dobrem jakie zyskuje on majc wiadomo uratowania komu ycia, ale w niczym nie umniejsza to powagi takiej decyzji. Nie mamy obowizku ratowania czyjego ycia, ciy na nas natomiast obowizek nie zadawania nikomu mierci. To prawda, e do własnego ycia mamy wiksze prawo ni do ycia drugich, tym te tłumaczy si moralne dobro ofiarowania ycia za drugich. Jeli tak czynimy, dajemy dowód tego, e samo biologiczne ycie nie jest dla nas najwaniejsz wartoci. Oddanie drugiemu człowiekowi nerki to nie to samo, co oddane za niego ycia, ale złoenie takiego daru tłumaczy bdzie ta sama racja. To nie jest prosta decyzja, dopiero ukazanie jej od strony wszystkich trzech osób zaangaowanych w transplantacje ex vivo: dawcy, biorcy i lekarza, co czyni autorka w III rozdziale swojej pracy, pozwala zrozumie pojawiajce si tutaj wtpliwoci natury moralnej. Nie stawiam autorce zarzutu, e nie przedstawia w wyczerpujcy sposób wszelkich problemów etycznych zwizanych z moliwociami współczesnej transplantologii, poniewa wbrew temu, co czytam w recenzji wydawniczej Jacka Hołówki umieszczonej na okładce ksiki odnosz wraenie, e autorka 111

9 nie miała ambicji napisania wyczerpujcego traktatu etyki transplantacyjnej, jak uczynił to cytowany wyej Veatch. Czste odwoływanie si do rodzimej literatury tłumacz tym, e Nowacka chciała w sposób szczególny odnie si do dyskusji jaka na temat moralnej dopuszczalnoci zabiegów transplantacyjnych toczy si w naszym kraju; s to jednak tylko moje domysły, poniewa autorka nie przedstawia we wstpie do ksiki swoich planów badawczych. Jak by nie było, projekt uwaam za udany, nie tylko dlatego, e w jzyku polskim nie ukazało si jak do tej pory tak obszerne opracowanie, lecz równie z uwagi na to, e praca odsłania moralne niepokoje wci jeszcze obecne w transplantologii. Pisz jeszcze, poniewa uznanie pewnych zabiegów w medycynie za rutynowe (np. przeszczepu nerki ex mortuo) sprawia czsto, e kontrowersje moralne schodz na drugi plan. Pobieranie organów to delikatna kwestia, uregulowania prawne nie zasłoni moralnych wtpliwoci. Opracowanie Nowackiej jest uczciwe, poniewa nie stara si bagatelizowa moralnych niepokojów w imi naukowego postpu. Jakkolwiek recenzowana praca zawiera szereg kontrowersyjnych w moim przekonaniu tez (do wszystkich w krótkiej recenzji odnie si nie sposób), a w moliwo uprawiania czysto pragmatycznej etyki zdecydowanie nie wierz autorce te si to zreszt nie udaje to recenzowan ksik uznaj za jedn z cenniejszych pozycji z zakresu bioetyki jakie ukazały si w ostatnim czasie w rodzimej literaturze. 112