FORMULARZ KANDYDATA. Imię (imiona)... Nazwisko... Imię matki... Imię ojca... Data urodzenia... Miejsce urodzenia... Obywatelstwo/ a...

Transkrypt

1 FORMULARZ KANDYDATA Dane personalne Imię (imiona)... Nazwisko... Imię matki.... Imię ojca... Data urodzenia... Miejsce urodzenia... Obywatelstwo/ a... Adres zameldowania Ulica... Nr domu... Nr lokalu... Kod pocztowy... Miejscowość... Gmina... Powiat...Województwo... Nr telefonu kom... Nr telefonu domowego... Adres ... Adres korespondencyjny, jeśli jest inny niż adres zameldowania Ulica... Nr domu... Nr lokalu... Kod pocztowy... Miejscowość... Gmina... Powiat...Województwo... Osoba, którą należy powiadomić w razie wypadku I innego zdarzenia Imię i nazwisko... Stopień pokrewieństwa (np. mąż, córka etc.)... Ulica... Nr domu... Nr lokalu... Kod pocztowy... Miejscowość... Województwo... Nr telefonu kom... Nr telefonu domowego... Wykształcenie Podstawowe Zawodowe Średnie Pomaturalne Licencjat Wyższe zawód wyuczony.. Czy posiada Pan/ i wykształcenie pielęgniarskie lub pokrewne (np. fizjoterapeuta, opiekun medyczny opiekunka środowiskowa itp.)? I NIE Jakie?.. Czy ukończyła Pan/i kursy lub szkolenia związane z opieką nad osobami starszymi lub chorymi? Nazwa szkolenia..... Liczba godzin. Nazwa szkolenia..... Liczba godzin.

2 Jak dobrze zna Pan/i j. niemiecki I inne języki obce? Język niemiecki Język angielski Język. Dodatkowe pytania - poniższe informacje pomogą w doborze dla Pani/Pana odpowiedniej oferty. Proszę zakreślić właściwą odpowiedź. Jak ocenia Pan/i swój stan zdrowia? bardzo dobry dobry średni słaby Czy posiada Pan/i orzeczenie o stopniu niepełnosprawności ze szczególnymi wskazaniami dla pracodawcy I zleceniodawcy? Jeśli tak, jakie? Czy cierpi Pan/i na alergie stanowiące przeciwwskazania do świadczenia usług pomocy domowej i opieki? Jeśli tak, na jakie (np. zwierzęta domowe, kurz, inne)? Czy w trakcie pobytu w Niemczech będzie Pan/i potrzebował/a stałego dostępu do leków 1 konsultacji lekarskich? Jeśli tak, z jakiego powodu? Czy cierpi Pan/i na choroby, którymi osoba objęta opieką może się zarazić? Czy może Pan/i przygotowywać posiłki mięsne? Pana/i wzrost w cm Waga w kg.. Jakie są Pana/i oczekiwania finansowe?... Doświadczenie w opiece W Polsce W Niemczech W innym kraju. Opieka nad osobą z rodziny Jak długo.. Jak długo.. Jak długo.. Opieka nad osobą spoza rodziny Jak długo.. Jak długo.. Jak długo.. Jak długo łącznie opiekował/a się Pan/i osobami starszymi?...

3 Czy opiekował/a się Pan/i osobami z poniższymi chorobami? Czy wykonywał/a Pan/i poniższe czynności samodzielnie? NIE Jak długo? Początkowe stadium demencji lub choroby Alzheimera Średniozaawansowane/zaawansowane stadium demencji lub choroby Alzheimera. Średniozaawansowane lub zaawansowane stadium choroby Parkinsona Osoba po wylewie/udarze. Osoba ze stwardnieniem rozsianym Końcowe stadium chorób nowotworowej. Opieka nad osobą leżącą, w tym mycie Podopiecznego w łóżku oraz zmiana pozycji w Łóżku co 3 godziny Transfer Podopiecznego (samodzielne przenoszenie między łóżkiem I wózkiem I fotelem), który nie współpracował. Transfer Podopiecznego, który współpracował (np. potrafi na chwilę stanąć o własnych siłach) Przygotowywanie posiłków zgodnie z dietą dla diabetyków Zmiana pielucho-majtek u Podopiecznego Zmiana wkładek u Podopiecznego Wstawanie do Podopiecznego kilka razy w ciągu nocy Zmiana worków na mocz przy cewniku Zmiana worków przy stomii Podłączanie worków z płynami i pokarmami przy sondzie żołądkowej PEG Higiena jamy ustnej i protezy u Podopiecznego Higiena ciała i pielęgnacja skóry u Podopiecznego Higiena intymna u Podopiecznego Podawanie tlenu - obsługa aparatu tlenowego Inne choroby, z którymi ma Pan/i doświadczenie: Inne czynności pielęgnacyjne, które wykonywali a Pan/i samodzielnie Czy jest Pan/i gotowy/a wykonywać samodzielnie poniższe czynności NIE Zmiana pielucho-majtek u Podopiecznego. Transfer Podopiecznego (przenoszenie między łóżkiem I wózkiem I fotelem). Opieka nad osobą leżącą, w tym mycie i zmiana pozycji w łóżku co 3 godziny Opróżnianie i zmiana worka przy cewniku. Zmiana worków przy stomii. Podawanie pokarmów i płynów przez sondę żołądkową PEG. Przygotowywanie posiłków zgodnie z dietą dla diabetyków.

4 DODATKOWE INFORMACJE NIE Czy akceptuje Pan/i zwierzęta domowe i może się nimi zająć? Czy ma Pan/i czynne prawo jazdy i będzie Pan/i jeździć samochodem za granicą? Czy będzie Pan/i prowadzić samochód z automatyczną skrzynią biegów? Czy pali Pan/i papierosy? Jeśli tak, ile?... Czy zajmie się Pan/i Podopiecznym bez względu na płeć? Tak Nie, zajmę się tylko mężczyzną Nie, zajmę się tylko kobietą Ile czasu chce Pan/i jednorazowo spędzać w podróży służbowej? 2 miesiące (2+1) 3 miesiące (3+1) 4 miesiące (4+1) dłużej, min... miesięcy Proszę wymienić większe miejscowości w Polsce, z których może Pan/i wyjechać: Jak ocenia Pan/i swoje umiejętności gotowania? bardzo dobre dobre średnie słabe bardzo słabe Od kiedy może Pan/i wyjechać?.. Cechy charakteru i zainteresowania Pani/Pana szczere odpowiedzi pozwolą nam jak najlepiej dobrać ofertę, uwzględniając przy tym Pani/Pana cechy charakterystyczne. Wpłynie to na Pani/Pana satysfakcję ze współpracy i ułatwi zbudowanie dobrej relacji z Podopiecznym, którym będzie się Pan/i opiekował/a. Proszę pamiętać, że każda odpowiedź jest tu właściwa. Proszę wybrać 5-8 przymiotników, które najlepiej opisują to, jaki/a Pan/i jest. Proszę postawić X przy wybranych odpowiedziach. Cierpliwy/a Prawdomówny/a Samodzielny/a Opanowany/a Sumienny/a Stanowczy/a Komunikatywny/a Energiczny/a Zaangażowany/a Uczciwy/a Poważny/a Aktywny/a Rozmowny/a Pracowity/a Taktowny/a Szczery/a Lubię kontakt z ludźmi Pomocny/a Niecierpliwy/a Odważny/a Wrażliwy/a Gadatliwy/a Obowiązkowy/a Tolerancyjny Odpowiedzialny/a Pewny/a siebie Uczuciowy/a Spokojny Godny/a zaufania Optymistyczny/a Wyrozumiały/a Skuteczny/a Pogodny/a Rzetelny/a Wymagający/a Uparty/a Zdecydowany/a Punktualny/a Uprzejmy/a Serdeczny/a Sympatyczny/a Otwarty/a

5 Jakie są Pan/i pasje i zainteresowania, które może Pan/i dzielić z Podopiecznym? Proszę wybrać 4-6 czynności i postawić X przy wybranych odpowiedziach. Kwiaty Gry planszowe Filmy Ogród Spacery Czytanie książek Zwierzęta Sport Czytanie czasopism Gotowanie Podróże Słuchanie muzyki Pieczenie Religia Śpiewanie Krzyzowki Polityka Literatura Robienie na drutach Sztuka Zbieranie znaczków Szydełkowanie Oglądanie TV Nauka języka niemieckiego W jaki sposób opisał/aby Pan/i siebie? Proszę napisać 3-4 zdania w języku polskim lub niemieckim (np. Jaką Pan/i jest osobą? Dlaczego chce Pan/i pracować jako Opiekun/ka? Jakie są Pani/Pana zalety?). Wyraź.am zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wantim spółka z ograniczoną odpowiedzialnością spółka komandytowa z siedzibą w Warszawie przy ul Chodkiewicza 3/28 w celu: realizacji procesu rekrutacji tak wyrażam zgodę nie wyrażam zgody na udostępnianie danych spółce Wantim w celu rekrutacji tak wyrażam zgodę nie wyrażam zgody kontaktowania się ze mną drogą elektroniczną oraz telefonicznie przy wykorzystaniu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych oraz automatycznych systemów wywołujących, także po ustaniu współpracy, w celach marketingu bezpośredniego dotyczącego działalności podmiotów wchodzących w skład Wantim sp. z o.o. (zgodnie z art. 172 ustawy z dnia 16 lipca r. Prawo telekomunikacyjne, t.j. Dz. U. z 2014 poz. 243) tak wyrażam zgodę nie wyrażam zgody na udostępnienie danych pozostałym spółce Wantim w celach marketingu bezpośredniego wykonywanego przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych oraz automatycznych systemów wywołujących dotyczącego działalności tych podmiotów (zgodnie z art. 1n ustawy z dnia 16 lipai 2004 r. Prawo telekomunikacyjne, t.j_ Dz. U. z poz. 2-43) tak wyrażam zgodę nie wyrażam zgody Administratorem danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu jest Wantim Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Warszawie, adres: ul. Chodkiewicza 3/28, Warszawa. W zależności od dobrowolnie wyrażonej zgody Pani/Pana dane osobowe będą udostępniane pozostałym spółkom wchodzącym w skład Wantim sp. z o.o., wyłącznie w celach określonych powyżej. Jestem świadoma/y, że mam prawo dostępu do treści moich danych, a takie prawo Ich poprawiania oraz tego, że podanie danych jest dobrowolne. Informacje, które podałam/em w kwestionariuszu są kompletne oraz zgodne z moją najlepszą wiedzą... Data i podpis Kandydata