ANKIETA REKRUTACYJNA. CZĘŚĆ I 1. DANE OSOBOWE 2. ADRES ZAMIESZKANIA. Fundacja Uwolnienie

Transkrypt

1 Nr zgłoszenia /2016 ANKIETA REKRUTACYJNA Data wpływu formularza do Biura Projektu: Tytuł Projektu EUROPROFESJA aktywizacja zawodowa młodzieży NEET poprzez kompleksowy program mobilności ponadnarodowej do Niemiec Biuro Projektu Akademia Humanistyczno-Ekonomiczna w Łodzi ul. Sterlinga 26, Łódź, p. K207 tel , sakkuntala@interia.pl, akucharska@ahe.lodz.pl CZĘŚĆ I 1. DANE OSOBOWE Płeć Kobieta Mężczyzna Imię/imiona Nazwisko PESEL Wiek Nr dowodu osobistego 2. ADRES ZAMIESZKANIA

2 Ulica Nr domu, lokalu Kod pocztowy, miejscowość Województwo Powiat Gmina 3. ADRES KORESPONDENCYJNY (jeśli jest inny niż powyżej) Ulica Nr domu, lokalu Kod pocztowy, miejscowość Województwo Powiat Gmina 4. DANE KONTAKTOWE Telefon Wyższe Policealne Ponadgimnazjalne 5. WYKSZTAŁCENIE (wybrać właściwe)

3 Gimnazjalne Podstawowe Niższe niż podstawowe Jestem osobą niepełnosprawną Nie jestem osobą niepełnosprawną Tereny miejskie Tereny wiejskie Nazwa języka 6. INFORMACJE DOTYCZĄCE NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 7. MIEJSCE ZAMIESZKANIA (wybrać właściwe) 8. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA OBCEGO Stopień znajomości w skali od 1 do 5 (5 bardzo dobry; 1 podstawowy) Język Czytanie Mowa Pisanie 9. SZKOLENIA/KURSY Wymień rodzaje ukończonych kursów i szkoleń wraz z otrzymanymi zaświadczeniami (z podaniem daty i nazwy kursu/szkolenia)

4 10. DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE (z podaniem daty, firmy i stanowiska) Opisz posiadane doświadczenie zawodowe (jeśli takie posiadasz), włączając staże, praktyki, wolontariat CZĘŚĆ II OŚWIADCZENIE KANDYDATA DO PROJEKTU Oświadczam, iż spełniam wszystkie uczestnictwa w projekcie, tzn.: 1) jestem osobą w wieku lat 2) mieszkam na terenie województwa łódzkiego 3) nie uczę się, nie szkolę i nie pracuję 4) posiadam wykształcenie co najmniej gimnazjalne 5) nie są mi znane żadne przesłanki wykluczające z udziału w projekcie i mobilności ponadnarodowej do Niemiec połączonej ze stażem zawodowym

5 CZĘŚĆ III Oświadczam, że: 1) Zapoznałem/am się z Regulaminem Projektu i go akceptuję, co potwierdzam własnoręcznym podpisem 2) W przypadku zakwalifikowania się do udziału w Projekcie będę uczestniczył/a w całym jego cyklu 3) Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 4) W przypadku niezakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie będę wnosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Beneficjenta Projektu (AHE w Łodzi) 5) Przyjmuję do wiadomości, iż Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju mający siedzibę przy Plac Trzech Krzyży 3/5, Warszawa dla zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych 6) Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.) 7) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji niniejszego Projektu 8) Moje dane osobowe zostaną powierzone do przetwarzania Beneficjentowi realizującemu Projekt Akademii Humanistyczno-Ekonomicznej z siedzibą w Łodzi przy ul. Sterlinga 26 9) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu 10)Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.