Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy Szkoły Podstawowej Nr 2 im. Janusza Korczaka w Nowym Mieście Lubawskim - z poza obwodu szkoły

Transkrypt

1 Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy Szkoły Podstawowej Nr 2 im. Janusza Korczaka w Nowym Mieście Lubawskim - z poza obwodu szkoły na rok szkolny 2018/2019 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie 20 kwietnia 2018 r. w sekretariacie Zespołu Szkół Podstawowej i Muzycznej w Nowym Mieście Lubawskim ul. Tysiąclecia 33 DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL* Data urodzenia* Miejsce urodzenia* ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA * Nr domu /nr mieszkania ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA- jeśli jest innych niż zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) Nr orzeczenia Poradnia, która wydała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) Dodatkowe informacje o dziecku TAK NIE Dodatkowe dołączone do wniosku informacje o dziecku (art. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, art.) tak nie

2 DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun*** (właściwe zakreślić) Opiekun prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka* Adres ** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun*** (właściwe zakreślić) Opiekun prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka* Adres ** ZGODNOŚĆ Z DOWODEM TOŻSAMOŚCI*** (wypełnia pracownik sekretariatu) TAK NIE UWAGI: *oznaczone pola wymagane ** adres jest wykorzystywany do kontaktowania w przypadku braku kontaktu telefonicznego. *** właściwe podkreślić.

3 W przypadku, gdy liczba kandydatów zamieszkałych poza obwodem szkoły jest większa niż liczba wolnych miejsc, którymi dysponuje szkoła, kandydatów przyjmuje się na podstawie kryteriów określonych w ustawie z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z poz. 59). OŚWIADCZENIE Wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem w pełni świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data i miejscowość. podpis matki lub opiekuna prawnego. podpis ojca lub opiekuna prawnego Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika 1. Rodzaj załącznika Forma załącznika 1 Uwagi Do wniosku dołączono łącznie... załączników Wykaz wymaganych dokumentów: 1. Zgłoszenie / wniosek o przyjęcie do kl. I dla dzieci zamieszkujących poza obwodem szkoły. 2. Skrócony odpis aktu urodzenia dziecka. 3. Oświadczenie o miejscu zamieszkania. 4. Dowód osobisty do wglądu. 5. Orzeczenie z PPP lub o niepełnosprawności w przypadku zaznaczenia we wniosku. 1 Formy załączników: oryginał, notarialnie poświadczona kopia, urzędowo poświadczona kopia, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna, oświadczenie.

4 OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do szkoły podstawowej jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Informujemy, że: 1. Administratorem danych osobowych wskazanych w zgodzie na przetwarzanie danych osobowych, jest Zespół Szkół Podstawowej i Muzycznej w Nowym Mieście Lubawskim, ul. Tysiąclecia 33, Nowe Miasto Lubawskie. 2. Celem zbierania danych jest dopełnienie obowiązków określonych w przepisach prawa, tj. przeprowadzenie postępowania rekrutacyjnego oraz zapewnienie możliwości korzystania z placówki na podstawie ustawy z 14 grudnia 2016 r.- Prawo Oświatowe (Dz. U. z 2017, poz. 59). 3. Przysługuję Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych, jak również prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorującego tj. Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych. 4. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do realizacji procesu rekrutacji oraz zapewnienia możliwości korzystania z placówki. W przypadku niepodania danych nie będzie możliwe przeprowadzenie procesu rekrutacji w stosunku do Państwa dziecka. 5. Dane udostępniane przez Panią/Pana nie będą udostępniane podmiotom trzecim. Odbiorcami danych będą tylko instytucje upoważnione z mocy prawa. 6. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały profilowaniu. 7. Administrator nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 8. Dane osobowe będą przechowywane przez okres, w jakim będzie prowadzony proces rekrutacji oraz dziecko będzie korzystało z placówki. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w placówce, na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń... (podpis matki/opiekuna prawnego).. (podpis ojca/opiekuna prawnego)

5 Oświadczenie o miejscu zamieszkania Ja... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) Zamieszkały/a:... (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do szkoły podstawowej zamieszkuje wraz ze mną pod wskazanym adresem:... (imię i nazwisko dziecka kandydującego do szkoły podstawowej) Oświadczenie Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (data i podpis osoby składającej oświadczenie)