Torbiel śluzowa pęcherzyka żółciowego u psa opis przypadku 1

Transkrypt

1 Torbiel śluzowa pęcherzyka żółciowego u psa opis przypadku 1 Torbiel śluzowa pęcherzyka żółciowego jest najczęściej diagnozowaną chorobą tego narządu u psów. Rozpoznanie najczęściej opiera się na badaniu ultrasonograficznym, które uwidacznia charakterystyczne zmiany w pęcherzyku żółciowym i towarzyszące zmiany w miąższu wątroby oraz drogach żółciowych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych. W przypadkach wątpliwych pomocne może być badanie wielofazowe wątroby przy użyciu tomografii komputerowej. Chorobie towarzyszą charakterystyczne odchylenia w badaniach laboratoryjnych krwi [1, 2, 6]. OPIS PRZYPADKU Do kliniki przyjęty został pies, kastrowany samiec, rasy bichon, w wieku 12 lat, o masie ciała 11 kg. Powodem konsultacji były utrzymujące i nasilające się od kilku dni bóle kolkowe, a także niechęć do jedzenia i sporadyczne wymioty. Na podstawie wywiadu ustalono, że epizody wymiotów oraz spadków apetytu występowały u pacjenta kilkukrotnie w przeciągu ostatnich sześciu miesięcy. Fot. 1. Obraz USG, przekrój poprzeczny przez pęcherzyk żółciowy na wysokości jego trzonu. Widoczne zgrubienie ściany oraz silne zagęszczenie żółci w jego świetle. Fot. 2. Przekrój podłużny pęcherzyka żółciowego w obrazie USG, zmiany jak na fot. 1. W badaniu klinicznym stwierdzono zażółcenie błon śluzowych spojówek oraz jamy ustnej i lekkie zażółcenie skóry. Temperatura ciała pacjenta mierzona w odbycie wynosiła 39,3 C. Nie

2 Torbiel śluzowa pęcherzyka żółciowego u psa opis przypadku 2 stwierdzono zmian osłuchowych w sercu i w płucach. W czasie badania jamy brzusznej obserwowano wzmożoną obronę mięśniową brzucha oraz silne reakcje bólowe przy badaniu przodobrzusza. W związku ze stwierdzonymi objawami i stanem klinicznym pacjenta pobrano krew celem wykonania podstawowych badań laboratoryjnych (wyniki badań krwi pacjenta zestawiono w tab. 1) oraz wykonano badanie USG jamy brzusznej BADANIE USG W USG jamy brzusznej stwierdzono powiększenie wątroby z podniesieniem jej ogólnej echogeniczności w odniesieniu do śledziony. W płacie prawym bocznym obserwowano nieregularne, hipoechowe przestrzenie. Pęcherzyk żółciowy był silnie wypełniony, w jego wnętrzu znajdowała się echogenna treść, będąca zagęszczoną żółcią. Ściana pęcherzyka żółciowego była pogrubiała, a okoliczny miąższ wątroby odznaczał się silnie podniesioną echogenicznością (fot. 1-3). BADANIE TK Z powodu niejednoznacznego obrazu wątroby w badaniu USG, pacjenta skierowano na badanie tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej. Wykonano je w znieczuleniu ogólnym infuzyjnym. Do premedykacji zastosowano medetomidynę z butorfanolem, do indukcji snu podstawowego propofol. TK wykonano w fazie natywnej, tzn. bez podania środka cieniującego, oraz w fazie tętniczej i miąższowej po jego dożylnym podaniu. Jako środek cieniujący zastosowano Ultravist 370 w dawce 1,2 ml/kg m.c., podany do żyły odpromieniowej za pomocą strzykawki automatycznej z prędkością 3 ml/s. W uzyskanych skanach stwierdzono istotne zagęszczenie żółci w pęcherzyku żółciowym, który osiągnął gęstość radiologiczną zbliżoną do wątroby (fot. 4-8). W fazie natywnej granice pomiędzy pęcherzykiem żółciowym a płatami wątroby były niewidoczne. Wzmocnienie narządu w fazie tętniczej pozwoliło na uwidocznienie pęcherzyka żółciowego, silnie powiększonego, oraz na stwierdzenie poszerzenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w płatach prawych wątroby. Przewód żółciowy wspólny był poszerzony do 7 mm na całej swej długości aż do ujścia na brodawce dwunastniczej. Zmian ogniskowych w wątrobie nie stwierdzono, natomiast tłuszcz otrzewnowy w okolicy pęcherzyka żółciowego przejawiał cechy stanu zapalnego w postaci drobnych, hiperdensyjnych pasm.

3 Torbiel śluzowa pęcherzyka żółciowego u psa opis przypadku 3 Uwidocznione w badaniach obrazowych zmiany pozwoliły na postawienie rozpoznania śluzowej torbieli pęcherzyka żółciowego z jego zapaleniem. Konsekwencją choroby jest niedrożność dróg żółciowych i żółtaczka mechaniczna, obserwowana u pacjenta w badaniu klinicznym. W związku z wynikami badań krwi oraz badań obrazowych zadecydowano o konieczności leczenia operacyjnego usunięciu pęcherzyka żółciowego (cholecystektomii). Pacjent został przyjęty na leczenie szpitalne. Przed zabiegiem wprowadzono leczenie chemioterapeutykiem enrofloksacyną oraz objawowe niedrożności dróg żółciowych drotaweryną i butylobromkiem skopolaminy z metamizolem. Równocześnie prowadzona była płynoterapia dożylna płyn Ringera oraz 5-proc. roztwór glukozy i sól fizjologiczna w stosunku 1:1. POSTĘPOWANIE Cholecystektomię przeprowadzono po 48 godzinach od wprowadzenia leczenia farmakologicznego. W trakcie zabiegu pobrano materiał z pęcherzyka żółciowego do badań mikrobiologicznego i histopatologicznego. Zabieg przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym inhalacyjnym, izofluranowym. Do premedykacji zastosowano deksmedetomidynę, do indukcji znieczulenia propofol. Analgezję śród- i pooperacyjną prowadzono fentanylem, a następnie tramadolem. Kontrolne badania krwi wykonano 24 godziny po zabiegu operacyjnym (tab. 1).

4 Torbiel śluzowa pęcherzyka żółciowego u psa opis przypadku 4 Na podstawie wyników stwierdzono wyraźną poprawę wskaźników biochemicznych czynności wątroby. Stan pacjenta zaczął się nomalizować. W drugiej dobie wycofano analgezję środkami narkotycznymi, wprowadzono natomiast metamizol sodowy 2 razy dziennie w iniekcji. Kontynuowano terapię enrofloksacyną przez 14 dni. W okresie pooperacyjnym zaobserwowano ponowne zainteresowanie pacjenta jedzeniem oraz ustąpienie wymiotów. W trzeciej dobie po operacji pacjent został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym. Posiew bakteriologiczny zawartości pęcherzyka żółciowego nie wykazał wzrostu drobnoustrojów. W badaniu histopatologicznym pęcherzyka żółciowego stwierdzono cechy procesu zapalnomartwicowego z rozrostem tkanki łącznej, bez cech obecności komórek nowotworowych. Fot. 3. Grotami strzałek zaznaczono wyraźne podniesienie echogeniczności miąższu wątroby w bezpośrednim sąsiedztwie pęcherzyka żółciowego, co może sugerować przeniesienie procesu zapalnego. Nie jest to artefakt dystalnego wzmocnienia, ponieważ występuje wyraźne zagęszczenie żółci ze zwiększeniem jej echogeniczności, a zmiana widoczna jest także ponad pęcherzykiem. Fot. 4. Tomogram pokazujący przekrój osiowy na wysokości pęcherzyka żółciowego. Obrazy przed podaniem środka kontrastowego. Gęstość wątroby zbliżona (W) do pęcherzyka żółciowego (PŻ), który w normalnych warunkach pozostaje silnie hipodensyjny względem miąższu wątroby.

5 Torbiel śluzowa pęcherzyka żółciowego u psa opis przypadku 5 Fot. 5. Tomogram, przekrój na tym samym poziomie co fot. 4. Obraz po podaniu dożylnym środka cieniującego, faza tętniczo-wrotna. Wyraźna różnica w gęstości miąższu wątroby i pęcherzyka żółciowego, wynikająca ze wzmocnienia kontrastowego wątroby. Fot. 6. Tomogram, przekrój jak na fot. 4 i 5. Obraz w fazie późnej. Widoczna mniejsza gęstość wątroby niż na fot. 5, związana z wypłukiwaniem kontrastu z narządu. Badanie trójfazowe pozwala na ocenę perfuzji wątroby w czasie. W tym przypadku prawidłowa. BADANIA KONTROLNE Po upływie 3 miesięcy od zabiegu pacjent został przyjęty w klinice w celu wykonania badań kontrolnych krwi oraz TK jamy brzusznej. W badaniu klinicznym nie stwierdzono nieprawidłowości. Z informacji uzyskanych w czasie wywiadu wynikało, że od momentu wypisania ze szpitala nie występowały zaburzenia łaknienia ani wymioty. Pies czuje się dobrze, wykazuje prawidłową aktywność fizyczną. W badaniach kontrolnych krwi odnotowano dalszą poprawę wartości parametrów biochemicznych (tab. 1). Na podstawie badania tomografii komputerowej jamy brzusznej, wg tego samego protokołu co badanie pierwsze, stwierdzono brak obecności cech stanu zapalnego w obszarze po usuniętym pęcherzyku żółciowym (fot. 9 i 10). Loża po pęcherzyku została wypełniona jednorodną tkanką tłuszczową, nie stwierdzono poszerzenia dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych ani zaburzeń perfuzji miąższu wątroby w fazie tętniczo-wrotnej i opóźnionej. Poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego, bez zmian patologicznych w obszarze brodawki dwunastniczej, utrzymywało się. Wyraźna poprawa stanu klinicznego pacjenta i parametrów badań laboratoryjnych oraz brak niepokojących zmian w tomografii komputerowej są w ocenie autora oznaką powrotu do

6 Torbiel śluzowa pęcherzyka żółciowego u psa opis przypadku 6 zdrowia, przynajmniej w zakresie omawianej jednostki chorobowej. PODSUMOWANIE Torbiel śluzowa pęcherzyka żółciowego z jego zapaleniem jest jedną z najczęstszych chorób pęcherzyka żółciowego u psów, w odróżnieniu od ludzi, u których stanowi ona rzadkość, a dominuje kamica pęcherzyka żółciowego [6]. Dzięki wprowadzeniu badania ultrasonograficznego jamy brzusznej do rutynowych badań dodatkowych w przypadku pacjentów z niespecyficznymi objawami ze strony przewodu pokarmowego częstość wykrywania torbieli śluzowej pęcherzyka żółciowego wzrosła. Stanowi ona także najczęstszą przyczynę niedrożności dróg żółciowych, czyli tzw. żółtaczki mechanicznej [1, 2, 4, 6]. Objawy choroby, z którymi zgłaszają się właściciele, są niespecyficzne. Należą do nich najczęściej wymioty, apatia i niechęć do przyjmowania pokarmu. W badaniu klinicznym stwierdza się bolesność w przedniej części jamy brzusznej [4]. Postawienie rozpoznania opiera się na stwierdzeniu charakterystycznych zmian w obrazie USG wątroby oraz zmiany w wartościach wskaźników biochemicznych krwi [1, 4, 5, 6]. Podwyższeniu ulegają najczęściej wartości: aminotransferaz alaninowej i asparaginianowej, fosfatazy zasadowej, gammaglutamylotransferazy i często bilirubiny [1]. Zalecanym postępowaniem terapeutycznym jest cholecystektomia. Wiąże się ona jednak z potencjalnie groźnymi powikłaniami. Najczęściej stwierdzanymi były: ostre zapalenie trzustki, żółciowe zapalenie otrzewnej, rozległe uszkodzenie wątroby oraz ostra niewydolność nerek [4]. Pike i wsp. opisują, że śmiertelność okołooperacyjna może wynosić do 21,7%. U pacjentów, którzy przeżyją zabieg, następuje zazwyczaj całkowite wyleczenie, z szybkim spadkiem wartości podwyższonych wskaźników wątrobowych. Tylko u nielicznych występuje trwałe podwyższenie wskaźników wątrobowych, mimo braku objawów klinicznych. Obecność czynnika infekcyjnego w postaci bakterii tlenowych jest stwierdzana rzadko, dotyczy 8,7% pacjentów [5].

7 Torbiel śluzowa pęcherzyka żółciowego u psa opis przypadku 7 Fot. 7. Obraz tomograficzny pacjenta, faza tętniczo-wrotna. W płacie prawym bocznym widoczne poszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (strzałki) obszary hipodensyjne względem wzmocnionego miąższu. Fot. 8. Tomogram, przekrój na wysokości ujścia przewodu żółciowego wspólnego (PŻW) do dwunastnicy. Widoczne poszerzenie przewodu do 7 mm (strzałka). Fot. 9. Badanie tomograficzne pacjenta 3 miesiące po zabiegu cholecystektomii. Loża (L) po pęcherzyku żółciowym wypełniona jednorodnym tłuszczem, bez cech zapalenia. Fot. 10. W badaniu tomograficznym 3 miesiące po operacji u pacjenta utrzymuje się poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego (strzałka). Jest to zjawisko powszechne po cholecystektomii. Niektórzy autorzy dowiedli, że torbiel śluzowa pęcherzyka żółciowego (mucocele) występuje

8 Torbiel śluzowa pęcherzyka żółciowego u psa opis przypadku 8 częściej u psów z nadczynnością kory nadnerczy. Nie stwierdzono natomiast związku pomiędzy cukrzycą a częstością występowania torbieli śluzowej pęcherzyka żółciowego. Wydaje się, że istnieje także związek pomiędzy występowaniem omawianej jednostki chorobowej a niedoczynnością tarczycy u psów [3]. Rozwój diagnostyki obrazowej i coraz częstsze korzystanie z tomografii komputerowej jamy brzusznej pozwalają na dokładną ocenę przyczyn niedrożności dróg żółciowych, w tym chorób trzustki czy nowotworów bliższego odcinka dwunastnicy. Umożliwia także dokładną ocenę stopnia poszerzenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych oraz potencjalnych malformacji naczyniowych w okolicy wątroby. Autor: lek. wet. Mateusz Hebel Klinika Weterynaryjna dr n. wet. Dariusz Niedzielski, Wrocław Zdjęcia: Z archiwum autorów Streszczenie: 12-letni kastrowany samiec rasy bichon został przyprowadzony na badanie z powodu niechęci do jedzenia, wymiotów i bólów brzucha. W badaniach biochemicznych i morfologicznych krwi stwierdzono zaburzenia funkcji wątroby, żółtaczkę i leukocytozę. W badaniu ultrasonograficznym wątroby obserwowano cechy zapalenia pęcherzyka żółciowego oraz niedrożności wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Słowa kluczowe: pęcherzyk żółciowy, żółtaczka, cholecystektomia, tomografia komputerowa. Piśmiennictwo: 1. Center S.A.: Diseases of the gallbladder and biliary tree. Vet Clin North Am Small Anim Pract May; 39(3):

9 Torbiel śluzowa pęcherzyka żółciowego u psa opis przypadku 9 2. Tsukagoshi T. i wsp.: Decreased gallbladder emptying in dogs with biliary sludge or gallbladder muc ocele. Vet Radiol Ultrasound., 2012 Jan-Feb; 53(1): Mesich M.L. i wsp.: Gallbladder mucoceles and their association with endocrinopathies in dogs: a retrospective case-control study. J Small Anim Pract., 2009 Dec; 50(12): Worley D.R., Hottinger H.A., Lawrence H.J.: Surgical management of gallbladder mucoceles in dogs: 22 cases ( ). J Am Vet Med Assoc., 2004 Nov 1; 225(9): Pike F.S. i wsp.: Gallbladder mucocele in dogs: 30 cases ( ). J Am Vet Med Assoc., 2004 May, 15;224(10): Newell S.M. i wsp.: Gallbladder mucocele causing biliary obstruction in two dogs: ultrasonographic, scintigraphic, and pathological findings. J Am Anim Hosp Assoc., 1995 Nov-Dec; 31(6): Promowane Torbiel zębopochodna u psa rasy chihuahua opis przypadku Wskazania i przeciwwskazania do wykonania badania metodą tomografii komputerowej

10 Torbiel śluzowa pęcherzyka żółciowego u psa opis przypadku 10 Przewlekły wypływ z dróg rodnych jako powikłanie po sterylizacji. Diagnostyka i leczenie opis przypadku Zastosowanie angiografii tomografii komputerowej w ocenie rokowania u pacjenta z chorobą zatorowo-zakrzepową Radiologiczna ocena dysplazji stawów łokciowych u psów