W N I O S E K o najem lokalu mieszkalnego w zasobach mieszkaniowych Słupskiego Towarzystwa Budownictwa Społecznego Spółka z o.o. w Słupsku.

Transkrypt

1 W N I O S E K o najem lokalu mieszkalnego w zasobach mieszkaniowych Słupskiego Towarzystwa Budownictwa Społecznego Spółka z o.o. w Słupsku. I. WNIOSKUJĘ O UMOŻLIWIENIE NAJMU MIESZKANIA * - jednopokojowe - dwupokojowe - trzypokojowe II. DANE O WNIOSKODAWCY: - Nazwisko i imię (imiona)... - Adresa zameldowania na pobyt stały... - Adres zamieszkania ( do korespondencji ), telefon... - Data i miejsce urodzenia... - Seria, numer dowodu osobistego, wydany przez.. - Pesel... Nr identyfikacyjny NIP... - Stan cywilny : panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wodowa, wdowiec *. - Wykształcenie ( nazwa szkoły, rok ukończenia) Liczba osób w gospodarstwie domowym ( rodzinie ), przewidzianych do zamieszkania w najmowanym mieszkaniu w zasobach Słupskiego TBS :... w tym poniżej 18 lat... - Nazwisko i imię, rok urodzenia, pesel Miejsce pracy wnioskodawcy ( nazwa zakładu, adres, telefon )

2 - Miejsca pracy pozostałych osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania : Ogółem dochód miesięczny brutto wszystkich osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania, przypadający na gospodarstwo domowe przyszłego najemcy mieszkania wynosi... zł, zaś na jedną osobę przypada średnio... zł. III. DANE O DOTYCHCZASOWYCH WARUNKACH MIESZKANIOWYCH: 1. Obecnie zajmowane przez Państwo mieszkanie jest własnością : * a) komunalną, b) zakładową c) wynajmuję mieszkanie od osoby prywatnej, d) mieszkam niesamodzielnie - wspólnie z rodziną, e) inne, jakie : jeżeli nie jest Pan / Pani właścicielem ( głównym lokatorem ) zajmowanego obecnie mieszkania, proszę podać nazwę / nazwisko i imię, adres właściciela lokalu Charakterystyka zajmowanego obecnie mieszkania : a) powierzchnia użytkowa mieszkania... b) ilość izb ( pokoje + kuchnia )... c) powierzchnia mieszkalna lokalu ( pokoi )... m 2 d) liczba gospodarstw domowych w mieszkaniu... - Osoby wspólnie zamieszkujące oprócz wnioskodawcy ( nazwisko i imię, stopień pokrewieństwa) : Wyposażenie techniczne zajmowanego mieszkania :* a) centralne ogrzewanie, b) bieżąca woda, c) ciepła woda ogrzewana poza mieszkaniem, d) WC, e) łazienka, f) gaz sieciowy.

3 -3-4. Proszę podać powody, dlaczego chcecie Państwo zmienić obecnie zajmowane mieszkanie :* a) nie posiadam samodzielnego mieszkania, b) zajmowane mieszkanie ma zbyt małą powierzchnię, c) zajmowane mieszkanie ma zbyt mało izb, d) zajmowane mieszkanie nie posiada odpowiedniego standardu technicznego, e) nie odpowiada mi lokalizacja obecnie zajmowanego mieszkania, f) nie odpowiada mi sąsiedztwo obecnie zajmowanego mieszkania, g) nie jestem pewien możliwości wynajmu zajmowanego mieszkania w przyszłości, h) inne, jakie..... IV. Deklaruję gotowość wpłaty kaucji zabezpieczającej, w wysokości oznaczonej przez Słupskie Towarzystwo Budownictwa Społecznego nie większej niż 12 krotność miesięcznego czynszu, obliczonego wg stawki obowiązującej w dniu zawarcia umowy najmu. V. Informacje o źródłach finansowania kosztów - budowy mieszkania na rzecz Wnioskodawcy ( np. partycypacja zakładów pracy osoby prawne i inne osoby fizyczne ) / art. 29 Ustawy z dnia 26 października 1995 r. o nie - których formach popierania budownictwa mieszkaniowego - Dz.U. z 2000 r. Nr 98 poz z późniejszymi zmianami/. 1. Pracodawca wnioskodawcy i inne osoby prawne partycypujące w kosztach budowy mieszkań. - Nazwa - Adres, telefon 2. Wysokość przyrzeczonej partycypacji (.% kosztów budowy mieszkania) :... słownie: Osoby skierowane do zamieszkania przez partycypującego oraz wnioskodawcy partycypujący w kosztach budowy mieszkania, wpłacają również kaucję zabezpieczającą określonej w pkt. IV.

4 VI. OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Słupskie Towarzystwo Budownictwa Społecznego Spółka z o.o. z siedzibą w Słupsku przy ul. Fałata 11, aktualnie i w przyszłości moich danych osobowych zawartych w administrowanym przez Słupskie TBS zbiorze danych osobowych dla celów budowy mieszkań na wynajem w ramch prowadzonej przez Spółkę dzałalności statutowej. Jednocześnie potwierdzam, iż zostałam/em poinformowany o przysługujących mi prawach a w szczególności o możliwości wglądu do moich danych osobowych i możliwości ich poprawiania, a także o adresie siedziby i pełnej nazwie Słupskiego TBS oraz celu zbierania danych. W załączeniu deklaracja o dochodach. * / niepotrzebne skreślić/ / Data / / Podpis osoby partycypu- / Podpis jącej w kosztach budowy / Wnioskodawcy /

5

6 .