ZESPÓŁ JELITA DRAŻLIWEGO (ZJD)

Transkrypt

1 ZESPÓŁ JELITA DRAŻLIWEGO (ZJD) Konsultacja merytoryczna: Prof. dr hab. n. med. Piotr Albrecht Zespół jelita drażliwego (również wrażliwego lub nadwrażliwego, ZJD; ang. irritable bowel syndrome, IBS) jest jednym z najczęstszych czynnościowych zaburzeń w funkcjonowaniu układu pokarmowego. IBS nie jest chorobą zagrażającą życiu, ale może być schorzeniem dolegliwym i odbierać osobom na niego cierpiącym radość życia. Częstość występowania szacuje się na 10-20% populacji.

2 SPIS TREŚCI: 1. Czym jest zespół jelita drażliwego (ZJD lub IBS)? 1.1. Postacie zespołu jelita drażliwego i ich objawy 1.2. Przyczyny powstawania zespołu jelita drażliwego 2. Diagnostyka zespołu jelita drażliwego 2.1. Wywiad 2.2. Kiedy iść do lekarza? 2.3. Badania diagnostyczne 2.4. Choroby o objawach podobnych do ZJD (IBS) 3. Leczenie zespołu jelita drażliwego 3.1. Aspekt psychologiczny 3.2. Leczenie formy biegunkowej 3.3. Leczenie formy zaparciowej Zespół jelita drażliwego leczenie Iberogastem REKLAMA 3.4. Domowe sposoby łagodzenia objawów zespołu jelita drażliwego 3.5. Konsekwencje długotrwałego nieleczenia zespołu jelita drażliwego 4. Dieta i styl życia w zespole jelita drażliwego 4.1. Dieta w postaci biegunkowej ZJD co jeść, a co ograniczyć? 4.2. Dieta w postaci biegunkowej ZJD 4.3. Wpływ stylu życia na ZJD (IBS) 5. Zespół jelita drażliwego u dzieci 5.1. Objawy 5.2. Przyczyny 5.3. Leczenie 5.4. Dieta 1. CZYM JEST ZESPÓŁ JELITA DRAŻLIWEGO (ZJD LUB IBS)? Zespół jelita drażliwego jest zaburzeniem z szerokiej gamy tzw. czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego, to znaczy takich w których nawet przy współczesnych bardzo zaawansowanych technikach diagnostycznych organicznej przyczyny schorzenia nie udaje się ustalić. Każdy pacjent choruje trochę po swojemu, jednak pewne charakterystyczne cechy zespołu udaje się uchwycić u każdej osoby na ten zespół cierpiącej. Odsetek chorujących na IBS szacowany jest różnie, najnowsze dane z 2016 roku szacują ten odsetek na 11,2%. Kobiety chorują częściej niż mężczyźni, młodsi ludzie częściej niż starsi. Tzw. Kryteria Rzymskie IV zaburzeń czynnościowych definiują IBS w następujący sposób: Są to nawracające bóle brzucha, występujące co najmniej 1 x w tygodniu, w ciągu ostatnich 3 miesięcy i które rozpoczęły się co najmniej 6 miesięcy temu i którym towarzyszą co najmniej dwa z wymienionych niżej objawów: związek z defekacją, związek ze zmianą częstości oddawania stolca, związek ze zmianą konsystencji stolca, Dodatkowymi objawami zgłaszanymi przez chorych mogą być:

3 poposiłkowy charakter dolegliwości, fibromialgia, ospałość, bóle głowy, bóle pleców, nocne oddawanie moczu, częste i naglące oddawanie moczu lub niekompletne opróżnianie pęcherza moczowego Postacie zespołu jelita drażliwego i ich objawy Wyróżnia się cztery postacie ZJD: z dominującą biegunką około 1/3 chorych; IBS-D (diarrhea) z dominującym zaparciem około 1/3 chorych; IBS-C (constipation) podtyp mieszany około 1/3 chorych; IBS-M (mixed) niesklasyfikowana; IBS-U (unclassyfied) Wszystkie typy mogą przechodzić u jednego pacjenta jeden w drugi, stąd mogą być fazy choroby przebiegające z biegunką, zaparciem itd Przyczyny powstawania zespołu jelita drażliwego Patomechanizm powstawania zespołu jelita nadwrażliwego jest złożony i na obecnym etapie badań uważa się, że istotnymi czynnikami nawzajem na siebie wpływającymi są: predyspozycja genetyczna, wpływy środowiskowe w tym szczególnie wychowawcze i psychosocjalne (np. nadopiekuńczość matek) a także takie czynniki jak przebyte infekcje, operacje, stres czy nietolerancje pokarmowe. Wszystkie wymienione czynniki predysponujące prowadzą do zaburzeń w motoryce przewodu pokarmowego, nadwrażliwości bólowej, wzrostu przepuszczalności jelita dla antygenów pokarmowych, aktywacji układu odpornościowego, zaburzeń w mikrobiocie jelitowej i zaburzeń w szeroko rozumianej funkcji osi mózg-jelito. 2. DIAGNOSTYKA ZESPOŁU JELITA DRAŻLIWEGO 2.1. Wywiad Bóle brzucha w ZJD mają nawrotowy charakter, zwykle lokalizowane są wokół pępka, mają rozlany, niekiedy kolkowy charakter, zaburzają normalną aktywność chorego, tak jak to przedstawiono w definicji towarzyszą im zaparcia i/lub biegunki, bóle często ustępują po defekacji, mogą im towarzyszyć wzdęcia i uczucie pełności. Dolegliwości nie występują w nocy i nie wybudzają pacjenta ze snu Kiedy iść do lekarza? Do lekarza należy się udać przede wszystkim gdy poza wymienionymi w definicji ZJD objawami pojawiają się wymienione niżej tzw. objawy alarmowe sugerujące organiczne tło dolegliwości: ból w górnym prawym lub dolnym kwadrancie brzucha, dysfagia (zaburzenia połykania, bolesne połykanie), przewlekające się wymioty, cechy krwawienia z przewodu pokarmowego (fusowate wymioty, smoliste stolce, niedokrwistość), biegunka w nocy, ból budzący w nocy, zapalenie stawów (ból, obrzęk, zaczerwienienie, upośledzenie ruchów) zmiany okołoodbytowe (szczelina odbytu, przetoki okołoodbytowe, ropień w tej okolicy), niezamierzony spadek masy ciała, gorączka o nieustalonej przyczynie, dodatni wywiad rodzinny w kierunku nieswoistych zapaleń jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna), celiakii, choroby wrzodowej, U dzieci i młodzieży dodatkowo: zwolnienie tempa wzrastania, opóźnione dojrzewanie płciowe.

4 2.3. Badania diagnostyczne Nie ma żadnych swoistych badań pozwalających w sposób jednoznaczny potwierdzić ZJD, staramy się jednak nie rozpoznawać ZJD poprzez wykluczenie określonych chorób (czyli wykonanie wszystkich możliwych badań dostępnych gastroenterologom). W postaci biegunkowej i mieszanej pożyteczne bywa wykluczenie celiakii (wykonanie z krwi testów w kierunku celiakii IgAEmA, IgGEmA, transglutaminaza tkankowa, przeciwciała przeciw deamidowanej gliadynie); przy biegunce, wzdęciach, kurczowych bólach brzucha można się pokusić o wodorowy lub wodorowo-metanowy test oddechowy mogący potwierdzić lub wykluczyć nietolerancję laktozy, fruktozy lub bakteryjny przerost jelit. Pomocne może być także zbadanie stężenia kalprotektyny w kale w celu wykluczenia podejrzenia nieswoistego zapalenia jelit Choroby o objawach podobnych do ZJD (IBS) Objawy zbliżone do ZJD może dawać dyspepsja czynnościowa, zaparcie czynnościowe i niezwykle liczebna grupa innych chorób, których nie warto wymieniać, gdyż i tak stopień niepokoju u pacjentów z ZJD jest ogromny i sugestie dotyczące poszczególnych chorób mogą jedynie ten niepokój pogłębić. 3. LECZENIE ZESPOŁU JELITA DRAŻLIWEGO Leczenie ZJD ze względu na dominującą rolę czynników psychologicznych nie jest proste, a o trudnościach w terapii może także świadczyć olbrzymia liczba leków i sposobów terapii o lepiej lub gorzej udokumentowanych naukowo dowodach skuteczności. Podstawą terapii jest wytłumaczenie choremu, że ZJD jest dolegliwością nawracającą i przewlekłą. Korzystne efekty w terapii, jak się uważa, daje pacjentowi już sam kontakt z empatycznym lekarzem. Ponadto u około 10% chorych w ciągu roku dolegliwości ustępują samoistnie bez żadnego leczenia Aspekt psychologiczny Z uwagi na niewątpliwą rolę psychiki w rozwoju i podtrzymywaniu objawów ZJD istotną rolę odgrywa psychoterapia w tym hipnoza, techniki relaksacyjne, akupunktura. Na rolę czynników psychologicznych wskazuje także korzystny efekt terapeutyczny trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych czy leków wybiórczo hamujących wychwyt serotoniny w ośrodkowym układzie nerwowym (nowoczesne leki przeciwdepresyjne) Leczenie formy biegunkowej W leczeniu formy biegunkowej stosowane są liczne leki, jak np.: loperamid syntetyczny opioid o działaniu przeciwbiegunkowym, wybrane na podstawie badań klinicznych probiotyki (np. Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus plantarum 299v, Lactobacillus reuteri Protectis, Lactobacillus reuteri DSM 17938, VSL#3), rifaksymina niewchłaniający się z przewodu pokarmowego antybiotyk o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego. W postaci biegunkowej stosowana jest także specjalna dieta, tzw. FODMAP, czyli dieta eliminująca fermentujące oligosacharydy i dwumonosacharydy oraz poliole (polialkohole stosowane np. jako słodziki). Dieta działa przeciwbiegunkowo, przeciwgazotwórczo, przeciwwzdęciowo. Ubogie w FODMAP są: banany, cytryny, mandarynki, pomarańcze, maliny, truskawki, grejpfruty mleko bezlaktozowe, mleko ryżowe, sorbety, twarde i dojrzewające sery, marchew, seler, papryka, sałata, dynia, szczypior, pędy bambusa, pomidory, borówki, melony, kiwi, papaja Leczenie formy zaparciowej W leczeniu formy zaparciowej stosowane są obecnie środki osmotycznie czynne takie jak makrogole (glikole polietylenowe o określonej masie cząsteczkowej), laktuloza. Ponadto znalazło swoje zastosowanie nasienie płesznika (Psyllium), łupiny nasienne z babki jajowatej. Jednym ze sprawdzonych leków wpływającym na obie postacie ZJD jest lek ziołowy STW-5.

5 Zespół jelita drażliwego leczenie Iberogastem REKLAMA Jednym z nielicznych leków ze wskazaniem do leczenia zespołu jelita drażliwego, dostępnych bez recepty, jest lek Iberogast. Zawdzięcza on swoją skuteczność unikalnemu połączeniu dziewięciu sprawdzonych wyciągów roślin, których działanie skoordynowano tak, aby łagodzić różne objawy i mechanizmy zespołu jelita drażliwego i dyspepsji (niestrawności) czynnościowej. Iberogast dzięki złożonemu składowi reguluje zaburzoną motorykę przewodu pokarmowego, działa rozkurczowo, zmniejsza również nadwrażliwość trzewną, działa przeciwzapalnie i wiatropędnie. Dzięki wielokierunkowemu działaniu, lek łagodzi różne objawy zespołu jelita nadwrażliwego jednocześnie, włączając: bóle i skurcze brzucha oraz wzdęcia i gazy. Skuteczność i bezpieczeństwo leku Iberogast zostały dowiedzione w ponad 20 badaniach klinicznych z udziałem około 7000 pacjentów oraz w badaniach retrospektywnych z udziałem pacjentów9. Lek Iberogast można stosować już od 6. r.ż. Czas stosowania leku nie jest ograniczony czasowo (przy braku poprawy po 7 dniach stosowania leku należy zasięgnąć porady lekarza), co jest istotne, gdyż ZJD (IBS) ma charakter przewlekły i nawrotowy Domowe sposoby łagodzenia objawów zespołu jelita drażliwego Przeanalizuj swoje nawyki żywieniowe, żeby zidentyfikować przyczyny bólu. Sam zespół jelita drażliwego nie jest wywołany pokarmami, które spożywasz, mogą one jednak nasilić ataki bólu. Prowadź dziennik tego, co jesz i notuj, jakie pożywienie nasila objawy choroby. I tak na przykład wiele osób cierpiących na zespół jelita drażliwego nie toleruje nabiału i mąki pszennej, więc jeśli zauważysz takie objawy u siebie, rozważ wykluczenie tych pokarmów ze swojej diety. Pamiętaj jednak, by uzupełnić dostarczane przez nie wartości odżywcze odpowiednimi suplementami. Jeśli cierpisz na częste biegunki, zrezygnuj z napojów zawierających kofeinę, tłustych dań i słodyczy. Mają one działanie przeczyszczające, które bądźmy szczerzy nie jest twojemu organizmowi w tej chwili potrzebne. Zamiast filiżanki kawy, pij dziennie osiem szklanek wody. Unikniesz w ten sposób odwodnienia organizmu. Zaparć pozbędziesz się wprowadzając do swojej diety rozpuszczalne włókna (takie jak błonnik). Znajdziesz je w pełnym ziarnie, świeżych owocach i warzywach. Zespół jelita drażliwego często nasila się na skutek stresu. Pokonaj go ucząc się technik relaksacyjnych, takich jak joga i medytacja. Niektórym pacjentom pomaga również hipnoza. Masaż brzucha zrelaksuje nie tylko umysł, ale i ciało. Objawy zespołu jelita drażliwego złagodzą też niektóre zioła. Wśród nich wymienić można miętę pieprzową, która od dawna znana jest z korzystnego wpływu na proces trawienia. Mięta eliminuje bolesne wzdęcia i gazy. Niweluje skurcze mięśni jelit, zapobiegając bólom brzucha i wzdęciom. Można ją przyjmować w wielu formach: herbatki, olejku eterycznego do inhalacji lub masażu, a także w tabletkach Konsekwencje długotrwałego nieleczenia zespołu jelita drażliwego Konsekwencje trwałego nieleczenia ZJD to m.in. obniżenie jakości życia (niekiedy znaczne), stosowanie kosztownej, męczącej i często zupełnie niepotrzebnej diagnostyki, absencja w szkole i w pracy, znaczne koszty pośrednie i bezpośrednie schorzenia. 4. DIETA I STYL ŻYCIA W ZESPOLE JELITA DRAŻLIWEGO 4.1. Dieta w postaci biegunkowej ZJD co jeść, a co ograniczyć? Dieta łatwostrawna oszczędzająca przewód pokarmowy z ograniczeniem błonnika pokarmowego, poprzez przede wszystkim: usuwanie skórki i pestek z owoców i warzyw, jak również zwłókniałych i twardych części, stosowanie pieczywa i innych produktów zbożowych jasnych, bez pestek, otrębów, z mąki wysokooczyszczonej (np. typ 500), drobnych kasz czy makaronów, wydłużanie czasu gotowania produktów roślinnych (by zachować wyższą wartość odżywczą wskazane jest gotowanie na parze) oraz ich rozdrabnianie lub przecieranie.

6 Odpowiednie spożycie płynów by zapobiec odwodnieniu. Wskazane jest spożywanie płynów o temperaturze ok C. Należy pić często, ale małe porcje. Lekarz prowadzący może zalecić doustne płyny nawadniające (DPN). Nie należy podawać soków owocowych (żadnych, a zwłaszcza niepasteryzowanych) w terapii przeciwbiegunkowej lub w przypadku odwodnienia u dziecka. Preferowane techniki przygotowywania posiłków w diecie lekkostrawnej: gotowanie w wodzie lub na parze, duszenie bez obsmażania, pieczenie w piekarniku w folii aluminiowej, rękawie do pieczenia lub w pergaminie bez dodatku tłuszczu, smażenie na parze w łaźni wodnej lub parowarze z niewielkim dodatkiem masła rozdrabianie, przecieranie, blendowanie, miksowanie w okresie zaostrzenia objawów, do zagęszczania potraw stosowanie zawiesiny z mąki np. ziemniaczanej w wodzie lub mleku, spulchnianie potraw (dodatek ubitego białka jaja lub namoczonej w wodzie lub mleku bułki), dodawanie tłuszczu do potraw po ich przyrządzeniu, zalecane są kleiki, kisiele, galaretki, przeciery, musy. Wydaje się, że u niektórych pacjentów z IBS korzyści może przynieść eliminacja z diety pszenicy i produktów pszennych lub przejście na dietę bezglutenową (zawsze jednak po uprzednim przesiewowym wyeliminowaniu celiakii!). Zalecając jakiekolwiek eliminacje dietetyczne w diecie dzieci należy monitorować ryzyko wystąpienia niedoborów żywieniowych i w razie potrzeby rekomendować suplementację niedoborowych witamin lub składników mineralnych Dieta w postaci zaparciowej ZJD Dieta bogata w błonnik pokarmowy, z zastosowaniem technik kulinarnych charakterystycznych dla diety łatwostrawnej, z ograniczeniem produktów o dużej zawartości cukru oraz tłuszczu zawartość błonnika pokarmowego w diecie należy zwiększać stopniowo obserwując, czy występują ewentualne efekty uboczne (np. wzdęcia). Nie spożywać dużych ilości błonnika pokarmowego w jednym posiłku (np. owoce + surowe warzywa + nasiona/orzechy). wskazane jest wzbogacenie diety zwłaszcza w warzywa i owoce oraz produkty zbożowe z owsa i jęczmienia, podawane jako dodatek przynajmniej 1 porcji, do każdego posiłku. warto rozpocząć zwiększanie ilości błonnika od zwiększenia spożycia warzyw gotowanych, a następnie, jeżeli nie wystąpią żadne niepokojące objawy warzyw surowych. Należy zadbać o odpowiednie spożycie płynów przez cały dzień, przede wszystkim wody mineralnej niegazowanej, jak również słabego naparu herbaty, kawy zbożowej oraz fermentowanych napojów mlecznych (kefir, jogurt, maślanka). Preferowane techniki przygotowywania posiłków: gotowanie w wodzie lub na parze, duszenie bez obsmażania, pieczenie w piekarniku w folii aluminiowej, rękawie do pieczenia lub w pergaminie bez dodatku tłuszczu, smażenie na parze w łaźni wodnej lub parowarze z niewielkim dodatkiem masła, dodawanie tłuszczu do potraw po ich przyrządzeniu Wpływ stylu życia na ZJD (IBS) Należy: 1. Spożywać 4-5 posiłków w ciągu dnia, o stałych porach, w regularnych 3-4 godzinnych odstępach. Spożywanie mniejszych porcji, a częściej usprawnia perystaltykę jelit oraz pomaga w wyregulowaniu wypróżnień. Nie należy omijać żadnego z posiłków godziny przed snem należy spożywać lekkostrawną kolację. Kolacja nie powinna być posiłkiem obfitym.

7 3. Należy jeść powoli i spokojnie, dokładnie przeżuwając a nie połykać niepogryzionych dostatecznie pokarmów. 4. Należy unikać mocnych naparów herbaty, napojów zawierających kofeinę (np. typu cola, napoje energetyzujące), słodzonych napojów, zwłaszcza gazowanych. 5. Ograniczyć spożycie produktów i potraw bogatych w tłuszcz (m.in. tłuste gatunki mięs, tłuste wędliny np. salami, podroby, sery żółte, pełnotłusty nabiał, żywność typu fast food) jak również produktów bogatych w cukier (słodycze, ciasta, ciasteczka, soki i słodkie napoje niegazowane i gazowane). 6. Spożywać posiłki przygotowywane ze świeżych produktów, domowe, a ograniczyć spożycie żywności wysokoprzetworzonej, potraw jedzonych na mieście. 7. Należy zadbać o odpowiednie spożycie wody - ok. 1,5-2 litrów/dziennie, do posiłków jak również pomiędzy posiłkami. Uwaga: zalecane spożycie płynów może być większe w przypadku ryzyka odwodnienia lub w przypadku diety o zwiększonej podaży błonnika pokarmowego. 8. Wyeliminować produkty nasilające dolegliwości. W celu ustalenia listy produktów dobrze tolerowanych, zwłaszcza wtedy, gdy wprowadzane są nowe produkty do diety, proszę założyć dzienniczek żywieniowy, w którym przez tydzień (lub dłużej) należy zapisywać co, kiedy i w jakiej ilości zostało spożyte oraz samopoczucie po spożyciu pokarmu i obserwowane dolegliwości. 5. ZESPÓŁ JELITA DRAŻLIWEGO U DZIECI 5.1. Objawy Wymagane jest spełnienie poniższych kryteriów przez 2 mies. przed rozpoznaniem: Bóle brzucha przynajmniej 4 dni w miesiącu wykazujące związek: z defekacją, ze zmianą częstości oddawania stolca, ze zmianą konsystencji stolca. U dzieci z zaparciem ból nie ustępuje po opanowaniu zaparcia (jeśli ból ustępuje to mamy do czynienia z zaparciem czynnościowym a nie ZJD). Po odpowiedniej analizie klinicznej objawów nie można ich przypisać innej przyczynie Przyczyny Patomechanizm powstawania zespołu jelita drażliwego u dzieci jest podobny do obserwowanego u dorosłych (patrz wyżej) 5.3. Leczenie Leczenie obejmuje te same elementy co u dorosłych, choć nie wszystkie leki stosowane u dorosłych można stosować u dzieci Dieta Leczenie dietetyczne jest także bardzo podobne do leczenia u dorosłych, jednak ze względu na to że mamy do czynienia z organizmem rozwijającym się wszelkie diety eliminacyjne powinny być kontrolowane przez dietetyka. Zalecając jakiekolwiek eliminacje dietetyczne w diecie dzieci należy monitorować ryzyko wystąpienia niedoborów żywieniowych i w razie potrzeby rekomendować suplementację niedoborowych witamin lub składników mineralnych.

8 PIŚMIENNICTWO 1. Drossmann DA. Functional Gastrointestinal disirders: history, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology. 2016;150: Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. i wsp. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130: Whitehead W.E., Paulsson O., Jones K.R. Systematic review of the comorbidity of irritable bowel syndrome with other disorders: what are the causes and implications? Gastroenterology 2002;122: Benninga MA et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology 2016;150: Hyams JS et al. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology 2016;150: Chang L., Lacy BE., Spiegel BMR. An Evidence-based Approach to Therapy in IBS-D: A Case Study Compendium. Gastroenterol Hepatol (N Y) Sep;6(9 Suppl 15): Magge S., Lembo A. Low-FODMAP diet for treatment of Irritable Bowel Syndrome, Gastroenterology & Hepatology, 2012, 8, Charakterystyka produktu leczniczego Iberogast 9. STW 5 (Iberogast ) - Bezpieczny i skuteczny standard leczenia w zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego, Ottllinger et al.; Wien Med Wochenschr (2013) 163:65 72.