Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP)

Transkrypt

1 Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP) Odcinek 11: Wytyczne postępowania Cz. I ocena wiarygodności, czyli którym wytycznym można wierzyć Przedruk z: Medycyna Praktyczna 10/1999 dr Roman Jaeschke*, dr Gordon Guyatt*, dr Deborah Cook*, dr Piotr Gajewski**, dr Krzysztof Łanda #, dr Jacek Wcisło # * z Departamentu Medycyny Wewnętrznej i Departamentu Epidemiologii Klinicznej i Biostatystyki, McMaster University, Hamilton, Kanada ** z II Katedry Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum UJ w Krakowie # z Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie Sytuacja kliniczna Twoja znajomość analizy ekonomicznej dotycza cej stosowania leków trombolitycznych w zawale serca (p. poprzedni odcinek) została zauważona przez kolegów i przełożonych w szpitalu. Nic więc dziwnego, że w zwia zku z powtarzaja cymi się dyskusjami na temat stosowania tych leków w leczeniu zatoru mózgowego ordynator oddziału poprosiła cię o przygotowanie wytycznych dotycza cych tego zagadnienia. Cieszysz się z uznania, ale z nowego zadania trochę mniej. Zastanawiasz się, czy jest sens pisania nowych wytycznych na własny użytek i postanawiasz spróbować znaleźć już istnieja ce opracowania na ten temat. Przypominasz sobie o istnieniu międzynarodowej grupy klinicystów zajmuja cych się opracowywaniem wytycznych dotycza cych leczenia przeciwzakrzepowego w różnych stanach klinicznych, publikowanych co kilka lat w czasopiśmie Chest. 1 Z obszernymi fragmentami tych wytycznych zapoznałeś się, czytaja c Medycynę Praktyczna (p. Med. Prakt. 9/96, s oraz 9/99, s , bieżący numer i następny przyp. red.). Postanawiasz przyjrzeć się tej publikacji i sprawdzić, czy pomoże Ci w Twoim zadaniu. Wstęp W swojej codziennej pracy lekarze i inni pracownicy służby zdrowia zajmuja się zwykle potrzebami indywidualnych pacjentów. Coraz częściej zaspokajanie tych potrzeb rozpatrywane jest również w kontekście konsekwencji finansowych, zarówno dla danego pacjenta, jak i dla całej służby zdrowia. Staraja c się podołać tym zadaniom, lekarze sa zmuszeni integrować własne doświadczenie kliniczne i system wartości uznawany w danym środowisku z zalewaja cym ich potokiem informacji. W poprzednich odcinkach serii POWAP omówiliśmy publikacje pozwalaja ce oceniać dostępne dane i korzystać z nich systematyczne artykuły przegla dowe i metaanalizy, analizy decyzyjne i analizy ekonomiczne. Każdy z tych rodzajów publikacji przedstawia dostępne opcje postępowania i ich konsekwencje, czyli innymi słowy argumenty za i przeciw danemu postępowaniu. W przypadku wytycznych postępowania (practice guidelines) autorzy ida krok dalej mówia nam, co należy (według nich) w danej sytuacji zrobić. Ten krok nie tylko przedstawienie informacji, ale i sformułowanie zaleceń odróżnia wytyczne postępowania od wszystkich publikacji dotychczas omawianych w serii POWAP. Czytelnik literatury medycznej może się również spotkać z pojęciem standardów postępowania (practice standards, practice parameters), zwykle równoznacznym wytycznym, czasem używanym w odniesieniu do zaleceń postępowania w mniejszej jednostce (np. w danym szpitalu). Niezależnie od terminologii, tworza c standardy lub wytyczne postępowania (będziemy się trzymać tego drugiego terminu), autorzy zwracaja się bezpośrednio do czytelnika, podaja c mu zalecenia postępowania w określonych sytuacjach klinicznych. W tym sensie zalecenia odzwierciedlaja nie tylko posiadane informacje, ale i sposób (system), w jaki 110 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 10/1999

2 autorzy dokonali integracji wiedzy na temat korzystnych i niekorzystnych aspektów danego postępowania oraz kosztów zwia zanych z jego zastosowaniem. W poprzednich odcinkach analizowaliśmy jako przykłady artykuły o stosowaniu leków obniżaja cych ciśnienie tętnicze, konsekwencjach użycia cewnika Swana i Ganza, wyborze pomiędzy koronarografia a operacja naczyniowa czy wreszcie stosowaniu streptokinazy lub tkankowego aktywatora plazminogenu (tpa) w zawale serca. W każdym przypadku autorzy przedstawiali wyniki badań, pozostawiaja c w znacznej mierze określenie ich praktycznych implikacji czytelnikowi. W rezultacie nie wszyscy pacjenci w starszym wieku z nadciśnieniem skurczowym sa z tego powodu leczeni, cewnik Swana i Ganza jest nadal używany, a wybór streptokinazy lub tpa w zawale serca zależy w dużym stopniu od osobistych preferencji lekarza i zasobności służby zdrowia. Celem autorów wytycznych jest w pewnym stopniu ujednolicenie tego indywidualnego procesu interpretacji danych i podejmowania decyzji. Osia gnięcie tego wymaga od nich przedstawienia toku rozumowania, który doprowadził do określenia stosunku między różnymi aspektami stosowania danej interwencji. Na przykład: zalecenie leczenia nadciśnienia skurczowego u osób po 65. roku życia oznacza, że według autorów uniknięcie np. jednego udaru mózgu jest warte stosowania leku hipotensyjnego przez kilka lat u kilkudziesięciu pacjentów i zwia zanych z tym kosztów (nie tylko finansowych [czas pacjenta i jego poczucie bycia chorym, czas pracy pracowników służby zdrowia itd.]). Dla pewnych osób i w pewnych systemach służby zdrowia odpowiedź na pytanie czy warto będzie twierdza ca, dla innych przecza ca. Od autorów wytycznych postępowania wymagamy więc nie tylko przedstawienia danych będa cych podstawa do takich, a nie innych zaleceń, ale i procesu wioda cego do ich sformułowania wymagamy zarówno przedstawienia obiektywnych danych ilościowych (evidence), jak i ich jasno sformułowanej subiektywnej oceny jakościowej opartej na konkretnym systemie wartości przypisuja cym różnym stanom zdrowotnym różna wagę (value). Na przykład: we wspomnianej publikacji w Chest od autorów wytycznych oczekuje się: po pierwsze przedstawienia danych na konkretny temat (np. skuteczności aspiryny lub tiklopidyny w leczeniu przemijaja cych napadów niedokrwienia mózgu), z uwzględnieniem wiarygodności badań klinicznych, z których te dane pochodza ; po drugie deklaracji, czy według nich spodziewane korzyści wynikaja ce z zastosowania tiklopidyny przewyższaja negatywne konsekwencje zwia zane z działaniami niepoża danymi oraz znacznie większa cena tego leku. Pytamy więc, jaki jest ich osa d kliniczny po uwzględnieniu wszystkich danych za i przeciw. Oceniaja c konkretne wytyczne postępowania, możemy zadać sobie pytania podobne do tych, na które szukaliśmy odpowiedzi przy ocenie poprzednio omówionych rodzajów publikacji: czego dane wytyczne dotycza (jakiej populacji, jakiej interwencji i jakiej metody oceny jej skutków)? czy można im wierzyć? jakie sa ich wyniki (poszczególne zalecenia)? czy zastosowanie tych zaleceń poprawi stan zdrowotny naszych pacjentów? Pisza c ten odcinek serii POWAP, staramy się reprezentować lekarzy praktyków, którzy nie maja czasu, energii, a często też metodologicznej wiedzy koniecznej do stwarzania własnych wytycznych, natomiast sa zmuszeni do decydowania, czy dane wytyczne przyja ć, czy też odrzucić. Można tu wyrazić nadzieję, że autorzy wytycznych kieruja się zasadami doboru wiarygodnych danych oraz że ich system wartości odpowiada naszemu w zwia zku z tym każde wytyczne należałoby przyja ć! Niestety, jak się okazuje, tylko około 50% publikowanych wytycznych spełnia elementarne wymogi, od których zależy ich wiarygodność i kliniczna przydatność. 2 W dalszej części tego odcinka przedstawiamy proponowany schemat analizy wytycznych postępowania. Czy wytyczne postępowania są wiarygodne? Pytania dotycza ce wiarygodności wytycznych postępowania sa podobne do pytań stawianych przy ocenie innych artykułów zbiorczych. Tu jedynie je zasygnalizujemy. Pytania specyficzne dla wytycznych omówimy szerzej. Czy wzięto pod uwagę wszystkie klinicznie istotne opcje postępowania i ich konsekwencje? Wielokrotnie już rozważaliśmy to pytanie, opisuja c poszczególne rodzaje publikacji zbiorczych, takie jak metaanaliza, analiza decyzyjna czy analiza ekonomiczna. Dla praktykuja cego lekarza podstawowe pytanie brzmi: czy autorzy wytycznych wzięli pod uwagę rzeczywiste i praktyczne dylematy i wybory, przed jakimi on staje. Rozpatruja c problem stosowania leków trombolitycznych w le- Evidence based medicine (EBM)

3 czeniu zatoru mózgowego, spodziewamy się więc dokładnego opisu pacjentów (nie tylko ich objawów, ale i wieku, czasu od wysta pienia objawów, ich nasilenia, obecności czynników zwiększaja cych ryzyko krwawienia itd.) i interwencji (sposobu dawkowania leku, stosowania innych leków [interwencje dodatkowe], z jakimi alternatywnymi interwencjami była porównywana itd.) oraz całościowego potraktowania istotnych punktów końcowych (nie tylko stanu neurologicznego chorych po upływie określonego czasu, ale i krwawienia domózgowego, jakości życia oraz umieralności). Czasami możemy się również spodziewać danych na temat ekonomicznych konsekwencji alternatywnych wyborów. Podsumowuja c: oczekujemy od autorów wyraźnego sprecyzowania pytania (pytań), na które ich wytyczne maja odpowiedzieć. Czy proces doboru danych wykorzystanych w ustalaniu wytycznych zapewnił uwzględnienie wszystkich wiarygodnych danych? Po ustaleniu klinicznie istotnych opcji postępowania następnym krokiem jest oszacowanie prawdopodobieństwa zajścia poszczególnych stanów zdrowotnych w zależności od wybranego postępowania. W przypadku opracowywania wytycznych sprowadza się to zwykle do odpowiedzi na szereg pytań: jakie sa skutki stosowania leków trombolitycznych? czy stosowanie różnych leków trombolitycznych ma różne konsekwencje? czy wyniki postępowania alternatywnego (np. zastosowania aspiryny lub heparyny) sa odmienne od efektów leczenia trombolitycznego? jakie jest rokowanie chorych, u których doszło do krwotoku domózgowego? itd. Znalezienie odpowiedzi na każde z tych pytań wymaga przeprowadzenia procesu zapewniaja cego jej maksymalna wiarygodność. Możemy ja uzyskać, uwzględniaja c dane z prawidłowo przeprowadzonych badań z randomizowana grupa kontrolna (RCT), z metaanalizy takich badań, z wiarygodnie wykonanych analiz decyzyjnych lub ekonomicznych, z wiarygodnych badań określaja cych rokowanie. Oczywiście nie w każdym przypadku wiarygodne badania sa dostępne, więc tym ważniejszy jest jasny opis metodologii badań, na których się oparto, opracowuja c wytyczne (p. poprzednie odcinki serii POWAP). Zatem wiarygodne wytyczne to takie, które m.in. opisuja dokładnie kryteria selekcji badań, metody ich wyszukiwania, sposób oceny ich wiarygodności oraz metodę sumowania danych ilościowych pochodza cych z tych badań. Od autorów wytycznych oczekujemy, przynajmniej w skróconej formie, przedstawienia wyników przeszukiwania piśmiennictwa. Najlepiej, gdy autorzy wytycznych dysponuja wynikami prawidłowo przeprowadzonych badań RCT. Taka sytuacja nie jest jednak częsta, musza więc niejednokrotnie opierać swe konkluzje na danych z badań mniej wiarygodnych (np. nierandomizowanych). Proces tworzenia wytycznych jest przejrzysty i do pewnego stopnia sprawdzalny tak długo, jak autorzy zdaja sobie sprawę z niedoskonałości źródeł informacji, zwracaja czytelnikowi na to uwagę i uwzględniaja to, formułuja c bardziej lub mniej autorytatywne zalecenia. Zalecenia moga, a nawet powinny być również formułowane w sytuacji braku idealnych danych, jednak czytelnik musi umieć sam ocenić ich wiarygodność jeden z głównych czynników warunkuja cych siłę (poziom, stopień) zaleceń (strenght or level of recommendations). Podobna uwagę można skierować pod adresem opinii ekspertów przy wypracowywaniu wytycznych. Opinie osób zajmuja cych się od lat dana choroba, maja cych rozległa wiedzę na jej temat i duże doświadczenie kliniczne, sa bardzo cenne. Zalecenia często musza być opracowywane niemal wyła cznie na podstawie opinii ekspertów i można tak robić, pod warunkiem jednak że czytelnik będzie w stanie odróżnić je od zaleceń sformułowanych na podstawie wiarygodnych badań. Powrócimy do tych rozważań przy omawianiu wyników wytycznych. Czy przy ustalaniu bilansu korzyści i strat związanych z daną interwencją autorzy kierowali się zdrowym rozsądkiem? Ustalanie zwia zku alternatywnych sposobów postępowania z ich skutkami polega w znacznej mierze na naukowej interpretacji danych empirycznych. Posłużmy się przykładem wytycznych dotycza cych stosowania hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) u kobiet po menopauzie. Ocena skutków stosowania HTZ (w postaci wpływu na częstość występowania z jednej stony choroby wieńcowej i osteoporozy, z drugiej zaś raka trzonu macicy i raka piersi) to zasadniczo sprawa interpretacji danych z badań klinicznych (w tym przypadku często kohortowych lub kliniczno-kontrolnych, o ograniczonej wiarygodności). Natomiast ustalenie bilansu spodziewanych korzyści zdrowotnych i ryzyka wysta pienia skutków niepoża danych to kwestia interpretacji i często osobistych preferencji pacjenta i lekarza. Czy warto stosować leczenie, które zmniejszy o 2% prawdopodobieństwo złamania biodra i o 8% prawdopodobieństwo rozwoju 112 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 10/1999

4 choroby wieńcowej, ale zwiększy o 3% ryzyko rozwoju raka piersi i o 6% raka macicy? 3 Odpowiedź na to pytanie leży nie tylko w sferze nauki i metodologii, ale w znacznym stopniu zależy od inywidualnego wyboru, jakiego musza dokonać pacjent i lekarz. Kobieta, której koleżanka zmarła na raka piersi, może podja ć inna decyzję niż ta, której matka zmarła w wyniku powikłań złamania szyjki kości udowej. W przypadku wytycznych postępowania czytelnik powinien oczekiwać jasno przedstawionych informacji wskazuja cych źródło oszacowań względnej wartości stanów zdrowotnych istotnych w danej analizie. Jeżeli wytyczne sa produktem grupy ekspertów, to informacje te powinny obejmować skład tej grupy (w tym udział przedstawicieli pacjentów), sposób doboru jej członków itp. W wytycznych opracowanych przez stowarzyszenia lekarzy wykonuja cych na przykład mammografię, kolonoskopię czy próbę wysiłkowa być może znajdziemy zalecenia wykonywania tych badań z inna częstościa niż w dokumentach przygotowanych przez grupy wielodyscyplinarne, obejmuja ce m.in. pacjentów, lekarzy, przedstawicieli płatnika i przedstawicieli społeczeństwa (ostatecznego płatnika). Nawet prawidłowy skład grupy interpretuja cej dane nie daje gwarancji prawidłowości procesu formułowania zaleceń. Czytelnik wytycznych ma prawo spodziewać się informacji, w jakim stopniu brano pod uwagę opinie pacjentów oraz w jaki sposób rozwia zywano rozbieżności pogla dów między członkami grupy. Najlepiej, gdy podano stopień zgodności członków grupy czytelnik może się inaczej ustosunkować do zaleceń popartych przez wszystkich członków grupy, niż do tych, które wzbudziły wśród nich kontrowersje. W dalszej części tego odcinka przedstawimy jeszcze inna metodę rozwia zywania tych kontrowersji (p. fragment o sile zaleceń). Czy przy opracowywaniu wytycznych uwzględniono aktualne dane? Wytyczne postępowania często dotycza problemów i sytuacji istotnych klinicznie, ale kontrowersyjnych. Wynika z tego konieczność cia głego poszukiwania odpowiedzi na postawione pytania, i można się spodziewać stałego dopływu informacji moga cych zmienić nie tylko siłę poszczególnych zaleceń, ale nawet ich treść i kierunek (w skrajnym przypadku może się okazać, że interwencja dotychczas zalecana jest szkodliwa). W zależności od długości cyklu produkcji wytycznych i szybkości, z jaka zmienia się wiedza dotycza ca danego problemu, może się zdarzyć, że wytyczne (a przynajmniej ich część) w momencie dotarcia do czytelnika sa już nieaktualne. Radzimy w zwia zku z tym przy sprawdzaniu wiarygodności wytycznych zwrócić uwagę na dwa dodatkowe czynniki: 1) jaka jest data publikacji nie tylko samych wytycznych, ale i najnowszych badań oryginalnych, na których te wytyczne zostały oparte; 2) stopień wiarygodności wytycznych jest prawdopodobnie wyższy, jeżeli autorzy przedstawia w dokumencie najważniejsze niezakończone jeszcze próby kliniczne, których wyniki moga zmodyfikować niektóre z zaleceń. Czy wytyczne poddano ocenie lub czy sprawdzono ich przydatność kliniczną? Pierwsze z tych pytań dotyczy procesu publikacji wytycznych. Dane służa ce za podstawę poszczególnych zaleceń mogły być niekompletne (tzn. proces ich wyszukiwania nie obja ł wszystkich istotnych, opublikowanych i nieopublikowanych, doniesień) i zinterpretowane w różny sposób (np. autorzy mogli interpretować uzyskane dane w odmiennych systemach wartości). Fakt przyjęcia wytycznych do publikacji przez recenzentów i redaktorów czasopism, którzy zgodzili się (przynajmniej do pewnego stopnia), jeżeli nie z treścia to przynajmniej z procesem przygotowania wytycznych, zwiększa zaufanie czytelnika do wytycznych. Ostatecznym argumentem wiarygodności wytycznych jest sprawdzenie skutków ich zastosowania w praktyce. Celem wszystkich wytycznych jest optymalizacja opieki zdrowotnej. Jeżeli określone wytyczne sprawdziły się w tym zakresie, a nie tylko wzbogaciły i usystematyzowały wiedzę to stopień zaufania do ich słuszności zdecydowanie wzrasta. Na przykład wytyczne postępowania dotycza ce wczesnego wypisywania z oddziałów intensywnej opieki kardiologicznej chorych o małym ryzyku zawału serca mogły być kwestionowane. 4 Wprowadzenie ich w życie w stopniowy i kontrolowany sposób było jednak zwia zane ze skróceniem długości pobytu chorych w szpitalu (i obniżeniem kosztów) bez niekorzystnych następstw zdrowotnych. Dane te można potraktować jako najlepszy dowód słuszności tych wytycznych. Przegla daja c część wstępna wytycznych, staramy się zorientować, czy postawione pytania odpowiadaja naszym celom oraz czy autorzy wyszukiwali i oceniali dane w sposób systematyczny, uwzględniaja c wszystkie istotne, aktualne i wiarygodne badania. Ważne jest również, czy metoda dochodzenia do osa du klinicznego, wymagaja cego subiektywnej oceny wartości zwia zanych z poszczegól- Evidence based medicine (EBM)

5 nymi stanami zdrowotnymi, została jasno przedstawiona. Jeżeli odpowiedzi na te pytania sa twierdza ce, możemy się przyjrzeć treści wytycznych, czyli ich wynikom. Piśmiennictwo 1. Dalen J.E., Hirsh J. (eds): Fifth ACCP Concensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest, 1998; 114 (November suppl.): 439S 769S 2. Shaneyfelt T.M., Mayo-Smith M.F., Rothwangl J.: Are guidelines following guidelines? JAMA, 1999; 281: American College of Physicians. Guidelines for counseling postmenopausal women about preventive hormone therapy. Ann. Intern. Med., 1992; 117: Weingarten S.R., Reidinger M.S., Conner L., et al.: Practice guidelines and reminders to reduce duration of hospital stay for patients with chest pain. Ann. Intern. Med., 1994; 120: MEDYCYNA PRAKTYCZNA 10/1999