Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP)

Transkrypt

1 Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP) Odcinek 10: Analiza ekonomiczna Cz. II ocena i zastosowanie wyników Przedruk z: Medycyna Praktyczna 9/1999 dr Roman Jaeschke, dr Gordon Guyatt, dr Deborah Cook z Departamentu Medycyny Wewnętrznej i Departamentu Epidemiologii Klinicznej i Biostatystyki, McMaster University, Hamilton, Kanada Sytuacja kliniczna Evidence Przypomnijmy: based stażysta medicine znalazł (EBM)... analizę ekonomiczna porównuja ca stosowanie streptokinazy i tpa u chorych ze świeżym zawałem serca; 1 być może rozstrzygnie ona różnicę zdań między Toba a Twoim kolega z USA co do przewagi jednego z tych leków trombolitycznych. Analiza ta jest oparta na badaniu GUSTO 2, w którym pacjentów z objawami zawału serca trwaja cymi nie dłużej niż 6 godzin poddano między innymi leczeniu tpa i(lub) streptokinaza. Badanie przeprowadzono z losowym przydziałem pacjentów do poszczególnych grup (badanie randomizowane); ani pacjenci, ani maja cy z nimi kontakt pracownicy służby zdrowia nie wiedzieli, jakie leczenie zostało zastosowane (podwójnie ślepa próba). Analizę ekonomiczna, porównuja ca skuteczność i koszty leczenia za pomoca tpa i leczenia streptokinaza (leczenie skojarzone oboma lekami pominięto), przeprowadzono według autorów ze społecznego punktu widzenia, aczkolwiek nie wzięli oni pod uwagę takich elementów, jak pośrednie koszty poniesione przez pacjentów i utrata zarobków wskutek choroby. Przewagę jednej terapii nad druga mierzono jako średnie przedłużenie życia, a w dodatkowej analizie uwzględniono poprawkę na jakość życia. Umieralność pacjentów ustalono na podstawie bezpośrednich danych z badania GUSTO. Autorzy przyjęli, że po pierwszym roku od zawału umieralność nie będzie zależała od tego, który lek pacjent otrzymał, i dokonali ekstrapolacji przeżywalności na podstawie bazy danych z Duke University (Duke Cardiovascular Disease Database). Ekstrapolacja ta polegała na skonstruowaniu modelu pozwalaja cego przewidzieć przeżycie osób o cechach odpowiadaja cych charakterystyce pacjentów biora cych udział w badaniu GUSTO. Koszty zwia zane z porównywanymi sposobami leczenia trombolitycznego ustalono na podstawie danych pochodza cych wyła cznie z USA. Dane z obserwacji ponad pacjentów amerykańskich posłużyły do określenia częstości występowania poszczególnych elementów maja cych udział w kosztach pocza tkowego pobytu w szpitalu, tj. konsultacji lekarskich, koronarografii, pomostowania aortalno-wieńcowego, angioplastyki wieńcowej, pobytu w oddziałach intensywnej opieki itd. Ceny hospitalizacji, procedur i leków w czasie pobytu w szpitalu wzięto z systemu liczenia kosztów Duke Transition One oraz z danych powszechnej ubezpieczalni finansuja cej usługi zdrowotne dla osób po 65. roku życia (Medicare Diagnosis-Related Group Medicare DRG). Koszty poniesione po wypisie ze szpitala ustalono na podstawie obserwacji losowo wybranej grupy 2600 pacjentów, z użyciem cennika Medicare DRG. Niektóre koszty uwzględnione w analizie podajemy w tabeli 1. Cena streptokinazy wynosiła 320 dolarów USA, a tpa 2750 dolarów (średnia cena płacona przez szpitale amerykańskie biora ce udział w badaniu GUSTO). W analizie przyjęto 5% stopę dyskontowa. Poprawkę na jakość życia uzyskano, pytaja c 2600 pacjentów o użyteczność ich stanu zdrowia po zawale (metoda time-trade off p. Med. Prakt., 4/99, s. 159). Przystępujecie wspólnie do przeanalizowania wyników. 104 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 9/1999

2 Tabela 1. Wybrane koszty uwzględnione w analizie* dzień pobytu w OIT, bez powikłań 1380 dzień pobytu w oddziale szpitalnym (nie OIT) 475 diagnostyczne cewnikowanie serca 1670 angioplastyka wieńcowa 6200 wszczepienie pomostów aortalnowieńcowych 8800 kardiowersja lub defibrylacja 112 * w dolarach USA, nie obejmuje honorarium lekarskiego (na podstawie 1. pozycji piśmiennictwa) Jakie są wyniki analizy ekonomicznej? Czy w analizie określono różnicę kosztów i różnicę korzyści związaną z zastosowaniem danej strategii klinicznej w porównaniu z efektami postępowania alternatywnego? Najpierw przyjrzyjmy się bliżej ocenie kosztów. W przypadku rozpatrywanych interwencji (tpa i streptokinaza) koszty obejmuja wydatki poniesione w celu wykonania interwencji (upstream cost; czas pracy pielęgniarki, lekarza, farmaceuty szpitalnego, koszt materiałów i infrastruktury) oraz wydatki poniesione po wykonaniu interwencji i z nia zwia zane (downstream cost). W rozpatrywanej analizie ekonomicznej koszty podzielono na: 1) zwia zane z pocza tkowa hospitalizacja, 2) od wypisu do 6 miesięcy i 3) od 6 miesięcy do roku. W podstawowej analizie autorzy założyli, że po upływie roku koszty się nie różnia. Wyliczenia (z pominięciem ceny leku) wykazały, że średni koszt leczenia z zastosowaniem tpa wynosi dolarów, a z zastosowaniem streptokinazy ; po dodaniu ceny leku koszty te wynosiły odpowiednio: i dolarów. Zastosowanie tpa wia zało się więc w cia gu pierwszego roku z nadwyżka kosztów wynosza ca 2845 dolarów. Różnica przeżywalności na korzyść tpa została ustalona w badaniu GUSTO (przeżycia 30-dniowe 93,7% vs 92,7%; przeżycia 1-roczne 91% vs 89,9%). Przeżycie pacjentów po roku (a więc po upływie okresu obserwacji w tym badaniu) wyliczono, jak już wspomnieliśmy, za pomoca modelu statystycznego, wykorzystuja cego duże bazy danych; model ten pozwolił obliczyć długość życia pacjentów podobnych do tych, którzy wzięli udział w badaniu GUSTO i przeżyli rok. W efekcie tych obserwacji pochodza cych z próby klinicznej ( metoda Drakuli, p. Med. Prakt. 7-8/99, s. 202) i obliczeń opartych na modelowaniu danych ( metoda Frankensteina, p. tamże) średnie przeżycie pacjenta po leczeniu tpa ustalono na 15,41 roku, a po leczeniu streptokinaza na 15,27 roku różnica wynosi 0,14 roku na pacjenta lub 14 lat na 100 pacjentów. Wskaźnik opłacalności (cost-effectiveness ratio), bez uwzględnienia stopy dyskontowej, wyniósł 2845 dolarów na 0,14 roku lub dolarów (autorzy podali kwotę dolarów, wynikaja ca z zaokra glenia przy wcześniejszych obliczeniach) na rok przedłużenia życia (cost per life-yeargain). Dane dotycza ce kosztów i korzyści (zysku) zdyskonowano następnie, biora c pod uwagę spodziewana długość życia i przyjmuja c 5% stopę dyskontowa. Dziela c zdyskontowany koszt przez zdyskontowany zysk (przedłużenie życia), otrzymano kwotę dolarów (koszt jednego roku przedłużenia życia) wskaźnik opłacalności użyty następnie do dalszych obliczeń i rozważań. W rozpatrywanym badaniu ustalenie zarówno różnicy korzyści, jak i różnicy kosztów było proste. W wielu przypadkach, na przykład przy leczeniu nadciśnienia tętniczego czy hipercholesterolemii, długoterminowe korzystne skutki interwencji okupione sa krótkoterminowymi problemami zwia zanymi z działaniami ubocznymi leków. Czasami długoterminowy wzrost przeżywalności okupiony jest znacznym pocza tkowym obniżeniem jakości życia. Istnienie ceny płaconej jakościa życia za jego przedłużenie oraz różnych sytuacji wpływaja cych w rozmaity sposób na jakość życia oznacza potrzebę zbiorczej, sumuja cej metody mierzenia zjawisk zdrowotnych (zarówno korzystnych, jak i niekorzystnych) metody pozwalaja cej zintegrować różne wartości przypisywane danym stanom zdrowotnym przez pacjentów. Metoda ta jest oznaczanie użyteczności. Pisaliśmy o tym szerzej w odcinku POWAP poświęconym ocenie jakości życia (p. Med. Prakt. 4/99) i w drugiej części odcinka poświęconego analizie decyzyjnej (p. Med. Prakt. 6/99). Wyliczona i podana w publikacji użyteczność stanu zdrowia po zawale wynosi 0,9. Wynika z tego, że wydaja c dolarów, zyskujemy jeden rok życia po zawale, ale tylko 0,9 roku w pełnym zdrowiu. Koszt roku życia w pełnym zdrowiu jest oczywiście większy i wynosi (po zaokra gleniu) około dolarów (cost per quality-adjusted life-year gain, koszt jednego QALY). Evidence based medicine (EBM)

3 Czy różnica kosztów i korzyści jest odmienna w podgrupach pacjentów? Zarówno w przypadku tpa, jak i większości innych leków, głównym pytaniem nie jest to, czy powinno się ten lek stosować, ale raczej w jaki sposób i u kogo. Pytanie w jaki sposób? odnosi się do nowej wówczas metody podawania tpa (wlew przyśpieszony). Poprzednie próby kliniczne, w których tpa podawano w tej samej dawce, ale w wolniejszym wlewie, nie wykazały przewagi tego leku nad streptokinaza. 3 Pytanie u kogo? dotyczy powia zania między względna i bezwzględna korzyścia ze stosowania leku przy założeniu, że jego skuteczność w różnych grupach ryzyka jest proporcjonalnie taka sama. Zakładaja c, że zaobserwowane w badaniu GUSTO średnie względne zmniejszenie śmiertelności 30-dniowej o 14% (z 7,3% do 6,3%) nie zależy od wyjściowego (podstawowego) ryzyka zgonu, korzyść z tej interwencji mierzona bezwzględnym zmniejszeniem ryzyka zgonu wzrasta proporcjonalnie do wyjściowego ryzyka. Na przykład zmniejszenie o 14% śmiertelności w grupie z podstawowym ryzykiem zgonu wynosza cym 5% oznacza mniejsza korzyść niż w grupie z podstawowym ryzykiem wynosza cym 20% (bezwzględne zmniejszenie ryzyka 0,7% vs 2,8%). Wyniki analizy opartej na tym założeniu podane sa w tabeli 2 (wg tabeli 3. oryginalnego artykułu); odzwierciedlaja one kilka faktów i założeń, które moga być przedmiotem dyskusji: 1. Bezwzględna skuteczność tpa w porównaniu ze streptokinaza jest taka sama w różnych grupach wiekowych. Założenie to może, ale nie musi być prawdziwe, gdyż w badaniu GUSTO liczba pacjentów po 75. roku życia była zbyt mała dla uzyskania niepodważalnych wyników. 2. Wszystkie koszty zwia zane z zastosowaniem tpa zamiast streptokinazy poniesiono w cia gu pierwszego roku i ich dyskontowanie miało niewielki wpływ na wyniki. Dyskontowanie zyskanego przedłużenia życia miało natomiast duże znaczenie u pacjentów młodych (0,03 roku przedłużenia życia u młodego pacjenta zmieniało się po zdyskontowaniu na 0,01 roku; w przypadku osoby po 75. rż. 0,29 roku zyskanego w wyniku leczenia malało w wyniku dyskontowania do 0,21 roku). Zaobserwowana blisko 8-krotna różnica zamieniała się po dyskontowaniu w różnicę 21-krotna, z odpowiednia różnica we wskaźniku opłacalności w zależności od wieku pacjentów. Wyliczenia te sa prawdziwe o tyle, o ile słuszne sa zasady, na których się opieraja decyzję zostawiamy Czytelnikowi. Tabela 2. Wskaźniki opłacalności dla tpa w porównaniu ze streptokinazą w podgrupach pacjentów* Grupa pacjentów Opłacalność ($/rok życia) podstawowa analiza zawał ściany dolnej, wiek 40 lat zawał ściany przedniej, wiek 40 lat zawał ściany dolnej, wiek lat zawał ściany przedniej, wiek lat zawał ściany dolnej, wiek lat zawał ściany przedniej, wiek lat zawał ściany dolnej, wiek >75 lat zawał ściany przedniej, wiek >75 lat * zarówno koszt, jak i korzyść zdyskontowane w skali 5% rocznie (na podstawie 1. pozycji piśmiennictwa) Przygla dacie się z zainteresowaniem tabeli ze wskaźnikami opłacalności; przekonanie Twojego kolegi o wyższości amerykańskiego postępowania ulega zachwianiu. W jakim stopniu brak precyzji w oznaczaniu kosztów i korzyści może wpłynąć na wyniki analizy? Jak wynika z powyższych rozważań, przyjęcie 5% zamiast zerowej stopy dyskontowej zmienia kilkakrotnie ocenę względnej skuteczności leku u osób w wieku ponad 75 lat w porównaniu z osobami do 40. roku życia. Różnice te wynikaja z niepewności metodologicznej. Zmiana wyników o podobnej skali może być zwia zana z natura badań klinicznych jak wspominaliśmy niejednokrotnie, wynik badania klinicznego (w tym wypadku różnica w śmiertelności 1-rocznej wynosza ca 1,1% na korzyść tpa) to tylko oszacowanie faktycznie istnieja cej różnicy. Jeśli przyja ć jako możliwe granice 95% przedziału ufności od 0,46% do 1,74% to wyliczony wskaźnik opłacalności waha się od do dolarów za rok przedłużenia życia, czyli różnica ponad 4-krotna! Dalsze przykłady: przy stopie dyskontowej 0% wskaźnik opłacalności wynosi dolarów, a przy 10% dolarów; 106 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 9/1999

4 przyjęcie różnicy kosztów między tpa i streptokinaza w wysokości 1000 dolarów obniża koszt przedłużenia życia o rok do dolarów; przyjęcie, że niewielkie, ale zaobserwowane między 6. i 12. miesia cem po zawale serca, zwiększenie kosztów opieki medycznej w grupie leczonej tpa będzie obserwowane także w następnych latach życia pacjentów, zmienia wskaźnik opłacalności z do (!) dolarów za rok przedłużenia życia. A przypomnijmy, że przytoczone przykłady możliwych wahań dotycza tylko jednego z elementów równania. Wprowadźmy do tej jednoczynnikowej analizy wrażliwości równoczesne wahania dotycza ce skuteczności, kosztów, użyteczności, stopy dyskontowej, zakresu cen itd., czyli wykonajmy wieloczynnikowa analizę wrażliwości a wyniki, a raczej zakres możliwych wyników zniechęci każdego amatora przeprowadzania analiz ekonomicznych. W tym miejscu warto przytoczyć ostrzeżenia formułowane przez ekspertów od analiz ekonomicznych prowadza cych zajęcia na naszym Uniwersytecie: po pierwsze żadna analiza ekonomiczna nie zwalnia od użycia zdrowego rozsa dku przy podejmowaniu decyzji; po drugie wszystkim otrzymywanym liczbom warto się przyjrzeć, ale traktować ich całkowicie serio się nie powinno. W jaki sposób wyniki analizy ekonomicznej pomogą w rozwiązaniu danej sytuacji klinicznej? Niezależnie od stopnia wiarygodności i precyzji przedstawionych powyżej wyników, zanim na ich podstawie podejmie się decyzje, należy je zinterpretować. Czy korzyści związane z leczeniem przewyższają jego ryzyko i koszty? Zależności pomiędzy kosztami i korzyściami zwia zanymi z wprowadzeniem nowej interwencji moga w pewnych przypadkach prowadzić bezpośrednio do decyzji o jej użyciu lub odrzuceniu. Dzieje się tak, gdy skuteczność nowej interwencji jest większa przy mniejszym lub takim samym koszcie (wówczas ja przyjmujemy) lub mniejsza przy większym albo takim samym koszcie (wówczas ja odrzucamy). Stosunkowo łatwo też podja ć decyzję, gdy nowa interwencja przynosi takie same korzyści przy mniejszych lub większych kosztach. Równe koszty i korzyści moga, ale nie musza pocia gać za soba wprowadzenia nowej interwencji to często wia że się z kosztami trudnymi do zmierzenia (np. koszt czasu na opanowanie nowej interwencji). Najczęściej jednak wprowadzenie nowych interwencji jest zwia zane z cena, jaka przyjdzie zapłacić za skuteczność nowe metody sa często lepsze, ale droższe, albo tańsze, lecz o mniejszej skuteczności. Porównanie tpa i streptokinazy należy oczywiście do tej kategorii, i naszym zadaniem jest teraz zdecydować, czy korzyści przewyższaja koszty. Odpowiedź na to pytanie nie należy do ekonomistów i lekarzy, lecz raczej stanowi decyzję o charakterze społecznym. Poniżej przedstawimy kilka elementów, na które warto zwrócić uwagę: 1. W idealnej sytuacji osoby podejmuja ce decyzję o wydaniu pieniędzy (z budżetu państwa, służby zdrowia, szpitala) wiedza, ska d się te pienia dze biora. Innymi słowy, przeznaczaja c pienia dze na zakup tpa, przewiduja, z czego trzeba będzie zrezygnować. Pytamy więc, jaki jest koszt naszej decyzji (opportunity cost); np. zapewnienie leczenia tpa w szpitalu o stałym budżecie może się wia zać z koniecznościa zwolnienia kilku pielęgniarek i w zwia zku z tym obniżeniem poziomu opieki nad pacjentami. W skali kraju może to oznaczać konieczność zwiększenia nakładów na służbę zdrowia i np. obcięcia wydatków na szkolnictwo wyższe. Niestety, sytuacja, w której znamy faktyczny koszt decyzji, nie jest zbyt częsta. 2. Biora c pod uwagę brak danych na temat faktycznego społecznego kosztu danej decyzji, autorzy analiz ekonomicznych wykorzystuja często inna strategię, oparta na porównaniu wskaźnika opłacalności nowej interwencji z takim wskaźnikiem dla interwencji już wprowadzonych i społecznie akceptowanych. Typowym przykładem jest porównywanie kosztów nowej interwencji z kosztami dializoterapii (ok dolarów rocznie), przy założeniu że jeśli wydatki zwia zane z nowa interwencja nie sa większe, to zasługuje ona na finansowanie. Rozumowanie takie ma pewne podstawy, ale musimy cia gle pamiętać o dodatkowych aspektach nowa interwencja prawie zawsze wia że się z nowymi kosztami, które przy stałym budżecie służby zdrowia (lub szpitala) musza być gdzieś wygospodarowane. Innymi słowy, wprowadzanie nowych skutecznych interwencji wia że się z nieprzerwanym wzrostem wydatków na służbę zdrowia. Przykładem moga być kłopoty, a nawet kryzys w szpitalach kanadyjskich zwia zany z niedawna decyzja leczenia pacjentów z niedokrwiennym udarem mózgu z użyciem tpa leczenie w ten sposób 10 chorych to równowartość rocznego wynagrodzenia pielęgniarki! 3. Używaja c powyższych technik, zakładamy, że wskaźniki opłacalności sa znane dla większości lub Evidence based medicine (EBM)

5 przynajmniej znacznej części już stosowanych interwencji, co jest dalekie od prawdy. 4. Znajomość wskaźników opłacalności jest względna, gdyż sa one wyliczane różnymi metodami, z różnymi marginesami błędu i niepewności. 5. Podejmowanie decyzji budżetowych wyła cznie na podstawie wskaźników opłacalności opiera się na założeniu, że wskaźniki te sa stałe i niezależne od skali, na jaka dana interwencja jest wprowadzona. Natomiast cena jednorazowego zastosowania danej interwencji spada wraz ze wzrostem liczby wykonanych interwencji; na przykład zastosowanie tpa u pacjentów z niedokrwiennym udarem mózgu wymaga dużych nakładów wyjściowych zwia zanych z natychmiastowym dostępem do szpitala, lekarza, tomografii komputerowej i radiologa. Po zorganizowaniu systemu spełniaja cego te wymagania, koszt następnego pacjenta to właściwie jedynie koszt leku, bo inne koszty (zwia zane z inwestycjami i szkoleniem) zostały już poniesione. Podsumowuja c powyższe rozważania: decyzja o wprowadzeniu danej interwencji musi być oparta na znajomości kosztów, zarówno wyrażonych w jednostkach monetarnych, jak i w jednostkach naturalnych (opportunity cost, czyli z czego musimy zrezygnować). Czy mogę się spodziewać u moich pacjentów korzyści podobnych do tych opisanych w analizie? Pytanie to powraca za każdym razem, kiedy zastanawiamy się nad odniesieniem wyników badania klinicznego do naszego pacjenta. Zajmowaliśmy się tym szerzej w jednym z poprzednich odcinków cyklu POWAP (p. Med Prakt. 5/98); tu przypomnimy tylko część zasad: 1. Dane z konkretnego badania moga być prawdziwe dla pacjentów biora cych w nim udział (internal validity). 2. Sytuacje spotykane w codziennej praktyce zwykle odbiegaja przynajmniej w pewnym stopniu od warunków stwarzanych w badaniach klinicznych (lekarze maja cy inne [mniejsze lub większe] doświadczenie i wiedzę, pacjenci gorzej przestrzegaja cy zaleceń lekarskich, ograniczony dostęp do badań diagnostycznych lub metod leczenia itd.). Założenie, że wyniki prawdziwe dla badanej populacji (czyli wiarygodne wewnętrznie) sa prawdziwe dla innych pacjentów (czyli odznaczaja się wiarygodnościa zewnętrzna [external validity]), dość często jest kwestionowane. 3. Odrzucenie odniesienia wyników do naszych pacjentów powinno być poparte logicznymi argumentami. Nie wystarczy wykazać, że nasz pacjent nie pasuje do badania (bo jego wiek przekracza limit wieku w badaniu lub choruje na cukrzycę, a choroba ta stanowiła kryterium wyła czaja ce z udziału w badaniu itp.); należy dostarczyć biologicznie racjonalnych argumentów, że nasz pacjent będzie na dane leczenie reagował inaczej niż pacjenci w badaniu klinicznym. 4. Porównanie interwencji rzadko polega na porównaniu samych leków; zwykle porównuje się strategie postępowania rozpoczętego od zastosowania tych leków. W badaniu GUSTO obie strategie obejmowały, między innymi, koronarografię u ponad 70% pacjentów podczas pierwszej hospitalizacji! Czy w systemie służby zdrowia, w którym interwencje inwazyjne wykorzystuje się nieco bardziej wybiórczo, zaobserwowano by podobna różnicę korzyści (i kosztów)? Nie wiadomo. W badaniu GUSTO różnica umieralności pomiędzy pacjentami leczonymi streptokinaza i tpa wynosiła 1,2% w USA i 0,7% w krajach europejskich (różnica pomiędzy krajami nieistotna statystycznie). Czy w moim systemie opieki zdrowotnej koszty są podobne jak w analizie? Powyższe pytanie to w zasadzie dopełnienie poprzedniego. Koszty danej strategii postępowania sa zwia zane zarówno z jednostkowa cena danej interwencji, jak i z częstościa jej stosowania. Jeżeli lokalna praktyka (np. częstość cewnikowania serca, czas hospitalizacji) nie odzwierciedla praktyki, na której oparta jest analiza, to przeniesienie jej wyników na dany teren może spowodować więcej szkody niż pożytku. Pewnym zabezpieczeniem przed taka sytuacja jest podanie dokładnych danych, na których opieraja się wyliczenia danej analizy ekonomicznej, danych zarówno co do częstości stosowania danych interwencji, jak i ich jednostkowego kosztu. Powrót do sytuacji klinicznej Przysta piliście do czytania analizy ekonomicznej, spodziewaja c się, że rozwia że Wasz dylemat, tymczasem dostarczyła tyleż odpowiedzi, co pytań. Kolega jest z jednej strony zadowolony, że jego teza o wyższości tpa nad streptokinaza jest udowodniona, z drugiej zaś się zastanawia nad cena płacona za tę wyższość i nad niepewnościa jej oszacowania. Obaj się zgadzacie, że te same dane moga spowodować różne decyzje nawet w tym samym kraju, że ich interpretacja zależy od systemu war- 108 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 9/1999

6 tości i wysokości budżetu. Twój kolega spogla da na dane dotycza ce leczenia młodych ludzi z niepowikłanym zawałem serca z użyciem tpa (cena > dolarów za QALY) i postanawia ponowić dyskusję na temat stosowania streptokinazy w swoim szpitalu. Zastanawia się również, czy obserwowany przez ostatnie kilka lat spadek cen za usługi lekarskie nie jest czasem odzwierciedleniem przemieszczania kosztów w obrębie stałego budżetu przy rosna cych kosztach leków inne koszty (np. zarobki lekarskie) musza maleć! Ty postanawiasz się dowiedzieć nieco więcej na temat cen leków trombolitycznych dostępnych w Twoim szpitalu i porozmawiać z kolegami, czy w wybranych sytuacjach należałoby stosować tpa. Stażysta twierdzi, że kłopoty, jakie napotkaliście przy rozpatrywaniu analizy ekonomicznej, maja charakter uniwersalny. Na potwierdzenie pokazuje Wam krótki artykuł jednego z autorów tej analizy, zamieszczony w innej bazie danych dostępnej na Waszym komputerze (Best Evidence). 4 W artykule tym autor wymienia kilka przyczyn, dla których analizy ekonomiczne nie sa odpowiedzia na wszystkie bola czki dzisiejszych managerów i administratorów, nie mówia c już o lekarzach, i które nakazuja spory sceptycyzm, zdrowy rozsa dek i poczucie sprawiedliwego podziału dostępnych środków. Analiza ekonomiczna przedstawia prawie zawsze zależność pomiędzy dodatkowa skutecznościa i dodatkowym kosztem; celem takiej analizy nie jest zatem ograniczenie kosztów, gdyż zastosowanie jej wyników zwykle prowadzi do zwiększenia wydatków. W warunkach ograniczeń budżetowych możemy mówić o relokacji zasobów, co wymaga jednak podobnych danych na temat konkuruja cych interwencji, a takie dane sa zwykle niedostępne. Szacowanie kosztów, korzyści i użyteczności przypomina często oświecone zgadywanie niż precyzyjne wyliczanie. Oznaczanie stopnia niepewności w określaniu wskaźników opłacalności powinno się odbywać z uwzględnieniem jednoczesnych wahań wielkości czynników wpływaja cych na ten wskaźnik. Interpretacja skuteczności czy użyteczności nie zawsze odpowiada matematycznym wyliczeniom. Załóżmy, że za tę sama cenę możemy uzyskać 100 QALY (czyli przedłużyć zbiorcza przeżywalność 1000 pacjentów, z poprawka na jakość życia, o 100 lat) dzięki dwóm różnym interwencjom. Jedna z nich przedłuży życie każdego pacjenta o 0,1 roku, druga przedłuży życie każdego z 10 pacjentów o 10 lat (czyli uratuje im życie), nie wpływaja c na stan zdrowia pozostałych 990 pacjentów. Która z nich wydaje się Państwu atrakcyjniejsza? Stażysta tłumaczy pacjentowi, że jego leczenie, skonsultowane ze specjalista z Ameryki, było i jest optymalne. Ma rację, a nawet jej nie ma... Piśmiennictwo 1. Mark D.B., Hlatky M.A., Califf R.M., Naylor C.D., Lee K.L., Armstrong P.W., Barbash G., White H., Simoons M.L., Nelson C.L.T.I.: Cost effectiveness of thrombolytic therapy with tissue plasminogen activator as compared with streptokinase for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 1995; 332: The GUSTO Investigators: An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 1993; 329: Ridker P.M., O Donnell C., Marder V.T., Hennekens C.H.: Largescale trials of thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: GISSI-2, ISIS-3, and GUSTO-1. Ann. Intern. Med., 1993; 119: Naylor C.D.: Cost-effectiveness analysis: are the outputs worth the inputs. ACP J. Club, 1996; 124: A12 14 Autorzy dziękują dr med. Katarzynie Szamotulskiej z Zakładu Epidemiologii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie za cenne uwagi merytoryczne. Evidence based medicine (EBM)