Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP)

Transkrypt

1 Evidence based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP) Odcinek 10: Analiza ekonomiczna Cz. I ocena wiarygodności Przedruk z: Medycyna Praktyczna 7-8/1999 dr Roman Jaeschke, dr Gordon Guyatt, dr Deborah Cook z Departamentu Medycyny Wewnętrznej i Departamentu Epidemiologii Klinicznej i Biostatystyki, McMaster University, Hamilton, Kanada Sytuacja kliniczna Twój kolega z lat studiów, pracuja cy jako kardiolog w Stanach Zjednoczonych, odwiedza rodzinne miasto. Oprowadzasz go po swoim oddziale. Zatrzymujecie się przy 56-letnim pacjencie, który kilka dni temu został przyjęty z powodu świeżego zawału dolnej ściany mięśnia sercowego. Kolega zainteresował się jego leczeniem. Dowiadujecie się z karty zleceń, że otrzymuje aspirynę, metoprolol i enalapryl. Zaraz po przyjęciu do szpitala (3 godz. po wysta pieniu objawów zawału serca) otrzymał wlew streptokinazy. Kolega stwierdza, że w jego szpitalu pacjent ten otrzymałby tkankowy aktywator plazminogenu (tpa). Po chwili dodaje, że tpa jest lepszy. Stażysta, który towarzyszy Wam w obchodzie, wła cza się do dyskusji. Jego zdaniem być może tpa jest lepszy, ale koszt leku przekracza korzyści. Twierdzi, że szybko może znaleźć odpowiednie informacje na ten temat. Udajecie się do dyżurki lekarskiej. Stażysta uruchamia na komputerze program UpToDate (podręcznik na dysku CD-ROM, w postaci odpowiedzi na pytania kliniczne, tworzony w znacznej mierze przy użyciu zasad EBM/POWAP) i wystukuje hasło MI (od myocardial infarction [zawał serca]). Otrzymuje 191 haseł dotycza cych zawału serca; ogranicza je do haseł dotycza cych leczenia. Pozostaje mu 55 siódme z nich dotyczy leków trombolitycznych. Wybieracie ten rozdział, a następnie ze spisu treści hasło cost effectiveness. Dowiadujecie się, że: Badanie GUSTO wykazało niewielka, ale znamienna przewagę tpa nad streptokinaza pod względem zmniejszania śmiertelności. Jednakże tpa jest obecnie 7 10 razy droższy od streptokinazy. Koszty oceniano, analizuja c dane z badania GUSTO oraz z ośrodka Duke. Bezwzględne zmniejszenie śmiertelności o 1% przy stosowaniu tpa w porównaniu ze streptokinaza wia zało się ze wzrostem kosztów o dolary za rok wydłużenia życia (life year gain) z poprawka na pełna jakość życia (quality adjusted life year gain lub QALY gain). Zakładaja c, że społeczeństwo akceptuje wzrost kosztów o do dolarów za rok wydłużenia życia, leczenie za pomoca tpa wypada korzystnie w porównaniu z innymi przyjętymi metodami leczenia. Koszt jednego QALY uzyskanego dzięki wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych jest o 7000 dolarów większy niż koszt leczenia zachowawczego w przypadku zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej, w przypadku zaś leczenia farmakologicznego ciężkiego nadciśnienia tętniczego koszt ten wynosi dolarów, a dializoterapii dolarów. Uzyskanie tej informacji trwało niecała minutę. Twój kolega jest zadowolony, bo się okazało, że ma rację. Zdaniem stażysty, podana kwota jest wartościa uśredniona (być może nie odnosi się do Waszego pacjenta i cen leków w Polsce) i warto się przyjrzeć artykułowi 1, na który powołano się w UpToDate. Wstęp Decyzja o stosowaniu tego a nie innego leku trombolitycznego może być podejmowana na różnych poziomach opieki: od konkretnego pacjenta (jaki lek podać 56-letniemu pacjentowi, który trafia do szpitala 3 godziny po wysta pieniu zawału serca) po instytucje, takie jak szpital, kasa chorych Evidence based medicine (EBM)... 97

2 Tabela. Schemat oceny artykułu dotyczącego analizy ekonomicznej Czy dana analiza ekonomiczna jest wiarygodna? Czy analiza stanowi całościowe porównanie skutków i kosztów alternatywnych sposobów postępowania? Czy porównano wszystkie alternatywne sposoby postępowania? Z czyjego punktu widzenia dokonano pomiaru skutków i kosztów? Czy skutki i koszty zostały zmierzone prawidłowo? Jak ustalono skuteczność terapii? Jak ustalono koszty związane z alternatywnymi sposobami postępowania? W jaki sposób dokonano integracji danych na temat skuteczności i kosztów? Czy wzięto pod uwagę stopień niepewności w szacowaniu skutków i kosztów? Czy wzięto pod uwagę różne ryzyko wystąpienia niepożądanych stanów klinicznych w zależności od ryzyka podstawowego w danej grupie pacjentów? Jakie są wyniki analizy ekonomicznej? Czy w analizie określono różnicę kosztów i różnicę korzyści związaną z zastosowaniem danej strategii klinicznej w porównaniu z efektami postępowania alternatywnego? Czy różnica kosztów i korzyści różni się w podgrupach pacjentów? W jakim stopniu brak precyzji w oznaczaniu kosztów i korzyści może wpłynąć na wyniki analizy? W jaki sposób wyniki analizy ekonomicznej pomogą w rozwiązaniu danej sytuacji klinicznej? Czy korzyści związane z leczeniem przewyższają jego ryzyko i koszty? Czy mogę się spodziewać u moich pacjentów korzyści podobnych do tych opisanych w analizie? Czy w moim systemie opieki zdrowotnej koszty są podobne jak w analizie? czy wreszcie rza d decyduja cych o zapewnianiu pacjentom dostępu do różnych leków trombolitycznych. Podejmuja c tego typu decyzje, szczególnie dotycza ce większej liczby chorych, lekarze i administratorzy służby zdrowia musza brać pod uwagę nie tylko potencjalne korzyści (i ryzyko) zwia zane ze stosowaniem danej interwencji, ale także rozważyć, czy wielkość korzyści uzasadnia koszty, jakie miałyby zostać poniesione. Jest to szczególnie istotne w krajach, w których nakłady na służbę zdrowia sa ograniczone (czyli wszędzie). Analiza ekonomiczna (economic analysis) polega na ilościowym porównaniu alternatywnych strategii postępowania klinicznego pod względem korzyści i kosztów. Celem tego typu analizy jest dostarczenie informacji potrzebnych do podjęcia decyzji. Trzeba jednak pamiętać, że otrzymane wyniki nie zwolnia osoby podejmuja cej decyzję od uwzględnienia takich czynników, jak system wartości w danym społeczeństwie oraz oczekiwania i preferencje pacjentów. Tak jak w przypadku innych publikacji zbiorczych, np. analizy decyzyjnej (p. Med. Prakt. 5/99 i 6/99) i wytycznych postępowania (będa omówione w jednym z następnych odcinków cyklu POWAP) autorzy dokonuja cy analizy ekonomicznej często wykorzystuja dane z wielu źródeł, wła czaja c w to badania dotycza ce rokowania, diagnozowania i leczenia (zarówno dane z badań klinicznych z randomizowana grupa kontrolna, jak i z badań nieeksperymentalnych). Główna cecha analiz ekonomicznych jest jasne określanie nie tylko skutków zdrowotnych, ale i kosztów danego postępowania. Przypomnijmy z poprzednich odcinków, poświęconych jakości życia i analizie decyzyjnej, że skutki danego postępowania można wyrazić w jednostkach naturalnych (np. leczenie 1000 osób lekiem A pozwoli unikna ć w cia gu 2 lat 30 zgonów i 70 przyjęć do szpitala) lub w jednostkach użyteczności (wydłużenie życia, z poprawka na jakość lub niepełnosprawność [quality lub disability adjusted life year gain]). Ta ostatnia metoda pozwala porównywać użyteczność następstw decyzji dotycza cych różnych problemów klinicznych (np. czy lepiej wprowadzić badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego, czy otworzyć kolejna pracownię koronarografii). W analizie ekonomicznej dokonuje się porównania dwóch (lub więcej) alternatywnych strategii postępowania. W poprzednich odcinkach pisaliśmy o porównywaniu zdrowotnych skutków interwencji. Porównanie wyła cznie kosztów alternatywnych interwencji pozwala na dokonanie analizy kosztów (cost analysis). Jeżeli przeprowadzaja cy badanie wiedza (lub zakładaja ), że alternatywne interwencje maja identyczne skutki zdrowotne, analiza taka może nosić nazwę analizy minimalizacji kosztów (cost minimalization analysis). Poła czenie analizy korzyści, w której korzystne skutki jednej z interwencji wyrażone sa w jednostkach naturalnych (p. wyżej), a koszty w nakładach pieniężnych, nosi nazwę analizy opłacalności (cost-effectiveness analysis). Porównanie nakładów pieniężnych z korzyściami wyrażonymi w jednostkach użyteczności (utility, p. odcinek cyklu 98 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 7-8/1999

3 POWAP na temat pomiaru jakości życia) prowadzi do analizy użyteczności (cost-utility analysis). W rzadkich przypadkach zarówno koszty, jak i korzyści danej interwencji wyraża się w jednostkach pieniężnych, a odpowiednia publikację określa analizą zysku (cost-benefit analysis). Przeprowadzenie takiej analizy wymaga przypisania danym stanom zdrowotnym określonej wartości pieniężnej, co jest nie tylko trudne, ale i wa tpliwe pod względem metodologicznym i etycznym. Celem tego odcinka jest przybliżenie pojęć i problemów, z którymi można się spotkać podczas lektury artykułów dotycza cych analizy ekonomicznej. Informacje o tym, jak taka analizę przygotować i przeprowadzić, można znaleźć w innych publikacjach. 2 Ocena wiarygodności analizy ekonomicznej Czytelnik artykułu na temat analizy ekonomicznej powinien sobie odpowiedzieć kolejno na następuja ce pytania: czy dana analiza ekonomiczna jest wiarygodna (tzn. czy jej wynikom można wierzyć)?; jeżeli tak, to jakie sa jej wyniki?; oraz w jaki sposób wyniki analizy pomoga w rozwia zaniu danej sytuacji klinicznej? Szczegółowe pytania przedstawione sa w tabeli. Rozpatruja c wiarygodność analizy ekonomicznej, proponujemy się przyjrzeć przedstawionym poniżej zagadnieniom. Czy analiza stanowi całościowe porównanie skutków i kosztów alternatywnych sposobów postępowania? Jak już wspomnieliśmy, całościowa analiza ekonomiczna rozpatruje zarówno koszty, jak i skutki alternatywnych sposobów postępowania. Dodatkowo proponujemy tu rozważenie kilku poniższych pytań. Czy w analizie porównano klinicznie istotne alternatywne sposoby postępowania? Pytanie to dotyczy stopnia, w jakim analiza ekonomiczna odzwierciedla rzeczywiście występuja ce dylematy kliniczne i rzeczywiste wybory. Jednym z częstych problemów jest omijanie w analizie możliwości wyboru strategii nierobienia niczego nowego, czyli utrzymania dotychczasowego postępowania. Innym problemem jest rozpatrywanie alternatyw jako wzajemnie się wykluczaja cych. W codziennej praktyce klinicznej pytanie często nie dotyczy wprowadzenia nowej metody leczenia, a raczej zakresu, w jakim ja się powinno stosować. Należałoby więc wyjaśnić, czy dana interwencja powinna być stosowana rutynowo, czy wybiórczo, u których pacjentów potencjalna korzyść przewyższy ryzyko i koszty danej interwencji itp. Jest to szczególnie ważne w przypadkach, w których analiza ekonomiczna wykorzystuje dane z wielu badań klinicznych, zbieraja c dane na temat rokowania i leczenia z wielu źródeł, na przykład w celu porównania efektów działania dwóch nowych leków na podstawie analizy ich działania w porównaniu z placebo w dwóch różnych badaniach klinicznych. Tę metodę przeprowadzania analizy ekonomicznej, przypominaja ca w znacznym stopniu opisana w poprzednim odcinku analizę decyzyjna, można określić jako metodę Frankensteina. 3 W przeciwieństwie do tej metody, w której poszczególne elementy całościowego obrazu pochodza z różnych źródeł, analiza ekonomiczna może być wła czona do przeprowadzanego badania klinicznego; większość (albo wszystkie) danych pochodzi wówczas z jednego źródła. Można to określić jako metodę Drakuli, czyli analizę ekonomiczna pasożytuja ca na właściwym badaniu klinicznym. W rozpatrywanej przez nas analizie ekonomicznej, opartej na badaniu GUSTO, 4 autorzy wykorzystali głównie wyniki badania porównuja cego efekty zastosowania streptokinazy i tpa u chorych na świeży zawał serca do 6 godzin po wysta pieniu objawów. Głównym mierzonym punktem końcowym był zgon lub udar mózgu powoduja cy inwalidztwo. Ponieważ wyższość strategii polegaja cej na zastosowaniu leku trombolitycznego nie ulegała wa tpliwości, możliwości niestosowania trombolizy nie wzięto pod uwagę. Do rozpatrzenia stosunku korzyści i kosztów w poszczególnych grupach pacjentów powrócimy później. Z czyjego punktu widzenia dokonano pomiaru skutków i kosztów? Analiza ekonomiczna, głównie w części dotycza cej kosztów, może być przeprowadzona z punktu widzenia pacjenta, instytucji medycznej wykonuja cej usługi zdrowotne (szpitala, przychodni), kasy chorych albo całego społeczeństwa. Każda z tych perspektyw może być prawidłowa w zależności od postawionego pytania, jednak by się zorientować, jaka byłaby najbardziej racjonalna i korzystna alokacja ograniczonych funduszy służby zdrowia, konieczne jest szersze spojrzenie. Przykładem niech będa analizy ekonomiczne wczesnego wypisu ze szpitala po zawale serca lub złamaniu szyjki kości Evidence based medicine (EBM)... 99

4 udowej, maja ce na względzie oszczędności szpitalne, a pomijaja ce dodatkowe koszty ponoszone przez instytucje świadcza ce usługi zdrowotne w domu lub przez rodzinę, czy też koszty zwia zane z koniecznościa przyjęcia niedostatecznie zrehabilitowanych (i w zwia zku z tym niepotrafia cych funkcjonować w domu) pacjentów do innych jednostek opieki zdrowotnej lub społecznej. Nie ulega wa tpliwości, że poszczególne osoby czy też instytucje zaangażowane w procesie leczenia moga mieć w zwia zku z tym sprzeczne interesy. Nawet w obrębie tej samej instytucji może dojść do konfliktów wprowadzenie skutecznego, lecz droższego leczenia może na przykład nadwyrężyć budżet apteki, ale pozwolić na wcześniejsze wypisywanie chorych ze szpitala, zmniejszenie liczby wykonanych badań diagnostycznych itd. Punkt widzenia pacjenta może zależeć od jeszcze innych faktów. Rozważmy na przykład sytuację, w której pacjent otrzymuje podczas leczenia szpitalnego bezpłatny antybiotyk (bezpłatne badania, bezpłatna opiekę pielęgniarska itd). Jeżeli w ramach opieki ambulatoryjnej jest on zmuszony za powyższe sam zapłacić, jego chęć przedłużenia pobytu w szpitalu może zależeć od obcia żenia finansowego zwia zanego z zakupem odpowiednich świadczeń. Dodatkowa kategoria kosztów (lub oszczędności) rozpatrywana czasem w badaniach sa ekonomiczne skutki pracy i zarobkowania pacjenta. Tego typu konsekwencje określa się czasem jako koszty pośrednie (indirect costs), a ich wła czenie do analizy ekonomicznej (lub pominięcie) często budzi kontrowersje. Wynika to z szeregu faktów. Czasami, pomimo nieobecności pracownika wydajność pracy całej organizacji się nie zmniejsza; podczas dłuższej nieobecności jednej osoby inna, nowo zatrudniona może przeja ć jej obowia zki. Wykorzystywanie zarobków do określania ekonomicznych konsekwencji interwencji medycznych przechyla wynik analizy opłacalności na korzyść ludzi zatrudnionych, a jeszcze bardziej na korzyść ludzi dobrze zarabiaja cych. Według nas analiza decyzyjna rozpatruja ca tego typu konsekwencje powinna być szczególnie skrupulatnie badana pod ka tem wpływu niepewności i braku precyzji zwia zanej z oznaczaniem kosztów pośrednich na końcowe wyniki i zwia zane z nimi wybory strategii postępowania. W przypadku rozpatrywanej analizy ekonomicznej dotycza cej leków trombolitycznych autorzy skoncentrowali się na identyfikacji i pomiarze bezpośrednich kosztów medycznych, zarówno podczas hospitalizacji, jak i w późniejszym okresie. Nie wzięli pod uwagę kosztów poniesionych przez pacjentów oraz utraty ich zarobków. Korzyści określono w podstawowej analizie poprzez wyliczenie średniego przedłużenia życia zwia zanego z zastosowaniem tpa (life-year saved, cost efectiveness analysis). We wtórnej analizie, z poprawka na użyteczność (analizie użyteczności) wzięto pod uwagę fakt, że użyteczność stanu zdrowotnego po zawale jest niższa niż w pełnym zdrowiu (quality-adjusted life year gain [QALY]). Czy skutki i koszty zostały zmierzone prawidłowo? Jak ustalono skuteczność terapii? Po ustaleniu, że strategie kliniczne opisane w analizie ekonomicznej odpowiadaja rzeczywistości, wiarygodność tej analizy sprowadza się do wiarygodności pomiarów efektów i kosztów porównywanych sposobów postępowania. Zasady analizy wiarygodności w odniesieniu do skuteczności przedstawiliśmy już w Medycynie Praktycznej (2/98 5/98). Autorzy analiz ekonomicznych, poszukuja c odpowiednich danych, maja do wyboru kilka możliwości. Pierwsza z nich jest uzyskanie danych na temat skuteczności (i kosztów) w toku odpowiedniego badania klinicznego (wspomniana powyżej metoda Drakuli ). Druga jest wykorzystanie danych na temat skuteczności pochodza cych z badań przegla dowych (p. Med. Prakt 9/98). Trzecia jest stworzenie teoretycznego modelu, analogicznego do modelu analizy decyzyjnej, z wykorzystaniem danych z różnych źródeł ( metoda Frankensteina ). Każdy z powyższych modeli ma swoje wady i zalety; o niektórych wspomnimy poniżej. Dane z prawidłowo przeprowadzonych badań z randomizowana grupa kontrolna charakteryzuja się wysoka wiarygodnościa wewnętrzna, tzn. ich wyniki sa prawdziwe w odniesieniu do pacjentów, jacy wzięli udział w badaniu, oraz interwencji i punktów końcowych w tym badaniu. Natomiast jeżeli pacjenci (ich charakterystyka, nastawienie do interwencji), sama interwencja (np. częste badanie pacjentów, próby utrzymania pacjentów w grupach niezależnie od podejrzenia skutków niepoża danych czy unikania zastosowania alternatywnych interwencji) lub sposób potwierdzania punktów końcowych (np. niski próg dla wykonania badań inwazyjnych) nie odpowiadaja realiom praktyki klinicznej w danym systemie służby zdrowia, to uogólnianie danych na temat zarówno skuteczności, jak i kosztów budzi wa tpliwości. Już na tym etapie można się zastanowić, czy dane dotycza ce względnej skuteczności, pochodza ce z badania GUSTO, można bezpośrednio przenieść na inne kraje. Powrócimy do tego tematu przy omawianiu wyników. 100 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 7-8/1999

5 Autorzy analiz ekonomicznych, nawet tych przeprowadzanych równolegle z badaniami klinicznymi, staraja się je zbliżyć do rzeczywistości, wprowadzaja c szereg poprawek. Na przykład w analizie ekonomicznej dotycza cej działania mizoprostolu u pacjentów zażywaja cych niesteroidowe leki przeciwzapalne 5 autorzy uwzględnili następuja ce fakty: po pierwsze normalni pacjenci nie stosuja się do zaleceń lekarskich z taka sama gorliwościa, jak pacjenci biora cy udział w badaniach klinicznych (czyli zażywaja leki rzadziej, i w zwia zku z tym można się u nich spodziewać rzadszego występowania wrzodów żoła dka); po drugie wykrywanie owrzodzeń błony śluzowej żoła dka metoda comiesięcznej endoskopii (zastosowana w tym badaniu) nie odpowiada realiom praktyki klinicznej. 6 Uwzględnianie faktu, że 40% owrzodzeń pozostanie bezobjawowych i w zwia zku z tym nieleczonych, przynosi jednak dodatkowe pytania, na które odpowiedzi musza pochodzić z innych źródeł; na przykład: jakie jest rokowanie w przypadku nieleczonych wrzodów żoła dka u pacjentów zażywaja cych niesteroidowe leki przeciwzapalne? Opieranie się na danych wziętych bezpośrednio z badań klinicznych jest również ograniczone przez to, że większość tych badań przeprowadza się w ograniczonym czasie, podczas gdy efekty ekonomiczne danego postępowania moga być długoterminowe. Na przykład: dostępne dane (z badania GUSTO) na temat skuteczności tpa w porównaniu ze streptokinaza dotycza rocznej obserwacji po zawale serca. Sprawdzenie losu pacjentów po tym okresie wymagało stworzenia odpowiedniego modelu, opartego na bazie danych (Duke Cardiovascular Disease Database) zawieraja cej informacje o pacjentach, którzy przeżyli rok po zawale serca. Prowadzi to nas do alternatywnego postępowania, w którym cała analiza opiera się na modelowaniu analogicznym do analizy decyzyjnej i wprowadzeniu do takiego modelu hipotetycznych pacjentów. 7,8 Postępowanie takie, szczególnie jeżeli w analizie użyto zastępczych punktów końcowych (np. zmniejszenie stężenia cholesterolu, wzrost liczby limfocytów CD4 itp.), doprowadza czasem, jak w tym drugim przypadku, do sytuacji, w której wyniki dostępnych później długoterminowych badań klinicznych zaprzeczaja założeniom leża cym u podstaw danej analizy ekonomicznej. 9,10 Wiarygodność badań opartych na modelach, szczególnie z użyciem zastępczych punktów końcowych, może być w zwia zku z tym podważona (p. niżej, analiza wrażliwości). Jak ustalono koszty związane z alternatywnymi sposobami postępowania? Ustalanie kosztów jest zwia zane zarówno z opisanymi powyżej (pojedyncze badanie kliniczne czy modelowanie), jak i ze specyficznymi problemami. O pierwszym z nich już pisaliśmy perspektywa przyjęta w analizie ekonomicznej dyktuje, jaki zakres kosztów bierze się pod uwagę, i czy ktokolwiek poza szpitalem lub kasa chorych jest jej wynikami zainteresowany. Dodatkowa kwestia jest często występuja ca różnica pomiędzy cena a faktycznym kosztem danego postępowania. Prowadzić to może do sytuacji, w której analiza ekonomiczna wykazuje większe wydatki, podczas gdy koszt (dla szpitala lub społeczeństwa) jest w rzeczywistości mniejszy. Problemu tego można unikna ć poprzez przedstawienie faktycznej ilości zużytych środków (materiałów, czasu trwania operacji, czasu pracy lekarzy i pielęgniarek) zamiast rachunków wystawionych kasie chorych. Postępowanie takie pozwala również bardziej racjonalnie przystosować wyniki analiz ekonomicznych opartych na danych pochodza cych z różnych systemów służby zdrowia. Na przykład: omawiana analiza ekonomiczna opiera się na danych z systemu, w którym u około 20% pacjentów wprowadzono cewnik do tętnicy płucnej, u 70% wykonano koronarografię, a koszt dnia pobytu na oddziale intensywnej opieki wynosi około 2000 dolarów dane nie do zastosowania zarówno w Polsce, jak i w Kanadzie, gdzie po prostu ceny sa inne. Podobnym problemem może być różny koszt leków; w Ameryce Północnej cena tpa jest około 10-krotnie większa od ceny streptokinazy. Innymi słowy, określanie kosztów wia że się z jeszcze większym niż w przypadku określania skuteczności marginesem niepewności, przybliżeń, założeń fakt ten nie umkna ł uwadze ludzi patrza cych nieco sceptycznie na wyniki takich analiz. W jaki sposób dokonano integracji danych na temat skuteczności i kosztów? Podstawowa informacja, której podejmuja cy decyzje oczekuja od analizy ekonomicznej, jest przedstawienie stosunku dodatkowych korzyści (incremental effectiveness) względem dodatkowych kosztów (incremental costs). Oczywiście nie jest to konieczne w sytuacji, gdy mniejsze wydatki sa zwia zane z większa skutecznościa ; sytuację taka spotyka się jednak dość rzadko. W przypadku rozpatrywanej przez nas analizy autorzy podali wyniki w postaci dodatkowego kosztu zwia zanego z przedłużeniem życia o jeden rok (niezależnie od tego, czy rok ten należy do jednego pacjenta, czy też jest rozłożony wśród wielu pacjentów). Evidence based medicine (EBM)

6 Dodatkowa kwestia do rozpatrzenia jest dyskontowanie. Zasadę dyskontowania można zilustrować prostym przykładem: jeżeli zaproponujemy komuś 100 zł od razu lub za rok, to oczywistym wyborem dla biora cego jest teraz, a dla daja cego za rok. Zrównoważenie tych opcji wymagałoby dodania pewnej sumy za rok (np. 100 zł teraz lub 110 za rok) lub odjęcia teraz (np. 100 zł za rok, lub 90 teraz). Podobnie ma się sprawa przy rozpatrywaniu finansowych skutków interwencji możemy oszczędzić na przyjęciu chorych z zawałami serca w przyszłości (np. za 5 lat), ale środki na zakup leków hipolipemizuja cych musza się znaleźć teraz. Potencjalne oszczędności finansowe sa w zwia zku z tym mniejsze niż ich cena. Stopa dyskontowa przyjęta w większości analiz ekonomicznych waha się od 0 do 10%, i wyniki analiz moga czasem od tej wartości zależeć (p. niżej). W przypadku dyskontowania skuteczności, zasada intuicyjnie jest mniej naturalna, niemniej jednak podobna wyżej cenimy przedłużenie życia o rok teraz (np. przeżycie roku teraz zamiast natychmiastowej śmierci) niż za 10 lat (przedłużenie życia z 10 do 11 lat w przyszłości). Czy wzięto pod uwagę stopień niepewności przy szacowaniu skutków i kosztów? Niepewność przy konstruowaniu analizy ekonomicznej może być wynikiem zarówno braku precyzji przy oznaczaniu parametrów skuteczności, użyteczności czy kosztów, jak i problemów metodologicznych. Wpływ tych czynników na wyniki analizy i podejmowane na jej podstawie decyzje można badać za pomoca analizy wrażliwości, o której pisaliśmy w odcinku dotycza cym analizy decyzyjnej (Med. Prakt. 5/99, s. 80 i 81). Powtórzmy tu krótko: przeprowadzaja c analizę wrażliwości, wprowadzamy do naszych obliczeń krańcowe (lecz jeszcze prawdopodobne) wartości danych parametrów. Na przykład: autorzy badania GUSTO dokonali analizy wrażliwości, wykorzystuja c do obliczeń zarówno górna, jak i dolna granicę przedziału ufności dla przedłużenia życia w wyniku zastosowania tpa. Przeprowadzaja c analizę wrażliwości, autorzy sprawdzaja zwykle wpływ poszczególnych założeń osobno (univariate sensitivity analysis), prawdopodobnie dlatego że wprowadzenie krańcowych wartości wszystkich parametrów (skuteczności, użyteczności i kosztów) jednocześnie mogłoby postawić na głowie prawie każda analizę ekonomiczna. 11 Analiza wrażliwości pozwala również zbadać wpływ innych czynników, takich jak zakres kosztów branych pod uwagę czy też wysokość stopy dyskontowej. Niezależnie od stopnia niepewności i braku precyzji omówionego przy analizie wrażliwości do tego samego problemu można powrócić przy omawianiu wyników, tym razem raczej w wymiarze jakościowym niż ilościowym. Analiza ekonomiczna nie musi się zakończyć zdecydowanymi wnioskami; czasem brak wyraźnej przewagi jednego postępowania nad innym ma równie ważna wymowę. Czy wzięto pod uwagę różne ryzyko wystąpienia niepożądanych stanów klinicznych w zależności od ryzyka podstawowego w danej grupie pacjentów? W praktyce klinicznej nie ulega wa tpliwości, że zarówno korzyści, jak i koszty danej interwencji zależa od ryzyka podstawowego w danej grupie pacjentów. Wyniki analizy ekonomicznej dotycza cej stosowania leków hipolipemizuja cych czy też β-blokerów po zawale serca zależa od wyjściowego stężenia cholesterolu, wieku pacjentów i innych czynników ryzyka choroby wieńcowej w pierwszym przypadku, a od lokalizacji i powikłań zawału w drugim. Im większe ryzyko podstawowe, tym mniejszy koszt jednostki, w jakiej wyrażona jest korzyść. W przypadku rozpatrywanej analizy dotycza cej leków trombolitycznych autorzy wzięli pod uwagę lokalizację zawału (ściana dolna lub przednia) oraz wiek pacjentów. Podsumowanie W powyższych rozważaniach staraliśmy się zwrócić uwagę czytelników i użytkowników analiz ekonomicznych na ga szcz niebezpieczeństw zwia zanych z produkcja i interpretacja tych publikacji. Szczególnej uwadze polecamy jeszcze raz kwestię perspektywy przeprowadzanej analizy (indywidualny pacjent, szpital itd.), zakresu kosztów branych pod uwagę, klinicznego zdrowego rozsa dku zwia zanego z rozpatrywanymi opcjami, sposobu integracji danych na temat kosztów i skuteczności, wzięcia pod uwagę braku precyzji i stopnia niepewności zwia zanego z danymi wykorzystywanymi w analizie. Jeżeli pominie się którykolwiek z powyższych problemów, prawdziwość otrzymanych wyników może pozostawiać wiele do życzenia. Rozpatrywana przez nas analiza ekonomiczna wydaje się spełniać powyższe wymagania, a w następnym odcinku zajmiemy się jej wynikami. 102 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 7-8/1999

7 Piśmiennictwo 1. Mark D.B., Hlatky M.A., Califf R.M., Naylor C.D., Lee K.L., Armstrong P.W., Barbash G., White H., Simoons M.L., Nelson C.L.T.I.: Cost effectiveness of thrombolytic therapy with tissue plasminogen activator as compared with streptokinase for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 1995; 332: Drummond M.F., O Brien B.J., Stoddart G.L., Torrance G.W.: Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford University Press, O Brien B.: Economic evaluation of pharmaceuticals. Frankenstein s monster or vampire of trials. Med. Care, 1996; 34 (suppl. 12): DS The GUSTO Investigators: An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 1993; 329: Hillman A.L., Bloom B.S.: Economic analysis of prophylactic use of misoprostol to prevent gastric ulcer in patients taking nonsteroidal anti-inflamatory drugs. Arch. Intern. Med., 1989; 149: Graham D.Y., Agrawal N.M., Roth S.H.: Prevention of NSAIDinduced gastric ulcer with the synthetic prostaglandin misoprostol: a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 1988; 2: Fendrick A.M., Chernew M.E., Hirth R.A., Bloom B.S.: Alternative management strategies for patients with suspected peptic ulcer disease. Ann. Intern. Med., 1995; 123: Kalish S.C., Gurwitz J.H., Krumholz H.M., Avorn J.: Cost-effectiveness model of thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. J. Gen. Intern. Med., 1995; 10: Schulman K.A., Lynn L.A., Glick H.A., Eisenberg J.M.: Cost-effectiveness of low dose zidovudine therapy for asymptomatic patients with human immunodeficiency virus (HIV) infection. Ann. Intern. Med., 1991; 114: Concorde Coordinating Committee: Concorde: MRC/ANRS randomized double-blind controlled trial of immediate and deffered zidovudine in symptom-free HIV infection. Lancet, 1994; 343: Naylor C.D.: Cost-effectiveness analysis: are the outputs worth the inputs. ACP J. Club, 1996; 124: A12 14 Autorzy dziękują dr med. Katarzynie Szamotulskiej z Zakładu Epidemiologii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie za cenne uwagi merytoryczne. Evidence based medicine (EBM)