Rozpoznanie, objawy cukrzycy, wydzielanie insuliny, receptor dla insuliny, patomechanizm cukrzycy typu 1 i typu 2

Transkrypt

1 Farmakoterapia cukrzycy Leki stosowane w leczeniu cukrzycy Co oznacza termin cukrzyca Grupa schorzeń metabolicznych, których wspólną cechę stanowi hiperglikemia jako wynik absolutnego i/lub względnego niedoboru insuliny niedoboru insuliny. Niedobór insuliny prowadzi do zaburzeń w zakresie gospodarki węglowodanowej, lipidowej i białkowej. Powikłania cukrzycy: ostre i przewlekłe. Rozpoznanie, objawy cukrzycy, wydzielanie insuliny, receptor dla insuliny, patomechanizm cukrzycy typu 1 i typu 2 Insuliny Szybkodziałające analogi: lispro, aspart, insulina glulizynowa Krótkodziałające insuliny: regular Insuliny o średniodługim (pośrednim) czasie : NPH, NPL, lente Insuliny o długim czasie : ultralente + analogi: glargina, detemir, degludec Analogi szybko działające Rodzaj insuliny Początek Szczyt Czas trwania Lispro min 0,5-1 godz. 3-5 godz. Aspart 10 min 0,5-1 godz. 3-5 godz. Glulizyna min 0,5-1 godz. 3-5 godz. Insuliny krótko działające Rodzaj insuliny Początek Szczyt Czas trwania Regular (insulina humanizowana -ludzka) min 2-3 godz. 6-8 godz. Analogi o długim i bardzo długim czasie Rodzaj insuliny Początek Szczyt Czas trwania

2 Detemir 1-2 godz. 8 godz.-płaski godz. Glargina 1-2 godz. bez szczytu 24 godz Degludec? bez szczytu 42 godz Insuliny o pośrednim czasie Rodzaj insuliny Początek Szczyt Czas trwania NPH 1,5-2,5 godz. 4-6 godz godz. Mieszanki insulinowe Insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 1 U chorych na cukrzycę typu 1 insulinoterapia jest jedynym sposobem leczenia. Rekomendowany model stanowi intensywna insulinoterapia przy zastosowaniu wielokrotnych wstrzyknięć podskórnych lub ciągłego podskórnego wlewu insuliny.

3 U chorych na cukrzycę typu 1 nie należy przerywać leczenia insuliną. Lecząc insuliną naśladuj fizjologię INTENSYWNA INSULINOTERAPIA = wielokrotne wstrzyknięcia insuliny w ciągu doby Insulina krótkodziałająca lub analog szybkodziałający + insulina NPH lub długodziałający analog insuliny (glargina) lub = stosowanie osobistej pompy do ciągłej podskórnej infuzji insuliny Zasady intensywnej funkcjonalnej insulinoterapii: codzienna samokontrola glikemii samodzielne podejmowanie przez chorego decyzji o modyfikacji dawki insuliny i ewentualnych dawkach dodatkowych, w zależności od wartości oznaczonej glikemii, zapotrzebowania energetycznego i aktywności fizycznej; precyzyjne określenie docelowych wartości glikemii odpowiednia edukacja terapeutyczna i żywieniowa oraz motywacja chorego częste kontakty chorego z zespołem prowadzącym leczenie Osobista pompa insulinowa Zapotrzebowanie podstawowe na insulinę, które nie wynika ze spożywania jedzenia, jest zaprogramowane w pompie jako baza. Baza jest automatycznie i bardzo precyzyjnie podawana przez pompę insulinową co 3 minuty. Naciskając przycisk, użytkownik pompy insulinowej może podać dodatkowy bolus w porze posiłku lub w celu skorygowania wysokiego poziomu cukru we krwi.

4 Bolus może być zaprogramowany w dawkach co 0,5 IU, jest potwierdzany przez pompę insulinową i szybko uwalniany w ciągu kilku sekund Wskazania efekt o brzasku u chorych na cukrzycę typu 1 częste epizody hipoglikemii u chorych na cukrzycę typu 1 ciężka hipoglikemia częściej niż 1 raz na rok hipoglikemia średniego stopnia częściej niż 4 razy na tydzień niemożność osiągnięcia docelowej wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c) bez częstych epizodów hipoglikemii, występujących częściej niż 4 razy na tydzień zaburzenie odczuwanie typowych objawów hipoglikemii utrzymujące się wartości odsetka HbA1c >6,5%, ale <9,0%, mimo intensyfikacji leczenia u pacjenta dobrze wyedukowanego w zakresie zasad intensywnej czynnościowej insulinoterapii, współpracującego z zespołem diabetologicznym oraz przestrzegającego zasad samokontroli ( 4 pomiary glikemii/d) osoby pracujące w trybie zmianowym, osoby, których aktywność szkolna lub zawodowa jest nieregularna, oraz osoby odbywające częste podróże ze zmianą strefy czasowej, z odsetkiem HbA1c <9,0% osoby uprawiające sport wyczynowo lub regularnie trenujące w klubie sportowym, z odsetkiem HbA1c <9,0% dzieci do 10. rż. chore na cukrzycę typu 1 Wskazaniem do zastosowania CGMS są następujące stany kliniczne: podejrzenie nocnych hipoglikemii oraz poranne hiperglikemie; brak odczuwania hipoglikemii; trudności w osiąganiu celów terapeutycznych, mimo optymalizacji leczenia; cukrzyca o chwiejnym przebiegu; ciąża u kobiety chorej na cukrzycę, która nie osiąga wartości HbA1c < 6,1%, mimo intensywnego leczenia; nieuzasadniony lęk przed hipoglikemią Podstawowe zasady i cele leczenia cukrzycy typu 2 Leczenie wieloczynnikowe: obniżenie hiperglikemii leczenie nadciśnienia, dyslipidemii, zmiany stylu życia, leczenie przeciwpłytkowe itd; obniżanie hiperglikemii musi uwzględniać oba mechanizmy patogenetyczne cukrzycy typu 2, czyli insulinooporność i upośledzenie wydzielania insuliny;

5 leczenie cukrzycy typu 2 musi być progresywne i dostosowane etapami do postępującego charakteru schorzenia. Insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 2 W trakcie leczenia cukrzycy nasilanie się zaburzeń homeostazy prowadzi do stopniowego pogarszania wyrównania glikemii, co wynika z narastającego defektu komórki beta oraz powoduje konieczność zwiększenia dawek i liczby leków nieinsulinowych, a następnie rozpoczęcia insulinoterapii. Etapy farmakologicznego leczenia cukrzycy typu 2 PTD 2015 Insulinoterapia w cukrzycy typu 2 Insulinoterapia prosta: kojarzenie leku nieinsulinowego z insuliną bazową (NPH, glarginą) -Insulina 1x/24h 2.Dwie? strategie do wyboru: zastosowanie agonisty receptora GLP-1 ) w skojarzeniu z insuliną bazową zastosowanie insuliny przedposiłkowej w skojarzeniu z insuliną bazową zmiana modelu na 2 wstrzyknięcia mieszanek insulinowych (konwencjonalna insulinoterapia)

6 3.Intensywna insulinoterapia: insulina bazowa + 2 wstrzyknięć insuliny przedposiłkowej Insulinoterapia wskazania w cukrzycy typu 2 przy wyczerpaniu skuteczności leków doustnych glikemia około 300mg/dl (16,7 mmol/l), HbA 1c >7% opanowanie glukotoksyczności na początku choroby i przy niewyrównaniu przy przeciwwskazaniach do leków doustnych: nadwrażliwość, uszkodzenie narządów metabolizujących leki doustne dekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi przyczynami (infekcja, uraz, kortykoterapia, ostre stany zapalne, ciężkie schorzenia ogólnoustrojowe jak np. udar czy poważne urazy) zabieg operacyjny ostre epizody wieńcowe i angioplastyka zaawansowane powikłania cukrzycy o szybkiej progresji planowanie ciąży, ciąża i okres karmienia Insulinoterapia inne wskazania cukrzyca LADA od chwili rozpoznania cukrzyca o znanej etiologii brak skuteczności leków doustnych w cukrzycy MODY przewlekłe zapalenie trzustki mukowiscydoza nowotwór trzustki cukrzyca ciężarnych przy nieskuteczności diety Hipoglikemia to zespół objawów klinicznych towarzyszący obniżeniu się stężenia glukozy we krwi żylnej do wartości poniżej 70 mg% Obniżenie stężenia glukozy w osoczu krwi poniżej 55 mg/dl (3,1 mmol/l) niezależnie od występowania objawów klinicznych, które u osób, zwłaszcza chorujących od wielu lat na cukrzycę typu 1, objawy kliniczne mogą pojawiać się dopiero przy znacznie niższych wartościach glikemii nieświadomość hipoglikemii nieodczuwanie patologicznie niskich (< 55 mg/dl, tj. < 3,0 mmol/l) wartości glikemii powikłanie częstego występowania epizodów hipoglikemii występowanie objawów hipoglikemii, gdy glikemia > 55 mg/dl decyduje tempo obniżenia i glikemii i amplituda zmiany objawy hipoglikemii mogą też wystąpić przy wyższych wartościach glikemii (> 100 mg/dl), wówczas gdy dochodzi do ich błyskawicznego obniżenia. Przyczyny hipoglikemii związane z farmakoterapią i odżywianiem insulina i PSM (glinidy) leki zwiększające ryzyko hipoglikemii zmiany i nieprawidłowości dotyczące wstrzykiwania insuliny nieprawidłowości dotyczące rozłożenia dawek insuliny zmiana miejsca iniekcji

7 błędy związane z obliczaniem dawki insuliny niewłaściwe dawkowanie pochodnych PSM zmiany i nieprawidłowości dotyczące posiłków pominięcie (spożywanego zazwyczaj o danej porze) posiłku (lub zmniejszenie kaloryczności posiłku) przedłużenie okresu między posiłkami wprowadzenie dużej ilości włókien do jadłospisu osoby, która do tej pory spożywała znacznie mniej włókien spożycie alkoholu!!! zwiększenie wrażliwości na insulinę (np. usunięcie ognisk infekcji, redukcję masy ciała, podwyższenie progu nerkowego dla insuliny) zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę (niewydolność nerek, niedoczynność przysadki, niedoczynność nadnerczy) remisja cukrzycy honey moon period wymioty, biegunka wykonywanie dodatkowego wysiłku fizycznego zaburzenia motoryki żołądka oraz inne przyczyny związane z brakiem regularności wchłaniania pokarmu, np. wisceropatie Objawy hipoglikemii: Wczesne. Objawy neuroglikopenii. Hipoglikemia - postępowanie doraźne U chorego przytomnego: w zależności od stopnia hipoglikemii doustne podanie g glukozy (tabletki zawierające glukozę, żele) lub napoju słodzonego g glukozy powoduje krótkotrwały wzrost glikemii po około minutach aby uniknąć wystąpienia ponownego incydentu hipoglikemii, należy spożyć węglowodany złożone, a pomiar glikemii powtórzyć po 60 minutach rozważyć podanie glukagonu domięśniowo U chorego nieprzytomnego lub u osoby mającej zaburzenia świadomości i nie mogącej połykać: podać dożylnie 20 % roztwór glukozy (0,2 g glukozy/kg masy ciała), a następnie wlew 10 % roztworu glukozy w sytuacji trudności z dostępem do żył - podanie domięśniowo lub podskórnie 1 mg glukagonu (0,5 mg u dzieci <6 roku życia), w przypadku braku poprawy po 10 min - ponowne wstrzyknięcie glukagonu po uzyskaniu przytomności podanie doustnych węglowodanów, do chwili całkowitego ustąpienia ryzyka nawrotu incydentu hipoglikemii jeśli istnieje konieczność podania glukagonu choremu na cukrzycę typu 2 lub osobie po spożyciu alkoholu wskazana hospitalizacja U chorych leczonych metodą intensywnej insulinoterapii z zastosowaniem analogów insulinowych lub podczas leczenia za pomocą osobistej pompy insulinowej reguła 15/15 podanie 15 g glukozy i kontrola glikemii po 15 minutach jeśli nadal utrzymuje się niska wartość glikemii, to należy powtórzyć podanie glukozy i skontrolować stężenie glukozy po kolejnych 15 minutach Podsumowanie: Wyrównanie glikemii nie jest jedynym ani najważniejszym celem leczenia u większości chorych na cukrzycę! Co jeszcze należy wziąć pod uwagę?

8 Wpływ leków przeciwcukrzycowych na przebieg powikłań cukrzycy i schorzenia towarzyszące. Wpływ leczenia na komfort pacjenta chorzy na cukrzycę chcą i mogą żyć jak osoby zdrowe. Koszt leku ponoszony przez pacjenta. Leczenie cukrzycy wieloczynnikowe, wielokierunkowe i zindywidualizowane!