Problemy w leczeniu cukrzycy cz. 18

Transkrypt

1 Diabetologia Problemy w leczeniu cukrzycy cz. 18 Praca zawodowa osoby chorej na cukrzycę czy problemem jest na przykład zmianowość, czy brak ludzkiego traktowania chorego? dr n. med. Elektra Szymańska Garbacz¹, dr hab. n. med. Leszek Czupryniak¹, ² prof. UM w Łodzi ¹ Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi ² Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Jak cytować: Szymańska-Garbacz E., Czupryniak L.: Praktyka kliniczna diabetologia: problemy w leczeniu cukrzycy cz. 18: praca zawodowa osoby chorej na cukrzycę czy problemem jest na przykład zmianowość, czy brak ludzkiego traktowania chorego? Med. Prakt., 2016; 2: W 2012 roku została uroczyście podpisana Karta Praw i Obowiązków Pracodawcy i Pracownika, stanowiąca obecnie aneks nr 3 do Zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ramka). 1 Mimo że postulaty w niej zawarte wydają się jak najbardziej realistyczne i wyważone, to ich realizacja nadal pozostawia wiele do życzenia. Osoby z cukrzycą często obawiają się przyznać do choroby zarówno swoim pracodawcom, jak i współpracownikom, by uniknąć w ten sposób niezdrowej ciekawości bądź dyskryminacji. Jednocześnie jednak narażają się np. na ryzyko nieudzielenia pomocy przez otoczenie w razie wystąpienia objawów hipo- lub hiperglikemii. Równie często chorzy skarżą się na brak empatii ze strony pracodawców i chęci niesienia pomocy, w sytuacji gdy ujawniły swój stan zdrowotny. Poniżej przedstawiamy historie naszych pacjentów, którzy w różny sposób i z różnym skutkiem starają się stawić czoła problemom związanym z pracą zawodową. Pacjentka 1 37 letnia kobieta chorująca na cukrzycę typu 1 zgłosiła się do poradni diabetologicznej po raz pierwszy w styczniu 2007 roku. Na cukrzycę chorowała od 3 lat, była leczona wielokrotnymi wstrzyknięciami insulin ludzkich w dawkach 8 10 j. do głównych posiłków i 10 j. przed snem. Wyrównanie metaboliczne było niezadowalające, głównym zgłaszanym przez chorą problemem były częste epizody hipoglikemii (do 41 mg/dl [2,3 mmol/l], a odsetek HbA1c wynosił 9,5%). Nie rozpoznano u niej innych chorób przewlekłych, nie odnotowano nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych ani nie stwierdzono przewlekłych powikłań cukrzycy. Niewielka nadwaga (BMI 25,4 kg/m 2 ) była prawdopodobnie konsekwencją częstego występowania hipoglikemii. Pacjentkę skierowano do Kliniki Diabetologii, gdzie zastosowano dożylny wlew insuliny i przeprowadzono ponowne szkolenie w zakresie zasad intensywnej funkcjonalnej insulinoterapii. Chora została wypisana do domu z zaleceniem przyjmowania insuliny krótko działającej do posiłków (1 j./ww [wymiennik węglowodanowy, czyli 10 g przyswajalnych węglowodanów]) i insuliny NPH 10 j. rano i 8 j. przed snem. Takie leczenie chora stosowała do wizyty w poradni we wrześniu 2007 roku. Mimo autentycznego zaangażowania pacjentki w terapię (nie pracowała wówczas i było jej łatwiej poddać się rygorom chociażby częstej samokontroli glikemii), nie udało się jej uzyskać zadowalającego wyrównania metabolicznego 102 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 2/2016

2 Karta Praw i Obowiązków Pracodawcy i Pracownika Cukrzyca to przewlekła choroba metaboliczna, dotykająca coraz większej liczby osób. Szacuje się, że w Polsce na cukrzycę choruje około 2,6 miliona ludzi, z czego cukrzyca rozpoznana i leczona stanowi 60% przypadków. Obecna skala i fakt nasilania się zapadalności na cukrzycę, zarówno typu 1, jak i 2, przekładają się na bardzo wymierne konsekwencje nie tylko medyczne, ale i społeczno ekonomiczne, a problemy prewencji i efektywnego leczenia cukrzycy i jej powikłań wykraczają poza obszar odpowiedzialności środowiska medycznego i samych pacjentów. Cukrzyca, według szacunków Banku Światowego, stanowi, po chorobie niedokrwiennej serca, drugie pod względem wielkości obciążenie ekonomiczne społeczeństwa. Na te nakłady składają się nie tylko koszty diagnostyki i leczenia cukrzycy, w tym leczenia jej powikłań, ale i koszty wynikające z przedwczesnego zaprzestania działalności zawodowej: niezdolność do pracy i w jej następstwie świadczenia rentowe, a także bezrobocie, które szczególnie dotkliwie dotyka osoby chorujące na cukrzycę. Z uwagi na fakt, że: skala bezrobocia wśród chorujących na cukrzycę jest ponad dwukrotnie wyższa niż wśród zdrowych, a wynikająca z tego ich gorsza sytuacja ekonomiczna może utrudniać właściwą kontrolę choroby miejsce pracy jest ważnym ogniwem w procesie prewencji chorób cywilizacyjnych a jednocześnie, będąc przekonanymi, że: leki stosowane współcześnie w terapii cukrzycy, jak i rosnąca świadomość pacjentów w zakresie samokontroli prowadzą do coraz dłużej i skuteczniej utrzymywanego dobrego stanu zdrowia chorych i możliwości pozostania aktywnymi zawodowo oraz że sam fakt chorowania na cukrzycę nie czyni automatycznie z danej osoby pracownika gorszej jakości w nawiązaniu do licznych inicjatyw podejmowanych na gruncie europejskim, których celem jest zarówno prewencja, wczesne wykrywanie i odpowiednie leczenie, jak i poprawa jakości życia chorych z cukrzycą, w tym do Rezolucji Parlamentu Europejskiego z 13 marca 2012 roku w sprawie podjęcia walki z epidemią cukrzycy w UE oraz Mapy Kopenhaskiej, przyjętej podczas Europejskiego Forum Cukrzycy w Kopenhadze w dniach kwietnia 2012 roku, w przeddzień Światowego Dnia Cukrzycy 2012 sygnatariusze niniejszego dokumentu, reprezentujący środowisko medyczne, środowisko chorych na cukrzycę oraz środowisko pracodawców, postulują spisanie praw i obowiązków chorych na cukrzycę oraz ich potencjalnych pracodawców tak, aby z jednej strony wzmocnić poczucie odpowiedzialności pacjentów oraz ich pozycję jako pracowników, a z drugiej przeciwdziałać wykluczaniu chorych na cukrzycę z rynku pracy. Prawa i obowiązki pracownika z cukrzycą 1. Każdy chorujący na cukrzycę powinien być świadomy, że efektywna kontrola cukrzycy odbywa się zarówno w domu, jak i w pracy. 2. Pracownik z cukrzycą obowiązany jest przestrzegać w pracy tych samych zasad, jakie stosuje w celu kontrolowania choroby w domu, tj.: okresowego pomiaru glikemii, przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem lekarza, przestrzegania godzin posiłków i stosowania diety. 3. Pracownik z cukrzycą powinien poinformować pracodawcę o chorobie i w miarę możliwości samodzielnie dostosować tryb i godziny pracy tak, aby kontrola choroby była możliwa. 4. Chorujący na cukrzycę powinien być świadomy istnienia przeciwwskazań do wykonywania pewnych zawodów (m.in. pilot, kierowca transportu publicznego, praca na wysokościach, praca wymagająca wyjątkowo intensywnego wysiłku fizycznego) i jeśli zajmuje którekolwiek z tych stanowisk, zawiadomić o tym swojego pracodawcę. 5. Pracownik z cukrzycą powinien poinformować o swojej chorobie najbliższych współpracowników tak, aby w przypadku incydentu hiper- lub hipoglikemii koledzy mogli udzielić mu pomocy we właściwy sposób oraz zadbać o utrzymanie ciągłości wykonywanej pracy. Prawa i obowiązki pracodawcy 1. Każdy pracodawca powinien być świadomy, że cukrzyca nie dyskwalifikuje osób z tą chorobą z podejmowania pracy w ramach aktywności zawodowej, a wszelka dyskryminacja pracownika z powodu wystąpienia lub występowania u niego cukrzycy jest niedopuszczalna. Kluczem do zrozumienia sytuacji chorego na cukrzycę jest posiadanie przez pracodawcę podstawowej wiedzy o tej chorobie. 2. Pracodawca, by móc wywiązywać się z ciążących na nim zobowiązań, w tym obowiązku zapewnienia bezpiecznych i higienicznych warunków pracy, ma prawo i powinien wiedzieć, kto z jego pracowników choruje na cukrzycę. 3. Pracodawca powinien umożliwić pracownikowi z cukrzycą przestrzeganie zasad kontrolowania choroby w miejscu pracy i motywować go do odpowiedzialnego zachowania, gwarantującego bezpieczeństwo pracy choremu, a także jego współpracownikom. 4. Pracodawca powinien, w miarę możliwości, zapewnić pracownikowi z cukrzycą stanowisko, które umożliwia optymalną kontrolę choroby (m.in. możliwość rezygnacji ze zmianowego trybu pracy, krótkie przerwy na dodatkowe posiłki). 5. Pracodawca powinien, w miarę możliwości, zapewnić pracownikowi z nowo zdiagnozowaną cukrzycą inne/równorzędne stanowisko pracy, jeśli dotychczas zajmowane mogłoby wiązać się z zagrożeniem bezpieczeństwa w miejscu pracy lub utrudniało pracownikowi kontrolowanie choroby. 6. Pracodawca powinien, w miarę możliwości, promować w miejscu pracy zasady zdrowego trybu życia, zachęcając pracowników do aktywności fizycznej, zbilansowanej diety oraz poddawania się badaniom profilaktycznym. w imieniu sygnatariuszy Warszawa, 13 listopada 2012 r. prof. Leszek Czupryniak, prezes PTD 104 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 2/2016

3 wartości glikemii w profilu dobowym wynosiły mg/dl (2,7 16,7 mmol/l), a odsetek HbA1c 9,2%. Razem z pacjentką zadecydowano o zamianie insulin ludzkich na analogowe. Chora otrzymała insulinę lispro (1 j./ww) do głównych posiłków i glarginę 12 j. przed snem. Taką terapię kontynuowano, z zadowalającym efektem, przez ponad rok. W styczniu 2009 roku podczas wizyty w poradni wartości glikemii oznaczane samodzielnie przez chorą wynosiły na czczo mg/dl (4,9 10,1 mmol/l), po posiłku mg/dl (2,8 13,8 mmol/l), a odsetek HbA1c wynosił 8,4%. Prawdziwe problemy rozpoczęły się w kwietniu 2009 roku, kiedy chora podjęła pracę kasjerki w osiedlowym sklepiku. Gorsza kontrola glikemii wynikała z niemożności wykonywania pomiarów glikemii o zaplanowanych porach dnia, nieregularnego spożywania posiłków, jak również z trudnego do przewidzenia zakresu obowiązków (praca siedząca za kontuarem, przeplatana nagłą koniecznością rozładowywania palet ). Efektem tego były nawracające w ciągu dnia epizody hipoglikemii do mg/dl (1,7 2,8 mmol/l), z następującą po nich hiperglikemią do ponad 300 mg/dl (16,7 mmol/l), będącą konsekwencją nadmiernego spożycia węglowodanów prostych ( pani doktor ratuję się coca colą ) przez wystraszoną hipoglikemią pacjentkę. Rozmowy z pracodawczynią o konieczności zapewnienia chorej możliwości pomiaru glikemii i ewentualnego przyjęcia dodatkowego posiłku w razie hipoglikemii oraz zaplanowania wysiłku fizycznego, poparte zaświadczeniem lekarskim, nie wpłynęły na warunki pracy chorej, wobec czego była zmuszona z niej zrezygnować. Konsekwencją pozostawania pacjentki w domu było zmniejszenie częstości epizodów hipoglikemii w ciągu dnia, i niestety pojawienie się hipoglikemii w pierwszej części nocy, po zmianie terapii z glarginy na insulinę NPH (ze względów finansowych). Przykładowe wartości glikemii (w mg/dl) z dzienniczka samokontroli (maj 2013 r., HbA1c 8,9%) przedstawiały się następująco (w mg/dl): na czczo po śniadaniu przed obiadem po obiedzie przed kolacją po kolacji w nocy Na ostatniej wizycie w poradni pacjentka pojawiła się w lipcu 2015 roku. Przed kilkoma miesiącami podjęła pracę (sprząta popołudniami biura). Przyjmuje insulinę lispro 6 8 j. do głównych posiłków i NPH 2 dz. w dawkach 6 j. rano i 10 j. wieczorem. Jak sama przyznaje, bojąc się hipoglikemii, jedzie na wyższych cukrach i wartości glikemii samodzielnie oznaczane przez chorą wynosiły mg/dl (3,7 14,5 mmol/l), a odsetek HbA1c 9,3%. Na szczęście, mimo przewlekle złego wyrównania cukrzycy, nie stwierdzono dotychczas jej powikłań. Pacjent 2 54 letni mężczyzna zgłosił się do poradni diabetologicznej po raz pierwszy w październiku 2007 roku. Na cukrzycę typu 2 chorował od 7 lat. Choroba była powikłana polineuropatią i zespołem stopy cukrzycowej. W listopadzie 2006 roku, w trakcie hospitalizacji z powodu ropowicy lewej stopy, rozpoczęto insulinoterapię ostatnio przyjmował mieszankę insulin ludzkich 30/70 26 j. przed śniadaniem i 20 j. przed kolacją, w skojarzeniu z metforminą 850 mg 2 razy dziennie. Pacjent leczony był także ramiprylem 5 mg 1 dz. z powodu nadciśnienia tętniczego. Wartości glikemii w samokontroli wynosiły na czczo mg/dl (9,3 12,1 mmol/l), po posiłkach mg/dl (7,2 14 mmol/l), a odsetek HbA1c 7,2%. W badaniach pomocniczych nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości, m.in. w konsultacji okulistycznej bez cech retinopatii cukrzycowej, a w USG tętnic kończyn dolnych bez zwężeń przekraczających 50% światła naczynia. W badaniu przedmiotowym, poza otyłością brzuszną (masa ciała 93 kg, wzrost 173 cm, BMI 31 kg/m 2,, obwód talii 116 cm, obwód bioder 107 cm, stosunek obwodu talii do obwodu bioder [waist to hip ratio WHR] 1,1) i podwyższonym ciśnieniem tętniczym (170/90 mm Hg), nie obserwowano nieprawidłowości. Zalecono dietę cukrzycową, redukcyjną 2000 kcal, insulinę w dotychczasowej dawce oraz dodatkową tabletkę metforminy podczas obiadu lub po nim. W czerwcu 2008 roku zaobserwowano pogorszenie kontroli glikemii (odsetek HbA1c 7,6%) oraz hipercholesterolemię. Stężenie we krwi cholesterolu całkowitego wynosiło 203 mg/dl (5,28 mmol/l), Diabetologia 105

4 Ryc. 1. Dziennie zestawienie glikemii (odczyt z ipro2) triglicerydów 93 mg/dl (1,02 mmol/l), cholesterolu frakcji HDL 47 mg/dl (1,22 mmol/l), a LDL 137 mg/dl (3,56 mmol/l). Do dotychczasowego leczenia dołączono simwastatynę w dawce 20 mg wieczorem. Zdecydowano także o zmianie modelu insulinoterapii na metodę wielokrotnych wstrzyknięć. Na taką decyzje miał też wpływ charakter pracy zawodowej pacjenta. Jest on zatrudniony jako portier w szpitalu, a w czasie nocnego dyżuru, w razie potrzeby, dostarcza również butle z tlenem do poszczególnych oddziałów, co wymaga sporego wydatku energetycznego. Choremu zalecono przyjmowanie ludzkiej insuliny krótko działającej: 14 j. przed śniadaniem, 8 j. przed obiadem i 10 j. przed kolacją (ok. pół godziny przed posiłkami) oraz 10 j. insuliny NPH jeśli pracuje na nocną zmianę, a 20 j. przed snem jeśli nocuje w domu. Taki sposób leczenia utrzymywany jest dotychczas, oczywiście z pewną modyfikacją dawek insuliny, pozwalając na dobre wyrównanie metaboliczne chorego. Wszystkie wartości odsetka HbA1c u pacjenta nie przekraczały 7%, a w trakcie ciągłego podskórnego monitorowania glikemii (continuous glucose monitoring system CGMS) w lipcu 2013 roku średnio 94% oznaczeń znajdowało się w zakresie wartości docelowych (ryc. 1). 106 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 2/2016

5 Tabela. Wskazania do refundacji OPI proponowane przez PTD 1. Efekt o brzasku u chorych na cukrzycę typu 1 po zakończonym okresie remisji 2. Częste hipoglikemie u chorych na cukrzycę typu 1 po zakończonym okresie remisji a) ciężkie hipoglikemie częściej niż 1 na rok b) hipoglikemie 70 mg/dl, niewymagające pomocy innej osoby częściej niż 4 na tydzień c) brak możliwości osiągnięcia docelowej wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c) bez częstych epizodów hipoglikemiii częściej niż 4 na tydzień d) zaburzenie odczuwania typowych objawów hipoglikemii 3. Utrzymujące się podwyższone wartości HbA1c >6,5%, ale <9,0%, mimo intensyfikacji leczenia u pacjenta dobrze wyedukowanego w zakresie zasad intensywnej czynnościowej insulinoterapii, współpracującego z zespołem diabetologicznym oraz przestrzegającego zasad samokontroli ( 4 pomiary glikemii/d) 4. Osoby pracujące w trybie zmianowym, których aktywność szkolna lub zawodowa jest nieregularna, albo odbywające częste podróże ze zmianą strefy czasowej, z wartością HbA1c <9,0% 5. Osoby uprawiające sport wyczynowo lub regularnie trenujące w klubie sportowym, z wartością HbA1c <9,0% 6. Dzieci do 10. roku życia chore na cukrzycę typu 1 Ryc. 2. Ustawienia przepływu podstawowego, profile bazy luty 2015 We wrześniu 2015 roku, podczas rutynowej wizyty w poradni, chory czuł się dobrze, przez 8 lat uczęszczania do diabetologa nie zmieniła się jego masa ciała i nie obserwowano zwyżek ciśnienia tętniczego podczas stosowanego leczenia hipotensyjnego. Wartości glikemii w samokontroli wynosiły na czczo mg/dl (7 8 mmol/l), po posiłkach mg/dl (7,7 9,6 mmol/l), a odsetek HbA1c 6%. Chory przyjmował ludzką insulinę krótko działającą: 26 j. przed śniadaniem, 12 j. przed obiadem i 16 j. przed kolacją (ok. pół godziny przed posiłkami) oraz takie same od 2008 roku dawki insuliny NPH 10 j. jeśli pracuje na nocną zmianę, a 20 j. przed snem jeśli nocuje w domu. W badaniach pomocniczych nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości, poza zwiększonym stężeniem cholesterolu całkowitego 205 mg/dl (5,33 mmol/l) i cholesterolu frakcji LDL 104 mg/dl (2,7 mmol/l), oraz nieprawidłowym wskaźnikiem albumina/kreatynina (albumin/creatinine ratio ACR), wskazującym na niewielką albuminurię (225 mg/g), przy prawidłowym stężeniu kreatyniny w surowicy. Choremu zalecono przyjmowanie rozuwastatyny w dawce 10 mg wieczorem, zamiast wcześniej stosowanej simwastatyny. W konsultacji okulistycznej opisano retinopatię nieproliferacyjną obu oczu i zmiany nadciśnieniowe drugiego stopnia. Pacjent 3 24 letni mężczyzna trafił do Kliniki Diabetologii we wrześniu 2013 roku. Cukrzycę typu 1 rozpoznano u niego 3 lata wcześniej, z towarzyszącą wówczas kwasicą ketonową. Do czasu aktualnej hospitalizacji był leczony metodą wielokrotnych wstrzyknięć, z zastosowaniem insulin ludzkich. Mimo zadowalającego średniego wyrównania metabolicznego (HbA 1c 6,7%) problemem chorego były częste epizody hipoglikemii oraz hiperglikemia o brzasku. Nie rozpoznano przewlekłych powikłań cukrzycy i chorób towarzyszących. W trakcie hospitalizacji pacjenta podłączono do pompy dożylnej z insuliną i ustalono dobowe zapotrzebowanie wynoszące 40 j. Zalecono glulizynę w dawce 1,3 j./ww do śniadania i 1 j./ww do obiadu i kolacji, oraz glarginę 12 j. przed snem. Chorego edukowano w zakresie zasad intensywnej funkcjonalnej insu- 108 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 2/2016

6 Ryc. 3. Wartości glikemii z ostatnich 2 tygodni przed wizytą (luty 2015). W tabeli po stronie prawej zebrano dane statystyczne dotyczące (od góry): średniej glikemii i liczby pomiarów, odsetkowego udziału pomiarów z zakresu hiper- i hipoglikemii, średniej ilości spożywanych dobowo węglowodanów oraz dawki insuliny, z rozbiciem na wlew podstawowy i bolusy. Kwestia wykonywania pracy przez chorych na cukrzycę jest rzadko poruszana w piśmiennictwie nalinoterapii i skierowano do poradni w celu leczenia metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny. Terapia z zastosowaniem osobistej pompy insulinowej (OPI) u tego pacjenta poza wymienionymi już wskazaniami związanymi z częstymi hipoglikemiami i efektem o brzasku została wprowadzona, zgodnie z zaleceniami PTD, także ze względu na pracę chorego w trybie zmianowym (tab.). 1 W większości rodzajów pomp (także w wydanej temu choremu Medtronic Paradigm 715) istnieje możliwość zaprogramowania alternatywnych wlewów podstawowych (ryc. 2), które pacjent może łatwo wybierać, zależnie od planowanego danego dnia trybu życia i stopnia aktywności. U tego chorego baza standardowa (15,7 j.) jest przewidziana do stosowania w dniach, gdy pracuje na drugiej zmianie, baza A (14,8 j.) na dzień pracy na zmianie pierwszej, a baza B (16,4 j.) na dzień wolny od pracy. Choć wydaje się, że różnice w do- bowej podaży insuliny podstawowej są niewielkie, to trzeba zwrócić uwagę na to, iż przepływ w godzinach wczesnoporannych (np. o godzinie 6:00) jest istotnie różny. Chory zmieniając profil bazy w zależności od planowanej aktywności zawodowej, jest w stanie uzyskać okołonormoglikemię średnie stężenie glukozy we krwi 114 mg/dl (6,3 mmol/l; ryc. 3). Po 2 latach terapii z zastosowaniem OPI, pomimo niesprzyjających warunków związanych ze zmianowym trybem pracy, chory jest dobrze wyrównany metabolicznie (odsetek HbA1c 6,3%, kilkanaście procent pomiarów poniżej wartości docelowych, bez epizodów ciężkiej hipoglikemii). Komentarz Diabetologia 109

7 ukowym. Liczba chorych na cukrzycę aktywnych zawodowo jednak stale rośnie i będzie się zwiększać, m.in. wskutek podwyższenia wieku emerytalnego. Możliwość wykonywania pracy jest nie tylko przywilejem, ale prawem każdego chorego. Zadaniem lekarzy opiekujących się chorymi na cukrzycę jest maksymalne zwiększenie szans każdego pacjenta na podjęcie lub kontynuację pracy zawodowej. Przedstawione powyżej przypadki kliniczne mimo podobnego mianownika (leczenie w modelu intensywnej insulinoterapii uwzględniające wykonywanie pracy fizycznej) pokazują, jak różne są losy chorych i jak wiele, tak jak w życiu, zależy od szczęścia. Pierwsza z opisanych pacjentek nie miała szczęścia do pracodawcy. Mimo że próbowała swojej pracodawczyni wytłumaczyć, na czym polega życie z cukrzycą, odbiła się od muru obojętności i niechęci. Brak możliwości właściwego postępowania z cukrzycą w godzinach pracy (obejmującego pomiar glikemii, spożycie dodatkowego posiłku na wypadek hipoglikemii, planowanie wysiłku fizycznego), spowodował u niej pogorszenie kontroli metabolicznej, rezygnację z zatrudnienia i w konsekwencji wieloletnie bezrobocie. Dwaj kolejni chorzy (pierwszy leczony insuliną ludzką w modelu wielokrotnych wstrzyknięć, drugi szybko działającym analogiem z zastosowaniem osobistej pompy insulinowej) są przykładem tego, że osoby z cukrzycą mogą pracować w trybie zmianowym, bez istotnego uszczerbku dla swojego wyrównania metabolicznego. Pod warunkiem oczywiście odpowiedniej edukacji diabetologicznej pacjenta i życzliwości pracodawcy. Mimo że w Karcie Praw i Obowiązków Pracodawcy i Pracownika kilkukrotnie wspomina się o zmianowym trybie pracy, jako szczególnym utrudnieniu w realizacji życia zawodowego pacjentów, nam istotniejsze dla zwiększenia szans tych chorych na rynku pracy wydaje się zapewnienie możliwości przestrzegania zasad odpowiedniego kontrolowania choroby w miejscu zatrudnienia. Piśmiennictwo 1. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę Diabetol. Klin., 2015; 4 (supl. A) 110 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 2/2016