Cukrzyca. Leczenie dietetyczne. Leczenie farmakologiczne leki doustne Leki stosowane w cukrzycy

Transkrypt

1 Cukrzyca Leki stosowane w cukrzycy Leczenie dietetyczne Regularność przyjmowanych posiłków Zbliżona łączna kaloryczność posiłków każdego dnia Zmniejszona kaloryczność posiłków u osób otyłych Skład jakościowy zapewniający odpowiedni udział składników pokarmowych zabezpieczający przed rozwojem miażdżycy. Leczenie farmakologiczne leki doustne Dzieli się na dwie grupy 1. Leki hipoglikemizujące 1. Pochodne sulfonylomocznika 2. Glinidy już nie stosowane 2. Leki antyhiperglikemiczne 1. Pochodne biguanidu 2. Hamujące α-glukozydazę 3. Glitazony 1

2 Pochodne sulfonylomocznika mechanizm działania Pobudzenie wydzielania insuliny z komórek βwysp trzustkowych. Pochodne sulfonylomocznika wiążą się ze swoistym receptorem (SUR1) W zależności od pochodnej sulfonylomocznika wiązanie z SUR1 jest bardziej lub mniej trwałe, co decyduje o bardziej lub mniej przedłużonym wydzielaniu insuliny. Pochodne sulfonylomocznika klasyfikacja I generacja Tolbutamid, chlorpropamid już się nie stosuje Nowsze Glibenklamid już nie stosowany, gdyż istotnie nasila hiperinsulinemię i działa długo, przez co stwarza zagrożenie hipoglikemią. Pochodne sulfonylomocznika klasyfikacja Gliklazyd mg w 2 dawkach podzielonych i stosowany na 30 min przed posiłkami Glikwidon Glimepiryd (Amaryl, Amyx, Glibezid) Glipizyd Dawki ustalane na podstawie glikemii 2

3 Pochodne sulfonylomocznika działania niepożądane Hipoglikemia, zwłaszcza po I generacji i po długo działających, a także u osób starszych, po wysiłku fizycznym oraz na skutek interakcji z ASA i innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, sulfonamidami, antykoagulantami i alkoholem. Przyrost masy ciała LEKI ANTYHIPERGLIKEMICZNE Pochodne biguanidu METFORMINA 3

4 Pochodne biguanidu(metformina) mechanizm działania Działanie antyhiperglikemiczne wiąże się z: Zahamowaniem wątrobowej produkcji glukozy Nasilenia beztlenowej przemiany glukozy Pobudzanie obwodowego działania insuliny (aktywacja transportera glukozy GLUT4 zwiększenie insulinowrażliwości) Hamowanie jelitowego wchłaniania glukozy w dawkach wyższych Lepsze spożytkowanie glukozy w tkankach obwodowych Pochodne biguanidu(metformina) mechanizm działania Zmniejszenie masy ciała Poprawa profilu lipidowego Obniżenie ciśnienia tętniczego i inne działania kardioprotekcyjne Efekt antyproliferacyjny Pochodne biguanidu (metformina) - dawkowanie Zwykle początkowa dawka 0,85-1g/dobę w dwóch dawkach podzielonych wraz z porannym i wieczornym posiłkiem Efekt działania leku osiąga się zazwyczaj przy dawce 1,5 g/dobę Dawkę leku można zwiększać o 500mg/tydzień Dobowa dawka max 3g/dobę 4

5 Pochodne biguanidu(metformina) działania niepożądane Kwasica mleczanowa (ryzyko 1/mln) Przejściowo: biegunka, nudności wymioty, wzdęcia brzucha, metaliczny posmak w ustach-często skuteczne jest przejściowe zmniejszenie dawki lub przyjmowanie podczas posiłków Pochodne biguanidu (metformina) - przeciwwskazania Zwiększone zagrożenie kwasicą mleczanową wskutek nasilenia beztlenowej przemiany glukozy, dlatego w poniższych sytuacjach należy monitorować kwas mlekowy w surowicy: Niedotlenienie niewydolność oddechowa, niewydolność serca - zwłaszcza III/IV NYHA Niedokrwienie dużych narządów: udar mózgu, zaawansowana choroba niedokrwienna i zawał serca, upośledzenie ukrwienia kończyn dolnych Niewydolność nerek (GFR MDRD < 60 ml/min/1,73 m 2 Uszkodzenie wątroby(marskość wątroby, żółtaczka itp.) Leki hamujące α-glukozydazę AKARBOZA 5

6 Leki hamujące α-glukozydazę (akarboza) mechanizm działania Hamuje α-glukozydazę -enzym rąbka szczoteczkowatego kosmków jelitowych. W ten sposób blokuje i spowalnia końcowy etap trawienia polisacharydów, oligosacharydów i innych disacharydów Leki hamujące α-glukozydazę (akarboza) mechanizm działania Zmniejszenie poposiłkowej glikemii i insulinemii Zmniejszenie syntezy triglicerydów Leki hamujące α-glukozydazę (akarboza) -dawkowanie Początkowo 50 mg 3 x dz. I powoli co 2-4 tygodnie zwiększa się dawkę do maksymalnej tolerowanej Średnia dawka wynosi 300 mg/dobę w 3 dawkach podzielonych Max dawka 600 mg/dobę Lek przyjmuje się bezpośrednio przed posiłkiem (działa natychmiast) 6

7 Leki hamujące α-glukozydazę (akarboza) działania niepożądane Wzdęcia, ból brzucha, nadmierne oddawanie gazów, uczucie pełności, niekiedy biegunka w celu uniknięcia stopniowo zwiększać dawkę, bardzo często ustępuje po początkowym okresie leczenia, w 8% przypadków zmusza do odstawienia leku Leki hamujące α-glukozydazę (akarboza) działania niepożądane Akarboza stosowana w monoterapii nie powoduje hipoglikemii, jednakże w politerapii w przypadku wystąpienia hipoglikemii należy stosować glukozę p.o. LEKI UWRAŻLIWIAJĄCE NA DZIAŁANIE INSULINY 7

8 Glitazony, tiazolidynediony Rosiglitazon już nie stosowany Pioglitazon Glitazony mechanizm działania Pobudzają receptory PPAR-γ, co prowadzi do transkrypcji genów kodujących białka zwiększających wrażliwość na insulinę Zmniejszają insulinooporność, insulinemię i zapotrzebowanie na insulinę egzogenna Zmniejszają stężenie glukozy i wolnych kwasów tłuszczowych we krwi Zmniejszają TG, a HDL cholesterolu Glitazony -wskazania i dawkowanie Rozyglitazon -dawkowanie początkowo 4 mg/d, lek stosowany 1 lub 2 x dobę, niezależnie od posiłków W Polsce rozyglitazon zarejestrowany do leczenia skojarzonego cykrzycy typu 2 Pioglitazon zarejestrowany do monoterapii i leczenia skojarzonego z metforminą lub pochodną sulfonylomocznika 8

9 Glitazony działania niepożądane Hepatotoksyczność konieczna kontrola enzymów wątrobowych Przyrost masy ciała Obrzęki Glitazary Glitazary tezaglitazar działanie jak glitazonów Leki przeciwcukrzycowe imitujące działanie inkretyn Leki działające na układ inkretynowy Leki inkretynowe LEKI IMITUJĄCE DZIAŁANIE INKRETYNY 9

10 Inkretyny Jelito cienkie pod wpływem glukozy podanej p.o. wydziela: Zależny od glukozy insulinotropowy polipeptyd (GIP) Glukagonopodobny peptyd-1 (GLP-1) Inkretyna Glukagonopodobny peptyd-1 (GLP-1) Pobudza wydzielanie insuliny stężenie glukozy Opóźnia opróżnianie żołądka i zmniejsza apetyt Pobudza przemianę materii Leki inkretynowe GLP-1 mimetyki Agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1) 10

11 Leki przeciwcukrzycowe imitujące działanie inkretyn Leki działające na układ inkretynowy Leki inkretynowe Leki przeciwcukrzycowe o zbliżonym działaniu do inkretyn agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1) Eksenatyd s.c. (Byetta) Eksenatyd długodziałający preparat podawany w dawce 2 mg/tydzień s.c. Liraglutyd 1 x dobę s.c. (peptyd) Działania niepożądane agonistów receptora GLP-1 Hipoglikemia, tylko gdy stosowane są z innymi lekami nasilającymi wydzielanie insuliny Nudności przemijające w czasie leczenia Ból brzucha, wzdęcia, wymioty Zwykle łagodne reakcje w miejscu wstrzyknięcia Przypadki ostrego krwotocznego lub martwiczego zapalenia trzustki (eksenatyd) Niewydolność nerek i p/wskazany u osób z ciężką niewydolnością nerek Inhibitory peptydazy dipeptydylowej IV (DPP-4) Inhibitory dipeptydylopeptydazy IV (DPP IV) Substancje hamujące rozkład GLP-1 Sitagliptyna (Januvia) p.o. 1 x dobę rano Wildagliptyna Saksagliptyna Linagliptynajest niewydalana z moczem i nie wymaga odstawienia u osób z niewydolnością nerek 11

12 Wskazania rejestracyjne dla inhibitorów DPP-4 Leczenie cukrzycy typu 2 W monoterapii i jeśli metformina jest nieodpowiednia Jako drugi lek w skojarzeniu z metforminą Jako drugi lek w skojarzeniu z sulfonylomocznikiem Jako trzeci lek w skojarzeniu z sulfonylomocznikiem i metforminą Jako drugi lek w skojarzeniu z insuliną lub jako trzeci lek w skojarzeniu z insuliną i metforminą Działania niepożądane Nudności, zawroty głowy Nadmierna senność, ból brzucha, zaparcia lub biegunki Hipoglikemii tylko w leczeniu skojarzonym Rzadko reakcje nadwrażliwości: pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy mechanizm efekt Metformina Aktywacja kinazy AMP Zmniejszenie produkcji glukozy w wątrobie, poprawa wrażliwości obwodowej na insulinę Poch. sulfonylomoc znika Zamknięcie kanałów K ATPbł. kom. komórek β trzustki Zwiększenie wydzielania insuliny Akarboza hamowanie α- glukozydazy Hamowanie metabolizmu wielocukrów w p.p. Agoniści rec. GLP-1 Pobudzenie receptorów GLP-1 Zwiększenie wydzielania insuliny zależne od nasilenia hiperglikemii, hamowanie łaknienia Inhibitory DPP-4 Hamowanie aktywności DPP-4 i zwiększenie stężenia GLP-1 i GIP Zwiększenie wydzielania insuliny zależne od nasilenia hiperglikemii Wpływ na HbA1c(%) Wpływ na insulinę w osoczu Wpływ na masę ciała Wpływ na glikemię na czczo 1-2% 1-2% 0,5-1% 0,5-1% 0,5-0,8% - lub głównie poposiłkowej

13 Działania niepożądane Przeciwwskaz ani Metformina Zaburzenia żołądkowojelitowe Śpiączki cukrzycowe, Niewydolność narządów (serca, mózgu, nerek, wątroby, oddechowa), alkoholizm Poch. sulfonylomoc znika Hipoglikemia, przyrost masy ciała Śpiączki cukrzycowe, niewydolność narządów(serca, mózgu, nerek, wątroby), ciąża Akarboza Zaburzenia jelitowe (biegunki, gazy) Choroby p.p., ciąża Agoniści rec. GLP-1 Zaburzenia żołądkowojelitowe, nudności, wymioty Neuropatia żołądkowojelitowa, brak rezerw komórki beta Inhibitory DPP-4 Pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy Niewydolność nerek, niewydolność wątroby 13