OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD CHORYM W PRZEBIEGU OSTRYCH POWIKŁAŃ CUKRZYCY

Transkrypt

1 Sympozjum Diabetologia 2011, standardy postępowania, najnowsze doniesienia Poznań prezentacja Sympozjum Diabetologia 2011 dla pielęgniarek zajmujących się pacjentami z cukrzycą miało kolejną edycję w Poznaniu. Fachowa opieka oraz skuteczna edukacja diabetologiczna wymaga odpowiedniego przygotowania personelu pielęgniarskiego do pełnienia roli edukatora. Co edukatorka powinna wiedzieć na temat gwałtownych zaburzeń metabolicznych na skutek nagłego niedoboru lub nadmiaru insuliny i co powinna przekazać pacjentowi, żeby nie dopuścić do ich wystąpienia? Poniżej streszczenie referatu nt. pielęgniarskiego postępowania terapeutycznego i pielęgnacyjnego w odniesieniu do chorego z ostrymi powikłaniami cukrzycy OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD CHORYM W PRZEBIEGU OSTRYCH POWIKŁAŃ CUKRZYCY postępowanie terapeutyczne i pielęgnacyjne Alicja Szewczyk, Polska Federacja Edukacji w Diabetologii, Klinika Endokrynologii i Diabetologii, Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Ostre powikłania cukrzycy są to zespoły ciężkich objawów klinicznych, przebiegające z zaburzeniami lub utratą przytomności, będące wynikiem gwałtownych zaburzeń metabolicznych na skutek nagłego niedoboru lub nadmiaru insuliny. Najczęściej występują następujące ostre powikłania: kwasica i śpiączka ketonowa hipoglikemia i śpiączka hipoglikemiczna. Kliniczne objawy hipoglikemii 1. Wynikające z mechanizmów obronnych organizmu; są to objawy układu autonomicznego współczulnego, wywołane przez wydzielanie adrenaliny i pobudzenie autonomicznego układu nerwowego (adrenergiczne): drżenie niepokój i pobudzenie kołatanie serca cierpnięcie ust, palców i języka uczucie głodu nudności, bladość powłok skórnych zaburzenia widzenia wzrost ciśnienia skurczowego zimne poty, dreszcze. 2. Pochodzące z mózgu wywołane niskim stężeniem glukozy we krwi; są to objawy neuroglikopenii (neuroglikopeniczne): osłabienie, zawroty głowy, ból głowy kłopoty z koncentracją niewyraźna mowa

2 zaburzenia równowagi zmiany w zachowaniu (brak współpracy i agresja) podwójne lub niewyraźne widzenie senność zaburzenia świadomości prowadzące do śpiączki utrata przytomności drgawki ogniskowe objawy neurologiczne, w tym przejściowy niedowład połowiczy trwałe defekty neurologiczne w przypadku przedłużającej się hipoglikemii (neuro objawy ze strony mózgu, gliko objawy związane ze stężeniem, glukozy we krwi, penia mała wartość glikemii). 3. Niespecyficzne zaburzenia koncentracji splątanie nieracjonalne, niedostosowane do sytuacji zachowanie Hipoglikemia przyczyny: Zaburzenie równowagi pomiędzy dawką insuliny, przyjętym pożywieniem a wysiłkiem fizycznym. Rada: *ogranicz nadmierny wysiłek, *zmniejsz dawkę insuliny lub *spożyj dodatkowy posiłek przed planowanym wysiłkiem. Spożycie alkoholu Rada: unikaj spożywania alkoholu lub zawsze badaj poziom cukru we krwi po spożyciu Niedobory pokarmowe *Zbyt mały posiłek. Rada: dostosuj posiłek do dawki insuliny i planowanej aktywności fizycznej. *Zbyt duży odstęp czasowy między wstrzyknięciem insuliny i posiłkiem. Rada: ten czas powinien być dobrany indywidualnie. *Utrata przyjętych posiłków z wymiotami lub biegunką. Rada: zmniejsz dawkę insuliny i skontaktuj się z lekarzem. Nadmiar insuliny *Zbyt duża dawka. Rada: stosuj dawkę zaleconą, zależnie od glikemii, sprawdzaj dawkę przed podaniem. *Zbyt głębokie podanie insuliny (domięśniowo), krótsze i silniejsze działanie insuliny. Rada: podawaj insulinę igłami przeznaczonymi do podawania insuliny i w odpowiednich miejscach. *Podanie insuliny w okolice ciała o zwiększonej aktywności fizycznej. Rada: podawaj insulinę w okolice ciała odległe od najbardziej aktywnych mięśni w danej chwili. *Pominięcie wymieszania insuliny w zawiesinie. Rada: mieszaj zawsze insulinę w zawiesinie bezpośrednio przed podaniem. OGÓLNE ZALECENIA Osoby z cukrzycą muszą mieć zawsze zapewniony natychmiastowy dostęp do zapasu glukozy. Wszystkie osoby chore na cukrzycę muszą mieć dostęp do sprzętu do badania glikemii, aby natychmiast potwierdzić hipoglikemię i bezpiecznie ją leczyć. Opiekunów należy przeszkolić w rozpoznawaniu i leczeniu hipoglikemii. Wszyscy opiekunowie powinni mieć zagwarantowany dostęp do glukagonu, kluczowe znaczenie ma szkolenie dotyczące zasad podawania tego leku. Osoby z cukrzycą powinny nosić identyfikatory informujące o ich chorobie.

3 Postępowanie w hipoglikemii Pacjent nieprzytomny: podanie glukagonu i.m. lub s.c. Pacjent przytomny: *pomiar glikemii, *podanie Coca-Coli, soku lub cukru, *podanie węglowodanów złożonych, *podanie glukozy i.v. Nie należy podawać glukagonu *chorym na cukrzycę typu 2 z zachowanym wydzielaniem insuliny, *chorym leczonym preparatami doustnymi, a także *po spożyciu alkoholu. Działanie glukagonu Glukagon jest produkowany przez komórki alfa w trzustce. Podnosi stężenie glukozy we krwi poprzez uwalnianie glukozy z glikogenu gromadzonego w wątrobie, uaktywnia produkcję glukozy z białek. Stymuluje produkcję związków ketonowych w wątrobie Cukrzycowa kwasica ketonowa (ang. diabetic ketoacidosis, DKA) pojawia się wówczas, gdy komórki nie otrzymują jakiejkolwiek lub wystarczającej dawki energii, która pochodzi z glukozy. Do stanu takiego dochodzi m.in. w dwóch przypadkach,: kiedy w organizmie znajduje się duża ilość cząsteczek glukozy (hiperglikemia), jednak z braku insuliny nie może się ona przedostać do wnętrza komórki; kiedy w organizmie nie ma źródła energii, jakim jest glukoza (hipoglikemia), co może być efektem np. restrykcyjnej diety. W obydwu przypadkach, aby skompensować brak energii pochodzącej z glukozy, organizm zaczyna rozkładać tłuszcze. W wyniku tego procesu powstają ciała ketonowe. Cukrzycowa kwasica ketonowa to najczęstsze ostre powikłanie hiperglikemii. Czynniki sprzyjające wystąpieniu DKA infekcja 28 43% pominięcie lub zmniejszenie dawki insuliny 13 45% pierwszy objaw cukrzycy 10 20% zawał mięśnia sercowego 1% (Źródło: T.M.Wallace and D.R.Matthews: Recent advances in the monitoring and management of diabetic ketoacidosis, Q J Med 2004; 97: ). Objawy hiperglikemii u osób starszych i ich przyczyny Objawy: złe samopoczucie ogólne, osłabienie pamięci, nasilenie objawów demencji. Przyczyny: zaburzenie osobowości i funkcji poznawczych. Objawy: wielomocz, nykturia, nietrzymanie moczu, zmęczenie, zaburzenia snu, brak wzmożonego pragnienia. Przyczyny: diureza osmotyczna, mała wrażliwość ośrodka pragnienia na odwodnienie. Objawy:.zaburzenia widzenia. Przyczyny: zaburzenia refrakcji. Objawy i następstwa miażdżycy (zawał serca, udar mózgu, chromanie przestankowe. Przyczyny: miażdżyca Inne objawy: nawracające infekcje, upośledzone gojenie się ran, śpiączki hiperglikemiczne. Oznaczanie ciał ketonowych w moczu ma zastosowanie w: monitorowaniu cukrzycy typu 1: *przy utrzymującej się hiperglikemii > 300 mg/dl; *przy wystąpieniu objawów kwasicy ketonowej cukrzycy ciążowej ciąży w przebiegu cukrzycy stanach ostrych. Pomiar glukozy i acetonu w moczu wykonujemy: podczas ostrego stanu chorobowego gdy stężenie glukozy we krwi przez kilka godzin jest wyższe niż mg%

4 gdy występują objawy niedoboru insuliny: nudności, wymioty, bóle brzucha regularnie w czasie ciąży Badanie moczu paskami Keto-Diastix glukoza ketony interpretacja wyniku 0 0 prawidłowy + 0 za dużo glukozy wymagana większa ilość insuliny + + za mało insuliny kwasica ketonowa 0 + za mało jedzenia ketony głodowe Oznaczanie ciał ketonowych we krwi Zamiast pomiaru acetonu w moczu, można wykonać pomiar poziomu ciał ketonowych we krwi przy użyciu gleukometru. Zalety pomiaru ciał ketonowych we krwi: Bardziej aktualna informacja na temat stanu zdrowia ciała ketonowe najpierw pojawiają się we krwi, dopiero później w moczu. Wynik pomiaru ciał ketonowych we krwi to dokładny wynik ilościowy, podczas gdy pomiar wykonany przy użyciu pasków testowych do badania moczu to badanie jakościowe, określające orientacyjny poziom ciał ketonowych w moczu. Technika wykonania pomiaru poziomu ciał ketonowych jest taka sama, jak w przypadku pomiaru stężenia glukozy. Monitorowanie ciał ketonowych we krwi pozwala: zapobiec przypadkom nawracającej kwasicy uzyskać wiarygodny, bieżący obraz pacjenta i potwierdzenie skuteczności terapii. American Diabetes Association ADA i International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes ISPAD rekomendują pomiary ciał ketonowych we krwi. Zasady postępowania w przypadku dodatkowej choroby Nigdy nie należy przerywać podawania insuliny. Obowiązuje szczególnie staranne monitorowanie glikemii, pomiary częstsze, co 2 3 godziny. Należy oznaczać ketony zawsze w przypadku nudności i wymiotów oraz w przypadku hiperglikemii. Nawiązanie szybkiego kontaktu z lekarzem w przypadku potwierdzenia ketozy. Gdy hiperglikemia powyżej 250 mg/dl: obecność ketonów we krwi powyżej 0,5 mmol/l: samokontrola glikemii i ketonemii, powtórzenie oznaczeń, poprawa insulinoterapii; ketonemia w przedziale 0,5 3 mmol/l: dodatkowo podskórnie insulina R, analog szybko działający, oznaczenie ketonów co 1 h do rozwiązania problemu; ketonuria powyżej 3 mmol/l (nawet jeśli nie ma dużej hiperglikemii, potwierdzenie kwasicy): konieczna jest szybka interwencja hospitalizacja, insulina podawana drogą dożylną; uznajemy, że epizod ketozy ustąpił, jeśli ketony obniżyły się poniżej 0,5 mmol/l. Uzupełnienie niedoborów wody i soli mineralnych zapobieganie odwodnieniu.

5 Modyfikacja diety dostarczenie organizmowi odpowiedniej ilości węglowodanów. Jeść niewiele, a często. Zjeść zupę, a jeśli naprawdę są trudności z jedzeniem, wypić mleko lub sok owocowy. Leczenie spoczynkowe, unikanie wysiłku fizycznego. Jakość Popraw, co zrobiłeś źle to historia. Nie dopuść, aby robić źle to dzień dzisiejszy.