Hipotermia pourazowa. Sylweriusz Kosiński Szpital Specjalistyczny Chorób Płuc Zakopane Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe

Transkrypt

1 Hipotermia pourazowa Sylweriusz Kosiński Szpital Specjalistyczny Chorób Płuc Zakopane Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe

2 historia Hipokrates doradzał, aby krwawiącego człowieka układać na śniegu lub lodzie. Uważał też, że człowiek przeżyje dłużej w zimie niż w lecie, niezależnie od tego, w której okolicy głowy znajduje się rana W latach 30-tych XX wieku, zwrócono uwagę, że podczas WWI ranni żołnierze pozostawieni na śniegu mieli większe szanse przeżycia, niż ci okrywani kocami i pojeni ciepłymi płynami. Podczas WWII i wojny o Indochiny lekarze uważali, że chłodzeni ranni przeżywają dłużej Podczas wojny w Korei około 10% ofiar w US Army zmarło z powodu wychłodzenia 1981 pierwsze raporty łaczące uraz i wychłodzenie 1982 wprowadzono pojęcie śmiertelnej triady 1987 pierwsze publikacje dowodzące zgubnego wpływu hipotermii pourazowej 1990 w kursach ATLS zaczęto zwracać uwagę na zapobieganie hipotermii Bazzet HC The effect of heat on the blood volume and cirulation. JAMA 1938; 111: Chippaux C. Application of artificial hibernation to war surgery in Indochina. Int Rec Med Gen Pract Clin 1954; 167: Hall A et al. Cold injury in the United States military population: current trends and comparison with past conflicts. J Surg Educ 2010; 67: Kashuk JL et al. Major abdominal vascular trauma a unified approach. J Trauma 1982; 22: Little RA et al. Body temperature after accidental injury. Br J Surg 1981; 68: 221 Jurkovich GJ et al. Hypothermia in trauma victims: an ominous predictal of survival. J Trauma 1987; 20: Luna GK et al. Incidence and effect of hypothermia in seriously injured patients. J Trauma 1987; 27:

3 definicja i klasyfikacja hipotermia pourazowa obniżenie temperatury centralnej poniżej 36 stopni Celsjusza w związku z doznanym urazem klasyfikacja hipotermia przypadkowa hipotermia pourazowa łagodna C C umiarkowana C C ciężka <28 C <32 C American College of Surgeons Committee in Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors, Sudent Course Manual, Eight Edition'2008

4 37 C C C C C <25 C

5 objawy hipotermii objawy/klasyfikacja łagodna (35-32 C) umiarkowana (32-28 C) neurologiczne - splątanie, amnezja, ataksja, dyzartria - metabolizmu mózgowego - halucynacje, zachowanie paradoksalne - pogorszenie przytomności aż do utraty - poszerzenie źrenic - śpiączka - zanik odruchów - spłaszczenie krzywej EEG (płaska linia przy < 26 C) metaboliczne - wydzielania katecholamin (NA) - VO2 - wzmożone drżenia mięśniowe - hiperglikemia - tempa metabolizmu - VO2 - zahamowanie drżeń mięśniowych (< 30 C) - dalszy spadek tempa metabolizmu (do 20% wartości podstawowej) krążeniowe - tachykardia, CTK, rzutu serca - wydłużone odstępy PR i QT - migotanie przedsionków (<33 C) - krzywa dysocjacji Hgb L - bradykardia, rzutu serca - ryzyka nadkomorowych i komorowych zaburzeń rytmu - fala J Osbourna w EKG - ciężka bradykardia, hipotensja - komorowe zaburzenia rytmu serca (VF ~ 28 C - asystole przy < 20 C oddechowe - tachypnoe, VE - alkaloza oddechowa - wzmożone wydzielanie śluzu - bradypnoe, VE - utrata odruchów obronnych - bezdech przy < 24 C - obrzęk płuc - poliuria ( zimna diureza ) - poliuria ( zimna diureza ) - oliguria nerkowe hematologiczne żołądkowo-jelitowe ciężka (<28 C) - stopniowy HCT (2% na każdy C <34 C) - koagulopatia stopniowe upośledzenie czynności płytek (TxB 2), trombocytopenia (depresja szpiku, sekwestracja śledzionowa), aktywności czynników krzepnięcia, aktywności fibrynolitycznej (?) - niedrożność jelit, zapalenie trzustki, uszkodzenie śluzówki żołądka, upośledzenie funkcji wątroby Kempainen RR, Brunette DD. The evaluation and management of accidental hypothermia. Respir Care 2004;49:

6 rozpoznanie - hipotermia przypadkowa stopień objawy kliniczne HT 1 pełna przytomność, obecne drżenia mięśniowe HT 2 upośledzona przytomności, zanik drżeń HT 3 utrata przytomności, zachowane objawy życiowe HT 4 brak objawów życiowych Tc postępowanie C ogrzewanie pasywne 1, dopuszczalne aktywność fizyczna <32-28 C monitorowanie krążenia, unieruchomienie w pozycji leżącej, termoizolacja, ogrzewanie aktywne - minimalnie inwazyjne 2 <28-24 C jak HT2 + utrzymanie drożności dróg oddechowych, ogrzewanie inwazyjne pozaustrojowe (ECR) 3 u ofiar z niestabilnym krążeniem <24 C jak HT2 i HT3 + zabiegi resuscytacyjne (zgodnie z aktualnymi zaleceniami ERC), alternatywne metody ogrzewania aktywnego wewnętrznego 4 ciepłe pomieszczenie, suche ubranie, ciepłe osłodzone płyny doustnie pakiety/koce grzewcze (chemiczne, elektryczne itp.), systemy ogrzewania ciepłym powietrzem, infuzje dożylne ogrzanych płynów 3 ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation), CPB (Cardio Pulmonary Bypass) 4 płukanie jam ciała (otrzewnej, opłucnej ) 1 2 Brown DJ, Brugger H, Boyd J. Accidental hypothermia. N Engl J Med 2012; 367: Durrer B, Brugger H, Syme D. The medical on-site treatment of hypothermia ICAR-MEDCOM recommendation. High Alt Med Biol 2003; 4: 99 10

7 rozpoznanie hipotermia pourazowa objawy kliniczne hipotermii są dyskretne i trudne do uchwycenia (np. drżenia mięśniowe nie występują lub są znacznie osłabione) dominują objawy kliniczne urazu i wstrząsu pomiar temperatury w okresie przedszpitalnym jest trudno osiągalny hipotermię pourazową należy podejrzewać u każdej ofiary, która doznała urazu, a okoliczności i warunki zewnętrzne wskazują na możliwość utraty ciepła

8 przyczyny załamanie mechanizmów termoregulacji - zwolnienie procesów metabolicznych, produkcji ciepła - zaburzona regulacja centralna - anastomozy skórne zamykają się z dużym opóźnieniem - drżenia mięśniowe nie występują lub są osłabione zwiększona utrata ciepła - ekspozycja (czynniki zewnętrzne, unieruchomienie, badanie) - krwawienie zewnętrzne - wlewy dożylne - leki wpływające na termoregulację (np. opioidy, anestetyki) Chociaż wpływ czynników zewnętrznych jest z pewnością istotny obecnie dominuje pogląd, że hipotermia ma charakter wtórny do samego urazu. Występowanie i nasilenie hipotermii wynika więc zasadniczo z ciężkości urazu. Treitzsch H i in. Hypothermia for prediction of death in severely injured blunt trauma patients. Shock 2012; 37: Waibel BH. Hypothermia in trauma patients: predicting the big chill. Crit Care 2012; 16: 155 Alam HB. Translational barriers and opportunities for emergency preservation and resuscitation in severe injuries. Br J Surg 2012; 99(suppl 1): Søreide K. Clinical and translational aspects of hypothermia in major trauma patients: from pathophysiology to prevention, prognosis and potential preservation. Injury 2013

9 pomiar temperatury celem potwierdzenia rozpoznania hipotermii zalecany jest pomiar temperatury centralnej zalecany pomiar w dolnej 1/3 przełyku alternatywnie pomiar epitympaniczny (z zastrzeżeniami) termometry IRED nie nadają się do pomiaru Tc Soar J, Perkins GD, Abbas G et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation 2010; 81:

10 częstość występowania analiza NTDB (USA 2004) 1.1 mln chorych, u ok. 700 tys dokonano pomiaru temperatury (?) przy przyjęciu, u ok. 11 tys (1,6%) Tc < 35 C, u ok. 800 (0,1%) Tc < 32 C analiza danych chorych z ciężkimi urazami z pojedynczego ośrodka (Australia 2011) 732 chorych, u wszystkich pomiar temperatury w przełyku, u 97 (13,25%) Tc < 35 C analiza danych DGU (Niemcy 2012) 16,5 tys chorych, u ok. 5 tys dokonano pomiaru temperatury (?), u 911 (17,5%) Tc < 35 C badanie HypoTraum - przedszpitalne (Francja 2012) 461 chorych, pomiar epitympaniczny, u 64 (14%) Tc < 35 C analiza danych w 1 szpitalu polowym US Army (Irak? 2006) 3387 chorych, u 2848 dokonano pomiaru temperatury przy przyjęciu (84%), u 455 (16%) Tc < 36 C, u 57 (2%) Tc < 34 C, a u 5 (0,2%) Tc < 32 C Martn RS et al. Injury associated hypothermia: an analysis of the 2004 National Trauma Data Bank. Shock 2005; 24: Ireland S et al. The incidence and significance of accidental hypothermia in major trauma a prospective observational study. Resuscitation 2011; 82: Trentzsch H et al. Hypothermia for prediction of death in severely injured blunt trauma patients. Shock 2012; 37: Lapostolle F et al. Risk factors for onset of hypothermia in trauma victims: the HypoTraum study. Crit Care 2012; 16: R142 Arthurs Z et al. The impact of hypothermia on trauma care at the 31st combat support hospital. Am J Surg 2006; 191:

11 czas występowania okres przedszpitalny analiza danych DGU (Niemcy 2012) czas od wypadku do przyjęcia ok. 85 minut, 17,6% chorych Tc < 35 C badanie HypoTraum - przedszpitalne (Francja 2012) czas od wypadku do przyjęcia ok. 95 minut (od wypadku do przybycia ambulansu ok. 30 minut), 14% chorych Tc < 35 C analiza danych w 1 szpitalu polowym US Army (Irak? 2006) czas od zdarzenia do przyjęcia ok. 200 minut, 18% chorych Tc < 36 C czyli czas od zdarzenia do dotarcia do SOR ma raczej pośredni związek z występowaniem hipotermi pourazowej hipotermia pourazowa powstaje w okresie przedszpitalnym u około 15% ofiar urazów Trentzsch H et al. Hypothermia for prediction of death in severely injured blunt trauma patients. Shock 2012; 37: Lapostolle F et al. Risk factors for onset of hypothermia in trauma victims: the HypoTraum study. Crit Care 2012; 16: R142 Arthurs Z et al. The impact of hypothermia on trauma care at the 31st combat support hospital. Am J Surg 2006; 191: Jurkovich GJ et al. Hypothermia in trauma victims: an ominous predictal of survival. J Trauma 1987; 20: Hirshberg A et al. Computer simulation of hypothermia during damage control laparotomy. World J Surg 1999; 23:

12 czas występowania oddział ratunkowy analiza danych 74 chorych z ciężkimi urazami (Level 1 TC, Ohio, USA): - czas od wypadku do przyjęcia 76 minut, przy przyjęciu do SOR 12% chorych Tc < 36 C - po średnio 75 minutach spędzonych w SOR u 92% chorych doszło do obniżenia temperatury (!), a 46% chorych zostało przewiezionych na BO w hipotermii (Tc średnio 34,8 C) - chorzy, którzy opuszczali SOR wychłodzeni częściej docierali do SOR wychłodzeni, otrzymywali więcej płynów infuzyjnych i byli ciężej ranni - średni spadek Tc w SOR wynosił 0,7 C ± 0,8 C - Autorzy uważają, że do wychłodzenia w SOR dochodziło przede wszystkim w następstwie procesu diagnostyczno-leczniczego (badanie kliniczne, transport, badania obrazowe itd.) Gregory JS et al. incidence and timing of hypothermia in trauma patients undergoing operations. J Trauma 1991; 31:

13 czas występowania blok operacyjny analiza danych 74 chorych z ciężkimi urazami (Level 1 TC, Ohio, USA): - spośród chorych w normotermi, którzy trafiali na BO u 20% doszło wychłodzenia - u 43% chorych temperatura sie podniosła (średnio 0,6 C) analiza danych 1252 chorych przyjmowanych do ICU po nagłych operacjach z powodu urazów (Level 1 TC, California, USA) - u 15% chorych Tc < 35 C - śmiertelnośc w tej grupie wynosiła 35% (niecałe 8% u chorych w normotermii) model matematyczny podczas DCL temperatura obniża się z 36 do 32 C w ciągu 66 minut, z 35 do 32 C w ciągu 54 minut, a z 34 do 32 C w 36 minut Gregory JS et al. incidence and timing of hypothermia in trauma patients undergoing operations. J Trauma 1991; 31: Inaba K et al. Mortality impact of hypothermia after cavitary explorations in trauma. World J Surg 2009; 33:

14 konsekwencje zwiększona śmiertelność pourazowa * (nawet 3 razy!) większa utrata krwi większa ilość przetoczonych płynów i preparatów krwi dłuższy czas operacji dłuższy czas pobytu na OIT dłuższy czas hospitalizacji zwiększone ryzyko niewydolności narządowej wydłużony czas sztucznej wentylacji zwiększone ryzyko zakażenia (sepsy) * izolowana hipotermia może nie być niezależnym czynnikiem ryzyka Martn RS et al. Injury associated hypothermia: an analysis of the 2004 National Trauma Data Bank. Shock 2005; 24: Ireland S et al. The incidence and significance of accidental hypothermia in major trauma a prospective observational study. Resuscitation 2011; 82: Trentzsch H et al. Hypothermia for prediction of death in severely injured blunt trauma patients. Shock 2012; 37: Arthurs Z et al. The impact of hypothermia on trauma care at the 31st combat support hospital. Am J Surg 2006; 191:

15 czynniki ryzyka charakter i ciężkość urazu (urazy penetrujące?) objętość przetaczanych płynów temperatura przetaczanych płynów temperatura wewnątrz środka transportu wiek > 65 lat upośledzenie stanu neurologicznego (GCS < 8?) unieruchomienie np. we wraku pojazdu uraz głowy upojenie alkoholowe wydłużony czas od urazu do dotarcia do szpitala (?) intubacja dotchawicza warunki klimatyczne * * badania nie są zgodne co do wpływu tego czynnika Arthurs Z et al. The impact of hypothermia on trauma care at the 31st combat support hospital. Am J Surg 2006; 191: Lapostolle F et al. Risk factors for onset of hypothermia in trauma victims: the HypoTraum study. Crit Care 2012; 16: R142 Martn RS et al. Injury associated hypothermia: an analysis of the 2004 National Trauma Data Bank. Shock 2005; 24: Ireland S et al. The incidence and significance of accidental hypothermia in major trauma a prospective observational study. Resuscitation 2011; 82: Trentzsch H et al. Hypothermia for prediction of death in severely injured blunt trauma patients. Shock 2012; 37:

16 hipotermia a układ krzepnięcia odwodnienie, zagęszczenie i zwiększenia lepkości krwi HCT rośnie o około 2% z każdym C spadku temperatury syntezy prostacykliny (PGI2) w śródbłonku i jej wpływu antyagregacyjnego na płytki krwi aktywności czynników XI i XI (w temperaturze 35 C ok. 65% normy) aktywności praktycznie wszystkich czynników osoczowych (klinicznie <34 C) aktywności płytkowego tromboksanu B2 (klinicznie <35 C) aktywności fibrynolitycznej (?) po urazie dodatkowo wpływ rozcieńczenia, zużycia i kwasicy ryzyko DIC (podczas ogrzewania) analizatory dokonują pomiarów w temperaturze 37 C oznaczone parametry czynników osoczowych i funkcji płytek mogą wydawać się normalne, podczas gdy w rzeczywistości krzepnięcie jest upośledzone Danzl DF, Pozos SR. Accidental hypothermia. N Engl J Med 1994;331: Rohrer MJ, Natale AM. Effect of hypothermia on the coagulation cascade. Crit Care Med 1992; 20: Valeri CR, Feingold H, Cassidy G i in. Hypothermia-induced reversible platelet dysfunction. Ann Surg 1987; 205:

17 postępowanie przedszpitalne zasady ogólne profilaktyka wychłodzenia u każdego chorego po urazie raczej load ang go niż stay and play - jak najkrótszy okres ekspozycji, zwłaszcza w niekorzystnych warunkach atmosferycznych ochrona przed utratą ciepła izolacja termiczna ogrzewanie aktywne chorych bez drżeń mięśniowych i przy długich transportach kontrola krwotoków zewnętrznych ogrzewanie płynów infuzyjnych izolacja zestawów do przetoczeń pomiar temperatury!

18 postępowanie przedszpitalne izolacja termiczna optymalnie po badaniu urazowym, ale przed unieruchomieniem osiowym (na desce, noszach) 2-3 warstwy, ostatnia wodo- i wiatroszczelna okrycie musi być suche i szczelne i obejmować jak największą powierzchnię ciała (z głową włącznie) pomiędzy warstwami należy zachować lekki luz okrycie powinno umożliwiać dostęp do chorego (badanie urazowe, zabiegi) mokre ubranie zdejmuje się tylko w bezpiecznym, ciepłym miejscu (np. wnętrzne ambulansu) Thomassen O et al. Comparison of three different prehospital wrapping methods for preventing hypothermia a crossover study in humans. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011; 19: 41 Lundgren P et al. The effect of active warming in prehospital trauma care during road and air ambulance transportation a clinical randomized trial. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011; 19: 59 Henriksson O et al. Protection agains cold in prehospital care thermal insulation properties of blankets and rescue bags in different wind conditions. Prehosp Disastster Med 2009; 24:

19 postępowanie przedszpitalne izolacja termiczna cd przekonanie o wyjątkowej skuteczności folii metalizowanych jest nieuzasadnione w rzeczywistości ich właściwości są podobne do każdego innego materiału o podobnej grubości. folia metalizowana jest lekka i poręczna, ale sama nawet szczelnie nałożona nie jest w stanie zastąpić wielowarstwowego okrycia!! ta sama uwaga dotyczy pojedynczej warstwy folii bąbelkowej najskuteczniejsze są profesjonalne, stosowane przez wojsko i górskie służby ratunkowe okrycia przypominające śpiwory źródła ciepła (o ile konieczne) powinny być układane na tułowiu i nigdy bezpośrednio na skórę Lundgren P et al. The effect of active warming in prehospital trauma care during road and air ambulance transportation a clinical randomized trial. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011; 19: 59 Henriksson O et al. Protection agains cold in prehospital care thermal insulation properties of blankets and rescue bags in different wind conditions. Prehosp Disastster Med 2009; 24: Lundgren P et al. Field torso-warming modalities: a comparative study using a human model. Prehosp Emerg Care 2009; 13:

20 sposoby ogrzewania metoda ogrzewanie wskazania uwagi ok. 2 HT1 szybkość ogrzewania zależna od ciepła metabolicznego (podstawowa przemiana materii, drżenia mięśniowe) 0,1 3,4 HT2/3 płukanie jam ciała (otrzewna, opłucna) 1-3 HT4 techniki nerkozastępcze ciągłe (CVVH) 2-3? ECMO (V-V) 4? ECMO (A-V) 6 HT3/4 chorzy z niestabilnym krążeniem (SBP<90, komorowe zaburzenia rytmu) i/lub inne metody nieskuteczne CPB 9 HT3/4 chorzy z niestabilnym krążeniem (SBP<90, komorowe zaburzenia rytmu) i/lub inne metody nieskuteczne ( C/godz) Pasywne i aktywne - minimalnie inwazyjne Ogrzewanie pasywne: ciepłe pomieszczenie, suche ubranie, ciepłe i osłodzone płyny doustnie, aktywność ruchowa ogrzewanie aktywne: pakiety/okrycia chemiczne/elektryczne), systemy konwekcyjne (ciepłe powietrze), ogrzane infuzje dożylne w HT3 pod warunkiem stabilnego stanu krążenia Aktywne - inwazyjne metody alternatywne przy braku dostępu do ECR (ECMO, CPB), dyskusyjny bilans korzyści/ryzyko szybkość ogrzewania uzależniona wymiennika ciepła/pompy od wydajności Brown DJ, Brugger H, Boyd J. Accidental hypothermia. N Engl J Med 2012; 367: Mulcahy A, Watts MR. Accidental hypothermia: an evidence-based approach. Emerg Med Practice 2009; 11: 1-23 Alfonzo A, Lomas A, Drummond I i in. Survival after 5-h resuscitation attempt for hypothermic cardiac arrest using CVVH for extracorporeal rewarming. Nephrol Dial Transplant 2009;24:1054-6

21 hipotermia a uraz

22 hipotermia a uraz - perspektywy w ostatnich latach opublikowano kilka badań, których wyniki wskazują, że hipotermia może mieć wpływ na powikłania pourazowe, ale nie na śmiertelność w licznych badaniach na zwierzętach wykazano, że w zaawansowanych stadiach wstrząsu pourazowego szybkie ochłodzenie komórek może wywierać efekt ochronny, zapobiegać uszkodzeniom narządowym i poprawiać przeżywalność Emergency Preservation and Resuscitation (EPR)???? Treitzsch H et al. Hypothermia for prediction of death in severely injured blunt trauma patients. Shock 2012; 37: Beilman GJ et al. Early hypothermia in severely injured trauma patients is a significant risk factor for multiple organ dysfunction syndrome but not mortality. Ann Surg 2009;249: Alam HB. Translational barriers and opportunities for emergency preservation and resuscitation in severe injuries. Br J Surg 2012; 99(suppl1): Søreide K. Clinical and translational aspects of hypothermia in major trauma patients: from pathophysiology to prevention, prognosis and potential preservation. Injury 2013

23 hipotermia a uraz - perspektywy

24 podsumowanie hipotermię pourazową rozpoznajemy gdy Tc < 36 C ciężki uraz z towarzysząca ciężką hipotermią (Tc < 32 C) przeżywają tylko nieliczni hipotermia zwiększa ryzyko zgonu z powodu urazu nawet 3-krotnie hipotermia występuje w okresie przedszpitalnym u około 15% ofiar ciężkich urazów hipotermia obok innych parametrów klinicznych jest wskaźnikiem ciężkości urazu zapobieganie hipotermii jest o wiele łatwiejsze, niż jej leczenie zapobieganie obowiązuje na każdym etapie postępowania (w terenie, w SOR i OR) podstawowe sposoby zapobiegania to: grube, 2-3 warstwowe okrycie, opcjonalnie stosowanie zewnętrznych źródeł ciepła i ogrzewanie płynów infuzyjnych trwają badania nad wykorzystaniem hipotermii po ciężkich urazach w celach terapeutycznych