FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu UMED EDUKUJE realizowanego przez UNIWERSYTET MEDYCZNY W ŁODZI

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY d prjektu UMED EDUKUJE realizwaneg przez UNIWERSYTET MEDYCZNY W ŁODZI Szanwni Państw! Uniwersytet Medyczny w Łdzi serdecznie zaprasza na bezpłatne zajęcia edukacyjne dla senirów, w ramach prjektu UMED edukuje. W ciągu klejnych trzech lat zaplanwaliśmy dla Państwa wykłady i warsztaty z trzech blków tematycznych: 1. Nauki zdrwiu 2. Kmpetencje spłeczne 3. Nwczesne technlgie i kmunikacja Pdczas naszych sptkań dwiecie się Państw, jak dbać wzrk, serce, dprnść, płuca, jak zdrw się dżywiać, jak zachwać sprawnść fizyczną i psychiczną, jak pstępwać z alergią i c rbić w przypadku chrób reumatlgicznych. Nasi specjaliści w zakresie dradztwa zawdweg pmgą dkryć Państwa ptencjał, a także dkryją przed Państwem tajemnice rynku pracy. Dwiedzą się także Państw, jak radzić sbie w różnych w tym stresujących sytuacjach kmunikacyjnych. Zajęcia bejmują też zagadnienia technlgiczne prtale spłecznściwe, nwe technlgie na rzecz zdrweg starzenia się, wykrzystanie internetu w cdziennym życiu, technlgie przyszłści. W związku z graniczną ilścią miejsc w prjekcie Umed edukuje, zapraszamy d udziału w prcesie rekrutacji d prjektu. Więcej infrmacji dtyczących prjektu i samej rekrutacji udzieli Państwu p. Martyna Głgwska pd numerem telefnu lub adresem mailwym: martyna.mdranka@umed.ldz.pl Serdecznie zapraszamy!! 1

2 CZĘŚĆ I Dane teleadreswe uczestnika/uczestniczki prjektu Imię i nazwisk Data i miejsce urdzenia Miejsce zamieszkania (w rzumieniu przepisów Kdeksu Cywilneg) Na dzień przystąpienia d prjektu mam ukńczne 55 lat PESEL TAK NIE Telefn Ja niżej pdpisany/na* deklaruję wlę uczestnictwa w prjekcie pt. UMED edukuje realizwanym przez Uniwersytet Medyczny w Łdzi. CZĘŚĆ II ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE (prszę wstawić znak X przy wybranej pzycji) Ogłszenie na strnie internetwej Ultka Plakat Zaprszenie d udziału w prjekcie Infrmacja bezpśrednia d znajmych Ogłszenie w prasie Inne (jakie?) (data i czytelny pdpis kandydata) 2

3 CZĘŚĆ III ANKIETA REKRUTACYJNA 1. Czy psiada Pani/Pan rzeczenie stpniu niepełnsprawnści? TAK NIE 2. Czy mieszka Pani/Pan? Na wsi W mieście 50 tys. 150 tys. mieszkańców W mieście 150 tys. 500 tys. mieszkańców W mieście pwyżej 500 tys. Mieszkańców 3. Czy dtychczas uczestniczył/-a Pan/Pani w zajęciach Uniwersytetu Trzecieg Wieku? Tak Nie 4. C skłnił Panią/Pana d udziału w prjekcie? Prszę zaznaczyć właściwe dla siebie dpwiedzi. Przydatnść przedstawinych w prjekcie zagadnień w życiu cdziennym Pznanie nwych ludzi Zaintereswanie tematyką prjektu Mżliwść skrzystania z bezpłatnej ferty szklenia Materiały prmcyjne reklamujące prjekt Inne (prszę pdać jakie) 3

4 5. Prszę zaznaczyć d 1 d 5 Pani/Pana pzim zaintereswania zaplanwanymi w prjekcie mdułami (przy czym 1 największe zaintereswanie, 5 - najmniejsze zaintereswanie): Lp. Nazwa mdułu Punktacja 1. Nauki zdrwiu blk medyczny Chrby czu Chrby dróg ddechwych Zdrwe żywienie Alergia Chrby nwtwrwe Zdrwie fizyczne Chrby narządów ruchu Chrby serca Chrby krwi Chrby psychiczne Odprnść rganizmu 2. Kmpetencje spłeczne Aktywizacja zawdwa Metdy aplikwania pracę Perswazja w kmunikacji Kmunikacja międzypkleniwa 3. Nwczesne technlgie kmunikacyjne Srebrny rynek, srebrna gspdarka 4

5 Zawdy przyszłści Współpraca międzypkleniwa Technlgie przyszłści Prtale spłecznściwe Kmunikacja internetwa 6. Prszę w kilku zdaniach uzasadnić, dlaczeg pwinien/ pwinna Pan/Pani zstać uczestnikiem prgramu UMed edukuje. (data i czytelny pdpis kandydata) 5

6 CZĘŚĆ IV ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH (Imię i nazwisk) Zgda na przetwarzanie danych sbwych Niniejszym świadczam, że wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych wskazanych w frmularzu zgłszeniwym d prjektu UMED EDUKUJE przez Uniwersytet Medyczny w Łdzi (adres: Al. Kściuszki 4, Łódź), w celu przeprwadzenia prcesu rekrutacji uczestników prjektu... (pdpis/data) Klauzula infrmacyjna Zgdnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie chrny sób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych sbwych i w sprawie swbdneg przepływu takich danych raz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (gólne rzprządzenie chrnie danych) infrmujemy że: 1. Administratrem danych sbwych jest Uniwersytet Medyczny w Łdzi, Al. Kściuszki 4, Łódź. 2. Kntakt z Inspektrem Ochrny Danych jest mżliwy za pśrednictwem adresu mailweg: id@umed.ldz.pl. 3. Pani/Pana dane sbwe przetwarzane będą w celu przeprwadzenia prcesu rekrutacji uczestników prjektu UMED EDUKUJE na pdstawie art. 6 ust. 1 lit a gólneg rzprządzenia chrnie danych. 4. Pani/Pana dane sbwe mgą być ujawniane wyłącznie sbm upważninym u administratra d przetwarzania danych sbwych, pdmitm przetwarzającym na mcy umwy pwierzenia raz innym pdmitm upważninym na pdstawie przepisów prawa, w parciu dane sbwe nie będą pdejmwane decyzje w spsób zautmatyzwany, nie będą ne pdlegały również prfilwaniu. 5. Pani/Pana dane sbwe przechwywane będą wyłącznie przez kres styczeń 2019 styczeń 2024 rku. 6. Przysługuje Panu/Pani praw wniesienia skargi d Prezesa Urzędu Ochrny Danych Osbwych na niezgdne z prawem przetwarzanie danych sbwych przez Uniwersytet Medyczny w Łdzi, przy czym praw wniesienia skargi dtyczy wyłącznie zgdnści z prawem przetwarzania danych sbwych. 6

7 7. Pdanie przez Państwa danych sbwych jest dbrwlne ale jest knieczne w celu wzięcia udziału w rekrutacji. 8. Psiada Pani/Pan praw dstępu d treści danych sbwych raz praw ich sprstwania, usunięcia, graniczenia przetwarzania, praw d przenszenia danych, praw wniesienia sprzeciwu, praw d cfnięcia zgdy w dwlnym mmencie bez wpływu na zgdnść z prawem przetwarzania, któreg dknan na pdstawie zgdy przed jej cfnięciem - w granicach kreślnych w przepisach prawa. Oświadczam, iż zapznałem się z treścią wskazanych wyżej infrmacji.. (pdpis, data) 7