DATA WPŁYWU WNIOSKU: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH w roku akademickim 2018/2019. Nazwisko:... Imię:...

Transkrypt

1 DATA WPŁYWU WNIOSKU: Załącznik nr 2 d Regulaminu przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH w rku akademickim 2018/2019 Niniejszym jak student Wyższej Szkły Zarządzania i Bankwści w Pznaniu, wnszę d Dziekana Wydziału Zarządzania i Administracji Wyższej Szkły Zarządzania i Bankwści w Pznaniu przyznanie stypendium specjalneg dla sób niepełnsprawnych w rku akademickim 2018/2019 I. WYPEŁNIA STUDENT: semestr studiów:. pzim studiów: - I stpnia - II stpnia nr albumu:.... kierunek studiów: administracja zarządzanie tryb studiów: niestacjnarny niestacjnarny (na dległść) A. DANE STUDENTA: Nazwisk:... Imię:... Data urdzenia: -- Numer PESEL: Nazwisk rdwe:.... Obywatelstw:..... Adres miejsca zamieszkania:... Adres d krespndencji:... Telefn: Przyznane stypendium prszę przelewać na mój rachunek bankwy: Numer rachunku Nazwa banku UWAGA! w przypadku gdy psiadaczem pdaneg rachunku bankweg nie jest student, należy pdać dane psiadacza rachunku (imię, nazwisk, adres) raz wymagana jest pisemna zgda psiadacza rachunku na dknywanie przelewów z tytułu stypendium na jeg knt. Oświadczam, że psiadam rzeczenie niepełnsprawnści w stpniu: (właściwe zaznaczyć) znacznym I grupa umiarkwanym II grupa lekkim III grupa Termin ważnści rzeczenia niepełnsprawnści: trwały rzeczenie wydane na stałe kreswy rzeczenie wydane d dnia.... Załączniki dłączne d wnisku: załącznik nr 13, rzeczenie stpniu niepełnsprawnści Strna 1 z 6

2 B. OŚWIADCZENIE STUDENTA: Świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia - art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kdeks karny (Dz.U. z 2018 r. pz. 1600, z późn. zm.) kt, składając zeznanie mające służyć za dwód w pstępwaniu sądwym lub w innym pstępwaniu prwadznym na pdstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, pdlega karze pzbawienia wlnści d 6 miesięcy d 8 lat, dpwiedzialnści karnej za przestępstw kreślne w art ustawy Kdeks karny kt, w celu siągnięcia krzyści majątkwej, dprwadza inną sbę d niekrzystneg rzprządzenia własnym lub cudzym mieniem za pmcą wprwadzenia jej w błąd alb wyzyskania błędu lub niezdlnści d należyteg pjmwania przedsiębraneg działania, pdlega karze pzbawienia wlnści d 6 miesięcy d 8 lat), raz dpwiedzialnści dyscyplinarnej za pdanie nieprawdziwych danych aż d wydalenia mnie z Uczelni raz bwiązku zwrtu pbranych śrdków pmcy materialnej włącznie (zgdnie z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Praw szklnictwie wyższym - Dz.U. z 2017 r. pz. 2183, z późn. zm.) student pdlega dpwiedzialnści dyscyplinarnej za naruszenie przepisów bwiązujących w uczelni raz za czyn uchybiający gdnści studenta. Za ten sam czyn student nie mże być ukarany jedncześnie przez rektra i kmisję dyscyplinarną, świadczam, że: zaliczyłem /zaliczyłam pprzedni semestr (nie dtyczy studentów pierwszeg semestr studiów pierwszeg i drugieg stpnia), pdane przeze mnie dane we wnisku są zgdne ze stanem faktycznym, przyjmuję d wiadmści bwiązek zwrtu świadczeń nienależnych, tzn. trzymanych na pdstawie nieprawdziwych danych, zapznałem/zapznałam się z Regulaminem przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu, wymieniny we wnisku kierunek studiów wskazuję jak ten, na którym staram się świadczenia pmcy materialnej, raz zbwiązuję się d pinfrmwania Uczelni w terminie 7 dni d dnia uzyskania prawa d pbierania świadczeń pmcy materialnej (data trzymania decyzji przyznaniu świadczenia) na innym kierunku (dtyczy również innych uczelni) - wzór świadczenia stanwi załącznik nr 16 d Regulaminu przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu, d dnia złżenia niniejszeg wnisku ukńczyłem/am studia: (zaznaczyć właściwy kwadrat) NIE TAK studia: I stpnia II stpnia jednlite studia magisterskie - data egzaminu dyplmweg... - nazwa uczelni w związku z art. 194 ust. 1 raz ust. 2 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Praw szklnictwie wyższym (zaznaczyć właściwy kwadrat) Oświadczam, że jestem: kandydatem na żłnierza zawdweg lub żłnierzem zawdwym*, który pdjął studia na pdstawie skierwania przez właściwy rgan wjskwy i trzymuję pmc w związku z pbieraniem nauki na pdstawie przepisów służbie wjskwej żłnierzy zawdwych. NIE TAK Oświadczam, że jestem: funkcjnariuszem służb państwwych w służbie kandydackiej alb funkcjnariuszem służb państwwych, który pdjął studia na pdstawie skierwania lub zgdy właściweg przełżneg i trzymuję pmc w związku z pbieraniem nauki na pdstawie przepisów służbie. NIE TAK wyrażam zgdę na zmianę decyzji stypendialnej rzekającej w sprawie stypendium specjalneg dla sób niepełnsprawnych w trybie art. 155 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kdeks Pstępwania Administracyjneg (Dz. U. z 2017 r. pz. 1257, z późn. zm.) * nieptrzebne skreślić Strna 2 z 6

3 C. KLAUZULA INFORMACYJNA: Zgdnie z art. 13 Rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie chrny sób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych sbwych i w sprawie swbdneg przepływu takich danych raz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO) Wyższa Szkła Zarządzania i Bankwści w Pznaniu infrmuje, iż: 1. Administratrem Pani/Pana danych sbwych (zwanym dalej ADO) jest Wyższa Szkła Zarządzania i Bankwści w Pznaniu, ul. Rbcza Pznań, reprezentwana przez Rektra. Kntakt d ADO: ad@wszib.cm.pl. 2. W Wyższej Szkle Zarządzania i Bankwści w Pznaniu zstał pwłany Inspektr Ochrny Danych Osbwych, dstępny pd adresem id@wszib.cm.pl. 3. Pani/Pana dane sbwe będą przetwarzane w celach stypendialnych (prces przyznawania stypendium specjalneg dla sób niepełnsprawnych raz jeg wypłacania) na pdstawie wyrażnej zgdy raz zgdnie z ustawą z dnia 27 lipca 2005 r. Praw szklnictwie wyższym i innych właściwych przepisów prawa. 4. Pani/Pana dane sbwe będą przetwarzane na pdstawie art. 6 ust. 1 lit. b ww. Rzprządzenia (przetwarzanie jest niezbędne d wyknania umwy, której strną jest sba, której dane dtyczą, lub pdjęcia działań na żądanie sby, której dane dtyczą, przed zawarciem umwy). 5. Pani/Pana dane sbwe będą przetwarzane i przechwywane przez kres niezbędny d realizacji ww. celu z uwzględnieniem kresów przechwywania kreślnych w drębnych przepisach, w tym przepisów archiwalnych. 6. Pani/Pana dane sbwe będą przekazywane następującym pdmitm (jedynie w przypadku przyznania stypendium specjalneg dla sób niepełnsprawnych): Ministerstw Nauki i Szklnictwa Wyższeg (system POL-n), 7. Pdanie przez Panią/Pana danych sbwych, w tym infrmacji psiadanym stpniu niepełnsprawnści jest dbrwlne, lecz niezbędne d realizacji celu, którym mwa w punkcie W związku z przetwarzaniem przez ADO danych sbwych, przysługuje Pani/Panu praw d: a) żądania dstępu d treści danych sbwych; b) żądania d sprstwania danych sbwych; c) żądania d usunięcia danych sbwych; d) żądania d graniczenia przetwarzania danych sbwych; e) przenszenia danych sbwych; f) wniesienia sprzeciwu wbec przetwarzania danych sbwych; 9. Psiada Pani/Pan praw d wycfania zgdy na przetwarzanie danych sbwych przez ADO w dwlnym mmencie, w przypadku, gdy dbywa się n na pdstawie art. 6 ust. 1 pkt a RODO. Wycfanie zgdy na przetwarzanie danych sbwych mżna przesłać pcztą tradycyjną na adres: Wyższa Szkła Zarządzania i Bankwści w Pznaniu ul. Rbcza Pznań, lub wycfać sbiście stawiając się w Centrum Obsługi Studenta lub Dziekanacie w Pznaniu przy ul. Rbczej 4. Przetwarzanie danych dknane d mmentu wycfania zgdy pzstaje nadal zgdne z prawem. 10. Psiada Pani/Pan praw d wniesienia skargi d rganu nadzrująceg przestrzeganie przepisów chrny danych sbwych (Prezesa Urzędu Ochrny Danych Osbwych), w przypadku uznania, że przetwarzanie danych sbwych narusza przepisy RODO. 11.Pani/Pana dane sbwe nie pdlegają zautmatyzwanemu pdejmwaniu decyzji, w tym prfilwaniu. Ptwierdzam, że zapznałem/łam się i przyjmuję d wiadmści pwyższą klauzulę infrmacyjną D. ZGODA STUDENTA NA PRZETWARZANIE I PRZEKAZYWANIE DANYCH OSOBOWYCH: Wyrażam zgdę na przetwarzanie i przekazywanie (d instytucji, których mwa w pwyższej KLAUZULI INFORMACYJNEJ) mich danych sbwych w celu przeprwadzenia pstępwania w przedmicie przyznania stypendium specjalneg dla sób niepełnsprawnych, zgdnie z Rzprządzeniem Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie chrny sób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych sbwych i w sprawie swbdneg przepływu takich danych raz uchylenia dyrektywy 95/46/WE raz zgdnie z klauzulą infrmacyjną dłączną d mjej zgdy Strna 3 z 6

4 Załącznik nr 13 d Regulaminu przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu (imię i nazwisk studenta)... (nr albumu).. (kierunek studiów) OŚWIADCZENIE O NIEPOBIERANIU ŚWIADCZEŃ NA WIĘCEJ NIŻ JEDNYM KIERUNKU Stswnie d przepisu art. 184 ust. 7 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Praw szklnictwie wyższym, ja niżej pdpisany/pdpisana świadczam, że: 1. W rku akademickim 2018/2019 nie pbieram świadczeń pmcy materialnej w frmie zaznaczyć X w dpwiedniej pzycji stypendium scjalneg; stypendium specjalneg dla sób niepełnsprawnych; stypendium rektra dla najlepszych studentów; zapmgi; na więcej niż jednym wyżej wskazanym kierunku studiów (w tym także na innej uczelni). 2. Jedncześnie w przypadku ubiegania się świadczenia, których mwa w pkt 1, alb trzymania takieg świadczenia na innym kierunku lub na innej uczelni, zbwiązuję się w terminie 7 dni d dnia zaistnienia zmiany pwiadmić tym fakcie uczelnię tj. Wyższą Szkłę Zarządzania i Bankwści w Pznaniu. 3. Pnadt świadczam, iż jest mi wiadme, że: zgdnie z art. 184 ust. 4 - Student studiujący równcześnie na kilku kierunkach studiów mże trzymywać stypendium scjalne, stypendium specjalne dla sób niepełnsprawnych, zapmgę, stypendium rektra dla najlepszych studentów i stypendium ministra za wybitne siągnięcia tylk na jednym, wskazanym przez studenta kierunku studiów. zgdnie z art. 184 ust. 5 - Studentwi, który p ukńczeniu jedneg kierunku studiów kntynuuje naukę na drugim kierunku studiów świadczenia, których mwa w pkt 1 nie przysługują, chyba że kntynuuje n studia p ukńczeniu studiów pierwszeg stpnia w celu uzyskania tytułu zawdweg magistra lub równrzędneg, jednak nie dłużej niż przez kres 3 lat. zgdnie z art. 184 ust. 7 - Student jest bwiązany d złżenia świadczenia niepbieraniu świadczeń pmcy materialnej na więcej niż jednym kierunku. Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia. (miejscwść, data)... Strna 4 z 6

5 II. POTWIERDZENIE STATUSU STUDENTA - WYPEŁNIA DZIEKANAT WSZiB w Pznaniu Pan/Pani.... jest studentem semestru (imię, nazwisk, numer albumu) na kierunku: administracja zarządzanie w trybie: niestacjnarnym niestacjnarnym (na dległść) na pzimie: pierwszeg stpnia drugieg stpnia III. WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIAŁU ROZLICZEŃ FINANSOWYCH: (data i pdpis Referenta Dziekanatu) ptwierdzam kmpletnść wymaganych dkumentów, umżliwiającą rzpatrzenie niniejszeg wnisku. stwierdzam niekmpletnść dkumentów, uniemżliwiającą rzpatrzenie niniejszeg wnisku. Wniskdawca zstał pinfrmwany brakach w dkumentacji. Nie uzupełnienie brakujących dkumentów w wyznacznym terminie skutkwać będzie pzstawieniem wnisku bez rzpatrzenia. wnisek pzstaje bez rzpatrzenia. Wnisek niekmpletny brak uzupełnienia w wyznacznym terminie. wnisek złżny dnia (p terminie kreślnym w Regulaminie przyznawania świadczeń pmcy materialnej dla studentów WSZiB w Pznaniu) stypendium przysługuje na kres. miesięcy (d.... d. ) kntynuacja pprzednieg rzeczenia stpniu niepełnsprawnści ważneg d dnia... wnisek złżny pnwnie wraz z kmpletem wymaganych dkumentów dnia.. stypendium przysługuje na kres. miesięcy (d.. d ) Wezwanie d uzupełnienia dkumentacji wysłan w dniu... na adres krespndencji wskazany w niniejszym wnisku. Data złżenia pełnej dkumentacji: w wyznacznym terminie; p wyznacznym terminie Student/studentka psiada rzeczny stpień niepełnsprawnści: znaczny I grupa umiarkwany II grupa lekki III grupa rzeczenie wydane d dnia. (wypełnić w przypadku, gdy ważnść rzeczenia jest krótsza niż d dnia r.)... (data i pdpis pracwnika weryfikująceg wnisek) IV. DECYZJA DZIEKANA W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ: P rzpatrzeniu w dniu. wnisku przyznanie stypendium dla sób niepełnsprawnych pstanawiam: (właściwe zaznaczyć) przyznać stypendium dla sób niepełnsprawnych na kres. miesięcy, d... d... w wyskści.... zł miesięcznie, w kresie d.. d..., raz w wyskści.zł miesięcznie, w kresie d.. d.. nie przyznać stypendium dla sób niepełnsprawnych Uzasadnienie decyzji negatywnej: brak aktualneg rzeczenia stpniu niepełnsprawnści student ukńczył studia drugieg stpnia / * jednlite studia magisterskie / * - data egzaminu dyplmweg:... student ukńczył studia pierwszeg stpnia i pnwnie pdjął studia na tym pzimie data egzaminu dyplmweg:.... student ukńczył studia pierwszeg stpnia raz kntynuuje studia w celu uzyskania tytułu zawdweg magistra lub równrzędneg przez kres dłuższy niż trzy lata student już pbiera świadczenia na innym kierunków studiów w WSZiB w Pznaniu / * na innej uczelni / * -... inne przyczyny.... (pieczątka raz pdpis Dziekana) Strna 5 z 6

6 V. WYPEŁNIA PRACOWNIK DZIAŁU ROZLICZEŃ FINANSOWYCH: Dnia. Pan/Pani.... złżył/złżyła dwłanie d decyzji Dziekana (imię i nazwisk, numer albumu) z dnia.., Nr.. Data trzymania przez studenta decyzji, d której wnszne jest dwłanie. Odwłanie złżn: (właściwe zaznaczyć) w regulaminwym terminie 14 dni d dnia trzymania decyzji, p regulaminwym terminie 14 dni d dnia trzymania decyzji. Adntacje Uczelni: (data i pdpis pracwnika sprawdzająceg wnisek) VI. DECYZJA REKTORA W SPRAWIE ODWOŁANIA STUDENTA/STUDENTKI OD DECYZJI DZIEKANA: P rzpatrzeniu w dniu.. dwłania studenta/studentki d decyzji Dziekana Wydziału.... nr z dnia. pstanawiam: (właściwe zaznaczyć) zmienić / * uchylić / * zaskarżaną decyzję i przyznać stypendium dla sób niepełnsprawnych na kres...miesięcy d... d. w wyskści... zł miesięcznie, w kresie d. d., raz w wyskści zł miesięcznie, w kresie d. d.. utrzymać w mcy zaskarżaną decyzję. Uzasadnienie: (pieczątka raz pdpis Rektra) VII. W trakcie rku akademickieg 2018/2019 Dziekan / * Rektr/ * w dniu pstanawia: (właściwe zaznaczyć) zmienić decyzję w ten spsób, że.... uchylić decyzję stwierdzić wygaśnięcie decyzji z dniem. inne... z dnia nr... dtyczącą/ej z mcą bwiązującą d.. z pwdu * nieptrzebne skreślić Strna 6 z 6 (pieczątka raz pdpis Dziekana/ * Rektra/ * )