DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Transkrypt

1 Załącznik nr 4 d Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE dla si prirytetwej: IX. Włączenie spłeczne dla działania: 9.1. Aktywna integracja dla pddziałania: Wzmacnianie ptencjału spłeczn-zawdweg spłecznści lkalnych RIT Subreginu Półncneg Prszę czytelnie wypełnić frmularz uczestnictwa w prjekcie i w miejscu d teg wyznacznym złżyć czytelny pdpis. zakres danych zgdny z załącznikiem nr I d Rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg i uchylająceg rzprządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. U. UE. z 2013 r. L347/470): Dane uczestnika/czki 1 Imię 2 Nazwisk 3 PESEL 4 Kraj Dane kntaktwe uczestnika 5 Płeć niższe niż pdstawwe pnadgimanzjalne 6 Wykształcenie: pdstawwe plicealne gimnazjalne wyższe 10 Miejscwść 12 Pwiat 14 Ulica 15 Nr budynku 16 Nr lkalu 17 Kd pcztwy 19 Tel. kntaktwy 20 Adres 21 Data rzpczęcia udziału w prjekcie

2 Status uczestnika/cz ki prjektu w chwili przystąpienia d prjektu Pniżej należy zaznaczyć krzyżykiem, a w punkcie 25 dpwiedzieć pisemnie: 22 Osba bezrbtna sba zarejestr wana w urzędzie pracy 23 Osba długtrwale bezrbtna (pwyżej 12 mies.) sba niezarejestr wana w urzędzie pracy 24 Osba bierna zawdw(emeryt, rencista, uczeń) 25 sba ucząca się Planwana data zakńczenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skrzystan ze wsparcia 26 Osba należąca d mniejszści nardwej lub etnicznej, migrant, sba bceg pchdzenia 27 Osba bezdmna lub dtknięta wykluczeniem z dstępu d mieszkań 28 Osba z niepełnsprawnściami 31 Osba w innej niekrzystnej sytuacji spłecznej (innej niż wymienine pwyżej) sba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkleniu

3 Szczegóły i rdzaj wsparcia 32 Data zakńczenia udziału w prjekcie 33 Data rzpczęcia udziału we wsparciu 34 Data zakńczenia udziału we wsparciu 35 Sytuacja (1) sby w mmencie zakńczenia udziału w prjekcie 36 Sytuacja (2) sby w mmencie zakńczenia udziału w prjekcie 37 Zakńczenie udziału sby w prjekcie zgdnie z zaplanwaną dla niej ścieżką uczestnictwa 38 Rdzaj przyznaneg wsparcia Wypełnia realizatr prjektu OŚWIADCZENIA UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU Ja, niżej pdpisany/a, niniejszym świadczam, że: 1) Wyrażam wlę uczestnictwa w prjekcie pn. Częstchwa silna dzielnicami. 2) Ptwierdzam, że zapznałem/am się z Regulaminem prjektu, akceptuję jeg zapisy i wyrażam zgdę na jeg stswanie. 3) Spełniam kryteria kwalifikwalnści uprawniające d udziału w prjekcie pn. Częstchwa silna dzielnicami. 4) Nie krzystam z teg sameg zakresu wsparcia w innym prjekcie realizwanym w ramach RPO WSL ; 5) Dane zawarte w Deklaracji Uczestnictwa w prjekcie pn. Częstchwa silna dzielnicami. są zgdne z prawdą. POUCZE: Oświadczenie jest składane pd rygrem dpwiedzialnści za składanie świadczeń niezgdnych z prawdą. Imię i nazwisk uczestnika/czki prjektu(czytelnie) Pdpis Data, miejscwść

4 OŚWIADCZE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZA DANYCH OSOBOWYCH NA POTRZEBY REALIZACJI PROJEKTU Oświadczam, że wyrażam / nie wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych, niezbędnych w celu realizacji prjektu pn. Częstchwa silna dzielnicami w ramach Reginalneg Prgramu Operacyjneg Wjewództwa Śląskieg na lata (Eurpejski Fundusz Spłeczny dla si prirytetwej: IX. Włączenie spłeczne dla działania: 9.1. Aktywna integracja dla pddziałania: Wzmacnianie ptencjału spłeczn-zawdweg spłecznści lkalnych RIT Subreginu Półncneg zgdnie z Rzprządzeniem Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie chrny sób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych sbwych i w sprawie swbdneg przepływu takich danych raz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (gólne rzprządzenie chrnie danych RODO). Imię i nazwisk uczestnika/czki prjektu (czytelnie) Pdpis Data, Miejscwść OŚWIADCZE UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU O UDZIELENIU ZGODY NA WYKORZYSTA WIZERUNKU NA POTRZEBY REALIZACJI PROJEKTU Oświadczam, że udzielam / nie udzielam prawa d niedpłatneg wykrzystania mjeg wizerunku i wypwiedzi przez Beneficjenta - Gminę Miast Częstchwa raz Pdmit, któremu pwierzn realizację Pdaj Dalej d celów infrmacyjnych, prmcyjnych, dkumentujących i sprawzdawczych związanych z realizacją prjektu pn. Częstchwa silna dzielnicami. Zgda udzielana jest na czas realizacji Prjektu. Odbircą wizerunku i wypwiedzi będą sby krzystające z mediów w pstaci telewizji, radia, prasy, mediów spłecznściwych i strn internetwych. Imię i nazwisk uczestnika/czki prjektu (czytelnie) Pdpis Data, Miejscwść

5 KLAUZULA INFORMACYJNA Zgdnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 gólneg rzprządzenia chrnie danych sbwych z dnia 27 kwietnia 2016 r. przyjmuję d wiadmści, iż: 1. Administratrem mich danych sbwych jest Zarząd Wjewództwa Śląskieg pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Reginalnym Prgramem Operacyjnym Wjewództwa Śląskieg na lata (RPO WSL ), mający siedzibę przy ul. Lignia 46, Katwice; 2. Mje dane sbwe przetwarzane będą w celu realizacji bwiązków związanych z realizacją prjektu, w szczególnści ptwierdzenia kwalifikwalnści wydatków, udzielenia wsparcia, mnitringu, ewaluacji, kntrli, audytu i sprawzdawczści raz działań infrmacyjnprmcyjnych w ramach RPO WSL ; 3. Pdstawę prawną przetwarzania mich danych sbwych stanwią przepisy ustawy chrnie danych sbwych z dnia 10 maja 2018 r. Dz.U. z 2018 pz raz Rzprządzenie Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie chrny sób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych sbwych i w sprawie swbdneg przepływu takich danych raz uchylenie dyrektywy 95/46/WE (gólne rzprządzenie chrnie danych RODO) bwiązujących d dnia 25 maja 2018r. Przetwarzanie mich danych sbwych jest zgdne z prawem i spełnia warunki, których mwa art. 6 ust. 1 lit. c raz art. 9 ust. 2 lit. g Rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 dane sbwe są niezbędne dla realizacji RPO WSL na pdstawie: a) Rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) Nr 1303/2013 zdnia17 grudnia 2013 r. ustanawiająceg wspólne przepisy dtyczące Eurpejskieg Funduszu Rzwju Reginalneg, Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg, Funduszu Spójnści, Eurpejskieg Funduszu Rlneg na rzecz Rzwju Obszarów Wiejskich raz Eurpejskieg Funduszu Mrskieg i Rybackieg raz ustanawiające przepisy gólne dtyczące Eurpejskieg Funduszu Rzwju Reginalneg, Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg, Funduszu Spójnści i Eurpejskieg Funduszu Mrskieg i Rybackieg raz uchylające rzprządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; b) Rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia2013r. w sprawie Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg i uchylająceg rzprządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; c) Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. zasadach realizacji prgramów w zakresie plityki spójnści finanswanych w perspektywie finanswej (Dz. U. z 2018 r. pz z późn. zm.); 4. Mje dane sbwe zstały pwierzne d przetwarzania Beneficjentwi realizującemu prjekt - Gminie Miastu Częstchwa, raz Realizatrwi, któremu pwierzn realizację prjektu Fundacja Dla Rzwju, al. Kściuszki13, Częstchwa raz pdmitm, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji prjektu, w tym Realizatrwi DOSL Mirów: Stwarzyszenie Pmcy Ptrzebującym Pdaj Dalej,. 5. Mje dane sbwe mgą zstać pwierzne d przetwarzania pdmitm realizującym

6 badania ewaluacyjne lub inne działania na zlecenie Instytucji Krdynującej, Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta; 6. Mje dane sbwe nie będą przekazywane pdmitm innym, niż upważnine na pdstawie przepisów prawa. Dane będą także przekazywane d Centralneg Systemu Teleinfrmatyczneg prwadzneg przez Ministerstw Rzwju, Plac Trzech Krzyży 3/ Warszawa; 7. Mam praw dstępu d treści swich danych i ich sprstwania, graniczenia przetwarzania, praw wniesienia sprzeciwu, praw d cfnięcia zgdy w dwlnym mmencie bez wpływu na zgdnść z prawem przetwarzania. Dane pdstawwe, niezbędne d realizacji prjektu, będą przetwarzane przez 5 lat p jeg zakńczeniu. 8. Dane sbwe będą przechwywane przez 5 lat p zakńczeniu prjektu. 9. Mam praw d wniesienia skargi d rganu nadzrczeg, gdy uznam iż przetwarzanie danych sbwych mnie dtyczących narusza przepisy dtyczące chrny danych sbwych. 10. Mje dane będą prfilwane w celu dstswania ferty działań d mich indywidualnych ptrzeb. 11. W ciągu 4 tygdni p zakńczeniu udziału w prjekcie udstępnię dane dt. mjeg statusu na rynku pracy raz infrmacje nt. udziału w kształceniu lub szkleniu raz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kmpetencji, ptwierdzne stswnym dkumentem ** ; 12. W ciągu trzech miesięcy p zakńczeniu udziału w prjekcie udstępnię dane dt. mjeg statusu na rynku pracy, ptwierdzne stswnym dkumentem**; 13. Udstępnię infrmację swjej sytuacji na rynku pracy firmm badawczym realizującym ewaluacje/analizy/ekspertyzy na zlecenie Instytucji Zarządzającej. 14. Pdanie danych jest dbrwlne, ale niezbędne d udziału w prjekcie. Niepdanie danych sbwych lub ich wycfanie skutkuje brakiem mżliwści udziału w prjekcie. 15. Mgę skntaktwać się z Inspektrem Ochrny Danych z ramienia Beneficjenta wysyłając wiadmść na adres pczty elektrnicznej: IOD@czestchwa.um.gv.pl; Pełne infrmacje na temat Inspektra Ochrny Danych z ramienia Beneficjenta znajdę na strnie internetwej: