FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO W DARŁOWIE

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO W DARŁOWIE (Nazwa prjektu) WARTOŚĆ PROJEKTU zł (BRUTTO) RODZAJ PROJEKTU (zaznacz): inwestycyjny (wartść maksymalna prjektu: ,00 zł brutt) spłeczny (wartść maksymalna prjektu: ,00 zł brutt) I. DANE NA TEMAT WNIOSKODAWCY Imię i nazwisk Adres zamieszkania Telefn kntaktwy Adres II. OPIS ZGŁASZANEGO PROJEKTU WRAZ Z UZASADNIENIEM KONIECZNOŚCI JEGO REALIZACJI LOKALIZACJA PROJEKTU ORAZ INFORMACJA O WŁASNOŚCI TERENU (prszę pdać dkładny adres, pis lkalizacji lub bszaru, bwiązkw nr działki budwlanej wraz z brębem, ddatkw mżna załączyć mapkę lub zdjęcia, ważne by upewnić się, że dany teren lub biekt jest własnścią miasta).

2 OPIS PROJEKTU (prszę wskazać c dkładanie ma zstać wyknane w ramach zadania, jakie działania pwinny być pdjęte, pis prblemu, cel realizacji prjektu, w jaki spsób realizacja wpłynie na mieszkańców, jakie spdziewane są krzyści, pis nie mże wskazywać pdmitu, który miałby zstać wyknawcą prjektu) Maks znaków ODBIORCY (prszę wskazać grupy mieszkańców, grupy spłeczne, które skrzystają najbardziej w związku z realizacją prjektu). Maks znaków

3 III. KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW REALIZACJI PROJEKTU Lp. RODZAJ KOSZTÓW I SPOSÓB ICH KALKULACJI ( prszę uwzględnić wszystkie składwe części zadania raz ich szacunkwe kszty, w tym jeśli dtyczy kszty inwestycyjne, remntwe, budwlane, kszty sprzętu, materiałów, inne przewidywane kszty niezbędne d realizacji zadania ) Kszt całkwity (w zł) 1. Dkumentacja prjektwa (dtyczy zadania remntweg lub inwestycyjneg) Ogółem: Czy prpzycja prjektu generuje kszty utrzymania w przyszłści? (prszę wypełnić w przypadku psiadania takiej wiedzy) Nie Tak (prszę kreślić rdzaj ksztów utrzymania i eksplatacji prjektu, generwanych w skali rku, np. kszty sprzątania, bieżących remntów, knserwacji). Lp. Rdzaj ksztów Szacunkwy kszt Łącznie:

4 IV. STRESZCZENIE PROJEKTU DO PUBLIKACJI STRESZCZENIE (prszę przestawić kluczwe infrmacje zadaniu: UWAGA: streszczenie zstanie publikwane na ptrzeby głswania) Maks znaków. V. DODATKOWE ZAŁĄCZNIKI DODATKOWE ZAŁĄCZNIKI (zalecane np. zdjęcia, mapki, pracwania graficzne, analizy prawne, rekmendacje, zgdy właścicieli terenu itp. )

5 VI. LISTA PODPISÓW MIESZKAŃCOW POPIERAJĄCYCH PROJEKT OŚWIADCZENIA MIESZKAŃCÓW POPIERAJĄCYCH PROJEKT Ja niżej wymieniny i pdpisany udzielam pparcia prjektwi d budżetu bywatelskieg Miasta Darłw pd nazwą:...raz zgdnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 rku chrnie danych sbwych (Dz. U. pz.1000) wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych dla ptrzeb niezbędnych d przeprwadzenia prcesu Budżetu Obywatelskieg Miasta Darłw w tym knsultacji z mieszkańcami, dtyczących prjektów zgłsznych d budżetu bywatelskieg jak części budżetu Miasta Darłw. OŚWIADCZENIE Składając pdpis na niniejszej liście świadczam, że jestem mieszkańcem miasta Darłw. LISTA MIESZKAŃCÓW DARŁOWA PODPISUJĄCYCH SIĘ POD PROJEKTEM Lp. Imię i nazwisk Czytelny pdpis Dla ważnści zgłszenia knieczne jest pparcie prpzycji prjektu przez c najmniej 10- ciu mieszkańców Darłwa

6 VII. OŚWIADCZENIA OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ PROJEKT DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA DARŁOWO Oświadczam i przyjmuje d wiadmści, że: Wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych w celu realizacji knsultacji dtyczących Budżetu Obywatelskieg w Darłwie, przez Miast Darłw przyjmując d wiadmści pniższe infrmacje: Dane sbwe przetwarzane są w celu bsługi i realizacji prjektu Budżetu Obywatelskieg w Darłwie. Administratrem danych jest Miast Darłw z siedzibą w Darłwie przy Placu Tadeusza Kściuszki 9. Aby skntaktwać się z nami, wyślij wiadmść pd pczta@darlw.pl lub zadzwń pd numer tel Odbircą danych sbwych jest hstingdawca. Kntakt d Inspektra Ochrny Danych: id@darlw.pl Pdane dane będą przetwarzane na pdstawie art. 6 ust. 1 pkt e i zgdnie z treścią gólneg rzprządzenia chrnie danych, na pdstawie Uchwały w sprawie zasad i trybu przeprwadzenia knsultacji z mieszkańcami Miasta Darłw w sprawie budżetu bywatelskieg. Dane będą przechwywane w czasie niezbędnym d zrealizwania celu, maksymalnie przez kres 5 lat d daty zakńczenia danej edycji prjektu Budżetu Obywatelskieg (dane służące d bsługi i realizacji prjektu). Osbie, której dane dtyczą przysługuje praw dstępu d swich danych, ich sprstwania, usunięcia, graniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wbec ich przetwarzania, praw d przenszenia danych, a także praw wniesienia skargi d rganu nadzrczeg. Pdanie danych jest dbrwlne, ale stanwi warunek realizacji prjektu. Niepdanie tych danych uniemżliwi złżenie frmularza. Pani/Pana dane sbwe nie pdlegają zautmatyzwanemu pdejmwaniu decyzji, w tym prfilwaniu. Oświadczam, że wyrażam zgdę na pdanie d publicznej wiadmści w dwlnej frmie infrmacji tym, że jestem wniskdawcą prjektu zgłszneg d Budżetu Obywatelskieg Miasta Darłw..... (Czytelny pdpis sby zgłaszającej prjekt)