FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA DO UDZIAŁU W ZADANIU WROCŁAWSKI OPIEKUN DZIENNY RODZIC / OPIEKUN PRAWNY NR 1 (KANDYDAT)

Transkrypt

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA DO UDZIAŁU W ZADANIU WROCŁAWSKI OPIEKUN DZIENNY I. DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH (W TYM KANDYDATA DO UDZIAŁU W ZADANIU). imię i nazwisk RODZIC / OPIEKUN PRAWNY NR 1 (KANDYDAT) płeć kbieta mężczyzna adres zamieszkania adres zameldwania miejsce pracy (jeśli dtyczy) miejsce pbierania nauki (jeśli dtyczy) data i miejsce urdzenia PESEL telefn kntaktwy telefn d pracy telefn dmwy imię i nazwisk płeć kbieta mężczyzna adres zamieszkania adres zameldwania RODZIC / OPIEKUN PRAWNY NR 2 miejsce pracy (jeśli dtyczy) miejsce pbierania nauki (jeśli dtyczy) data i miejsce urdzenia PESEL telefn kntaktwy telefn d pracy telefn dmwy

2 II. DANE PERSONALNE DZIECKA POWIERZANEGO OPIECE imię i nazwisk płeć dziewczynka chłpiec data i miejsce urdzenia PESEL aktualny wiek dziecka w miesiącach adres zamieszkania adres zameldwania Infrmacje na temat dziecka (np. stan zdrwia, w tym rzeczenie niepełnsprawnści, stswana dieta, rzwój psychfizyczny):....

3 III. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW FORMALNYCH KANDYDATA DO UDZIAŁU W ZADANIU CZĘŚĆ A Lp. KRYTERIA FORMALNE UDZIAŁU W PROJEKCIE (wypełnia Kandydat) 1 Miejsce zamieszkania kandydata na terenie Miasta Wrcław 3 Rdzic /piekun prawny dziecka w wieku d 20 tygdni d 3 lat (dtyczy wieku dziecka na dzień planwaneg pwierzenia pd piekę dzienneg piekuna) OCENA (wypełnia Realizatr) TAK spełnia kryteria (10 punktów) NIE nie spełnia kryteriów (0 punktów) Status na rynku pracy: sba niezatrudnina bezrbtna (zarejestrwana w PUP) lub nieaktywna zawdwa (niepracująca i jedncześnie nie zarejestrwana w PUP), lub sba zatrudnina przebywająca na urlpie macierzyńskim / rdzicielskim lub wychwawczym sba pbierająca zasiłek macierzyński sba zatrudnina/ studiująca w trybie dziennym/prwadząca gspdarstw rlne/prwadząca pzarlniczą działalnść gspdarczą 4 Deklaruję pwierzenie dziecka na min. 120 h miesięcznie.. SPEŁNIANIE KRYTERIÓW FORMALNYCH PRZEZ KANDYDATA Uwaga: w przypadku niespełniania, chciaż jedneg z kryteriów frmalnych przez kandydata, Frmularz rekrutacyjny nie pdlega dalszej cenie.

4 IV. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW DODATKOWYCH Lp CZĘŚĆ B KRYTERIA DODATKOWE OCENA (wypełnia Kandydat) (wypełnia Realizatr) Czy jest Pan/Pani rdzicem/piekunem prawnym minimum 3 niepełnletnich dzieci? Czy jeden z rdziców/piekunów prawnych psiada rzeczenie niepełnsprawnści? Czy bydwje rdzice/piekunwie prawni (wymienieni w cz. I frmularza) psiadają rzeczenie niepełnsprawnści? Pytanie nie dtyczy rdziców/piekunów prawnych samtnie wychwujących dzieck. NIE DOTYCZY 0 punktów DOTYCZY Czy rdzeństw dziecka psiada rzeczenie niepełnsprawnści? Pytanie nie dtyczy rdziców/piekunów prawnych, którzy psiadają 1 dzieck. NIE DOTYCZY 0 punktów DOTYCZY Czy jest Pan/Pani rdzicem/piekunem prawnym samtnie wychwującym dzieck? Czy dzieck jest bjęte pieczą zastępczą? Czy składał/a Pan/Pani lub drugi rdzic zeznanie pdatkwe PIT za pprzedni rk lub deklarację pdatkwania na rk bieżący w urzędzie skarbwym we Wrcławiu? Czy zgłasza Pan/Pani min. 2-je dzieci d teg sameg punktu pieki Czy dzieck psiada rdzeństw, które krzysta z usług dzienneg piekuna? TAK 30 punktów Czy krzystał Pan/Pani wcześniej z usług dzienneg piekuna i nie zstała Panu/Pani wypwiedziana umwa? TAK 30 punktów Czy jest Pan/ Pani sbą niezatrudniną? (nieaktywną zawdw lub bezrbtną) TAK 30 punktów SUMA PUNKTÓW.. PODSUMOWANIE UZYSKANEJ PUNKTACJI (wypełnia Realizatr) ŁĄCZNA ILOŚĆ PUNKTÓW uzyskanych przez kandydata (dtyczy: części A i B)

5 V. INFORMACJA O PLANOWANYM TERMINIE POWIERZENIA DZIECKA ORAZ PREFEROWANEJ LOKALIZACJI PUNKTU OPIEKI DZIENNEJ NA TERENIE GMINY MIASTO WROCŁAW Od kiedy Kandydat/tka chciałby/chciałaby pwierzać dzieck pd piekę Dzienneg piekuna: Zaptrzebwanie gdzinwe na krzystanie z usług Dzienneg piekuna (ilści gdzin: dziennie/miesięcznie) Kandydat/kandydatka jest zaintereswany/a następującą lkalizacją punktu pieki dziennej: (mżliwść wskazania dzielnicy, siedla lub kreślneg rejnu miasta raz wskazania miejsc alternatywnych, w sytuacji, gdyby w preferwanej lkalizacji nie był punktu pieki lub wlnych miejsc dla dziecka) VI. OŚWIADCZENIE KANDYDATA Ja niżej pdpisany/a... (imię i nazwisk) legitymujący/a się dwdem sbistym seria /nr..., numer PESEL... świadmy/a dpwiedzialnści prawnej za składanie fałszywych świadczeń (na pdstawie art 272 kk), świadczam, iż: 1. wszystkie dane, które pdałem/am są zgdne z prawdą 2. wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych, danych sbwych drugieg rdzica/piekuna prawneg dziecka raz danych sbwych mjeg dziecka, w tym danych wrażliwych, zawartych w niniejszym frmularzu dla ptrzeb rekrutacji d udziału w zadaniu Wrcławski Opiekun Dzienny raz sprawzdawczści prwadznej przez Wrcławskie Centrum Integracji, Wrcław, ul. Strzegmska 49, zgdnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 rku chrnie danych sbwych (Dz. U. z 2014 pz z późn.).

6 Pdanie danych jest dbrwlne, aczklwiek dmwa ich pdania jest równznaczna z brakiem mżliwści udzielenia wsparcia w ramach zadania. Istnieje praw dstępu d treści swich danych i ich pprawiania. Pdanie danych sbwych jest dbrwlne Miejscwść, data Pdpis kandydata/tki VII. POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA DOKUMENTÓW (wypełnia pracwnik Realizatra) Data i gdzina złżenia dkumentów kandydata / kandydatki: Data: Gdzina: Pdpis pracwnika

7 VIII. OKAZANE PRZEZ KANDYDATA DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIANIE KRYTERIÓW FORMALNYCH I DODATKOWYCH (WYPEŁNIA REALIZATOR): Dkument ptwierdzający zameldwanie stałe lub czaswe na terenie Wrcławia.. Inny dkument ptwierdzający miejsce zamieszkania na terenie Wrcławia.. Dkument ptwierdzający pzstawanie bez zatrudnienia kandydata.. Dkument ptwierdzający przebywanie na urlpie macierzyńskim, rdzicielskim lub wychwawczym.. Dkument ptwierdzający zatrudnienie kandydata.. Oświadczenie wieldzietnści Orzeczenie niepełnsprawnści lub stpniu niepełnsprawnści lub rzeczeniem równważnym w rzumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawdwej i spłecznej raz zatrudnieniu sób niepełnsprawnych (Dz. U. z 2011 Nr 127, pz. 721 z późn. zm.).. Oświadczenie samtnym wychwywaniu dziecka lub inny dkument ptwierdzający samtne wychwywanie dziecka.. Dkument pświadczający bjęcie dziecka pieczą zastępczą zgdnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. wspieraniu rdziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 pz. 332 z późn. zm.). Oświadczenie miejscu złżenia rczneg zeznanie pdatkwe PIT za pprzedni rk Inne. Data: Pdpis pracwnika