IMMUNOSUPRESJA PO PRZESZCZEPIENIU NERKI I WĄTROBY PUNKY WIDZENIA PEDIATRY

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "IMMUNOSUPRESJA PO PRZESZCZEPIENIU NERKI I WĄTROBY PUNKY WIDZENIA PEDIATRY"

Eleonora Szewczyk
6 lat temu
Przeglądów:

1 IMMUNOSUPRESJA PO PRZESZCZEPIENIU NERKI I WĄTROBY PUNKY WIDZENIA PEDIATRY Joanna Pawłowska Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Żywienia i Pediatrii IPCZD

Warianty Transplantacja nerki i wątroby ARPK D oksaloza Oba narządy są uszkodzone wskutek tego samego defektu genetycznego Jeden narząd jest źródłem choroby, drugi jest wskutek

2 Warianty Transplantacja nerki i wątroby ARPK D oksaloza Oba narządy są uszkodzone wskutek tego samego defektu genetycznego Jeden narząd jest źródłem choroby, drugi jest wskutek tego uszkodzony Pacjent z chorobą wątroby ma glomerulopatię Oba narządy są uszkodzone wskutek różnych patologii Po transplantacji wątroby nerki są uszkodzone wskutek toksyczności leków

3 Warianty transplantacji wielonarządowych Transplantacje skojarzone (jednoczasowe - naraz dwa narządy) (combined transplantation) Transplantacje sekwencyjne (jeden narząd po drugim) (interval/subsequent/ sequential transplantation)

4 Jednoczasowe przeszczepienie wątroby i nerki (Combined Liver-kidney transplantation - CLKT) Wątroba i nerka od jednego dawcy przeszczepiane jednemu biorcy podczas jednej operacji Rzadka procedura u pacjentów pediatrycznych (1-2% przeszczepień wątroby; 6% wszystkich CLKT) Obecnie wykonywany w wielu ośrodkach transplantacyjnych u pacjentów z niewydolnością wątroby i nerek (ale przypadki/ośrodek małe) 1/3 pacjentów pediatrycznych w wieku 0-5 lat 2/3 pacjentów pediatrycznych w wieku 6-17 lat

5 Jednoczasowe przeszczepienie wątroby i nerki (Combined Liver-kidney transplantation - CLKT) Pierwsze jednoczasowe przeszczepienie wątroby i nerki, 1983 rok, R. Margreiter; Innsbruck, Austria (28 letni pacjent gromeluropatią po KTx (1977), w z HBV marskością po KT, w grudniu 1983 roku z powodu niewydolności przeszczepionego graftu i marskości wątroby wykonano pierwszy kombinowane przeszczepienie wątroby i nerki) Pierwsze jednoczasowe przeszczepienie wątroby i nerki w Polsce P. Kaliciński; IP CZD, 2000 rok

6 Najczęstsze wskazania do LT + KT u dzieci WSKAZANIE DO LT+KT CHOROBA PODSTAWOWA WĄTROBA NERKI Wrodzone choroby nerek i wątroby Autosomalna recesywna wielotorbielowatość nerek (ARPKD) Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek (ADPKD) Niewydolność wątroby późno, ew. dodatkowe czynniki np. WZW Wczesna niewydolność nerek Hyperoksaluria typ 1 (PH-1) zdrowa wątroba z defektem enzymatycznym Wapnica nerek 100% utraty TxN bez TxW w czasie dni/tygodni Wrodzone błędy metaboliczne Tyrozynemia Marskość wątroby, ryzyko HCC Nefropatia w przebiegu tyrozynemii Atypowy zespół hemolitycznomocznicowy (ahus) zdrowa wątroba z defektem enzymatycznym Niewydolność nerek Zatrucia, uszkodzenia polekowe Sole metali (np. Cu), paracetamol in. Nieodwracalne uszkodzenie wątroby Nieodwracalne uszkodzenie nerek Niewydolność wątroby i nerek Niezależne choroby WZW B, C, ONW i inne przyczyny Przewlekła niewydolność nerek

7 Jednoczasowe przeszczepienie wątroby i nerki - CLKT LT cała wątroba zredukowana wątroba split liver od żywego dawcy (pojedyncze doniesienia) KT prawy dół biodrowy lewy dół biodrowy rzadko śródotrzewnowo Jalanko H, Pakarinen M. Combined liver and kidney transplantation in children. Pediatr Nephrol. 2014; 29:

8 Wzajemnie zależności między przeszczepionymi narządami w zakresie immunogenności - jeden chroni drugi - jeden naraża drugi na ostre odrzucanie - relacja jest neutralna

9 Domniemane mechanizmy ochronne Wątroba (w skojarzeniu z nerką) Komórki Kupfera przeszczepu wątroby usuwają preformowane przeciwciała Przeszczep wątroby produkuje duże ilości rozpuszczalnych antygenów HLA klasy I, co neutralizuje preformowane alloprzeciwciała i wywołuje apoptozę allo-reaktywnych cytotoksycznych limfocytów T Wątroba uwalnia niedojrzałe komórki pnia, dendrytyczne i regulatorowe T CD54+ i CD25+, co modyfikuje odpowiedź na obecność alloantygenów przeszczepu nerki

10 Immunoprotekcyjne działanie wątroby Przeszczepienie wątroby zapewnia immunologiczną ochronę przed odrzuceniem nerki zapobiega odrzuceniu z udziałem przeciwciał (AMR), jak również ostremu odrzuceniu komórkowemu ACR mniej niż sama nerka crossmatch może być dodatni poprawia przeżycie graftu nerki Mechanizm nie jest w pełni znany, a w przypadku AMR czasami kwestionowany. eliminacja wcześniej utworzonych przeciwciał limfocytotoksycznych Mikrochimeryzm

11 Zasady immunosupresji u dzieci Skuteczne zapobieganie reakcji odrzucania, ograniczenie do minimum działania niepożądanego, związanego z przewlekłym podawaniem leków Podstawowym lekiem jest takrolimus (>90%) Ograniczenie stosowania sterydów Całkowite usunięcie ze schematu IS Ograniczenie czasu podawania Ograniczenie do indywidualnych wskazań Stosowanie indukcji przeciwciałami Nie zaleca się stosowania inhibitorów m-tor w bezpośrednim okresie po Tx

12 Immunosupresja po KTx i LTx Śródope racyjnie Po operacji Lek Dawka pojedyncza Uwagi SoluMedrol 10 mg/kg 10 minut przed reperfuzją Basiliximab (Simulect) 5mg <15kg 10 mg<35 kg 20 mg>35 kg Takrolimus 0,075-0,1 mg/kg 2 dawki w dniu Tx i 4 dobie po Dawka dobowa Co 12 h 0,15-02 mg/kg MMF mg/kg Co 12 h mg/kg Przewlekłe leczenie nie >3 miesięcy 8-10 ng/ml > 6 miesięcy 6-8 ng/ml 20 mg/kg

13 Indukcja dominuje w immunosupresji stosowanej w transplantacjach skojarzonych Indukcja ATG Anty-IL2Rα Alemtuzumab Wzmocnienie efektu podstawowych leków Umożliwienie wycofania steroidów

CLKT IP CZD Rozpoznanie Liczba pacjentów % Torbielowatość nerek ARPKD 15 ADPKD 2 17 68 Hyperoksaluria typ1 (PH 1) 6 24 Atypowy HUS z niewydolnością nerek 1 4 Atypowy HUS z niewydolnością nerek i

14 CLKT IP CZD Rozpoznanie Liczba pacjentów % Torbielowatość nerek ARPKD 15 ADPKD Hyperoksaluria typ1 (PH 1) 6 24 Atypowy HUS z niewydolnością nerek 1 4 Atypowy HUS z niewydolnością nerek i marskością wątroby z powodu HBV/HCV 1 4 Razem Wiek pacjentów: 3-23 lat (mediana 16 lat) Masa ciała: kg (mediana 35.5 kg) Płeć: 11, 14 Dializy przed CLKT - 23 pt Wcześniejsze KT - 10 pt 5 - wielotorbielowatość nerek, 3 - pierwotna hyperoxaluria type 1, 2 HUS

15 CLKT IP CZD zgodności w grupach AB0 AB0 compatibility No of patients Identical 19 Compatible but not identical 6 Total 25 Dawca zmarły dorosły - 19 pt zmarły dziecięcy - 6 pt

16 CLKT Immunosupresja IP CZD Immunosupresja Liczba daclizumab+tacrolimus+steroidy 11 basiliximab+tacrolimus+mmf+ steroidy 7 daclizumab+tacrolimus+mmf 3 daclizumab+tacrolimus+mmf+ steroidy 3 tacrolimus+steroidy 1 Total 25

17 Udział grup leków w immunosupresji po transplantacji dwunarządowej (wątroba-nerka) w doświadczeniu Centrum Zdrowia Dziecka (N=36) w tym Skojarzone transplantacje: wątroba + nerka: N= 25 Sekwencyjne transplantacje: nerka po wątrobie: N=7 -wątroba po nerce: N=4 mtori -9.5% MMF -28% Anty-IL2R 80% Prednizon 80% ( 58%) CNI (TAC) 100%

18 COMBINED LIVER-KIDNEY TRANSPLANTATION IN CHILDREN WITH AUTOSOMAL RECESSIVE POLYCYSTIC KIDNEY DISEASE (ARPKD) NATIONAL CENTER EXPERIENCE (Pediatr Nephrology 2017; 32: ) Grenda Ryszard, Jarmużek Wioletta, Jankowska Irena, Rubik Jacek, Kaliciński Piotr 14 z 16 pacjentów otrzymało indukcje (daclizumab n=13; basiliximab n=1) Immunosupresja podtrzymująca TAC + Pred (n=9) TAC + MMF (n=3) TAC + MMF + Pred (n=4)

19 COMBINED LIVER-KIDNEY TRANSPLANTATION IN CHILDREN WITH AUTOSOMAL RECESSIVE POLYCYSTIC KIDNEY DISEASE (ARPKD) NATIONAL CENTER EXPERIENCE (Pediatr Nephrology 2017; 32: ) Grenda Ryszard, Jarmużek Wioletta, Jankowska Irena, Rubik Jacek, Kaliciński Piotr W ciągu 5 lat obserwacji nie obserwowano epizodu odrzucania nerki i tylko 1 epizod odrzucania wątroby 2 lat po CLKT egfr = 72,16 ml/min/1,73 m2 U 3 pacjentów egfr 55ml/min/1,73 m2 po 3 latach U 5 pacjentów egfr 53,6ml/min/1,73 m2 po 5 latach

20 Health-related quality of live after combined liver and kidney transplantation in childern K. Schmaeschke et al. Ped Transplantation 2017;21:e pacjentów po CLKT (13 PH1; 10 ARPKD) Oceniano zdrowie fizyczne, rozwój psychologiczny, aktywność emocjonalną, przystosowanie socjalne, osiągnięcia szkolne W porównaniu do zdrowych dzieci Niższa ocena zdrowia fizycznego i osiągnięć szkolnych Nie było różnic w porównaniu do dzieci po KTx i LTx

21 Podsumowanie Transplantacje wątroby i nerki mogą być jednoczesne lub sekwencyjne Wpływ skojarzonego przeszczepienia na układ immunologiczny, w przypadku kombinowanych transplantacji wątroby i nerki jest korzystny ( ochronny ) Transplantacje sekwencyjne nie wywierają istotnego wpływu na ryzyko immunologiczne, niemniej przy transplantacji sekwencyjnej (nerka po wątrobie) warto dobierać HLA między kolejnymi narządami, co poprawia rokowanie

22 Podsumowanie W większości przypadków jednoczesnych transplantacji wielonarządowych wykonanych po 2000 r. stosowano indukcję przeciwciałami oraz skojarzenie TAC + MMF Ceną za indukcję deplecyjną może być zwiększona częstość zakażeń, w tym o etiologii Polyoma BK w nerce, co bywa przyczyną jej utraty oraz rozwoju chłoniaków (PTLD) Długoletnie przeżycie po transplantacji nerki i wątroby są bardzo dobre, aczkolwiek należy się liczyć z możliwością wystąpienia nefropatii związanej ze stosowaniem inhibitorów kalcyneuryny

23 Składam serdeczne podziękowanie: Prof. Ryszardowi Grendzie Prof. Markowi Szymczakowi za udostepnienie materiałów do prezentacji

Podobne dokumenty

Leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu narządu unaczynionego

Leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu narządu unaczynionego Cel leczenia Brak odrzucania czynnego przeszczepionego narządu Klasyfikacja odrzucania przeszczepionego narządu Leki immunosupresyjne