ABC hepatologii dziecięcej - modyfikacja leczenia immunosupresyjnego u pacjenta z biegunką po transplantacji wątroby

Transkrypt

1 ABC hepatologii dziecięcej - modyfikacja leczenia immunosupresyjnego u pacjenta z biegunką po transplantacji wątroby Mikołaj Teisseyre Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka

2 Zaburzenia żołądkowo-jelitowe u dzieci po przeszczepieniu wątroby wystąpieniu biegunki, u dzieci po LTx, sprzyjają: - leczenie immunosupresyjne osłabiające odporność - stosowane leki: UDCA, MMF (mykofenolan mofetilu), Mg u pacjentów, po LTx, monitorujemy następujące leki immunosupresyjne: inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna, takrolimus), rapamycyna, MMF (okresowo)

3 Czy u dziecka, po LTX, w czasie biegunki należy się spodziewać obniżonego stężenia leków immunosupresyjnych we krwi?

4 Omówienie Zmniejszenie stężenia leku immunosupresyjnego podczas biegunki obserwowano u chorych leczonych cyklosporyną. Wzrost stężenia takrolimusu we krwi obserwowano u dzieci z biegunką o etiologii rotawirusowej Matsui A, Arakawa Y, Momoya T i wsp.: Acta Paediatr Jpn1996; 38:699

5 Czy zawsze w przebiegu biegunki rotawirusowej, u dzieci po LTx, należy się spodziewać wzrostu stężenia takrolimusu?

6 Omówienie Fitts przedstawił 12 dzieci z biegunką po LTx o etiologii rotawirusowej. Tylko u 1 dziecka konieczna była redukcja dawkowania takrolimusu. Fitts S, Green M, Reyes J i wsp.: Clin Transpl 1995;9:201

7 Jak wytłumaczyć rozbieżne wyniki?

8 W przebiegu infekcji rotawirusowej biegunce mogą towarzyszyć wymioty zapobiegające nadmiernej absorpcji takrolimusu.

9 Omówienie Opisywano wzrost biegunki indukowanej przez MMF Fruhwirth M, Fischer H, Simma B i wsp: Pediatr Transplant 2001;5:88

10 Proponowane wyjaśnienia zagęszczenie krwi w wyniku odwodnienia? zwiększona przepuszczalność ściany jelitowej? upośledzony metabolizm wątrobowy w wyniku zmniejszonego przepływu krwi przez wątrobę?

11 Rola jelita w absorpcji i metaboliźmie takrolimusu Cytochrom P450 (CYP3A3) obecny jest w błonie śluzowej jelita cienkiego (największa koncentracja w odcinku proksymalnym), a także w przełyku, żołądku i okrężnicy CYP3A3 zlokalizowany jest w szczytowej części enterocyta (rąbek szczoteczkowy). Podczas infekcji rotawirusowej dochodzi do uszkodzenia enzymów rąbka szczoteczkowego w proksymalnym odcinku jelita czczego. zaburzenie metabolizmu jelitowego takrolimusu przez CYP3A jest analogiczne do przejściowej nietolerancji laktozy podczas infekcji rotawirusowej wzrost takrolimusu obserwowano jednak także w przebiegu biegunek o innej etiologii

12 Rola jelita Zespół w absorpcji Crigler-Najjara i metaboliźmie takrolimusu W warunkach fizjologicznych około 80% takrolimusu metabolizowane jest w błonie śluzowej jelita cienkiego, a pozostałe 20% ulega absorpcji. Przyspieszony czas tranzytu w czasie biegunki w większym stopniu może zaburzać metabolizm niż wchłanianie?

13 Teisseyre J, Teisseyre M, Kaliciński P, Ismail H, Drewniak T, Kamiński A, Pawłowska J: Elevated tacrolimus level during diarrhea in children after liver transplantation Transplant Proceeedings 2003;

14 11,5 letnie dziecko z biegunką o etiologii Shigella sonnei. Teisseyre J, Teisseyre M, Kaliciński P, Ismail H, Drewniak T, Kamiński A, Pawłowska J: Elevated tacrolimus level during diarrhea in children after liver transplantation Transplant Proceeedings 2003; 35:2292-4

15 Wnioski W czasie biegunki, u dzieci po LTX, konieczne jest monitorowanie stężenia Takrolimusu. Stopień wzrostu stężenia takrolimusu jest nie do przewidzenia, a towarzyszące biegunce wymioty dodatkowo wpływają na stężenie leku we krwi.

16 ABC hepatologii dziecięcej - modyfikacja leczenia immunosupresyjnego u pacjenta z biegunką po transplantacji wątroby Irena Jankowska Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka

17 Jaki z leków immunosupresyjnych stosowanych po przeszczepieniu narządów miąższowych : jest najczęstszą przyczyną zaburzeń żołądkowo-jelitowych? 1. Inhibitory kalcyneuryny: cyklosporyna A (CsA), takrolimus (TAC) 2. Inhibitory mtor: syrolimus, ewerolimus 3. Glikokortykosteroidy: prednizon, prednizolon 4. Leki hamujące podziały komórkowe nieselektywne azatiopryna (AZA) selektywne mykofenolan mofetylu (MMF) 5. Preparaty biologiczne: p/ciała poliklonalne (ATG), p/ciała monoklonalne (anty CD3 - OKT3), anty CD52, anty CD25,

18 Najczęstsze objawy uboczne leków immunosupresyjnych Ryzyko Glikokortykosterydy Cyklosporyna Takrolimus Sirolimus Mykofenolan mofetylu) Cukrzyca Hiperlipidemia Nadciśnienie Zakażenia Nefrotoksyczność Neurotoksyczność + ++ Supresja szpiku + ++ Biegunka

19 U dziecka po przeszczepieniu wątroby wystąpiła biegunka. Wykluczono przyczyny infekcyjne, niewłaściwą dietę. Podejrzewasz mykofenolan mofetylu W związku z tym zalecisz: 1. Odstawienie leku? 2. Zmniejszenie dawki dobowej? 3. Podzielenie dawki na 3-4 x /dobę? Odpowiedź: Zalecane rozdzielenie dawki dobowej MMF na kilka mniejszych porcji (3-4 x na dobę), monitorowanie poziomu MMF