Polipragmazja dlaczego niebezpieczna?

Transkrypt

1 Polipragmazja dlaczego niebezpieczna? Motto Nie chcę mieć dwóch chorób: jednej, którą mi wyrządziła natura, a drugą wyrządzoną przez doktorów Napoleon Bonaparte, 1820 prof Józef Drzewoski Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej UM w Łodzi. Wykład sponsorowany przez Polpharma Spółka z.o.o, Sopot

2 Definicje Polifarmakoterapia = Polipragmazja Polifarmakoterapia = racjonalne, poparte dowodami medycznymi bezpieczne i skuteczne, równoczesne stosowanie kilku leków. Nobili A et al.: Eur J Clin Pharmacol. 2011; 67:

3 Definicje Polipragmazja = Polifarmakoterapia Polipragmazja (Polypharmacia) = (łac. polypragmasia) oznacza nieracjonalne, niewłaściwe podawanie większej liczby leków, przy czym w stosunku do co najmniej niektórych z nich brakuje obiektywnych dowodów medycznych na użyteczność terapeutyczną są natomiast dowody, że mogą być potencjalnie szkodliwe. Nobili A et al.: Eur J Clin Pharmacol. 2011; 67:

4 Rodzaje farmakoterapii, w tym u osób w zaawansowanym wieku Inercja kliniczna = terapia opóźniona =pseudofarmakoterapia Uzasadniona Nieuzasadniona* Brak korzyści = pseudofarmakoterapia Zwiększone ryzyko ADR Skuteczna i bezpieczna, Straty finansowe * Przyczyny m.in.: niewłaściwa diagnoza, niewłaściwy dobór i dawkowanie leków, nieuwzględnienie charakterystyki chorego, niedostateczne przygotowanie zawodowe, nie korzystanie z wiedzy innych, z zaleceń towarzystw naukowych oraz, niestety pycha zawodowa.

5 Średnie HbA1c ostatnia wizytat Skutki opóźnionej reakcji lekarzy (inercia clinica) na złą kontrolę metaboliczną T2DM Badanie prospektywne: 7,208 kursów leczenia pacjentów z T2DM ( ) Insulina* 7,0 6,0 Dieta/ wysiłek ~8% Metformina lub SU 8,6% Metformina + SU 9,0% ADA cel 7,0% 9,6% Działaj wcześniej!! Łącznie miesiące A1c>7% * Włączenie insuliny średnio 5 lat z A1c >8,0% i 10 lat z A1c>7,0% Brown J et al: Diabetes Care 2004, 27,

6 Wielokierunkowe, intensywne leczenie cukrzycy typu 2 vs terapia konwencjonalna (Steno 2 Study) przykład uzasadnionej polifarmakoterapii Gaede P et al. N Engl J Med. 2003; 348:

7 Skutki uzasadnionej polifarmakoterapii Objetivos Gaede P et al. N Engl J Med. 2003; 348:

8 Przykład bezsensownej polipragmazji doświadczenie własne Chora l.86 przyjęta do kliniki z powodu ciężkiej hipoglikemii. Z wywiadu od rodziny: 21 różnych leków i suplementów!, w tym tzw terapiia duplikowana: diabrezyd + diaprel (w obu lekach substancją czynną jest gliklazyd) a ponadto metformina i insulina NPH oraz kilka leków poprawiających insulinowrażliwość (ACEI i sartan) Uwaga odsetek HbA1c = 7.38%, średnia glikemia z ostatnich 5 dni przed przyjęciem = 140 mg/dl

9 Niepożądane następstwa polipragmazji NON-ADHERENCE = PSEUDOLECZENIE POLIPRAGMAZJA *ADR HOSPITALIZACJA ZGON ZWIĘKSZONE KOSZTY OBNIŻENIE JAKOŚCI ŻYCIA * ADR działania niepożądane

10 Polipragmazja w ogóle, a u osób w zaawansowanym wieku jest szczególnie niebezpieczna. Wiemy o tym, ale czy zawsze realizujemy zasadę Hipokratesa: primum non nocere? Ryzyko wystąpienia ADR wzrasta przy wzrastającej liczbie leków: 100% 50% 82% 0 13% 38% Liczba zażywanych leków

11 Wielolekowość w populacji geriatrycznej Osoby w zaawansowanym wieku -12% całej populacji USA* Odsetek spożywanych leków w stosunku do całej populacji 40% Odsetek leków, które nie powinny być stosowane w tej grupie wiekowej ze względu na potencjalną toksyczność 25% Odsetek chorych w zaawansowanym wieku hospitalizowanych z powodu ADR 10% * W Polsce w roku ,5% wg GIS.

12 Polipragmazja u osób w zaawansowanym wieku - zjawiskiem dynamicznie narastającym Szacuje się obecnie, że około 1/3 populacji geriatrycznej zażywa 6 lub więcej leków. - w % zażywało > 5 leków a już 67% w 2003 * - w % stosowało > 10 leków a już 28% w ** *Hakkarainen KM, Hedna K, Petzold M, Hägg S. Percentage of patients with preventable adverse drug reactions and preventability of adverse drug reactions--a meta-analysis. PLoS One. 2012;7(3):e ** Jyrkkä J, Vartiainen L, Hartikainen S, et al. Increasing use of medicines in elderly persons: a five-year follow-up of the Kuopio 75+ Study. Eur J Clin Pharmacol. 2006; 62(2):

13 Wielolekowość w polskiej populacji geriatrycznej. Średnie spożycie leków na (Rp) i bez recepty (brp) Osoby w wieku lata Osoby w wieku lata 6,0 ± 3,3, w tym Rp 4,1 ± 2,7; brp- 1,6 ± 1,5 5,9 ± 3,3, w tym Rp 4,4 ± 2,9; brp 1,5 ± 1,1 Bez istotnych różnic Cielecka-Piontek J, Rajska-Neumann A, Wieczorowska -Tobis K. Nowiny Lekarskie 2006, 75, 1, 13 17

14 A to niespodzianka! 100 latkowie zażywają prawie dwukrotnie mniej leków niż osoby w wieku 75 lat 1,6 3,4 u badanych w wieku lat w stosunku do 5,4 u osób w wieku 75 lat (badanie PolStu, 92 stulatków 77 kobiet i 15 mężczyzn)) Cielecka-Piontek J, Rajska-Neumann A, Wieczorowska -Tobis K. Nowiny Lekarskie 2006, 75, 1, Hitt R. et al.: Centenarians: the older you get, the healthier you have been. Lancet, 1999, 8, 354.

15 Czynniki zwiększające ryzyko polipragmazji (1). 1. Zależne od wieku postępujące zmiany strukturalne i czynnościowe organów odpowiedzialnych za losy leku w organizmie człowieka związane z wydłużającym się czasem życia, np. zmiana parametrów farmakokinetycznych leków w niewydolności nerek, wątroby itd. 2. Zmieniona odpowiedź farmakodynamiczna tkanek i narządów na stosowane dawki leków, np. nasilone działanie leków wpływających na OUN. 3. Wielochorobowość skutkuje leczeniem pacjenta przez kilku lekarzy 4. Brak merytorycznego nadzoru nad farmakoterapią - możliwości kontynuowania i powielania błędów. 5. Lekceważenie przeciwwskazań i ograniczeń do stosowania leków. 5. Niezgodne z zaleceniami lekarza przyjmowanie zapisanych leków.

16 Czynniki zwiększające ryzyko polipragmazji (2). - Brak powszechnie akceptowanych standardów farmakoterapii w wielu chorobach przewlekłych dla tej grupy wiekowej wolna amerykanka. - Niedostateczna wiedza lekarzy i pacjentów o następstwach polipragmazji. - Coraz łatwiejszy dostęp do leków bez recepty - samoleczenie 6. Nadzieja chorego na poprawę zdrowia 5. Ograniczona sprawność fizyczna i umysłowa pacjenta. 6. Odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe. - -

17 Jak zmniejszyć ryzyko ADR w populacji osób w zaawansowanym wieku (1) 1. Pogłębianie wiedzy w zakresie diagnostyki i terapii bezwzględnym obowiązkiem lekarza. dostępne są bazy informujące o zasadności przepisywania leków w populacji osób w zaawansowanym wieku, np.: Lista potencjalnie niewłaściwych leków (Potentially Inappriopate Medications, PIMs) Wskazuje: a. leki, których stosunek ryzyko/korzyści wskazuje, według ekspertów, bez wątpliwości na duże ryzyko wystąpienia ADR, hospitalizacji, zgonu (KRYTERIA PEWNE) b. leki, których stosowanie może prowadzić do wystąpienia poważnych ADR (KRYTERIA DOMNIEMANE) i obejmuje czynniki takie, jak: duplikacje terapeutyczne i interakcje leków. Campanelli CM: American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults: The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. Am Geriatr Soc ; 60:

18 Klasyfikacja leków ze względu na stosunek korzyści: ryzyko 1. Leki i klasy leków potencjalnie niewłaściwe, których należy unikać u osób starych, np. glibenklamid u chorych na T2DM, megestrol. 2. Leki i klasy leków potencjalnie niewłaściwe, których należy unikać u osób starych z określonymi chorobami i zespołami chorób, ponieważ mogą nasilić istniejące patologie, np. glitazony u chorych z niewydolnością serca, inhibitory acetylcholinesterazy u osób z nawracającymi omdleniami lub selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny u osób często upadających i ze złamaniami kości. 3. Leki, które należy stosować u osób starych z dużą ostrożnością, np. nowe leki przeciwkrzepliwe u osób, lub aspiryna. Campanelli CM: American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults: The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. Am Geriatr Soc ; 60:

19 Główne przyczyny ograniczenia wiedzy na temat skutków polipragmazji u osób w zaawansowanym wieku Częste wykluczanie z badań randomizowanych, zwłaszcza osób >80 r. ż, ponieważ - zmiany funkcji narządów spowodowane procesem starzenia - wielochorobowość, - częste powikłania polekowe związane z polipragmazją, - ograniczone zdolności poznawcze, - Częste wypadanie z badania z różnych przyczyn, w tym zgonów. - (Im zdrowszy uczestnik badania klinicznego, zwłaszcza nowych leków, tym mniejsze ryzyko uzyskania niesatyfakcjonujących danych)

20 Zasadnicze punkty polityki lekowej EU w odniesieniu do populacji geriatrycznej. 1. Osoby w podeszłym wieku są głównymi konsumentami leków. 2. Konieczne są wiarygodne dane z badań klinicznych o skuteczności i bezpieczeństwie leków w tej grupie wiekowej. 3. Konieczna jest dostępności informacji o lekach, zwłaszcza nowych dla tej grupy wiekowej oraz dla lekarzy. Cerreta F, Eichler H-G, Rasi G: Drug Policy for an Aging Population - The European Medicines Agency's Geriatric Medicines Strategy. NEJM: 2012; 367:

21 Dekalog farmakoterapeutyczny w geriatrii 1. Oceń sprawność psycho-fizyczną chorego. 2. Oceń czy farmakoterapia jest w ogóle potrzebna jeśli tak, to: 3. Przepisuj tylko leki niezbędne 4. Preferuj leki: bez działania antycholinergicznego, bez silnego działania uspokajającego, o krótkim czasie biologicznego półtrwania, bez aktywnych metabolitów, niewchodzące w istotne interakcje kliniczne, o szerokim indeksie terapeutycznym. 5. Preferuj leki dobrze poznane, o długiej historii dokumentującej ich bezpieczeństwo i skuteczność.

22 Dekalog farmakoterapeutyczny w geriatrii 6. Leki dawkuj ostrożnie rozpoczynaj od małych dawek, zwiększając je stopniowo w razie potrzeby 7. Stosuj możliwie najprostsze schematy dawkowania, dołącz informację na piśmie 8. Stosuj leki przez możliwie najkrótszy czas 9. Starannie monitoruj skutki prowadzonej farmakoterapii 10. Korzystaj z konsultacji geriatriatrów, psychiatrów, psychologów, farmakologów oraz rozważnie oceniaj niektóre wyniki badań sponsorowanych przez producentów nowych leków.

23 Reklama dźwignią handlu, ale czy również dla zdrowia i budżetu osób w podeszłym wieku? Aspirin for everyone! Vitamins for everyone! Statins for everyone!

24 Wniosek końcowy: Leki mogą, niczym obosieczny miecz, zniszczyć przeciwnika (chorobę), ale i niebezpiecznie zranić jego użytkownika (chorego). Powikłania wielolekowości są częste, kosztowne, stwarzające ryzyko wystąpienia poważnych powikłań, których można w znacznym stopniu uniknąć. Przestrzegajmy więc maksymy: Nie ma bezpiecznych leków są tylko bezpieczni lekarze!