POLIPHARMACY IN GERIATRIC POPULATION

Transkrypt

1 Nowiny Lekarskie 26, 75, 1, JUDYTA CIELECKA-PIONTEK 1,2, AGNIESZKA RAJSKA-NEUMANN 1, KATARZYNA WIECZOROWSKA-TOBIS 1 WIELOLEKOWOŚĆ W POPULACJI GERIATRYCZNEJ POLIPHARMACY IN GERIATRIC POPULATION Pracownia Geriatrii i Gerontologii 1 Katedra i Zakład Patofizjologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Bręborowicz 2 Katedra i Zakład Chemii Farmaceutycznej Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. Marianna Zając Streszczenie Wstęp. Zjawisko polipragmazji wśród osób starszych w Polsce, jak i innych krajach jest jednym z zagrożeniem medycyny geriatrycznej. Skala tego problemu nie była jednak w Polsce nigdy badana. Cel. Celem pracy była analiza spożycia leków (zarówno przepisywanych na receptę Rp i dostępnych bez recepty nrp) przez osoby starsze. Metoda. Badaniu ankietowemu poddano 154 osoby ( kobiet i 54 mężczyzn) zamieszkałe w jednej z małych miejscowości województwa wielkopolskiego. Badani stanowili 84,3% populacji geriatrycznej tej miejscowości. Wszystkich ankietowanych podzielono na dwie grupy w zależności od wieku: grupa IA osoby w wieku lata i grupa IB w wieku lata. Otrzymane wyniki porównywano z wynikami, pochodzącymi z programu PolStu, obejmującymi 92 stulatków (grupa II; 72 kobiety i 15 mężczyzn). Wyniki: Średnie spożycie leków przez badanych z grup IA i IB było porównywalne (IA: 6, ± 3,3; Rp 4,1 ± 2,7; nrp- 1,6 ± 1,5; IB: 5,9 ± 3,3; Rp 4,4 ± 2,9; nrp 1,5 ± 1,1). Co ciekawe, stulatkowie przyjmowali znacznie mniej leków (2,6 ± 2,4; Rp 2, ± 2,2; nrp,6 ±,8 p <,1 vs IA i IB dla wszystkich badanych kryteriów). W grupach IA i IB wszyscy badani pobierali leki, natomiast w grupie II 19,6% badanych nie przyjmowało leków. Stulatkowie częściej też nie przyjmowali leków Rp (IA 5,8%, IB 6,%, II 33,7% p <,1 vs IA i p <,2 vs IB) i nrp (24,%, IB 34,%, II 59,8% p <,1 vs IA i p <,5 vs IB). Liczba leków przyjmowanych przez kobiety i mężczyzn była porównywalna. Wnioski. Badane osoby starsze przyjmowały, z wyjątkiem stulatków, przyjmowały znacząco dużo leków, co związane było z dużą częstością zjawiska polipragmazji. Płeć nie była czynnikiem determinującym liczbę przyjmowanych leków. SŁOWA KLUCZOWE: osoby starsze, stulatkowie, spożycie leków, polipragmazja. Summary Introduction: It seems obvious that in Poland, like in many other countries all over the word, polipharamacy is a challenge for geriatric medicine. However, the scale of this problem in our country has never been characterized. Aim. The aim of this study was to analyze the drug consumption (both these available with prescription only (Rp) and over the counter (OTC) drugs) in elderly subjects. Method. The study was based on a questionnaire conducted in 154 individuals ( females and 54 males), inhabitans of one of small towns in Wielkopolska region. The study involved 84.3% of total elderly population of this town. All participants were divided into two groups in the respect of age: IA aged years and IB aged years. The results obtained in these groups were compared with those of 92 centenarians participating in Polish centenarian program (group II; 72 females and 15 males). Results. The mean number of drugs used by subjects of groups IA and IB was comparable (IA: 6. ± 3.3; Rp 4.1 ± 2.7; OTC 1.6 ± 1.5; IB: 5.9 ± 3.3; Rp 4.4 ± 2.9; OTC 1.5 ± 1.1) Interestingly, the drug consumption in centenarians was much lower (2.6 ± 2.4; Rp - 2. ± 2.2; OTC.6 ±.8 p <.1 for all kinds of drugs in both IA and IB). In group IA and IB all subjects consumed drugs but in group II 19.6% did not take any pharmaceutics at all (p <.1 vs. IA and IB). For Rp drugs it was: IA 5.8%, IB.%, II 33.7% p <.1 vs. IA and IB whereas for OTC drugs: IA 24.%, IB 34.%, II 59.8% p <.1 vs. IA and p <.5 vs. IB. As far as sex in concerned, the drug consumption was comparable in all studied groups. Conclusions. Except for centenarians, polipharmacy seems to be very common in studied individuals. Sex is not a determinant of this phenomenon. KEY WORDS: elderly subjects, centenarians, drug consumption, polipharmacy. Wstęp Wzrastająca liczba badań klinicznych, także wśród osób starszych, dowodzących skuteczności leczenia farmakologicznego chorób przewlekłych i powszechność zjawiska wielochorobowości u tych osób sprzyjają przyjmowaniu jednoczasowo dużej liczby preparatów farmaceutycznych [1]. Sytuacja ta stanowi poważne zagrożenie zwłaszcza dla pacjentów w wieku podeszłym, ze względu na duże ryzyko wystąpienia działań niepożądanych po stosowanej terapii [2]. Jak wynika z przeprowadzonych badań ich ryzyko przy stosowaniu 2 leków wynosi 13% i wzrasta dramatycznie wraz ze wzrostem liczby stosowanych preparatów, wynosząc przy stosowaniu 4 38%, a 7 aż 82% [3].

2 14 Judyta Cielecka-Piontek i inni Politerapia jest jednym z najpoważniejszych zagrożeń w geriatrii. Wykazano, że 4% leków przepisywanych na receptę w USA przyjmują osoby starsze, stanowiące zaledwie około 12% badanej populacji [4]. Według Willcoxa i wsp., aż 25% osób starszych w USA przyjmuje leki, które nie powinny być stosowane w wieku podeszłym ze względu na ich potencjalną toksyczność [5]. Co więcej wykazano, że % hospitalizacji osób starszych w tym kraju wynika z niewłaściwego stosowania leków [6]. Dane dotyczące przyjmowania leków przez osoby starsze w naszym kraju nie są dostępne. Przeprowadzone wcześniej badania pilotażowe wśród mieszkańców Poznania wskazują jednak na znaczne nasilenie zjawiska wielolekowości i braku znajomości związanych z nią zagrożeń. Ankietowane osoby starsze sporadycznie nie przyjmowały leków przepisywanych na receptę, a większość z nich pobierała 4 8 preparatów farmakologicznych [7]. Niniejsza praca zawiera zestawienie danych pochodzących z badań ankietowych przeprowadzonych wśród osób starszych dla porównania liczby przyjmowanych przez nich leków. Materiał i metodyka badań służące charakterystyce genetycznych i środowiskowych determinant długowieczności, koordynowane przez Międzynarodowy Instytut Biologii Molekularnej i Komórkowej w Warszawie. Osoby te stanowiły grupę II, którą tworzyło 77 kobiet i 15 mężczyzn. Średnia wieku tych osób wynosiła 1,7 ± 1,7 lat (od do 6 lat). Wśród leków pobieranych przez wszystkich ankietowanych na podstawie Farmindeksu wyodrębniono te, które są wydawane w aptekach tylko i wyłącznie na podstawie recepty (Rp) oraz te, które nie wymagają recepty (nrp). Pobieranie co mniej pięciu leków Rp zdefiniowano jako polipragmazję. Analiza statystyczna Liczbę przyjmowanych leków przez badanych z poszczególnych grup przedstawiono jako wartości średnie ± odchylenie standardowe. Analizę ilościową przeprowadzono testem ANOVA, a jakościową testem Fischera. Jako istotne statystycznie przyjęto wartości p <,5. Wyniki preparatów pobieranych przez osoby z grup IA i IB zarówno ogółem, jak i tych wydawanych na podstawie recepty (Rp) oraz dostępnych bez recepty (nrp) była porównywalna. W przeciwieństwie do tego badani z grupy II pobierali istotnie mniejszą liczbę leków (p <,1). Średnie spożycie leków w analizowanych grupach wiekowych przedstawiono w tabeli 1. Tab. 1. Średnie liczby leków przyjmowanych przez badanych w analizowanych grupach wiekowych Kryterium przyjmowanych leków Rp nrp gr. IA 6, ± 3,3 (zakres: 1 18) 4,1 ± 2,7 (zakres: 12 ) 1,8 ± 1,5 (zakres: 7) gr. IB 5,9 ± 3,3 (zakres: 1-14 ) 4,4 ± 2,9 (zakres: 13 ) 1,5 ± 1,5 (zakres: 6) gr. II 2,6 ± 2,4 (zakres: ) 2, ± 2,2 (zakres: ),6 ±,8 (zakres: 4) Badaniami objęto 154 osoby w wieku lat (średnia wieku 72,5 ± 6,89) zamieszkujące jedną z miejscowości w województwie wielkopolskim. Osoby te stanowiły 84,3% populacji geriatrycznej tej miejscowości. W grupie badanej znalazło się kobiet i 54 mężczyzn. U wszystkich tych osób przeprowadzono badania ankietowe ukierunkowane na liczbę i rodzaj leków pobieranych na stałe. Następnie wszystkie osoby objęte badaniem podzielono w zależności od wieku na dwie grupy. Grupę IA stanowili ankietowani w wieku lat, a grupę IB ankietowani w wieku lat. W grupie IA znalazły się 64 kobiety i 4 mężczyzn, a w grupie IB odpowiednio 36 kobiet i 14 mężczyzn. Dla oceny wpływu wieku na liczbę uzyskane w powyższych grupach wyniki porównano z danymi dotyczącymi liczby i rodzaju przez osoby stuletnie. Zestawiono dane pochodzące z wywiadu od 92 polskich stulatków, uczestniczących w programie PolStu. Są to prowadzone wieloośrodkowo badania W grupach IA i IB nie było osób, które nie stosowały żadnych leków, a w grupie II stanowiły one prawie 1/5 (19,6%). Również w grupie II było istotnie statystycznie więcej ankietowanych, którzy nie stosowali leków Rp., (IA 5,8%, IB 6,%, II 33,7%, p <,1 vs IA; i p <,2 vs IB) oraz nrp. (IA 24,%, IB 34,%, II 59,8% p <,1 vs. IA i p <,5 vs. IB). Analogicznie, liczba osób, u których stwierdzono polipragmazję (jednoczesne stosowanie co najmniej 5 preparatów Rp) była najmniejsza w grupie II (IA: 38,5%, IB: 48,%, II: 9,8% p <, 1 vs. IA i IB). Na rycinie 1. przedstawiono rozkład częstości przyjmowania jednocześnie danej liczby leków w analizowanych grupach wiekowych. Zwraca uwagę podobny przebieg krzywych w grupach IA i IB i zupełnie odmienny w grupie II.

3 Wielolekowość w populacji geriatrycznej % osób stosujących dany typ farmakopoliterapii grupa IA grupa IB grupa II Liczba przyjmowanych leków Ryc. 1. Rozkład częstości stosowania danego typu terapii w analizowanych grupach wiekowych. Wpływ płci na liczbę stosowanych preparatów farmaceutycznych Analiza liczby przyjmowanych preparatów przez kobiety i mężczyzn w wyodrębnionych grupach wiekowych wykazała brak wpływu płci na liczbę przyjmowanych preparatów farmaceutycznych. Natomiast porównanie średniego spożycia leków w obrębie płci pozwoliło stwierdzić podobne zależności do tych obserwowanych przy analizie wpływu wieku. Średnia liczba preparatów przyjmowanych przez kobiety (zarówno ogółem, jak i Rp oraz nrp.) z grup IA i IB była porównywalna i w obydwu tych grupach wyższa w stosunku do kobiet z grupy II. Również mężczyźni z grupy II przyjmowali najmniejszą liczbę leków. Szczegółowe zestawienie liczby przez kobiety i mężczyzn z wyodrębnionych grup przedstawiono w tabeli 2. Rozkład typów stosowanej farmakoterapii zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn z grup IA i IB charakteryzował się podobnym profilem i znacznie różnił się od obserwowanego w grupie II (Rycina 2). Tab. 2. Średnie liczby leków przyjmowanych przez kobiety i mężczyzn w analizowanych grupach wiekowych Kryterium przyjmowanych leków na Rp nrp Kobiety IA IB II 6,5 ± 3,6 5,9 ± 3,3 2,5 ± 2,9 4,6 ± 2,7 4,5 ± 3, 1,9 ± 2, 1,9 ± 1,5 1,47 ± 1,2,6 ±,8 Mężczyźni IA IB II 5,1 ± 2,5 5,7 ± 3,3 3, ± 3,2 p <,2 vs. IA p <,5 vs. IB 3,3 ± 2,4 4,2 ± 2,6 2,5 ± 3, p <,5 vs. IA 1,8 ± 1,6 1,5 ± 2,1,5 ±,8 p <,5 vs. IB % osób stosujących dany typ farmakopoliterapii Liczba stosowanych leków kobiety w wieku lat kobiety w wieku lata kobiety w wieku -8 lat Ryc. 2A. Rozkład częstości stosowania danego typu terapii przez kobiety z analizowanych grup wiekowych.

4 16 Judyta Cielecka-Piontek i inni % osób stosujących dany typu farmakopoliterapii Liczba stosowanych leków mężczyźni w wieku lat mężczyźni w wieku lata mężczyźni w wieku -8 lat Ryc. 2B. Rozkład częstości stosowania danego typu terapii przez mężczyzn z analizowanych grup wiekowych. Wśród kobiet grup II statystycznie rzadziej obserwowaliśmy polipragmazję (kobiety: IA 46,9%, IB 5,%, II 9,% ). Wśród mężczyzn w badanych grupach wiekowych nie wykazano istotnych różnic w częstości zjawiska polipragmazji (IA 25,%, IB 42,9%, II 13,3%). Dyskusja Nadzieje pokładane przez starszych pacjentów w skuteczność farmakoterapii pociągają za sobą wizyty u wielu różnych specjalistów, co z kolei sprzyja pobieraniu znacznej liczby różnorodnych preparatów farmaceutycznych [8]. Według badań epidemiologicznych przeprowadzonych w różnych krajach osoby starsze pobierają średnio 3 8 leków [9]. Uzyskane przez nas wyniki dla grupy wiekowej lata wskazujące na średnie spożycie około 6 leków (Tab. 1.), zatem odpowiadają danym pochodzącym m.in. ze Szwecji, Wielkiej Brytanii, Włoch i Stanów Zjednoczonych. W naszych badaniach, 94% osób po 75 roku życia pobierało leki na Rp., i 66% leki nrp. Barata i wsp. prowadząc badania w Danii w analogicznej grupie wiekowej stwierdzili, że odsetek osób przyjmujących leki Rp był niższy (87%), ale dla nrp nieco wyższy (72%) []. Jedną z możliwych przyczyn obserwowanych różnic są różne w poszczególnych krajach listy leków wydawanych w aptekach bez recepty. W ostatnich latach również w naszym kraju lista leków nrp jest stopniowo rozszerzana. Z przyjmowaniem tak dużej liczby leków przez osoby starsze w dodatni sposób koreluje duża częstość zjawiska polipragmazji. Cytowane już wcześniej wyniki badań amerykańskich pokazały, że 4% osób starszych przyjmuje 5 lub więcej leków, a aż 2% siedem i więcej leków dostępnych na receptę. Natomiast w naszych badaniach u prawie ¾ osób w wieku lat stwierdziliśmy polipragmazję (69,5% osób przyjmowało co najmniej 5 leków na Rp). Obserwowana powszechność zjawiska polipragmazji wśród osób starszych wobec doniesień, że 3 17% hospitalizacji tych osób wynika z powikłań polekowych i, że właśnie te powikłania stanowią. miejsce na liście zgonów w USA [11], uzmysławia konieczność stosowania w geriatrii zoptymalizowanych schematów leczenia z indywidualizacją dawek po uwzględnieniu wszystkich współistniejących jednostek chorobowych. Jeśli chodzi o stulatków, to istnieje powszechne przekonanie, że jest to grupa osób w wyjątkowo dobrej kondycji zdrowotnej [12, 13]. Koreluje z tym niskie spożycie leków w najstarszych grupach wiekowych średnio 1,6 3,4 u badanych w wieku 92 2 lat w stosunku do 5,4 u 75-latków [14, 15]. Potwierdzają to nasze badania. Polscy, objęci badaniem stulatkowie spożywali średnio mniej niż 3 leki, czyli ponad dwukrotnie mniej w stosunku do osób z wieku lata. Dotyczy to zarówno leków ordynowanych przez lekarza, jak i dostępnych bez recepty (Ryc. 1., Tab. 1.). Ponieważ większość stosowanych u osób starszych preparatów farmaceutycznych przepisywanych na receptę stosuje się w leczeniu chorób przewlekłych, a stulatków można traktować jako grupę wyselekcjonowaną, która uniknęła ciężkich chorób przewlekłych [16], to mniejsze użycie leków Rp w tej grupie wydaje się uzasadnione. Natomiast mniejsze spożycie leków nrp może wynikać z jednej strony z mniejszego zainteresowania paralekami dla wydłużenia życia i poprawy jego jakości, a z drugiej mniejszą podatnością na reklamę paraleków i sugestię osób postronnych. Nie można jednak wykluczyć, że znaczenia ma tutaj też mniejsza sprawność ruchowa, i w konsekwencji gorszy dostęp do preparatów farmaceutycznych. Wyniki analizy wpływu płci na liczbę pobieranych preparatów farmaceutycznych nie wykazały różnic pomiędzy kobietami i mężczyznami z żadnej z ocenianych grup (Ryc. 2A i 2B, Tab. 2.) Wykazano natomiast, że tylko wśród kobiet wraz z wiekiem zmniejszała się częstość występowania polipragmazji. W literaturze przedmiotu można spotkać zarówno dane o większej konsumpcji leków przez kobiety [17], jak i pogląd, że liczby nie determinuje płeć, ale liczba współistniejących patologii [18]. Nasze badania potwierdzają ten pogląd.

5 Wielolekowość w populacji geriatrycznej 17 Wnioski 1. Badane osoby w wieku lat przyjmowały znaczne ilości preparatów farmaceutycznych zarówno tych ordynowanych przez lekarza, jak i dostępnych bez recepty. 2. Spożycie leków przez stulatków było mniejsze w porównaniu z ankietowanymi w wieku lat. 3. Płeć nie jest czynnikiem determinującym liczbę przez badane osoby starsze. Piśmiennictwo 1. Atkin P.A., Veitch P.C., Veitch E.M., Ogle S.J.: The epidemiology serious adverse drug reactions among the elderly. Drugs Aging, 1999, 14, Darryl S. Chutka, M.D., Jonathan M. Evans, M.D., Kevin C. Fleming, M.D., and Keith G. Mikkelson, Pharm.D.: Drug Prescribing for Elderly Patients. Symposium on Geriatrics part I. Mayo Clin. Proc., 1995, 7, Buajordet J., Ebbesen J., Erikssen J. i wsp.: Fatal adverse drug events; the paradox of grug treatment. J. Intern. Med., 21, 25, Cohen H.: Managing medication regimens in elderly clients in Home care of the elderly. Zang S., Allender J.A. (eds). Lippincott, Philadelphia, New York, Battimore, Willcox S.M., Himelstein D.U., Woolhandker S.: Inappropiate drug prescribing fot the communitydwelling elderl. JAMA, 1994, 272, Salon I.R., Davies K.: Prescribing for older patiens: how to avoid toxic drug reactions. Geriatrics, 1995,5, Simon T.: Analiza liczby leków przyjmowanych przez osoby starsze ze szczególnym uwzględnieniem leków psychotropowych. Praca magisterska. Poznań Rochom P.A., Gutwitz J.H.: Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing eascade. BMJ, 1997, 315, Gay D.R.P., Art. M.B., Halon J.T., Schmader K.: The pharmacology of ageing. W: Geriatric Medicine and gerontology. Tallis RC., Fillit HM (red). Elservier Science Limited (6 th edition) 23, Barat J., Andreasen F., Damsgaard E.M.S.: The consumption of drug 75-year-old individauls living in their own homes, Eur. J. Clin. Pharmacol., 2, 56, Hanlon J.T., Lindbald C., Maher R.L., Schmader K.: Geriatric pharmacotherapy. W: Geriatric Medicine and gerantology. Tallis RC., Fillit HM (red). Elservier Science Limited (6 th edition) 23, Samuelsson S.M., Alfredson B.B., Hagberg B., Samuelsson G., Nordbeck B., Brun A., Gustafson L., Risberg J.: The Swedish Centenarian Study: a multidisciplinary study of five consecutive cohorts at the age of. Int J. Aging Hum. Dev., 1997, 45, Andersen-Ranberg K., Schroll M., Jeune B.: Healthy centenarians do not exist, but autonomous centenarians do: a population-based study of morbidity among Danish centenarians. J. Am. Geriatr. Soc., 21, 49, Hitt R., Yuong-Xu Y., Silver M., Perls T.: Centenarians: the older you get, the healthier you have been. Lancet, 1999, 8, Larkin M.: Centenarians point the way to helaty ageing. Lancet, 1999, 3, Franceschi C., Motta L., Valensin S. et al.: Do men and women follow different trajectories to reach extreme longevity? Italian Multicenter study on centenarians. Aging (Milano) 2, 12, Lassila H.C., Stoehr G.P., Ganguli M., Seaberg E.C., Gilby J.E., Belle S.H., Echement D.A.: Use of prescription medications in an elderly rural population: the MoVIES Project. Ann. Pharmacother., 1996, 3, Carbonin P., Pahor M., Bernabei R., Sgadari A.: Is age an independent risk factor of adverse drug reactions in hospitalized medical patients? J. Am. Geriatr. Soc., 1991, 39, 93.