Zmiany w płucach w przebiegu chorób tkanki łącznej

Transkrypt

1 Zmiany w płucach w przebiegu chorób tkanki łącznej Violetta Opoka-Winiarska Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej Uniwersytet Medyczny w Lublinie

2 Deklaracja braku konfliktu interesów

3 Choroba płuc w układowych chorobach tkanki łącznej choroba płuc układowa choroba tkanki łącznej choroby auto- immunizacyjne

4 Dziecko z chorobą płuc Czy ma chorobę reumatyczną? Dziecko z chorobą reumatyczną Czy ma chorobę płuc?

5 Dziecko z chorobą płuc Czy ma chorobę reumatyczną? Choroba płuc może być pierwszym objawem choroby reumatycznej

6 Manifestacje płucne w chorobach reumatycznych u dzieci JIA młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, SLE toczeń rumieniowaty układowy, JDM młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe, SSc twardzina układowa, MCTD- mieszana choroba tkanki łącznej, WG - ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, MPA guzkowe zapalenie tętnic Curr Opin Rheumatol 2012, 24:

7 Manifestacje płucne w chorobach reumatycznych u dzieci JIA młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, SLE toczeń rumieniowaty układowy, JDM młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe, SSc twardzina układowa, MCTD- mieszana choroba tkanki łącznej, WG - ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, MPA guzkowe zapalenie tętnic Curr Opin Rheumatol 2012, 24:

8 Manifestacje płucne w chorobach reumatycznych u dzieci Manifestacja Zajęcie mięśni ściany klatki piersiowej / przepony Choroby opłucnej Zmiany w górnych drogach oddechowych Rozstrzenia oskrzeli Ostre zapalenie płuc Śródmiąższowa choroba płuc ILD Ziarniniaki płucne Zapalenie naczyń/dah Nadciśnienie płucne Zakrzepica Definicja osłabienia mięśni oddechowych i dysfunkcja przepony, zapalenie opłucnej i / lub wysięk opłucnowy, zmiany zapalne w górnych drogach oddechowych i wewnątrzoskrzelowe i / lub zwężenie widoczne na bronchoskopii, rozpoznanie kliniczne z ostrym początkiem: gorączka, tachypnoe, niedotlenienie i nacieki płucne z / bez wysięku opłucnowego w rtg klp, przy braku infekcji, zwykle szybko reaguje na leczenie przeciwzapalne, rozpoznanie kliniczne: "zwłóknienia płuc" i histopatologiczne: zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc (UIP), niespecyficzne śródmiąższowe zapalenie płuc (NSIP), limfocytowe śródmiąższowe zapalenia płuc (LIP), zapalenie oskrzelików z organizującym sie zapaleniem płuc (BOOP), rozlane uszkodzenie pęcherzyków płucnych (DAD), rozlane krwawienie pęcherzykowe (DAH), Curr Opin Rheumatol 2012, 24:

9 Kryteria chorób reumatycznych u dzieci młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów Postać o początku uogólnionym zapalenie 1 stawów gorączka 2 tygodnie + co najmniej jeden z objawów: 1. przemijająca wysypka rumieniowa 2. uogólnione powiększenie węzłów chłonnych 3. hepatomegalia ± splenomegalia 4. zapalenie błon surowiczych J Rheumatol 2004;31;

10 Kryteria chorób reumatycznych u dzieci młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy Kryteria kliniczne 1. Ostry toczeń skórny 2. Przewlekły toczeń skórny 3. Owrzodzenia jamy ustnej 4. Łysienie (bez bliznowacenia) 5. Zapalenie 2 stawów 6. Zapalenie błon surowiczych typowy ból opłucnowy trwający przez >1 dzień lub płyn w jamie opłucnej lub tarcie opłucnowe 7. Zmiany w nerkach 8. Zmiany neurologiczne 9. Anemia hemolityczna 10. Leukopenia lub limfopenia 11. Trombocytopenia Kryteria immunologiczne 1. Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) 2. Anty-dsDNA 3. Anty-Sm 4. Przeciwciała antyfosfolipidowe 5. stężenia skł. dopełniacza C3, C4 6./+/ bezpośredni test Coombsa 4 kryteria: 1 kryterium kliniczne + 1 kryterium immunologiczne LUB lupus nephritis ( biopsja nerki) + ANA lub anty-dsdna Arthritis Rheum. 2012; 64:

11 Kryteria chorób reumatycznych u dzieci młodzieńcza twardzina układowa Kryterium duże Proksymalne stwardnienie skóry, 1 duże + 2 małe kryteria Kryteria małe Skóra - sklerodaktylia Krążenie obwodowe - objaw Raynauda, zmiany w kapilaroskopii, owrzodzenia na opuszkach palców, Układ pokarmowy - dysfagia, refluks żołądkowo -jelitowy Serce - arytmia, niewydolność serca, Nerki - przełom nerkowy, nowo wykryte nadciśnienie tętnicze, Płuca - włóknienie płuc (RTG lub HRCT), obniżenie DLCO, nadciśnienie płucne, Układ nerwowy - neuropatia, zespół kanału nadgarstka, Układ mięśniowo -szkieletowy - zapalenie ścięgien (suche), stawów, mięśni, Zaburzenia immunologiczne - ANA, przeciw centromerom (ACA), topoizomerazie I (Scl -70), fibrylarinie, fibrylinie, PM -Scl, polimerazie RNA I lub III. Arthritis Rheum. 2007;57(2):

12 Kryteria chorób reumatycznych u dzieci ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń Kryteria GPA Histopatologiczne ziarniniakowe zapalenie w obrębie ściany naczynia lub w okolicy około- i pozanaczyniowej Zajęcie górnych dróg oddechowych przewlekła ropna lub krwista wydzielina lub nawracające krwawienia z nosa /strupy/ziarniniaki perforacja przegrody nosa lub siodełkowata deformacja nosa przewlekłe lub nawracające zapalenie zatok Zajecie krtani - tchawicy - oskrzeli zwężenie nagłośni, tchawicy lub oskrzeli Zajecie płuc obecność guzków, jam lub stałych nacieków w obrazach RTG lub TK klp Obecność ANCA test immunofluorescencji pośredniej lub ELISA; MPO/p lub PR3/c ANCA 3 kryteria Zajecie nerek białkomocz (> 0,3g/db lub > 300mmol/mg), obecność albumin w rannej porcji moczu, krwinkomocz lub erytrocyturia >5 wpw; ubogoimmunologiczne zapalenie kłębuszków nerkowych

13 Nawracające zapalenie chrząstek - kryteria McAdama Zapalenie chrząstki nosa Zapalenie wielostawowe bez nadżerek Zapalenie struktur oka (spojówek, tęczówki, twardówki, naczyniówki) Zapalenie chrząstek dróg oddechowych (krtani i/lub tchawicy) Uszkodzenie aparatu przedsionkowo-ślimakowego (utrata słuchu o typie odbiorczym, szum w uszach i/lub zawroty głowy) Pierwsze objawy: chrypka, ból w klp, kaszel, duszność, częste infekcje, podgłośniowe zwężenie tchawicy, niewydolność oddechowa. 3 kryteria lub 1 kryterium + potwierdzenie hist-pat. lub stan zapalny chrząstki w 2 lokalizacjach z dobrą odpowiedzią na kortykosteroidy Rheumatol 2015; 2(4):

14 Jeżeli pacjent z śródmiąższową chorobą płuc, nie spełnia kryteriów układowej chory reumatycznej?

15 Śródmiąższowe zapalenie płuc z cechami autoimmunizacji Interstitial pneumonia with autoimmune features, IPAF choroby towarzyszące prognoza przebiegu choroby postępowanie terapeutyczne

16 Śródmiąższowe zapalenie płuc z cechami autoimmunizacji Interstitial pneumonia with autoimmune features, IPAF Kryteria klasyfikacyjne 1. Potwierdzenie śródmiąższowego zapalenia płuc: HRCT lub chirurgiczna biopsja płuca 2. Wykluczenie przyczyn alternatywnych 3. Niespełnienie kryteriów zdefiniowanej choroby tkanki łącznej 4. Przynajmniej jedna cecha z co najmniej dwóch domen A. Domena kliniczna B. Domena serologiczna C. Domena morfologiczna Eur Respir J 2015; 46:

17 Śródmiąższowe zapalenie płuc z cechami autoimmunizacji Interstitial pneumonia with autoimmune features, IPAF A. Domena kliniczna 1. ręce mechanika 2. owrzodzenia na dystalnych paliczkach 3. zapalenie stawów lub sztywność poranna >60 min 4. teleangiektazje na dłoniach 5. objaw Raynauda 6. niewyjaśniony obrzęk palców 7. niewyjaśniona utrwalona wysypka wyprostnych powierzchniach palców (objaw Gottrona) Eur Respir J 2015; 46:

18 Śródmiąższowe zapalenie płuc z cechami autoimmunizacji Interstitial pneumonia with autoimmune features, IPAF B. Domena serologiczna ANA, miano 1 : 320, rozlany, plamiste, homogenne lub: a. ANA typ świecenia jąderkowy (każde miano) b. ANA typ świecenia p/ centromerom (każde miano) Czynnik reumatoidalny (RF) > 2 x GGN Anty -CCP Anty - dsdna Anty - Ro (SS-A) Anty - La (SS-B) Anty - rybonukleoproteinom Anty - Smith Anty - topoizomerazie (Scl-70) Anty - trna syntetazom (np. Jo-1, PL-7, PL-12; inne: EJ, OJ, KS, Zo, trs) Anty - PM-Scl Anty - MDA-5 Eur Respir J 2015; 46:

19 Śródmiąższowe zapalenie płuc z cechami autoimmunizacji Interstitial pneumonia with autoimmune features, IPAF C. Domena morfologiczna Sugestywne wzorce radiologiczne w HRCT a. NSIP b. OP c. nakładanie NSIP z OP d. LIP Obrazy lub cechy histopatologiczne w chirurgicznej biopsji płuca a. NSIP b. OP c. nakładanie NSIP z OP d. LIP e. śródmiąższowe skupiska limfoidalne z ośrodkami rozmnażania d. rozlany naciek limfoplazmatyczny (z lub bez pęcherzyków limfatycznych) LIP - limfocytowe śródmiąższowe zapalenie płuc; NSIP - niespecyficzne śródmiąższowe zapalenie płuc; OP - zorganizowanie zapalenia płuc; Zajęcie wieloprzedziałowe (z śródmiąższowym zapaleniem płuc) a. niewyjaśniony wysięk w opłucnej lub zgrubienie b. niewyjaśniony wysięk w osierdziu lub zgrubienie c. niewyjaśnione choroby dróg oddechowych d. niewyjaśniona waskulopatia płucna Eur Respir J 2015; 46:

20 Dziecko z chorobą reumatyczną Czy ma chorobę płuc?

21 Objawy kliniczne bezobjawowe objawowe niewydolność oddechowa Objawy radiologiczne bezobjawowe zmiany w HRCT zmiany w RTG Objawy histopatologiczne zapalenie włóknienie rozpoznanie leczenie

22 Manifestacje płucne -młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy Manifestacja płucna Zajęcie mięśni ściany klatki piersiowej / przepony Choroby opłucnej Rozstrzenia oskrzeli Ostre zapalenie płuc Śródmiąższowa choroba płuc Zapalenie naczyń Zakrzepica SLE toczeń rumieniowaty układowy, Curr Opin Rheumatol 2012, 24:

23 Młodzieńczy TRU zalecenia diagnostyczne 6 7. Badania u wszystkich pacjentów RTG klatki piersiowej, EKG i ECHO serca w celu wykluczenia nieprawidłowości w pracy i budowie serca Badania u pacjentów z objawami z układu oddechowego, bez ostrej infekcji Badania czynności płuc z badaniem zdolności dyfuzji gazów w płucach (DLCO). Badania początkowe w przypadku nietolerancji wysiłku: RTG klp, badanie czynności płuc z DLCO, EKG i ECHO serca.

24 Manifestacja płucna - młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy HRCT Liczne rozsiane guzkowe obszary zagęszczeń miąższu płucnego zlokalizowane zarówno śródmiąższowo oraz podopłucnowo. Pojedyncze zmiany z centralnym obszarem przejaśnienia. Pojedyncze obszary pułapki powietrznej w segmentach tylnych płuca lewego. Zrosty opłucnowe u podstawy obu płuc. Nieznacznie zwiększona ilość płynu w jamach opłucnowych o gr. płaszcza płynu po stronie prawej 8mm, po stronie lewej 5mm. Powiększone węzły chłonne we wnękach płucnych o wym. po str. prawej do 16x12mm, po str. lewej do 15x12mm.

25 Manifestacja płucna - młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy HRCT W segmencie 8 płuca lewego skąpy obszar zagęszczenia, poza tym regresja opisywanych zmian. Śródpiersie bez cech patologicznego powiększenia węzłów chłonnych.

26 Nieinfekcyjne powikłania płucne terapii biologicznych Rituximab: 121 przypadków (6 z chorobami reumatycznymi), pacjenci z RZS - 0,32%, Tocilizumab: 6 przypadków (1%), w tym: śródmiąższowa choroba płuc, idiopatyczne zwłóknienie płuc i alergiczne zapalenie płuc, Anty-TNF: 26 przypadków, w tym: 7 - zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc, 6 - niespecyficzne śródmiąższowe zapalenie płuc, 5 - organizujące się zapalenie płuc, 1 - rozlane krwawienie pęcherzykowe, 1 - limfocytowe śródmiąższowe zapalenie płuc. Zaostrzenia śródmiąższowej choroby płuc World J Gastroenterol 2015; 21;21(7): Rheumatology 2011;50:

27 Nowe choroby jako wyjaśnienie przyczyny śródmiąższowej chorób płuc Ciężkie zwłóknienie płuc jako pierwszy objaw interferonopatii Zespół SAVI - stimulator of interferon genes [STING]-associated vasculopathy with onset in infancy Dzieci i młodzi dorośli z włóknieniem płuc o nieustalonej etiologii Objawy kliniczne: wczesne uogólnione zapalenie, skórna waskulopatia i zapalenie płuc. Rozpoznanie: analiza sekwencjonowania całego eksomu (WES) Chest. 2016;150(3):e65-71.

28 Badania diagnostyczne Ocena układu oddechowego w chorobach reumatycznych Badania przesiewowe w kierunku choroby płuc Diagnostyka choroby płuc z oceną zaawansowania choroby Monitorowanie postępu choroby Curr Opin Rheumatol 2012; 24:

29 Badania diagnostyczne - badania obrazowe, ultrasonografia Obecność linii B w badaniu US płuc koreluje z ILD w HRCT. US jest bardzo czułą metodą wykrywania ILD także u pacjentów z rozpoznaniem bardzo wczesnej twardziny układowej. US ma wysoką dokładność diagnostyczną, dobrze koreluje z wynikami HRCT i odgrywa ważną rolę w diagnostyce układowych chorób tkanki łącznej. Czułość US płuc w wykrywaniu ILD potwierdza możliwość jego zastosowania jako testu przesiewowego na ILD u pacjentów z RZS.

30 Badania diagnostyczne - badania obrazowe, ultrasonografia US płuc jest obiecującą techniką, która może stać się ważnym narzędziem klinicznym w połączeniu z HRCT i PFT w badaniach przesiewowych i ocenie ILD. Do chwili obecnej linie B oczekują na walidację w chorobach tkanki łącznej. Rola i znaczenie sonograficznych nieprawidłowości w US płuc wymagają dokładnego zdefiniowania.

31 Badania diagnostyczne - badania obrazowe, kapilaroskopia Wyniki badania kapilaroskopowego mogą być pomocne w odróżnianiu idiopatycznego śródmiąższowego zapalenia płuc i śródmiąższowego zapalenia płuc powiązanego z chorobą reumatyczną Prawidłowy obraz naczyń wału paznokciowego Mikroangiopatia typowa dla twardziny Pacjenci z mniejszą gęstością kapilar wykazują gorsze wartości FVC i DLCO

32 Wnioski Choroba płuc może być pierwszym objawem choroby reumatycznej. Układ oddechowy u dzieci z chorobami reumatycznymi wymaga starannej, systematycznej obserwacji. Postępująca choroba płuc w chorobie reumatycznej może być powodem zagrożenia zdrowia i życia. Wczesna diagnoza i optymalne postępowanie zależy od współpracy pediatrów, pulmonologów, reumatologów, patologów, radiologów i innych specjalistów. Potrzebne są systematyczne obserwacje i walidacja nowych, nieinwazyjnych metod diagnostycznych. Choroba płuc w przebiegu układowych chorób reumatycznych nadal pozostaje wyzwaniem diagnostycznym i terapeutycznym.

33 Pytania I. Rozpoznanie zajęcia płuc w chorobie reumatycznej Czy możliwe jest rozpoznanie choroby płuc w okresie przedobjawowym? Jak zaplanować diagnostykę przesiewową? Jak monitorować pacjenta? II. Rozpoznanie choroby reumatycznej u pacjenta z chorobą płuc Jakie badania są podstawą do rozpoznania? Czy można rozpoznać bez badań inwazyjnych? II. Rozpoznana choroba płuc w chorobie reumatycznej Jak zaplanować postępowanie / leczenie? Jakie badania wykonać w monitorowaniu aktywności choroby płuc? współpraca reumatolog - pulmonolog

34

35 Badania diagnostyczne - obrazowe Radiogramy klatki piersiowej Powszechnie wykonywane u dzieci z objawami choroby reumatycznej niezależnie od objawów z układu oddechowego. Tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości (HRCT ) Preferowana technika obrazowania do oceny choroby płuc w chorobach reumatycznych, Cel badania: zdefiniowanie rodzaju zmian i dystrybucji, Znaczenie w ustaleniu rozpoznania, ocenie stopnia schorzenia i monitorowaniu jego progresji, Nie zawsze odzwierciedla nasilenie choroby lub rokowanie, Obrazy ogólnie niespecyficzne w odniesieniu do jednostki chorobowej, Identyfikacja zmiany w płucach u dzieci bez klinicznych objawów oddechowych i prawidłowych wyników w badaniu czynności płuc. Curr Opin Rheumatol 2012, 24:

36 Badania diagnostyczne - testy czynnościowe płuc Ograniczenie klatki piersiowej Zaburzenia wentylacji restrykcja związana z osłabieniem mięśni Włóknienie płuc restrykcja zmniejszona Rozstrzenie oskrzeli Rozlany krwotok pęcherzykowy Choroba naczyń płucnych obturacja zmienne, często restrykcja prawidłowe testy czynnościowe Zdolność dyfuzyjna dla tlenku węgla, DL CO zachowana aż do ciężkiej utraty objętości zachowany aż do ciężkiej choroby w końcowym etapie zwiększone, jeśli krwotok nie wystąpił w ostatnich godz. zmniejszone Charakterystyka wymiany gazowej w zaawansowanej choroby hipowentylacja powoduje hiperkapnię i niedotlenienie przy prawidłowym pęcherzykowo-tętniczym gradiencie tlenowym w zaawansowanej chorobie niedotlenienie w spoczynku w końcowym stadium choroby niedotlenienie w spoczynku podczas aktywnego krwawienia niedotlenienie, często głębokie z szerokim pęcherzykowo-tętniczym gradientem tlenowym niedotlenienie w spoczynku nawet przy umiarkowanym nadciśnieniu płucnym badania przesiewowe, ocena zaawansowania, monitorowanie postępu choroby płuc Curr Opin Rheumatol 2012, 24:

37 Badania diagnostyczne - bronchoskopia z płukaniem oskrzelowopęcherzykowym, BAL Ograniczona wartość w rozpoznawaniu chorób tkanki łącznej, ocenie postępu choroby lub terapii. Metoda pomocna w różnicowaniu autoimmunologicznej choroby płuc od infekcji oraz odróżnienia ILD od innych przyczyn choroby śródmiąższowej płuc. Identyfikacja nieprawidłowości w drogach oddechowych wskazujących na zapalenia naczyń z ziarniniakowatością lub sarkoidozę. Curr Opin Rheumatol 2012, 24:

38 Badania diagnostyczne biopsja płuca i ocena histopatologiczna Wskazanie: choroba płuc bez rozpoznania pomimo innych badań diagnostycznych, jeśli wynik badania histopatologicznego może zmienić postępowanie. Ważne: przestrzeganie wytycznych dotyczących uzyskiwania i przetwarzania próbek bioptatów płuc i ocena doświadczonego histopatologa. Biopsja torakoskopowa jest podstawową techniką u dzieci. Curr Opin Rheumatol 2012, 24:

39 Badania diagnostyczne surowicze i pęcherzykowe biomarkery choroby płuc w chorobach reumatycznych Biomarker KL- 6 (Krebs von den lungen-6 antigen) Surowiczy marker ILD, Antygen KL-6 występuje na powierzchni komórek pęcherzykowych, Stężenie KL-6 w surowicy wzrasta, gdy pneumocyty typu II ulegają proliferacji lub integralność kapilar jest zaburzona, Wzrost stężenia KL-6 w surowicy stwierdzono u pacjentów z aktywną ILD związaną z chorobami tkanki łącznej w porównaniu z poziomami obserwowanymi w nieaktywnych przypadkach, KL-6 może służyć jako marker postępu ILD, Poziomy KL-6 zostały skorelowane z przeżyciem u dorosłych. ILD śródmiąższowa choroba płuc Thorax 2012; 67:

40 Badania diagnostyczne surowicze i pęcherzykowe biomarkery choroby płuc w chorobach reumatycznych Stężenie tlenku azotu w wydychanym powietrzu (FE NO fraction of exhaled nitric oxide) Nieinwazyjny marker stanu zapalnego w drogach oddechowych, Identyfikacja pacjentów z wysokim ryzykiem pogorszenia czynności płuc, niezależnie od natężonej pojemności życiowej (FVC) wśród dorosłych pacjentów z twardziną układową (SSc), Brak badań u dzieci z chorobami tkanki łącznej. Intern Med 2011; 50: Curr Opin Rheumatol 2012, 24:

41 Manifestacje płucne w chorobach reumatycznych u dzieci Manifestacja płucne Zajęcie mięśni ściany klatki piersiowej / przepony Choroby opłucnej Rozstrzenia oskrzeli Ostre zapalenie płuc Śródmiąższowa choroba płuc ILD Zapalenie naczyń/dah JIA młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, Curr Opin Rheumatol 2012, 24: