MIKROBIOLOGIA - NOTATKA OSTATECZNA. Autor: Paulina Sobczak

Transkrypt

1 MIKROBIOLOGIA - NOTATKA OSTATECZNA Autor: Paulina Sobczak Wrocław 2014/2015

2 Spis treści PODSTAWY KLASYFIKACJI BAKTERII... 9 STRUKTURA KOMÓRKI BAKTERYJNEJ STRUKTURA ŚCIANY BAKTERII GRAM- DODATNICH I GRAM- UJEMNYCH: STRUKTURY POWIERZCHNIOWE BAKTERII: GENETYKA BAKTERII GENOM BAKTERII ZMIENNOŚĆ MUTACYJNA KONIUGACJA TRANSFORMACJA TRANSDUKCJA METABOLIZM I FIZJOLOGIA BAKTERII ASYMILACJA PIERWIASTKÓW BIOGENNYCH: ODDYCHANIE UTLENIANIE BIOLOGICZNE PODŁOŻA BAKTERIOLOGICZNE METODY HODOWLI BAKTERII BEZTLENOWYCH MECHANIZMY CHOROBOTWÓRCZOŚCI BAKTERII ADHEZYNY, INWAZJA TOKSYCZNOŚĆ ANTYBIOTYKI β LAKTAMOWE PENICYLINY CEFALOSPORYNY MONOBAKTAMY KARBAPENEMY ANTYBIOTYKI AMINOGLIKOZYDOWE ANTYBIOTYKI MAKROLIDOWE LINKOZAMIDY OKSAZOLIDYNONY ANTYBIOTYKI GLIKOPEPTYDOWE SULFONAMIDY I TRIMETOPRIM CHINOLONY I FLUROCHINOLONY TETRACYKLINY TYGECYKLINA KETOLIDY POLIMYKSYNY... 34

3 LEKI PRZECIWGRZYBICZE AMFOTERYCYNA B polieny: AZOLE: ECHINOKANDYNY: ANTYMETABOLITY flucytozyna: POCHODNE ALLYLOAMINOWE: RODZAJE OPORNOŚCI OPORNOŚĆ GRONKOWCÓW NA METYCYLINĘ MRSA ENTEROKOKI OPORNE NA WANKOMYCYNĘ VRE STAPHYLOCOCCUS AUREUS OPORNY NA WANKOMYCYNĘ VRSA OPORNOŚĆ NA AMINOGLIKOZYDY U ENTEROKOKÓW HLAR B-LAKTAMAZY O ROZSZERZONYM SPEKTRUM SUBSTARTOWYM ESBL MECHANIZMY OPORNOŚCI NA MAKROLIDY, LINKOZAMIDY I STREPTOGRAMINY - MLS B METODY OZNACZANIA WRAŻLIWOŚCI BAKTERII NA ANTYBIOTYKI OZNACZANIE WRAŻLIWOŚCI PRĄTKÓW NA TUBERKULOSTATYKI POJĘCIA DEZYNFEKCJA STERYLIZACJIA GRONKOWCE STAPHYLOCOCCUS AUREUS STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS STAPHYLOCOCCUS SAPHROPHYTICUS PACIORKOWCE STREPTOCOCCUS PYOGENES STREPTOCOCCUS AGALACTIAE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE STREPTOCOCCUS ORALE ENTEROCOCCUS BAKTERIE GRAM- DODATNIE CYLINDRYCZNE CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE maczugowiec błonicy SZCZEPIONKA Di-Per-Te CORYNEBACTERIUM JEIKEIUM I UREALYTICUM ACTINOMYCES PROMIENIOWCE BEZTLENOWE NOCARDIA tlenowe promieniowce MYCOBACTERIUM prątki... 67

4 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS MYCOBACTERIUM LEPRAE KOMPLEKS MYCOBACTERIUM AVIUM INNE WOLNO ROSNĄCE PRĄTKI SZYBKO ROSNĄCE PRATKI PRĄTKI ATYPOWE DIAGNOSTYKA GRUŹLICY SZCZEPIONKA BCG FENOMEN KOCHA RODZINA BACILLACEAE: GRAM- DODATNIE LASECZKI BACILLUS ANTHRACIS laseczka wąglika CLOSTRIDIUM CLOSTRIDIUM PERFRINGENS CLOSTRIDIUM TETANI CLOSTRIDIUM BOTULINUM CLOSTRIDIUM DIFFICILE GRAM- UJEMNE ZIARNIAKI NEISSERIA EIKENELLA CORRODENS KINGELLA KINGAE MORAXELLA HAEMOPHILUS TLENOWE AUKSOTROFICZNE PAŁECZKI BORDETELLA BRUCELLA LEGIONELLA BARTONELLA GRAM- UJEMNE PAŁECZKI ENTEROBACTERIACEAE Gram- ujemne pałeczki ESCHERICHIA COLI pałeczka okrężnicy SALMONELLA SHIGELLA KLEBSIELLA PROTEUS PAŁECZKI NIEFERMENTUJĄCE

5 PSEUDOMONAS AERUGINOSA ACINETOBACTER BAUMANNII PAŁECZKI ZAKRZYWIONE CAMPYLOBACTER HELICOBACTER BAKTERIE BEZWZGLĘDNIE BEZTLENOWE BAKTERIE SPIRALNE TREMPONEMA BORELLIA LEPTOSPIRA MYCOPLASMA I UREOPLASMA CHLAMYDIA GRZYBY CANDIDA CRYPTOCOCCUS ASPERGILLUS GEOTRICHUM PNEUMOCYSTIS CARINII DERMATOFITY TRYCHOPHYTON EPIDERMOPHYTON KLASYFIKACJA ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH PIERWOTNIAKI TROCHOMONAS VAGINALIS TOXOPLASMA GONDII LAMBLIA INTESTINALIS ZESPÓŁ TORCH BUDOWA I REPLIKACJA WIRUSÓW WIRUSY ZAPALENIA WĄTROBY WIRUS ZAPALENIA WATROBU TYPU A HAV WIRUS ZAPALENIA WĄTROBY TYPU B HBV WIRUS ZAPALENIA WĄTROBU TYPU C HCV ORTOMYKSOWIRUSY PARAMYKSOWIRUSY WIRUS ODRY

6 WIRUS PARAGRYPY WIRUS ŚWINKI WIRUS RSV ADENOWIRUSY KORONAWIRUSY NOROWIRUSY PARVOWIRUSY PICORNAWIRUSY ENTEROWIRUSY RHINOWIRUSY RETROWIRUSY HERPESWIRUSY WIRUS HERPES SIMPLEX HSV WIRUS OSPY WIETRZNEJ I PÓŁPAŚCA VZV WIRUS EPSTEINA- BARR EBV WIRUS CYTOMEGALII CMV LUDZKI HERPESWIRUS TYPU 6 I 7 HHV6 I HHV PAPILLOMAWIRUSY ROTAWIRUSY INNE WIRUSY POWODUJĄCE ZAPALENIE ŻOŁĄDKA I JELIT ASTOROWIRUSY KALICIWIRUSY WIRUS WŚCIEKLIZNY WIRUS RÓŻYCZKI WIRUS OSPY PRAWDZIWEJ WIRUS EBOLA WIRUSY HANTA WIRUS GORĄCZKI LASSA WIRUSY POWOLNE PRIONY I CHOROBY PRIONOWE FLORA FIZJOLOGICZNA ORGANIZMU LUDZKIEGO ZAKAŻENIA SZPITALNE ODPORNOŚĆ PRZECIWZAKAŹNA SZCZEPIONKI I SZCZEPIENIA OCHRONNE W POLSCE

7 POBIERANIE I PRZESYŁANIE MATERIAŁU DO BADAŃ WIRUSOLOGICZNYCH. METODY DIAGNOSTYKI POBIERANIE MATERIAŁU DO BADAŃ MIKROBIOLOGICZNYCH ZAKAŻENIA GÓRNYCH I DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH DIAGNOSTYKA: ZAKAŻENIA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH CZYNNIKI ETIOLOGICZNA ZAKAŻEŃ: DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ: POSTACIE KLINICZNE ZAKAŻEŃ : ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH CZYNNIKI ETIOLOGICZNE: DIAGNOSTYKA MIKROBIOLOGICZNA: DIAGNOSTYKA GRUŹLICY: ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO CZYNNIKI ETIOLOGICZNE MECHANIZMY ZJADLIWOŚCI DROBNOUSTROJÓW DIAGNOSTYKA POBIERANIE MOCZU DO BADAŃ BAKTERIOLOGICZNYCH TESTY DIAGNOSTYCZNE INTERPRATACJA WYNIKÓW MIKROBIOLOGICZNEGO BADANIA MOCZU ZAKAŻENIA PRZEWODU POKARMOWEGO CZYNNIKI ETIOLOGICZNE CZYNNIKI WIRULENCJI PATOGENÓW JELITOWYCH CHOROBOTWÓRCZOŚĆ WYBRANYCH PATOGENÓW JELITOWYCH DIAGNOSTYKA ZAKAŻENIA SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH CHOROBY SKÓRY ZAKAŻENIA RAN CHIRURGICZNYCH ZAKAŻENIA RAN ODLEŻYNOWYCH ZAKAŻENIA RAN OPARZENIOWYCH INNE ZAKAŻENIA RAN DIAGNOSTYKA MIKROBIOLOGICZNA ZAKAŻEŃ SKÓRY I TK. MIEKKICH PROFILAKTYKA TĘŻCA ZAKAŻENIA PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ CZYNNIKI ETIOLOGICZNA ZAKAŻEŃ PRZENOSZONYCH DROGĄ PŁCIOWĄ

8 RZEŻĄCZKA BAKTERYJNA WAGINOZA GRZYBICA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH RZĘSISTKOWICA ZAKAŻENIA SZYJKI MACICY I ZAKAŻENIA WSTĘPUJĄCE KIŁA DIAGNOSTYKA KIŁY: POBIERANIE MATERIAŁÓW Z DRÓG MOCZOWO- PŁCIOWYCH DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ DRÓG PŁCIOWYCH ZAKAŻENIA OUN CZYNNIKI ETIOLOGICZNE ZAKAŻEŃ OUN ZAKAŻENIA WIRUSOWE OUN POBIERANIE I PRZESYŁANIE MATERIAŁÓW ZAKAŻENIA KRWI POSTACIE KLINICZNE ZAKAŻEŃ KRWI CZYNNIKI ETIOLOGICZNE ZAKAŻEŃ KRWI POBIERANIE I PRZESYŁANIE MATERIAŁÓW DIAGNOSTYKA MIKROBIOLOGICZNA ZAPALENIE WSIERDZIA ZAPALENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO

9 MIKROBIOLOGIA OGO LNA Autor: Paulina Sobczak

10 PODSTAWY KLASYFIKACJI BAKTERII Bakterie często grupuje się w celach opisowych na podstawie następujących cech: KSZTAŁT: Ziarenkowce (formy kuliste) gronkowce, paciorkowce Pałeczki mniej lub bardziej wydłużone E.coli Krętki Tremponema pallidum Wrzecionowce Fusobacterium Przecinkowce Vibrio Bakterie spiralne BARWIENIE METODĄ GRAMA: wykorzystuj zdolność niektórych barwników, jak fiolet krystaliczny, do wiązania się z kwasami teichowymi ściany komórkowej bakterii G(+) i do nieulegania wypłukaniu pod wpływem alkoholu lub acetonu. Bakterie Gram- dodatnie barwią się na fioletowo barwnik zostaje uwięziony w grubej, gęsto usieciowanej strukturze ściany komórkowej zbudowanej z peptydoglikanu.

11 Bakterie Gram- ujemne mają cienką warstwę peptydoglikanu, która nie absorbuje fioletu krystalicznego, dlatego ich komórki barwią się safranina na kolor czerwony. ZAPOTRZEBOWANIE NA TLEN: bezwzględnie tlenowe musza używać tlenu jako końcowego akceptora elektronów (Bordetella pertussis), mikroaerofilne także używają tlenu jako końcowego akceptora elektronów, ale wzrastają przy jego zmniejszonym ciśnieniu (Campylobacter), względnie beztlenowe rosną w tlenowej bądź beztlenowej atmosferze (wiele bakterii patogennych dla człowieka gronkowce, paciorkowce, pałki jelitowe) bezwzględne beztlenowce tylko w warunkach beztlenowych (Clostridium) aerotolerancyjne mogą przeżyć, ale nie rosnąć, przez krótki czas w obecności tlenu atmosferycznego. OBECNOŚĆ SPOR: Dwa rodzaje bakterii chorobotwórczych dla człowieka tworzą (endo)spory bakteryjne Clostridium i Bacillus. Kształt, wielkość i umiejscowienie spor w komórce mogą być pomocny w identyfikacji bakterii. STRUKTURA KOMÓRKI BAKTERYJNEJ. STRUKTURA ŚCIANY BAKTERII GRAM- DODATNICH I GRAM- UJEMNYCH: PEPTYDOGLIKAN: Tworzy sztywne rusztowanie zbudowane z nierozgałęzionych liniowych polisacharydów, wzmocnionych przez białkowe wiązania poprzeczne. To heteropolimer o złożonej budowie: Szkielet mureiny naprzemiennie ułożone reszty N-acetyloglukozoaminy i kwasu Nacetylomuraminowego, połączonych wiązaniami β-1,4 (wiązanie wrażliwe na działanie lizozymu). Łańcuch tetrapeptydowy dołączony do kwasu N-acetylomuraminowego (L-alanina, kwas D-glutaminowy, kwas diaminopimelinowy DAP lub L-lizyna i D-alanina). Poprzeczne mostki peptydowe łączą (sieciują) tetrapeptydy sąsiednich łańcuchów peptydoglikanu (np. pentaglicyna u Staphylococcus aureus). Funkcje: Chroni bakterie przed zmianami ciśnienia osmotycznego środowiska Spełnia role sita molekularnego, ma przy tym zdolność wiązania katiomów metali ciężkich i jonów Mg. Otacza szczelnie komórkę tworząc rodzaj woreczka warunkującego jej kształt. GRAM- DODATNIE: Gruba, wielowarstwowa, głównie z peptydoglikanu Peptydoglikan tworzy podobny do rusztowania egzoszkielet, na tyle porowaty, aby umożliwić dyfuzję metabolitów. Peptydoglikan niezbędny jest do utrzymania struktury komórki, rozmnażania i przeżycia w nieprzyjaznych warunkach.

12 komórki bakteryjnej liza komórki. Kwasy tejchowe i lipotejchowe Składają się ze zmodyfikowanych ryboz lub glicerolu połączonych wiązaniem fosforanowym. Mogą być do nich przyłączone cukry, cholina lub alanina jako antygeny są one wykrywane przez specyficzne przeciwciała i służą do określania serotypu bakterii. Kwas lipotejchowe jest zakotwiczony w błonie bakteryjnej. Białka PBP Błona cytoplazmatyczna. GRAM- UJEMNE: Ściana składa się z dwóch warstw położonych na zewnątrz od błony cytoplazmatycznej: Warstwa leżąca bezpośrednio pod nią zbudowana jest z cienkiej warstwy peptydoglikanu, nie występują tu kwasy tejchowe lub lipotejchowe. Na zewnątrz od warstwy peptydoglikanu jest WARSTWA ZEWNĘTRZNA. Przestrzeń między warstwą zewnętrzną a wewnętrzną powierzchnią błony to PRZESTRZEŃ PERIPLAZMATYCZNA są tu systemy transportowe. System sekrecyjny typu III to główny czynnik zjadliwości niektórych bakterii działa jak strzykawka, umożliwiając wstrzykiwanie białek do innych komórek. Elementy ściany komórkowej: Błona zewnętrzna - Sztywna, otacza komórkę, warunkuje jej kształt, służy jako bariera dla dużych cząsteczek, ochrona przed nieprzyjaznymi warunkami środowiska. W jej części wewnętrznej znajdują się fosfolipidy. Lipopolisacharyd składa się z lipidu A (aktywność endotoksyczna, niezbędny do przezycia bakterii), polisacharydu rdzeniowego i antygenu O. Stymuluje odpowiedź immunologiczną (aktywacja limfocytów B, makrofagów). Białka porynowe - białka transbłonowe, formują pory, przez które odbywa się przenikanie przez błonę cząsteczek hydrofilowych mniejszych niż 700 Da. Lipoproteiny za ich pomocą łączy się z błoną cytoplazmatyczną w miejscach przylegania i wiąże się kowalencyjnie z peptydoglikanem. Peptydoglikan cienka warstwa. Przestrzeń periplazmatyczna Białka PBP Błona cytoplazmatyczna STRUKTURY POWIERZCHNIOWE BAKTERII: OTOCZKI (glikokaliks, śluz polisacharydowy) bakteryjne egzopolimery (polimery zewnątrzkomórkowe) o grubości 0,2-1,0 um, ściśle związane ze strukturami powierzchniowymi komórki bakteryjnej. Synteza otoczek jest kontrolowana genetycznie, ale może być też zależna od warunków środowiska. Otoczki trudno barwią się konwencjonalnymi metodami barwienia. Ich obecność można wykryć stosując: barwienie negatywne (tusz chiński, nigrozyna),

13 barwienie negatywno pozytywne (metoda Burin Ginsa), RZĘSKI: test puchnięcia otoczek (swoiste przeciwciała). Rodzaje otoczek: otoczki polisacharydowe większość bakterii otoczkowych (np. Enterobacteriaceae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria, Haemophilus) zbudowane z cukrów obojętnych (heksozy, pentozy), aminocukrów lub kwasów uronowych. otoczki peptydowe (niektóre bakterie Gram(+)): Bacillus anthracis (otoczka zbudowana z kwasu D-glutaminowego), Bacillus subtilis (otoczka zbudowana z mieszaniny izomerów D i L kwasu glutaminowego) Właściwości otoczek: indukują odporność humoralną w zakażonym organizmie (produkcja przeciwciał). Praktyczne zastosowanie otoczek bakteryjnych w profilaktyce chorób zakaźnych (szczepionki). ochrona komórek bakteryjnych przed niekorzystnymi czynnikami środowiska (wyschnięciem), wpływ na dyfuzję różnych molekuł zarówno z jak i do komórki (utrudniona penetracja niektórych antybiotyków do komórek okrytych otoczką), udział w wiązaniu niektórych kationów (Mg2+), udział w patogenezie; bakterie chorobotwórcze, izolowane z materiałów klinicznych prawie zawsze wykazują obecność otoczek, pasażowanie szczepów bakteryjnych in vitro z reguły prowadzi do ich utraty. Związek z chorobotwórczością: Występowanie: Streptococcus pneumoniae, E.coli, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis ochrona przed fagocytozą, ochrona przed przyłączeniem opsonin (przeciwciał, składników dopełniacza), prowadząca do zablokowania opsonofagocytozy, adhezja do nabłonka (kolonizacja) i powierzchni stałych (protezy ortopedyczne, zastawki naczyniowe, cewniki) Nitkowate, cylindryczne twory - aparat ruchu wielu gatunków bakterii Gram(+) i Gram(-). Rzęski zbudowane są z 3 części: włókna, haczyka i ciałka podstawowego (bazalnego). Włókno - zbudowane z monomerów białka (flagelliny) cechującego się immunogennością (antygen H). Haczyk zbudowany z jednego rodzaju białka (immunogenność), łączy włókno z ciałkiem podstawowym. Ciałko podstawowe 4 pierścienie (L, P, S i M) przez które przechodzi centralny rdzeń. Ciałko bazalne zakotwicza rzęskę w osłonach komórkowych bakterii (ścianie komórkowej i błonie cytoplazmatycznej). Ze względu na sposób ułożenia rzęsek na komórce bakteryjnej wyróżnia się następujące typy urzęsienia: monotrichalne pojedyncza rzęska umieszczona biegunowo (Vibrio), ditrichalne pojedyncze rzęski na obu biegunach komórki,

14 lofotrichalne pęczek rzęsek na jednym lub obu biegunach komórki (Helicobacter), peritrichalne rzęski umieszczone dookoła komórki (Proteus). Funkcje rzęsek: Służą do poruszania się, umożliwiając komórce bakteryjnej chemotaksję do składników odżywczych i oddalania od toksycznych. Należą do cech określających antygenowość bakterii. FIMBRIE: Sztywne, powierzchniowe twory zbudowane z białka piliny (białko immunogenne). Występują u bakterii G(-) oraz nielicznych Gram(+) (Corynebacterium, Streptococcus). Fimbrie są krótsze i delikatniejsze od rzęsek. Ich liczba na powierzchni komórki jest zróżnicowana (od kilku do kilkuset) Wyróżniamy: Fimbrie płciowe: obecne w niewielkiej liczbie (1-3) na powierzchni komórek bakterii Gram(-). Uczestniczą w transferze materiału genetycznego (plazmidy, chromosomalny DNA) z komórki dawcy (F+, R+, Hfr) do biorcy (F-, R-, Hfr-) w procesie koniugacji. Fimbrie płciowe rozpoznają, a następnie wiążą się z białkiem receptorowym (OmpA) na powierzchni komórki biorcy. Zawierają one kanał umożliwiający przekazywanie materiału genetycznego. Fimbrie zwykłe (adhezyjne): syntetyzowane w dużej liczbie (kilkaset) na powierzchni komórek bakterii G(-) (Enterobacteriaceae, Haemophilus, Pseudomonas, Acinetobacter, Neisseria gonorrhoeae). Należą do lektyn białek rozpoznających i wiążących swoiste receptory (polisacharydy, glikoproteiny, glikolipidy) na komórkach gospodarza. Uznawane za wyznaczniki chorobotwórczości uczestniczą w adhezji / asocjacji komórek bakteryjnych do powierzchni nabłonka wyścielającego drogi oddechowe, przewód pokarmowy, układ moczowy (kolonizacja). PRZETRWALNIKI: Formy przetrwalne (spoczynkowe) wytwarzane przez niektóre rodzaje bakterii (Bacillus, Clostridium) w niekorzystnych warunkach środowiska (brak wody, substancji odżywczych itp.). Na ogół jedna komórka bakteryjna wytwarza tylko jedną endosporę, która może zajmować różne położenie w komórce: centralne, biegunowe lub podbiegunowe. Średnica przetrwalnika może być mniejsza lub większa od średnicy komórki. Proces wytwarzania endospor nosi nazwę sporulacji. Kiełkowanie przetrwalników w sprzyjających warunkach środowiska nazywamy germinacją. WTRĘTY CYTOPLAZMATYCZNE: ziarnistości wolutyny (polimer metafosforanu) Corynebacterium diphtheriae, polimer kwasu poli-p-hydroksymasłowego Bacillus megaterium, ziarenka wolnej siarki, ziarenka skrobi, ziarenka lipidów. ADHEZJA:

15 trwałe i nieodwracalny związek między komórką bakteryjną a daną powierzchnią. Interakcja ta ma charakter wysoce swoistego wiązania adhezyny (np. fimbrie) do receptora na powierzchni komórki nabłonkowej. Czynniki bakteryjne warunkujące adhezję: ujemnie naładowana powierzchnia drobnoustroju, hydrofobowość struktur powierzchniowych (białek, lipidów), wytwarzane przez drobnoustroje substancje / struktury powierzchniowe uczestniczące w adhezji i / lub adhezyn: śluz, glikokaliks, kwasy tejchojowe, różnorodne białka adhezyjne (intymina EPEC, EHEC, inwazyny Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis), glikoproteiny powierzchniowe, LPS, fimbrie adhezyjne, włókienka rod-like fimbriae Struktury komórek i tkanek gospodarza uczestniczące w procesie adhezji drobnoustrojów: natywne białka zewnątrzkomórkowej macierzy (ECM extracellular matrix): obecne na komórce (tkance nabłonkowej) gospodarza, obecne w uszkodzonych tkankach (rany, skrzep) kolagen (15 rodzajów) białka glikozylowane (fibronektyna, laminina, witronekryna), proteoglikany, elastyna, kwas hialuronowy. integryny glikoproteiny zlokalizowane w błonie komórkowej, odpowiedzialne za wzajemną adhezję komórek oraz adhezję komórek do białek zewnątrzkomórkowej macierzy (ECM). GENETYKA BAKTERII. GENOM BAKTERII. Na genom bakteryjny składają się: nukleoid (genofor, chromosom), plazmidy, profagi (np. Mu) oraz genetyczne elementy translokacyjne (tj. sekwencje insercyjne IS, transpozony Tn oraz integrony) Plazmidy są to pozachromosomalne czynniki genetyczne, autonomiczne replikony, posiadające własny układ replikacji, niezależny od chromosomu. Niektóre nich (tzw. episomy, np. czynnik F) mają zdolność rekombinacji z genomem bakteryjnym stając się jego integralną częścią. Ze względu na wielkość dzielimy je na: małe (poniżej 25 tys. par zasad) i duże (powyżej 25 tys. par zasad). Ze względu na zdolność do autotransferu dzielimy je na: koniugacyjne (1 3 kopii w komórce) np. plazmidy: R, F, Col B, Col V oraz niekoniugacyjne ( kopii w komórce) np. plazmidy Col E 1,

16 Col E 2 są na ogół małe plazmidy zakażające komórki bakteryjne na drodze mobilizacji, transformacji i / lub transdukcji. Obecność plazmidów może warunkować bardzo rozmaite cechy fenotypowe, skąd też ich podział na: płciowe (czynnik F), lekooporności (plazmidy R), bakteriocynogenii (plazmidy Col), warunkujące właściwości metaboliczne (plazmid Hys), warunkujące wirulencję (zjadliwość) bakterii (plazmidy Ent, Hly, CFA I/II), warunkujące syntezę antybiotyków oraz kryptyczne (o nieznanej funkcji). Do grupy genetycznych elementów translokacyjnych należą: sekwencje insercyjne (IS) kodują integrazę warunkującą translokację między replikonami, transpozony (Tn) zawierają na obu końcach IS, pomiędzy którymi zlokalizowany jest gen (geny) strukturalne warunkujące oporność na antybiotyki, sole metali ciężkich, czynniki wirulencji, właściwości kataboliczne. Transpozony mogą integrować się z różnymi replikonami obecnymi w komórce. integrony sekwencje oflankowane IS zawierające tzw. kasetę genową, do której mogą włączać się geny strukturalne np. warunkujące lekooporność. ZMIENNOŚĆ MUTACYJNA. Ze względu na czynnik sprawczy mutacje dzielimy na: spontaniczne (np. oporność na streptomycynę zachodzą z niską częstością (10-7 w przeliczeniu na populację bakterii) oraz na indukowane czynnikami mutagennymi zwiększającymi wielokrotnie częstość występowania mutacji (promieniowanie UV, kwas azotowy (III), hydroksyloamina HA, 5-bromouracyl BU, 2- aminopuryna AP, etylosiarczan etylu EES). Ze względu na rozmiar mutacje bakteryjne dzielimy na: punktowe (genowe) oraz chromosomowe. Do mutacji genowych należą: tranzycje (pur / pur; pir / pir) transwersje (pur / pir; pir / pur) insercje dodanie nukleotydu delecje wypadnięcie nukleotydu Do chromosomowych natomiast: inwersje odwrócenie kolejności nukleotydów duplikacje podwojenie sekwencji nukleotydów delecje wypadnięcie znacznych fragmentów chromosomu translokacje przemieszczenie fragmentów DNA w obrębie chromosomu Mutacje mogą powodować liczne efekty u bakterii do przykładowych mutantów bakteryjnych należą: mutanty oporne na antybiotyki, np. Staphylococcus aureus oporny na metycylinę MRSA, mutanty fermentacyjne, np. Lac+ Lac-, Gal+ Gal- mutanty auksotroficzne (wymagające do wzrostu czynnika wzrostowego): aminokwasu (np. Pro-, Try-), zasady organicznej (np. Ade-) czy witaminy (np. Bio-) mutanty szorstkie (S R), np. Streptococcus pneumoniae utrata otoczki, Enterobacteriaceae utrata Oswoistych łańcuchów bocznych LPS KONIUGACJA. Koniugacja jest najczęściej obserwowanym sposobem przekazywania DNA.

17 Jest to przekazywanie materiału genetycznego z komórki dawcy do komórki biorcy niezbędny jest tu bezpośredni kontakt fizyczny. Raz powstała informacja genetyczna szerzy się pomiędzy bakteriami w wyniku koniugacji, ponieważ jedna na każde 3 spokrewnione bakterie może się zaangażować w taki sposób przenoszenia genu. Czynnik płciowy F tzw. czynnik przenoszenia jest cząsteczką, która koduje informację niezbędną do koniugacji. Koniugacja dotyczy dwóch typów komórek: komórek dawców (zawierających F F+) i komórek biorców (bez czynnika F-). Czynnik F zawiera geny specjalnej nici zwanej fimbrią płciową, która bierze udział w koniugacji oraz innych struktur powierzchniowych zaangażowanych w kontakt z komórkami F-. Czynnik F jest samoprzekazywalny, gdy zostaje on przekazany do komórki F-, staje się wówczas F+ i jest zdolna do przekazywania czynnika płciowego innym komórkom F-. W ten sposób bakterie nabierają wielooporności na czynniki antybakteryjne. Kiedy plazmid zawierający czynnik F zostaje włączony do chromosomu bakterii, określa się ją jako komórkę HFR, czyli komórkę szybko rekombinującą. Bakterie HFR działają jako dawcy w czasie koniugacji. Chromosomalny DNA jest replikowany. Jedna nic kopii chromosomu jest przekazywana do komórki biorcy F-, a druga pozostaje w HFR. Dawca nie zmienia się genetycznie. Komórki F- otrzymują fragmenty chromosomu, których rozmiar zależy od czasu koniugacji. Czynnikiem ograniczającym przekazywanie genów jest stabilność połączenie między fimbrią płciową a receptorem (białko OmpA). Zazwyczaj wiązanie to zostaje zerwane przed upływem 2 godzin, potrzebnych do przekazania całego chromosomu. TRANSFORMACJA. Umierająca bakteria uwalnia w sposób ciągły DNA, który może zostać wychwycony przez inne bakterie. Zasada jest, że każdy obcy DNA, kiedy dostaje się do komórki, jest trawiony przez endonukleoazy restrykcyjne. Przy spełnieniu pewnych warunków taki DNA może zostać jednak zintegrowany. Transformujący DNA może być chromosomalny lub plazmidowy i zawierać geny, które zmieniają komórkę biorcy. Transformacja może więc prowadzić do rozprzestrzeniania się genów kodujących czynniki zjadliwości pomiędzy populacjami bakterii. Regulacja transformacji zależy od: kompetencji, jaką jest zdolność bakterii do wychwytywania DNA i zależy od obecności na błonie komórkowej białek, które maja swoiste powinowactwo do DNA cech transformującego DNA (homogenność, podwójna nić i duża masa cząsteczkowa). Etapy procesu transformacji: W odwracalnym połączeniu DNA ze ściana komorową uczestniczą siły jonowe między DNA a ścianą komórkową kompetentnego drobnoustroju. Ten typ połączenia odbywa się u bakterii przez cały czas, ale jeśli komórka nie jest kompetentna, połączenie jest nietrwale i DNA uwalnia się i absorbuje gdzie indziej. Po przejściu DNA przez ścianę komórkową ustala się nieodwracalne połączenie DNA z wewnętrzną błoną komórkową Wejście DNA do cytoplazmy w formie pojedynczej nici.

18 Integracja z chromosomalny DNA wymaga istnienia regionów homologicznych i obejmuje przemieszczenie jednej nici chromosomu, rekombinację wchodzącej nici, eliminacje pozostałego fragmentu chromosomu i duplikację wchodzącej nici. TRANSDUKCJA. W procesie transdukcji przekazanie DNA z jednej komórki do drugiej odbywa się przez wirusy bakteryjne zwane bakteriofagami. Bakteriofagi mogą oddziaływać na bakterie w dwojaki sposób: Zakażenie wirulentne (lityczne) niszczy ostatecznie komórkę bakterii. Bakteriofag wprowadza swój wirusowy DNA do cytoplazmy komórki bakterii, komórkowa polimeraza RNA transkrybuje wirusowy DNA na wirusowy mrna, który następnie ulega translacji przez rybosomy bakteryjne z wytworzeniem wirusowej polimerazy RNA i innych wczesnych białek. Wirusowa polimeraza RNA syntetyzuje wiele kopii wirusowego kwasu nukleinowego, w cytoplazmie tworzą się potomne białka główek i ogonków. Białka wirusa łączą się z kwasem nukleinowym, tworząc potomne bakteriofagi. Te cząstki potomne mogą prowadzić do rozpadu komórki gospodarza i uwolnienia nowych bakteriofagów. Zakażenia umiarkowane = ograniczone = lizogenne = lizogeniczne. Charakteryzuje się włączeniem wirusowego DNA do chromosomu bakteryjnego. Bakterie uzyskują w ten sposób do wszelkich życiowych celów nowy zestaw genów należących do włączonych fagów (profagów). Bakteriofagi wywołujące zakażenia lizogenne są również zdolne do zakażenia litycznego, ale wirulentne bakteriofagi mogą powodować tylko zakażenia lityczne (nie mogą lizogennego). Istnieje klika znanych przykładów bakterii, których czynniki zjadliwości (zwykle egzotoksyny lub adhezyny) są kodowane przez lizogenne fagi. Bakteria zakażona wirusem lizogenny jest więc zjadliwa, ale nie zakażona kopia jest nieszkodliwa. Rodzaje transdukcji: Transdukcja uogólniona jest wynikiem pomyłki w łączeniu się główek faga napełnianych DNA. Zamiast zlepiania się wokół materiału genetycznego faga gromadzą się wokół fragmentu chromosomu bakterii lub plazmidu. Po włączeniu dostatecznej ilości DNA do główki faga wirusowa endonukleaza przecina DNA, umożliwiając ostateczne skompletowanie cząstek faga zawierających DNA. Powstały fag jest określany jako uogólniona cząstka trandukująca. Transdukcja specyficzna czyli organiczna zachodzi wtedy, gdy następuje replikacja profaga w bakterii lizogennej. W czasie wytwarzania plazmidów F przy pomyłce enzymu tnącego powstaje specyficzny wirus transdukcyjny. Wówczas DNA znajdujących się w cząsteczkach potomnych zawiera małe fragmenty genomu gospodarza, które są zawsze wysoce swoiste, ponieważ pochodzą z obrzeży genomu wirusa (genom wirusa jest zawsze włączany w kilku swoistych miejscach, gdzie istnieje dostateczna homologia, aby umożliwić rekombinację DNA fagowego i bakteryjnego). METABOLIZM I FIZJOLOGIA BAKTERII. ASYMILACJA PIERWIASTKÓW BIOGENNYCH: WĘGIEL: Źródła węgla:

19 AZOT: organiczne związki węgla (cukry, aminokwasy, alkohole) to związki bogate w energię, w których węgiel występuje w postaci zredukowanej nieorganiczne (mineralne) związki węgla (CO2, H2CO3, CO3 2-) to związki utlenione, ubogie w energię, w których węgiel występuje na maksymalnym (+4) stopniu utlenienia. AUTOTROFIZM: Redukcja nieorganicznych związków węgla do związków organicznych [(CH2O)n]. Proces ten wymaga nakładu energii (proces endoergiczny). Organizmy (bakterie) autotroficzne wykorzystują do asymilacji CO2 zewnętrzne źródła energii: Fototrofy (fotoautotrofy) wykorzystują do asymilacji CO2 energię świetlną w procesie fotosyntezy, np. sinice, bakterie zielone Chemolitotrofy (chemolitoautotrofy) do asymilacji CO2 wykorzystują energię chemiczną, zmagazynowaną w zredukowanych związkach nieorganicznych, uwalnianą w czasie ich utleniania (chemosynteza), np. bakterie nitryfikacyjne. HETEROTROFIZM: Większość bakterii przyswaja organiczne (zredukowane) związki węgla. Wśród bakterii heterotroficznych wyróżnia się: prototrofy wymagają do wzrostu: soli mineralnych oraz tylko jednego związku organicznego (np. glukoza, a niekiedy jednowęglowy związek organiczny: metanol, mrówczan, metan) auksotrofy wymagają do wzrostu soli mineralnych, związku organicznego (źródło węgla i energii) oraz tzw. czynników wzrostowych (związków organicznych, których nie potrafią syntetyzować). Salmonella typhi tryptofan, Proteus vulgaris amid kwasu nikotynowego, Haemophilus influenzae hem, Staphylococcus aureus cystyna, adenina, guanina, ksantyna, uracyl, tiamina, kwas nikotynowy. Źródła azotu: Azot atmosferyczny N2: układ enzymatyczny zdolny do redukcji N2 to kompleks nitrogenazy, składający się z dwóch białek: nitrogenazy oraz reduktazy nitrogenazowej SIARKA: Drobnoustroje zdolne do wiązania azotu atmosferycznego: tlenowe bakterie wolnożyjące: Azotobacter, Azomonas, beztlenowe bakterie wolnożyjące: Clostridium pasteurianum, C. butyricum, Desulfovibrio, fotoautotrofy: Chlorobium, Rhodospirillum, chemolitotrofy: Thiobacillus ferrooxidans, symbionty roślin (symbioza z komórkami korzenia roślin motylkowych Fabaceae): Rhizobium, Frankia, Azospirillum, sinice: Nostoc, Anabena, Gleocapsa. Źródła siarki: Siarka, podobnie jak węgiel i azot występuje w biogennych związkach organicznych w postaci zredukowanej (grupa sulfhydrylowa = tiolowa = SH).

20 Bakterie korzystają z następujących źródeł siarki: siarczany (SO4 2-), siarczyny (SO3 2-), tiosiarczany (S2O3 2-), aminokwasy zawierające siarkę (metionina, cysteina, cystyna), witaminy (biotyna). ODDYCHANIE UTLENIANIE BIOLOGICZNE Wieloetapowy proces egzoergiczny, w którym energia utlenianego substratu zostaje zmagazynowana w wysokoenergetycznych cząsteczkach ATP. Energia wiązań ATP jest wykorzystywana przez organizm do przeprowadzania reakcji endoergicznych (synteza związków organicznych) lub przekształcana w energię cieplną, mechaniczną, świetlną, elektryczną. Oddychanie tlenowe ostatecznym akceptorem oderwanych od substratu elektronów jest tlen cząsteczkowy. Elektrony oderwane od substratu oddechowego są przekazywane na przenośniki o wzrastającym potencjale oksydoredukcyjnym (łańcuch oddechowy). ATP powstaje w wyniku fosforylacji oksydatywnej. Oddychanie beztlenowe ostatecznym biorcą elektronów jest zewnątrzpochodny związek organiczny (fumaran) lub utleniony związek nieorganiczny (azotan, siarczan, węglan). ATP powstaje w wyniku fosforylacji oksydatywnej. Łańcuch oddechowy krótszy niż przy oddychaniu tlenowym. Proces ten jest bardziej wydajny niż fermentacja, mniej wydajny w porównaniu z oddychaniem tlenowym. Fermentacja część cząsteczki substratu jest utleniana, a część odbierająca elektrony redukowana. Brak zewnętrznego akceptora elektronów; ATP powstaje w wyniku fosforylacji substratowej. fermentacje via glikoliza homofermentacja mlekowa Lactobacillus lactis, L. delbrueckii fermentacja Enterobacteriaceae pałeczki jelitowe fermentacja alkoholowa Saccharomyces cerevisiae fermentacja masłowa Clostridium butyricum fermentacja acetonowo-butanolowa C. acetobutylicum fermentacja propionowa Propionibacterium fermentacje bez glikolizy heterofermentacja mlekowa (via cykl pentozowy) Lactobacillus brevis, Leuconostoc alkoholowa (via cykl pentozowy) Zymomonas mobilis fermentacja Bifidobacterium (via szlak Entnera-Doudoroffa) Bifidobacterium bifidum PODŁOŻA BAKTERIOLOGICZNE. podłoża specjalne definicje: podłoże wzbogacone wzrost wymagających organizmów i niekiedy wykluczenie niewystarczających, np. CZ podłoże wybiórcze hamuje wzrost bakterii innych niż poszukiwane, np. Thayer Martin (CZ + 4 antybiotyki, wybiórcze) dla Neisseria podłoże różnicujące określenie swoistych cech biochemicznych bakterii, np. McConkey (MC, fiolet krystaliczny i sole żółci hamujące wzrost G(+) oraz czerwień obojętna jako indykator) wzrost większości bakterii G(-) (pałeczki) i podział ich na lac(+) oraz lac(-) podłoża do hodowli bakterii beztlenowych są wzbogacone, redukują tlen cząsteczkowy; np. agar Schedlera albo podłoże tioglikolanowe (TG)

21 najczęściej stosowane podłoża hodowlane: inne: agar z krwią (AK, namnażające) zawiera nie uszkodzone czerwone krwinki baranie; uwidacznia morfologię bakterii, wytwarzanie przezeń barwników oraz obecność i rodzaj hemolizy; nadaje się do posiewu wszystkich materiałów poza kałem agar czekoladowy, podłoże Casmana (CZ, namnażające i wzbogacone) zawiera ogrzane krwinki baranie, które pod wpływem tego procesu uwalniają NAD (czynnik V) oraz heminę (czynnik X); niektóre bakterie (Haemophilus, Neisseria) wymagają ich do wzrostu agar SS różnicowanie Salmonella (+) i Shigella (-) na podstawie zdolności do wytwarzania H2S (czernienie podłoża) podłoże Lowensteina Jensena wyciąg z jaj + zieleń malachitowa na Mycobacterium tuberculosis podłoże Middlebrooka przezroczyste, również na Mycobacterium tuberculosis Roiron do hodowli gonokoków agar Tindale a (z tellurkiem potasu) (wzbogacone i wybiórcze) oraz podłoże Loefflera na Corynebacterium diphtheriae Saburaud (z glukozą, ph=5,6, cykloheksamid / penicylina / streptomycyna / inny antybiotyk) na grzyby Chrom agar różnicowanie gatunkowe grzybów Candida na podstawie koloru kolonii AK + kolistyna + kwas nalidyksowy (wybiórcze) hamują G(-), a promują G(+) agar węglowy + wyciąg z drożdży (wzbogacone, węgiel + 3 antybiotyki) na Legionella METODY HODOWLI BAKTERII BEZTLENOWYCH. Beztlenowe metody hodowli bakterii prowadzi się eliminując ze środowiska hodowlanego tlen następującymi metodami: fizycznymi np. wypompowanie tlenu ze środowiska lub przez hodowlę bakterii w pożywce płynnej zawierającej tkankę zwierzęcą (kawałki wątroby, nerki lub mięśnia sercowego np. pożywka Wrzoska) lub tkankę roślinną (marchew, ziemniak), które adsorbują tlen ze środowiska hodowlanego; chemicznymi zastosowanie substancji wiążących tlen, np. podsiarczynu sodu, alkalicznego roztworu trioksybenzenu (pirogallolu), a także środków chemicznych redukujących tlen glukoza, kwas askorbinowy, cysteina, siarczyn sodowy); biologicznymi wspólna hodowla drobnoustrojów tlenowych i beztlenowych w dwóch oddzielonych od siebie częściach płytki Petriego szczelnie oklejonej parafiną lub plasteliną. Wyrastający wcześniej organizm tlenowy wykorzystuje tlen ze środowiska umożliwiając rozwój organizmu beztlenowego (metoda Fortnera). Niezbędnym warunkiem prowadzenia tej metody jest zastosowanie składniku pożywki, która jest optymalna zarówno dla tlenowców jak i beztlenowców. Metodę tą można zastosować do hodowli beztlenowych bakterii amylolitycznych (Clostridium acetobutylicum, Clostridium pasteurianum) w obecności Bacillus subtilis, Serratia marcescens lub Candida mycoderma. Metody hodowli beztlenowców: pożywki z dodatkiem czynników redukujących, np. podłoże tioglikolanowe (wskaźnik rezorcyna przyjmuje kolor czerwony w warunkach tlenowych)

22 pożywki odpowietrzane przez gotowanie, nawarstwione parafiną, np. podłoże Tarrozziego Wrzoska, metody biologiczne odwrotna płytka Fortnera, inkubacja hodowli w atmosferze beztlenowej uzyskanej: w anaerostatach (odpompowanie powietrza z pojemnika) metodą chemiczną w tzw. żarach, z wykorzystaniem związków pochłaniających tlen, np. alkaliczny pirogallol, w eksykatorach: świeczka hodowla mikroaerofili MECHANIZMY CHOROBOTWÓRCZOŚCI BAKTERII. ADHEZYNY, INWAZJA. OTOCZKI: są jednym z najczęstszych czynników zjadliwości. Występują one na zewnątrz ściany komórkowej i pozwalają bakteriom na uniknięcie lub przeżycie fagocytozy. Otoczkowe formy bakterii są z reguły patogenne, bezotoczkowe nie. Otoczki wytwarzane są przez enzymy ściany komórkowej, które syntetyzują ochronną warstwę polimeru, najczęściej polisacharydu. Wytwarzanie otoczek jest zdeterminowane genetycznie, a zdolność ta może być przekazywana np. w drodze transdukcji. Otoczki w różny sposób zapobiegają fagocytozie: zaburzają interakcję między przeciwciałem i C3 związanym z zewnętrzną błoną bakterii a ich receptorami na komórkach fagocytujących, zapobiegają tworzeniu się C3b, Bb, ograniczając aktywację C3 drogą alternatywną. ADHEZYNY: przyleganie do komórek śluzówki to często pierwszy etap choroby, gdyby bowiem nie czynniki adhezyjne, bakterie szybko zostałyby wypłukane. Czynniki oddziałują na komórki w zależności od receptorów, do których wykazują powinowactwo tłumaczy do osiadanie w różnych narządach po dostaniu się bakterii do krążenia systemowego. Czynniki adhezyjne są strukturami powierzchniowymi: w większości przypadków są to fimbrie, niekiedy określane jako antygeny czynnika kolonizacyjnego = colonization factor antygen (CFA), boczne łańcuchy LPS (antygeny O) również odgrywają rolę w adhezji, białko M ułatwia przyleganie S. pyogenes do nabłonka gardła, przez co jest jego najważniejszym czynnikiem zjadliwości. INWAZYJNOŚĆ: U rodzaju Shigella na błonie zewnętrznej ulegają ekspresji antygeny plazmidu inwazyjności = (Ipa) i białko Ics B (intracellular spread = rozprzestrzenianie międzykomórkowe). Wpierw Ipa pozwala na związanie się z powierzchnią komórki M, następnie zachodzi endocytoza i przedostanie do cytoplazmy, gdzie Ics B umożliwia interakcję z białkami cytoszkieletu dzięki temu bakteria może wędrować i błony i przedostawać się do następnej komórki.

23 U N. gonorrhoeae to fimbrie pozwalają na przyleganie do śluzówki, a ponadto zawierają enzym rozpuszczający podściółkę śluzówki, pozwalając na penetrację do tkanek podśluzówkowych. TOKSYCZNOŚĆ. ENDOTOKSYNY: Endotoksyny są lipopolisacharydami (LPS) pochodzącymi ze ściany komórkowej bakterii G(-). Endotoksyny różnych bakterii różnią się siłą i zdolnością do wywoływania objawów klinicznych. Nie są one wydzielane aktywnie uwalniane są w momencie śmierci (lizy) bakterii. Endotoksyny są odpowiedzialne za rozwój posocznicy i wstrząsu septycznego, które charakteryzują się hipotensją, gorączką, leukopenią, zahamowaniem fagocytozy i ciężką biegunką. Patogeneza obejmuje aktywację makrofagów i uwolnienie cytokin prozapalnych (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8), odpowiedzialnych za większość objawów ogólnoustrojowych. EGZOTOKSYNY: Egzotoksyny to białka wytwarzane i uwalniane z komórki w celu wywołania toksyczności. Mogą być wspólne dla wszystkich bakterii z rodzaju / gatunku (kodowane przez geny chromosomalne) lub charakterystyczne wyłącznie dla szczepu patogennego (kodowane przez plazmidy i fagi lizogenne). Większość egzotoksyn składa się z domeny wiążącej oraz domeny aktywnej pierwsza łączy się z określonym receptorem i determinuje rodzaj atakowanej tkanki, wówczas druga ulega internalizacji i wywiera efekt toksyczny (rzadko toksyczność polega na zablokowaniu samego miejsca wiązania). Toksyny można podzielić na: enterotoksyny działają na przewód pokarmowy, np. toksyny ciepłochwiejne (LT-I, LT-II), ciepłostałe (ST) czy toksyna cholery, neurotoksyny działają na układ nerwowy, np. toksyna botulinowa i tężcowa (tetanospazmina), cytotoksyny działają na komórki różnych tkanek, np. toksyna błonicy i toksyna A Pseudomonas. ENZYMY: Egzoenzymy = enzymy wydzielnicze, tj. wydzielane na zewnątrz bakterii. Mają one różna działanie: rozkładają kolagen (kolagenazy i hialuronidazy) i włóknik (fibrynolizyny), umożliwiając lepszą penetracje do tkanek, rozkładają materiał komórkowy (proteinazy i lecytynazy) występują u rodzaju Clostridium, modyfikują i inaktywują antybiotyki (np. β-laktamazy), stanowiąc mechanizm oporności. UNIKANIE ODPOWIEDZI IMMUNOLOGICZNEJ????

24 ANTYBIOTYKI Autor: Paulina Sobczak

25 ANTYBIOTYKI β LAKTAMOWE Ich wspólną cechą jest obecność pierścienia β- laktamowego, który warunkuje ich aktywność przeciwbakteryjną. Przerwanie integralności pierścienie = utrata działania przeciwbakteryjnego. MECHANIZM DZIAŁANIA: blokowanie aktywności transpeptydaz PBP biorących udział w ostatnim etapie syntezy peptydoglikanu ściany komórkowej. Bakterie pozbawione sztywnej ściany łatwo ulegają lizie. Poszczególne preparaty mają różne powinowactwo do białek wiążących penicyliny PBP. Wszystkie wiążą kowalencyjnie białko PBP3 oraz PBP1 i 2, a inne w mniejszym stopniu. Preparaty wiążące białko PBP3 indukują tworzenie form nitkowatych. W pierwszym etapie dochodzi do zaburzeń tworzenia przegród międzykomórkowych w czasie podziału tworzą się formy wydłużone. W kolejnym etapie dochodzi do aktywacji enzymów proteolitycznych zawartość komórki wylewa się na zewnątrz śmierć komórki -.- Pierwsze widoczne efekty, po 6-8 godzinach. Antybiotyki o powinowactwie do PBP2 indukują tworzenie form sferycznych wrażliwych na wahania ciśnienia osmotycznego środowiska. O aktywności antybiotyku decyduje zatem jego powinowactwo, które determinuje siłę jego wiązania z miejscem docelowym. Zmniejszenie tego powinowactwa powoduje utratę aktywności jeden z mechanizmów oporności bakterii na antybiotyki. Innym czynnikiem decydującym o aktywności jest zdolność penetracji przez warstwy zewnętrzne komórki do miejsca docelowego czyli białek PBP. Antybiotyki β- laktamowe biernie przechodzą przez kanały białka porowe zaburzenia przepuszczalności są kolejnym mechanizmem oporności. Ostatnim czynnikiem aktywności jest oporność na działanie β- laktamaz, aktywne są tylko te, które nie są hydrolizowane. PENICYLINY. PENICYLINE NATURALNE: Są naturalnym produktem pleśni. Należą do nich: PENICYLINA BENZYLOWA i PENICYLINA FENOKSYMETYLOWA. PENICYLINY PÓŁSYNTETYCZNE : PENICYLINY IZOKSAZOLOWE oporne na penicylinę gronkowcową. Należą tu: metycylina, nafcylina, oksacylina Do leczenia zakażeń wywołanych przez gronkowce oporne na penicylinę. PENICYLINE SZEROKOWACHLARZOWE: Α- aminopochodne ampicylina, amoksycylina Karboksypochodne karbenicylina, tikarcylina Ureido- i piperazynopochodne mezocylina, azlocylina. PREPARATY SKOJARZONE (penicyliny z inhibitorami β- laktamaz). Wykazują one aktywność wobec części szczepów opornych, których mechanizm oporności związany jest z syntezą β- laktamazy. Skuteczność zależy od zdolności unieczynnienia β-laktamazy.

26 SPEKTRUM PRZECIWBAKTERYJNE PENICYLIN. Penicyliny naturalne: Paciorkowce, w tym S. penumonie Gronkowce penicylinazo(-) Beztlenowe ziarenkowce Clostridium i Acynomyces Dwoinki Gram(-) (Neisseria) Bacillus anthracis Penicyliny izoksazolowe: Gronkowce penicylinazo(+) i (-) Paciorkowce Ampicylina/amoksycylina szerokowahlarzowe: (piperacylina i mezocylina mają podobne) Paciorkowce w tym Enterococcus. Gronkowce penicylinazo(-) Haemophilus influenzae Enterobacteriaceae: E.coli, Proteus, Salmonella, Shigella Beztlenowce FARMAKOKINETYKA: dobrze wchłaniają się z jelit, ale są rozkładane przez sok żołądkowy, dlatego podawane są pozajelitowo, niektóre można podawać doustnie. Zalety: niska toksyczność, znakomity efekt bakteriobójczy, dobra penetracja do tkanek i narządów. Wady: znaczna wrażliwość na β- laktamy, szybka eliminacja z ustroju, możliwość nadwrażliwości. CEFALOSPORYNY. Półsyntetyczne, pochodne kwasu 7- aminocefalosporynowego. Dzielą się na 4 generacje. Wspólna właściwością jest brak aktywności w stosunku do enterokoków, metycylinoopornych gronkowcow (MRSA), pałeczek Gram(+) Listeria i beztlenowych pałeczek Gram(-). Cefalosporyny I genercji nie penetrują do OUN, pozostałe już tak. SPEKTRUM PRZECIWBAKTERYJNE: I GENERACJA: Ziarenkowce Gram(+) Streptococcus z wyjątkiem Enterococcus i SPPR Staphylococcus z wyjątkiem MRSA i MRCNS Pałeczki Gram(-): E.coli, Klebsiella i Proteus. II GENERACJA: Ziarenkowce Gram(+), Garm(-) i beztlenowe: Streptococcus z wyjątkiem Enterococcus. Staphylococcus z wyjątkiem MRSA i MRCNS. Neisseria i Moraxella, w tym szczepy β- laktamazo(+). Beztlenowe ziarenkowce. Pałeczki Gram(-) Haemophilus influenzae E.coli, Klebsiella, Proteus

27 III GENERACJA: Beztlenowe pałeczki. Ziarenkowce Gram(+) Streptococcus z wyjątkiem Enterococcus. Staphylococcus z wyjątkiem MRSA i MRCNS. Neisseria i Moraxella, w tym szczepy β- laktamazo(+). Beztlenowe ziarenkowce. Pałeczki Gram(-) Haemophilus influenzae Cała rodzina Enterobacteriaceae Pseudomonas i Acinetobacter z wyjątkiem tych doustnych. IV GENERACJA; Tak samo jak w III generacji, przy czym są one aktywne tylko wobec szczepów wytwarzających tzw. Cefalosporynezy chromosomalne lub enzymy plazmidowe o rozszerzonym profilu. MECHANIZM DZIALANIA: Skuteczność działania zależy od czasu utrzymywania się w ognisku zakażania w stężeniu powyżej MIC. Istotą działania jest integracja w syntezę ściany komórkowej. Hamują tworzenie mostków łączących podjednostki peptydoglikanu w całość. Proces ten katalizują enzymy bakteryjne: BIAŁKA WIĄŻĄCE PENICYLINE (PBP), z którym łączy się cząsteczka antybiotyku. Gdy funkcja tych enzymów zostaje zahamowana, zahamowaniu ulega również dojrzewanie i podział komórki. Antybiotyk dyfunduje przez osłonę zewnętrzną bakterii do jej wnętrza, gdzie łączy się z PBP. Kanały porowe tworzą białka powierzchniowe OmpC, OmpF. W przestrzenie okołoplazmatycznej antybiotyk może zostać rozłożony przez enzym, może spowodować indukcję enzymu lub ominąć bariery i połączyć się z receptorem. Jeśli antybiotyk przejdzie odpowiednio szybko to spowoduje zahamowanie wzrostu i śmierć komórki. -.- PBP bakterii Gam(-) należą do 7 grup: PBP1, 1A,2 i 3 białka o dużej masie cząsteczkowej Białko 1 i 3 jest receptorem u E coli, Proteus i Pseudomonas aeruginosa. PBP 4,5 i 6 białka o niskiej masie cząsteczkowej, brak powinowactwa do cefalosporyn. Antybiotyki wykazujące duże powinowactwo do PBP3 tworzą formy nitkowate powstają na skutek zahamowania funkcji białka PBP3, które bierze udział w syntezie przegród międzykomórkowych. U gronkowców największe powinowactwo wykazują białka PBP 2 i 3. U Enterococcuc - PBP 1 i 3. U S.pneumonie PBP 1 i 2. Zahamowanie aktywności białek PBP powoduje zahamowanie wzrostu. Śmierć powoduje aktywacja hydrolaz komórkowych. FARMAKOKINETYKA: Duże spektrum przeciwbakteryjne i oporność na β- laktamazy.

28 Penetrują do wszystkich narządów i tkanek. Przechodzą przez barierek rwo- opony mózgowe. MONOBAKTAMY. W swojej strukturze mają tylko pierścień β- laktamowy. Zaliczamy do nich: aztreonam, karumonam, tigemonam. Działa bakteriobójczo tylkow stosunku do tlenowych bakterii Gram(-), zarówno ziarenkowców jak i pałeczek ( enterobacteriaceae, pseudomonas, haemophilus) Cechą charakterystyczną jest znaczna oporność na β- laktamazy bakterii Gram(-). Nietoksyczny. KARBAPENEMY. Należą do nich: Imipenem Meropenem Panipenem Najszersze spektrum przeciwbakteryjne. Aktywność wobec wszystkich grup bakterii tlenowych i beztlenowych. Duża oporność na działanie β- laktamaz bakteryjnych. Są rozkładane przez metaloenzymy, zawierające cynk. Mają szczególne powinowactwo do białka PBP 2, ale wiążą też inne. Tylko imipenem jest rozkładany w nerkach do związku nieaktywnego, mogą być neurotoksyczne. Stosowane przy sepsie o nieznanej etiologii. Róznie penetrują do płynu mózgowo- rdzeniowego W ich spektrum nie mieszczą się: MRSA Enterococcus faecium Corynebacterium Stentrophomonas maltophilia Chlamydia Mycoplasma pneumonie ANTYBIOTYKI AMINOGLIKOZYDOWE Podstawową jednostką strukturalną jest aminocukier. Zbudowane z dwóch lub trzech aminocukrów połączonych wiązaniami glikozydowymi z jądrem, którym jest albo STREPTOMYCYNA, albo GENTAMYCYNA. Efekt zależy od stężenia w środowisku bakterii. Aktywność determinują wolne grupy hydorksylowe i aminowe przy cząsteczkach aminocukrów, które ulegają zablokowaniu w obecności enzymów bakteryjnych. Wiążą się one w sposób trwały z podjednostką 30S rybosomu, co prowadzi do zaburzenia odczytu informacji genetycznej i zahamowania syntezy białek bakteryjnych. Etapem poprzedzającym związanie z rybosomem jest transport leku przy udziale tlenu i energii, w trzech etapach:

29 ETAP I bierne wiązanie antybiotyku z receptorami dla Ca2+ i Mg2+ zlokalizowanymi w lipopolisacharydzie osłony komórkowej: biernie bez udziału nośnika, blokowane w obecności Mg2+ i Ca2+, wprost proporcjonalne do stężenia antybiotyku w środowisku. ETAP II energozależny transport zachodzący przy działaniu sił elektrostatycznych. Aminoglikozyd wnika do podjednostki 30S, powodując uszkodzenie błony protoplazmatycznej uciekają składniki odżywcze. Energii dostarczają procesy fosforylacji tylko u bakterii tlenowych ETAP III wiązanie z podjednostka 30S i blokada syntezy białka na poziomie translacji. DZIAŁAJĄ BAKTERIOBOJCZO. SPAKTRUM PRZECIWBAKTERYJNE: Obejmuje bakterie Gram(-), zwłaszcza pałeczki, prątki gruźlicy, a niektóre preparaty także wobec gronkowców. Oddziałują synergicznie z β- laktamami poprzez wzrost przepuszczalności dla nich w leczeniu bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Dużo szczepów opornych wśród pałeczek Gram(-). FARMAKOKINETYKA: Nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego, natomiast dobrze absorbują się po podaniu domięśniowym. Absorpcja po podaniu miejscowym, również jest mała. W małym stopniu wiążą się z białkami surowicy. EFEKT POANTYBIOTYKOWY polega na supresji wzrostu bakterii w ognisku zakażenia po pierwotnej ekspozycji na antybiotyk, nawet, gdy jego stężenie spada poniżej MIC. Zachowują aktywność w roztworach wodnych. Zmiennie penetrują do narządów i tkanek, źle przenikają do płynu mózgowo- rdzeniowego i w ciężkich zakażeniach z udziałem pałeczek Gram(-) i Pseudomonas. Wykazują tropizm narządowy i wybiórczo wiążą się z receptorami na powierzchni komórek nabłonkowych w kanalikach nerkowych. Źle penetrują do kości, za to dobrze do płynu stawowego. W niewielkim stopniu przenikają do wydzieliny gruczołu krokowego i śliny. Nie są metabolizowane w ustroju i wydalane sa przez nerki z moczem w formie aktywnego leku. Są toksyczne powodują uszkodzenia słuchu stosowane tylko w ciężkich przypadkach. ANTYBIOTYKI MAKROLIDOWE Grupa antybiotyków o działaniu bakteriostatycznym, np. erytromycyna. Związki lipofilne z centralnie położonym jądrem laktonowym, nie zawierające atomu azotu. W aglikonie wiązaniem glikozydowym łączą się aminocukry lub cukry obojętne. AKTYWNOŚC PRZECIWBAKTERYJNA: Nie są aktywne wobec bakterii Gram(-), które nie przepuszczają antybiotyków do wnętrza komórki. MECHANIZM DZIAŁANIA polega na blokowaniu biosyntezy białka na poziomie podjednostki 50S. Miejscem docelowego działania jest podjednostka 23S rrna.

30 Zmiana miejsca docelowego działania polegająca na jego metylacji prowadzi do krzyżowej oporności szczepów na te antybiotyki FENOTYP MLS. Oprócz gronkowców oporność wykazują również paciorkowce, zwłaszcza S. pneumonie. Azytromycyna i klarytromycyna są aktywne wobec Haemophilus influenzae. Jedną z głównych zalet jest aktywność wobec drobnoustrojów atypowych: Legionella, Chlamydia, Mycoplasma. Te bakterie nie mają ściany komórkowej, czyli miejsca docelowego działania β- laktamów. Atypowość tych bakterii wiąże się z ich wewnątrzkomórkową lokalizacją. Penetrują do wnętrza makrofagów płucnych, otrzewnowych, komórek Browicza- Kupffera i granulocytów wielojądrzastych. Najwyższe ich stężenie jest w miąższu płucnym, migdałkach i błonie śluzowej zatok. Wpływają na układ odpornościowy: blokują syntezę cytokin prozapalnych oraz zmniejszają produkcję śluzu. FARMAKOKINETYKA: Stosowane w leczeniu zakażeń dróg oddechowych i dróg moczowo- płciowych. Ich dobra penetracja NIE DOTYCZY płynu mózgowo- rdzeniowego. Mogą być również stosowane w leczeniu: błonicy, kiły, trądziku. Tracą aktywność w kwaśnym środowisku soku żołądkowego, natomiast ich aktywność wyraźnie wzrasta w środowisku zasadowym lub obojętnym. Wydalane głównie przez przewód pokarmowy. Są szeroko stosowane w lecznictwie, bo mają w swoim spektrum wszystkie te bakterie co penicyliny, oraz bakterie atypowe. LINKOZAMIDY Grupa antybiotyków bakteriostatycznych, w wyższych stężeniach mogą działać bakteriobójczo, np. Linkomycyna, Klindamycyna Chemicznie różnią się od makrolidów, jednak mają zbliżone spektrum przeciwbakteryjne i mechanizm działania oraz właściwości farmakokinetyczne. SPEKTRUM PRZECIWBAKTERYJNE: Streprococcus z wyjątkiem Enterococcus. Staphylococcus, w tym również szczepy penicylinazo(+). Bakterie beztlenowe: ziarenkowce, pałeczki Gram(-), oraz laseczki Clostridium ( WYJATEK! CLOSTRIDIUM DIFFICILE). Największym walorem jest aktywność wobec bakterii beztlenowych, zarówno ziarenkowców jak i pałeczek Gram(-). MECHANIZM DZIAŁANIA polega na blokowaniu biosyntezy białka przez zahamowanie procesu elongacji łańcucha peptydowego, także wiążą się z podjednostką 50S rybosomu blokują białko L16 i miejsce A FARMAKOKINETYKA: Podane droga doustna wchłaniają się doskonale. Dobrze penetrują do tkanek, w tym także do kości, NIE PENETRUJĄ do płynu mózgowordzeniowego.

31 Metabolizowane i wydalane głównie przez nerki, w niewielkim stopniu z żółcią. OKSAZOLIDYNONY LINEZOLID stosowany tylko przy bardzo ciężkich zakażeniach, gdy inne są nieskuteczne Szczególna aktywność wobec ziarniaków Gram(+). Działanie BAKTERIOSTATYCZNE w stosunku do Enterococcus i Staphylococcus, a bakteriobójczo wobec paciorkowców. Ich miejscem docelowego działania są obydwie podjednostki rdna wiąże podjednostkę 23s jednostki 50s i hamuje jej współdziałanie z 30s. MECHANIZM DZIAŁANIA polega na zahamowaniu syntezy białka komórkowego, poprzez blokowanie pierwszego etapu (translacji trna), przez co tworzący się łańcuch jest znacznie skrócony. Wykazują aktywność wobec szczepów wielooporowych S. penumonie (SPPR), Enterococcus opornych na wankomycynę (VRE), S.aureus opornych na metycylinę (MRSA). Przedstawicielem jest LINEZOLID. Znakomite właściwości farmakokinetyczne i mała toksyczność. Związany z białkami surowicy oraz metabolizowany do dwóch nieaktywnych metabolitów. ANTYBIOTYKI GLIKOPEPTYDOWE Heterocykliczne związki wielkocząsteczkowe, które słabo penetrują do tkanek i narządów. Nie przenikają też przez warstwę lipidową bakterii Gram(-). Przedstawiciele to: WANKOMYCYNA (Enterococcus, MRSA, MRSE) i TEIKOPLANINA (Enterococcus). Antybiotyki bakteriobójcze. MECHANIZM DZIAŁANIA polega na zaburzeniu drugiego etapu syntezy peptydoglikanu ściany komórkowej. Tworzy kompleks z N-acetylopentapeptydem, czyli prekursorem peptydoglikanu. FARMAKOKINETYKA: Po podaniu dożylnym osiągają duże stężenie w: płynie wysiękowym, osierdziu, płynie płucnym i stawowym. Źle penetrują do OUN. Związane z białkami surowicy, wydalane głownie przez nerki, a stężenie w moczu jest bardzo wysokie. Mogą być stosowane przy: Zakażeniach wywołanych przez ZIARENKOWCE GRAM(-) oporne na β- laktamy, oraz u pacjentów na nadwrażliwością na β- laktamy. Rzekomobłoniastym zapaleniu jelit o etiologii Clostridium difficile. Zapaleniu otrzewnej u pacjentów dializowanych. Profilaktyce bakteryjnego zapalenia wsierdzia przy nadwrażliwości na β- laktamy. Profilaktyce MRSA oraz MRCNS u pacjentów na implantami. SPEKTRUM PRZECIWBAKTERYJNE: Streptococcus w tym:

32 Paciorkowce β- hemolizujące S.pneumonie, w tym oporne na penicylinę. Enterococcus. Staphylococcus, w tym: S.aureus i S.epirermidis oporne na metycylinę. Clostridium difficile Corynebacterium WANKOMYCYNA jest stosowana w leczeniu zakażeń gronkowcowych, wywołanych głównie przez szczepymetycylinooporne, natomiast TEIKOPLANINA w leczeniu zakażeń enterokokowych. Mechanizmy oporności: VRE Enterococcus oporny na wankomycynę VISA S. aureus o zmniejszonej wrażliwości na wankomycynę VRSA S. aureus całkowicie oporny na wankomycynę SULFONAMIDY I TRIMETOPRIM. Działają bakteriostatycznie To związki syntetyczne, blokujące wczesny etap syntezy kwasu foliowego u bakterii przez blokowanie kondensacji PABA z dwuhydropteroidyną w wyniku czego powstaje kwas dwuhydropteroidowy. Działanie bakteriostatyczne tylko na namnażające się bakterie. Najszersze zastosowanie znalazł skojarzony preparat trimetoprimu z sulfametoksazolem KOTRIMOKSAZOL. SPEKTRUM PRZECIWBAKTERYJNE: Ziarenkowce Gram(+) Paciorkowce z wyjątkie enterococcus S.pneumonie Neisseria meningitidis Actinomyces Nocardia. Pałeczki Gram(-) z rodziny Enterobacteriaceae Haemophilus influenzae Chlamydia. Istnieje tu zjawisko krzyżowej oporności. Mechanizm oporności polega na ominięciu bloku metabolicznego w syntezie kwasu foliowego. FARMAKOKINETYKA: Dobrze wchłaniane z przewodu pokarmowego. Dobrze penetrują do narządów i tkanek w tym do płynu mózgowo- rdzeniowego. W znacznym stopniu wiążą się z białkami surowicy. Wydalane głównie z moczem, pozostała część z kałem. Ulegają metabolizmowi w wątrobie, wydalane w postaci nieaktywnej. WSKAZANIE KLINICZNE DO STOSOWANIA KOTRIMOKSAZOLU: Zakażenia układu moczowego

33 Zakażenia układu pokarmowego o etiologii Salmonella i Shigella Bruceloza Nokardioza Zakażenia dróg oddechowych Zakażenia gronkowcowe. Szczepe S.pneumonie oporna na penicylinę sa prawie zawsze oporna na kotrimoksazol. CHINOLONY I FLUROCHINOLONY Kwas malidyksowy prototypowy preparat chinolonów. Podzielono je na 4 kategorie. Fluorochinolony działają bakteriobójczo, a ich działanie zależy od stężenia leku i czasu działania. Zaliczane do grupy INHIBITORÓW GYRAZY DNA. Spośród czterech topoizomeraz punktem uchwytu działania chinolonów są dwa enzymy tj. topoizomeraza II i IV. (odpowiadają na utrzymanie DNA w formie superhelisy). Gyraza kompensuje powstające skręty dodatnie, zablokowanie jej powoduje nadmiar tych skrętów i zablokowanie replikacji DNA. Topoizomeraza IV rozdziela siostrzane nici DNA. Chinolon tworzy kompleks z gyrazą DNA co prowadzi z zahamowania replikacji i śmierci komórki. Gyraza jest miejscem docelowym u bakterii Gram(-), a topoizomeraza IV u ziarenkowców Gram(+). SPEKTRUM PRZECIWBAKTERYJNE: Bardzo szerokie, II generacja tlenowe pałeczki Gram(-), IV generacja ziarenkowce gram(+). Staphylococcus (w tym penicylinazo(+) i metycylinooporne) oraz Streptococcus. Pałeczki Gram(-) z rodziny Enterobacteriaceae. Haemophilus influenzae, Neisseria Chlamydia, legionella, Mycoplasma Pseudomonas aeruginosa ciprofloksacyna mycobacterium FARMAKOKINETYKA: Dobra dostępność biologiczna oraz korzystne właściwości farmakokinetyczne. Dobrze penetrują do tkanek i płynów ustrojowych, w tym do błony śluzowej oskrzeli, płuc, pęcherzyka żółciowego oraz do nerki, gruczołu krokowego i układu moczo- płciowego i kości. Wnikają także do wnętrza fagocytów. Wykazują efekt poantybiotykowy. Metabolizowane w ustroju.. ZASTOSOWANIE KLINICZNE: I GENERACJA: Zakażenia układu moczowego II, III, IV GENERACJA: Zakażenia dróg moczowych powikłane i niepowikłane. Zakażenia gruczołu krokowego Zakażenia dróg oddechowych oprócz paciorkowcowego zakażenia gardła

34 Zakażenia wywołane przez Pseudomonas aeruginosa (drogi oddechowe i ucho wewnętrzne) Atypowe zapalenie płuc. Rzeżączka Zakażenia przewodu pokarmowego, szpiku i kości. Posocznica TETRACYKLINY Grupa antybiotyków o szerokim spektrum działania. Do tej grupy należą: tetracyklina (naturalna) I doksycyklina (syntetyczna). Działają bakteriostatycznie. MECHANIZM DZIAŁANIA: blokują podjednostkę 30s rybosomu zaburzenie biosyntezy białek i zaburzają procesy energetyczne w komórce. SPEKTRUM PRZECIWBAKTERYJNE: Ziarenkowce Gram- dodatnie: Streptococcus i Staphylococcus Krętki Rickettsia, Coxiella Helicobacter pylori leczenie choroby wrzodowej Bakterie atypowe: Chlamydia, Mycoplasma nieswoiste zakażenia drog oddechowych i cewki moczowej Pierwotniaki. Leki z wyboru przy boreliozie. FARMAKOKINETYKA: Dobrze penetrują do narządów i tkanek, w tym po podaniu doustnym do OUN Rozkładają się w organizmie, wydalane głównie przez nerki, częściowo z żółcią. Dzielą się na związki o krótkim, wydłużonym i umiarkowanym czasie półtrwania. Nie należy ich stosować z produktami nabiałowymi łączy się z jonami wapnia, żelaza tworząc kompleksy, które nie są wchłaniane utrata aktywności. Ich stosowanie uwrażliwia skórę na promienie UV. W kompleksie z wapniem odkłada się w kościach i powoduje powstawanie punktów zmniejszonego oporu złamania. Nie wolno ich podawać u chorych z niewydolnością nerek i wątroby ponieważ są wolno usuwane podczas hemodializy i mają wysoką hepatotoksyczność.7 Przechodzą przez łożysko i odkładają się w zawiązkach zębów płodu przebarwienia. Nie należy podawać ich kobietom w ciąży i dzieciom do 12 roku życia. Działają antagonistycznie z penicylinami i cafalosporynami. Są silnymi wypieraczami innych leków połączonych z innymi białkami. Nie wolno ich podawać chorym na HIV zmniejszają syntezę przeciwciał i osłabiają odporność. TYGECYKLINA Główny przedstawiciel GLICYLCYKLIN. Działanie bakteriostatyczne o bardzo szerokim spektrum.

35 MECHANIZM DZIAŁANIA: hamowanie translacji przez wiązanie z podjednostką 30s rybosomu. MECHANIZM OPORNOŚCI: nadekspresja pompy usuwającej lek z komórki. SPEKTRUM PRZECIWBAKTERYJNE: Staphylococcus w tym MRSA Streptococcus w tym Enterococcus Clostridium difficile Enterobacteriaceae Beztlenowe ziarenkowce Bakterie atypowe FARMAKOKINETYKA: Podawana tylko dożylnie. Dobrze penetruje do tkanek, słabo przenika przez barierę krew- mózg. Wykazuje efekt poantybiotykowy. Metabolizowana w wątrobie, wydalana z kałem. KETOLIDY Półsyntetyczne pochodne erytromycyny. Aktywne wobec bakterii opornych na makrolidy. Przedstawicielem jest TELITROMYCYNA. MECHANIZM DZIAŁANIA: blokują biosyntezę białek przez łączenie się z podjednostką 50s rybosomu. FARMAKOKINETYKA: dobrze penetrują do tkanek i dobrze się wchłaniają, metabolizowane w ustroju i wydalane z żółcią. POLIMYKSYNY W zależności od sekwencji aminokwasów w części peptydowej wyróżniamy polimyksyny A, B, C, D i E. W lecznictwie stosuje się mieszankę siarczanów polimyksyny B i E. MECHANIZM DZIAŁANIA: maja budowę amfifilową dzięki czemu łatwo przechodzą do komórek bakteryjnych i integrują się z fosfolipidami w błonie komórkowej zaburzenie jej struktury działają jak detergenty powodują wzrost przepuszczalności błony i w konsekwencji zniszczenie komórki. OPORNOŚĆ: występuje bardzo rzadko, dotyczy zaburzeń przepuszczalności przez błonę. SPEKTRUM PRZECIWBAKTERYJNE: Enterobacteriaceae (oprócz Proteus) Pseudomonas Acinetobacter FARMAKOKINETYKA: Nie wchłania się z przewodu pokarmowego, a podany parenatalnie osiąga najwyższe stężenie we krwi. Kumuluje się w błonach komórkowych. Wydalana głównie przez nerki.

36 LEKI PRZECIWGRZYBICZE. AMFOTERYCYNA B polieny: Przeciwgrzybicze makrolidy polienowe stosowane w leczeniu ciężkich, zagrażających życiu grzybic. Innym polienem jest nystatyna, lek działający miejscowo. Zbudowane z dużego pierścienia laktonowego, sztywnego lipofilnego łańcucha i elastycznego hydrofilnego fragmentu. Może być inaktywowana przez ogrzewanie, światło i ph. Słabo rozpuszczalna w wodzie, nie wchłania się po podaniu doustnym i domięśniowym. W postaci kompleksu z deoksycholanem stosowana dożylnie. Mechanizmy działania: Pierwszy dotyczy przyłączania amfoterycyny B do ergosteroli (głównych steroli błony grzybów): Tworzą się kanały jonowe zaburzenie integralności osmotycznej komórki grzyba wypływ elementów na zewnątrz śmierć komórki. Drugi dotyczy przyłączania się do cholesterolu (głównego sterolu błony komórkowej ssaków): Dodatkowy bezpośrednie uszkodzenie błony komórkowej przez kaskadę reakcji utleniających powstają wolne rodniki. Zakres działania jest szeroki i obejmuje: Candida, Cryptococcus, Aspergillus, zygomycetes i endemiczne patogeny dimorficzne. Oporność związana jest z redukcją ergosteroli błony. Ulega dystrybucji do różnych tkanek i narządów: wątroba, śledziona, nerki, szpik, płuca, niewielka ilość w płynie mózgowo- rdzeniowym. AZOLE: Podział ze względu na strukturę: IMIDAZOLE (dwa atomy azotu w pierścieniu azolowym) TRIAZOLE (trzy atomy) Działają przez hamowanie enzymu 14-a- demetylazy lanosterolu, zależnego od cytochromu P450 zaangażowany jest w konwersję lanosterolu w ergosterol zahamowanie syntezy błony. Hamowanie syntezy ergosterolu powoduje zahamowanie wzrostu komórek grzyba lub ich zabicie Wykazują działanie grzybostatyczne przeciw Candida i Cryptococcus, a grzybobójcze wobec Aspergillus. KETOKONAZOL: Doustnie wchłaniany, lipofilny imidazol Zakres działania: Candida, Cryptococcus, Malessezia. Wchłanianie wymaga kwaśnego ph żołądkowego. Lipofilność zapewnia penetrację i koncentrację w tkance tłuszczowej i wysiękach ropnych. Jest lekiem wysoce wiążącym białka, słabo penetruje do CUN. Poważne działania uboczne: toksyczne uszkodzenia żołądka i wątroby, nudności, wymioty i wysypka. Optymalny lek drugiego rzutu w leczeniu niezagrażających życiu, nie oponowych grzybic.

37 FLUKONAZOL: Triazol pierwszej generacji. Znakomita dostępność doustna i niska toksyczność. Szeroki zakres działania m.in. Candida, Cryptococcus, Trichosporon, Histoplasma.. Nie jest aktywny wobec oportunistycznych pleśni np. Aspergillus. Rozpuszczalny w wodzie, może być podawany zarówno doustnie, jak i dożylnie. Mało łączy się z białkami, rozprowadzany do wszystkich organów w tym CUN. ITRAKONAZOL: Lipofilny triazol, może być podawany doustnie lub dożylnie. Szeroki zakres działania: candida, Cryptococcus, Aspergillus, dermatofity, endemiczne patogeny dymorficzne. Doustne podawanie wymaga kwaśnego ph żołądkowego najlepiej na czczo. Wysoce łączy się z białkami. Aktywność grzybostatyczne wobec grzybów drożdżakopodobych i grzybobójcza wobec Aspergillus. WORIKONAZOL: Triazol Szeroki zakres działania: Candida, Cryptococcus, Trichosporon, Aspergillus, Fusarium, endemiczne patogeny dymorficzne. Dostępny doustnie i dożylnie. Doskonale penetruje do CUN. Aktywność grzybostatyczne wobec grzybów drożdżakopodobych i grzybobójcza wobec Aspergillus. Lek dobrze tolerowany. ECHINOKANDYNY: Półsyntetyczne lipopeptydy. Hamują syntezę 1,3-B-glukanów, ważnych składników ściany komórkowej. Wybiórcze dla grzybów, u których glukany odgrywają istotną rolę w utrzymaniu integralności osmotycznej grzyba. Glukany spełniają ważną funkcję w czasie podziału komórkowego. Działanie grzybobójcze wobec Candida i aktywność grzybostatyczne wobec Aspergillus. Nieaktywne wobec Cryptococcus, Trichosporon, Fusarium. Muszą być podawane dożylnie i wysoce łączą się z białkami. Rozprowadzane do wszystkich organów, niska koncentracja w płynie mózgowo- rdzeniowym. Dobrze tolerowane, niewielkie interakcje z innymi lekami. ANTYMETABOLITY flucytozyna: Fluorowana pirymidyna, która wywiera działanie przeciwgrzybicze poprzez integrację w syntezę DNA, RNA i białek u grzyba. Do komórki dostaje się drogą permeazy cytozyny i poddawana jest deaminacji i następnie przekształca się w kwas 5- fluorourydylowy, który współzawodniczy z uracylem podczas syntezy RNA zahamowanie syntezy DNA i białka Zakres działania: Candida, Cryptococcus, Rhodotorula, Saccharomyces.

38 Nie jest aktywna wobec Aspergillus. Rozpuszczalna w wodzie i ma doskonałą dostępność po podaniu doustnym. Wysokie stężenia we wszystkich płynach ustrojowych. Zbyt duże stężenie jest toksyczne. POCHODNE ALLYLOAMINOWE: Obejmuje terinafinę - dzianie ogólne, oraz naftifinę działanie miejscowe. Hamują ekspresję skwalenową, co prowadzi do obniżenia zawartości ergosterolu i wzrostu skwalenu w błonie komórkowej grzyba. TERBINAFINA: Lipofilna Zakres działania: candida, Cryptococcus, Malessezia, Aspergillus, Trichosporon.. Dostępny w postaci doustenj oraz jako środek stosowany powierzchniowo. Wysokie stężenia w tkance tłuszczowej, skórze, włosach i paznokciach.

39 ANTYBIOTYKI MECHANIZMY OPORNOŚCI Autor: Paulina Sobczak

40 RODZAJE OPORNOŚCI. OPORNOŚC CHROMOSOMALNA: Determinowana informacją na chromosomie. Powstaje w wyniku mutacji (spontaniczna zmiana w DNA) lub nabycia genu oporności. Przykłady oporności mutacyjnej: S.pneumonie na B-laktamy Prątki gruźlicy na rifampicynę Pseudomonas aeruginosa na aminogligozydy S.aureus i P.aeruginosa na chinolony. OPORNOŚC PLAZMIDOWA: PLAZMIDY dodatkowe ruchome fragmenty kulistego DNA zlokalizowane poza chromosomem. Charakteryzujące się pełną autonomią (niezależna replikacja i przemieszczanie), ich informacja jest najczęściej związana z synteza białek lub opornością. Mogą być przenoszone z komórki do komórki: TRANSDUKCJA przez bakteriofaga TRANSFORMACJA - bezpośrednie wnikanie DNA z ulegającej lizie komórki. Innymi nośnikami oporności są TRANSPOZONY( z chromosomu na plazmid i odwrotnie) i INTEGRONY. EKSPRESJA FENOTYPOWA OPORNOŚCI: Oporność na antybiotyki jest manifestowana przez bakterie przez: 1. Zaburzenia bariery przepuszczalności zamknięcie kanałów porowych, przez który antybiotyk wnika do komórka; często dotyczy całej grupy antybiotyków (kanały OmpC i OmpF). 2. Modyfikacja miejsca docelowego wiązania antybiotyku, np. białka PBP u szczepów Streptococcus pneumoniae opornych na penicylinę (SPPR), syntetaza i reduktaza DHF, białka rybosomów, gyraza. 3. Synteza nowego PBP, które nie ma powinowactwa i nie wiąże antybiotyku, np. oporność na metycylinę. 4. Ominięcie ogniwa szlaku metabolicznego zablokowanego przez chemioterapeutyk, np. sulfonamidy, glikopeptydy. 5. Aktywne usuwanie antybiotyku z komórki na zasadzie pompy, tzw. active efflux, np. oporność na chinolony (niskiego stopnia, związana z obecnością genów NOR) lub oporność na makrolidy (oporność w obrębie grupy). 6. Synteza enzymu rozkładającego antybiotyk, np. beta-laktamazy lub modyfikującego antybiotyk, np. acetylotransferazy, nukleotydotransferazy, fosfotransferazy oporność na aminoglikozydy i chloramfenikol. OPORNOŚĆ GRONKOWCÓW NA METYCYLINĘ MRSA. Staphylococcus aureus oporny na matycylinę. Mechanizm oporności polega na syntezie nowego białka PBP o niskim powinowactwie do B- laktamów.

41 Oporne szczepy syntetyzują nowe białko PBP-2 lub PBP-2a, którego syntezę determinuje gen meca, zlokalizowany w chromosomie. Większość szczepów charakteryzuje się heterogennością zróżnicowany stopień oporności. Oporne szczepy wykazują krzyżową oporność ze wszystkim B-laktamami, oraz aminoglikozydami, chinolonami, makrolidami. Są natomiast wrażliwe na antybiotyki glikopeptydowe. Najwięcej szczepów opornych stwierdza się na oddziałach intensywnej opieki medycznej, chirurgicznych, a także onkologicznych. Konieczność dużego zużycia antybiotyków glikopeptydowych pociąga za sobą ryzyko nabycia kolejnej oporności. ENTEROKOKI OPORNE NA WANKOMYCYNĘ VRE. polega na wytwarzaniu przez bakterie zmienionych cząsteczek dipeptydów: D-alanino-Dmleczanu oraz D-alanino-D-seryny o niskim powinowactwie do wankomycyny, które włączane są zamiast D-alanylo-D-alaniny w łańcuch prekursora biorącego udział w budowie ściany komórkowej. Wankomycyna nie będzie wtedy w stanie zablokować syntezy peptydoglikanu. Opisano 7 typów oporności, największe znaczenie kliniczne mają typy A i B. Oporność jest przekazywana za pomocą plazmidów i transpozonów. FENOTYP vana: Oznacza indukowalna oporność wysokiego stopnia (pojawiajaca sie dopiero w obecnosci antybiotyku) zarówno na wankomycyne jak i teikoplanine Występuje najczęściej u gatunków: E. faecium, E. faecalis, ale również u E. avium, E. durans oraz E. raffinosum. FENOTYP vanb: Cechuje sie indukowalna opornoscia na wankomycyne na różnym poziomie przy zachowanej wrażliwosci in vitro na teikoplanine. Wystepuje u E. faecium, E. faecalis oraz E. durans i E. gallinarum. FENOTYP vanc: jest mechanizmem oporności naturalnej, związanym z konstytutywnym, niskim stopniem opornosci na wankomycyne przy zachowanej wrażliwosci na teikoplanine, Pozostałe fenotyp VanD, VanE, VanG oraz VanL wystepuja niezmiernie rzadko i warunkują opornosc na wankomycyne (wyjatek stanowi VanD gdzie moe wystapic również opornosc na teikoplanine). STAPHYLOCOCCUS AUREUS OPORNY NA WANKOMYCYNĘ VRSA. VISA = Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus VRSA = Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus GISA = glycopeptide-intermediate Staphylococcus aureus Wankomycyna to często lek z wyboru przy MRSA, i oporność na nią to wciąż rzadkie zjawisko.

42 Omawiane szczepy bakterii posiadają cieńszą ścianę komórkową, przez co mniejsza ilość antybiotyku zdolnego zabić bakterię kontaktuje się z jej powierzchnią. Na szerszą skalę prowadzi to do oporności na wysokie stężenia wankomycyny u S. aureus. Nawet jeśli nie dojdzie do rozwoju oporności na wysokie stężenia wankomycyny, VISA zwiększa trudności przy planowaniu leczenia. OPORNOŚĆ NA AMINOGLIKOZYDY U ENTEROKOKÓW HLAR. Naturalny mechanizm opornosci na niskie steżenia aminoglikozydów wystepujacy u enterokoków zwiazany jest ze słaba przepuszczalnoscia bakteryjnych osłon komórkowych dla czasteczek antybiotyku i uniemożliwia stosowanie tych leków w monoterapii. Skuteczne w leczeniu jest natomiast skojarzenie aminoglikozydu z penicyliną lub glikopeptydami. Oporność bakterii na antybiotyki aminoglikozydowe polega przede wszystkim na enzymatycznej modyfikacji leków, na zmianie budowy receptora komórkowego, a także na zaburzeniach przepuszczalności i transportu antybiotyku do wnętrza komórki. Jest to oporność nabyta i jest i wynikiem działania enzymów modyfikujacych aminoglikozydy tzw. AME o aktywnosci acetytotranferazy (AAC), fosfotransferazy (APH) lub nukleotydylotransferazy (ANT), a w przypadku streptomycyny może to byc także modyfikacja miejsca docelowego działania leku, czyli podjednostki 30S rybosomu bakteryjnego. Innym mechanizmem może być mutacja chromosomalna zmiana białka S12 podejdnostki 30s i utrata zdolności do wiązania antybiotyku. Najważniejsze fenotypy: HLGR high level gentamicin resistance - oznacza wysoki poziom opornosci na gentamicyne i raportowany jest, jako wysoki poziom opornosci na wszystkie aminoglikozydy z wyjatkiem streptomycyny oraz utrate synergizmu z b-laktamami oraz glikopeptydami. HLSR high level streptomycin resistant - wysoki poziom opornosci na streptomycyne i raportowany jest, jako wysoki poziom opornosci tylko na streptomycyne, przy zachowanej wrażliwosci na pozostałe aminoglikozydy oraz utrate synergizmu z b-laktamami i glikopeptydami dla streptomycyny. B-LAKTAMAZY O ROZSZERZONYM SPEKTRUM SUBSTARTOWYM ESBL. Najistotniejszy mechanizm oporności na leki u Enterobacteriaceae. Sa to enzymy zdolne do hydrolizy penicylin, cefalosporyn (z wyjatkiem cefamycyn, np. cefoksytyny) i monobaktamów (aztreonamu), przy czym najważniejsza jest ich aktywnosc wzgledem cefalosporyn III i IV generacji. ESBL sa hamowane przez inhibitory b-laktamaz (kwas klawulanowy, sulbaktam i tazobaktam). Hydrolizują: penicyliny, cefalosporyny, monobaktamy. Występują jako nabyte, kodowane plazmidowo B- laktamy Wytwarzane głównie przez szpitalne szczepy różnych gatunków Enterobacteriaceae CEFALOSPORYNAZY AmpC: Drugi ważny mechanizm opornosci pałeczek Enterobacteriaceae na antybiotyki b- laktamowe to wytwarzanie tzw. cefalosporynaz AmpC, które hydrolizuja penicyliny, cefalosporyny (z wyjatkiem

43 leków IV generacji) i aztreonam. Z reguły nie sa one te podatne na działanie inhibitorów b- laktamowych. MBL szczepy posiadający metalo-b-laktamazy cynkowo- zależne, produkująca karbapenemazy Karbapenemazy bakteryjne enzymy hydrolizujące wiązanie B-laktamowe w cząsteczce karbapanemów. Hydrolizują wszystkie B- laktamy oprócz makrolidów Należą do metaloenzymów zawierających cynk, niewrażliwe na inhibitory B- laktamaz. KARBAPENEMAZY TYPU KPC: Enzymy hydrolizujące wszystkie karbapenemy i inne B- laktamy, słabo hamowane przez inhibitory B- laktamaz Bardzo niebezpieczny rodzaj oporności, ponieważ: Brak skuteczności w leczeniu zakażeń wywołanych przez KPC Często towarzysza jej inne rodzaje oporności. Wysoka śmiertelność Geny kodujące KPC znajduja się w plazmidach mogą łatwo przenosić się między szczepami. Najczęściej obserwuje się je u S. pneumoniae, Klebsiella, Enterobacter spp. MECHANIZMY OPORNOŚCI NA MAKROLIDY, LINKOZAMIDY I STREPTOGRAMINY - MLSB U paciorkowców obserwuje się dwa mechanizmy oporności: modyfikacja miejsca docelowego działania leku warunkowana jest obecnoscia genów erm (głównie erm(a), erm(b)) kodujacych metylazy rybosomalne i nadajacych opornosc w mechanizmie MLSB konstytutywnym lub indukcyjnym. Działa na podjednostkę 50s rybosomu i blokuje syntezę bialek opornosci na erytromycyne może towarzyszyc zachowanie wrażliwosci na linkosamidy (klindamycyne i linkomycyne). w przypadku stwierdzenia mechanizmu MLSB, zarówno konstytutywnego jak i indukcyjnego, w leczeniu nie powinno sie stosowac makrolidów, klindamycyny i streptogramin B ze wzgledu na ryzyko niepowodzenia terapeutycznego. mechanizm wypompowywania leku z komórki zwiazany jest z obecnoscia pomp błonowych aktywnie wypompowujacych lek z komórki. Ekspresja konstytutywna oznacza krzyżową oporność niezależnie od obecności antybiotyku. METODY OZNACZANIA WRAŻLIWOŚCI BAKTERII NA ANTYBIOTYKI METODY JAKOŚCIOWE: Metoda dyfuzyjna przy użyciu krążków bibułowych nasyconych antybiotykiem: Miarą wrażliwości jest wielkość strefy zahamowania wzrostu wokół krążka. Po posiewie płytki należy odstawić na 15 min aby wyschły, następnie położyć krążki i znów odczekać 15 min. Inkubację prowadzi się w temperaturze 38 stopni przez godzin.

44 metody ilościowe wyznaczają stężenie leku hamujące wzrost bakterii (w mg / l) wartości te są porównywane ze standardami MIC = minimal inhibitory concentration minimalne stężenie hamujące wzrost bakterii wyznaczane przez wykonanie seryjnych rozcieńczeń antybiotyku w podłożu wzrostowym Metoda seryjnych rozcieńczeń na podłożu płynnym do probowek dodaje się badanego środka bakteriobójczego w odpowiednio malejących stężeniach, następnie do wszystkich dodaje się taką samą ilość zawiesiny bakterii. Po inkubacji sprawdza się gdzie rozwinęły się bakterie (zmętnienie w probówkach). Najniższe stężenie antybiotyku przy którym NIE rozwinęły się bakterie to MIC. Metoda seryjnych rozcieńczeń na podłożu stałym E-testy paski nasączone antybiotykiem według gradienty stężeń ( gruszki ) API 10 M studzienki (dołki) z kolejnymi rozcieńczeniami leku Mast MIC zestaw krążków z seryjnymi rozcieńczeniami leku MBC = minimal bactericidal concentration minimalne stężenie bakteriobójcze wyznaczana na bazie MIC po przeniesieniu badanego szczepu do podłoża wzrostowego bez antybiotyku określa jakie stężenie leku ma aktywność bakteriobójczą. metody półautomatyczne i automatyczne najczęściej z zastosowaniem dwóch granicznych stężeń leku: ATB PSE, ATB E, ATB Staph. itd. karty z zestawami antybiotyków do analizatorów, np. Sceptor, VITEK, IST Mycoplasma test OZNACZANIE WRAŻLIWOŚCI PRĄTKÓW NA TUBERKULOSTATYKI. Oznacza się ją metodą proporcji lek podaje się do podłoża. Oznaczenie wrażliwości na antybiotyki (tuberkulostatyki) - leki pierwszego rzutu inkorporowane bezpośrednio do podłoża w określonych stężeniach: IZONIAZYD (INH) RYFAMPICYNA (RMP) PIRAZYNAMID (PZA) ETAMBUTOL (EMB, ETB) lub STREPTOMYCYNA (SM) Kontrola ujemna inkubacja samego podłoża (sprawdza się jego jałowość) Kontrola dodatnia - posiew prątków w kilku rozcieńczeniach (sprawdza się jakość podłoża)

45 STERYLIZACJA & DEZYNFEKCJA Autor: Paulina Sobczak

46 POJĘCIA. DEKONTAMINACJA - proces prowadzący do usunięcia lub zniszczenia drobnoustrojów. Do jej metod należą sterylizacja, dezynfekcja i sanityzacja. ASEPTYKA sposób postepowania, którego celem jest zapobieganie zakażeniom tkanek i skażeniu jałowych powierzchni. ANTYSEPTYKA dezynfekcja skóry, błon śluzowych, uszkodzonych tkanek z wykorzystaniem preparatów nie działających szkodliwie na tkanki ludzkie. STERYLIZACJA proces prowadzący do zniszczenia wszystkich żywych form drobnoustrojów. DEZYNFEKCJA proces, w wyniku którego ulegają zniszczeniu formy wegetatywne drobnoustrojów (pozostają spory i tzw. powolne wirusy) DEZYNFEKCJA WYSOKIEGO STOPNIA oprócz form wegetatywnych niszczy także prątki gruźlicy, enterowirusy i niektóre formy przetrwalnikowe. SANITYZACJA usuwanie widocznych zabrudzeń a wraz z tym większości drobnoustrojów (np. mycie, odkurzanie) PASTERYZACJA - technika konserwacji za pomocą odpowiednio dobranego podgrzewania produktów spożywczych, tak aby zniszczyć lub zahamować wzrost drobnoustrojów chorobotwórczych lub enzymów przy jednoczesnym zachowaniu smaku produktów i uniknięciu obniżenia ich wartości odżywczych. Głównym zadaniem pasteryzacji jest przedłużenie trwałości produktów poprzez unieszkodliwienie form wegetatywnych mikroorganizmów. Proces ten nie niszczy jednak form przetrwalnikowych ani większości wirusów. Klasyczna metoda pasteryzacji polega na ogrzewaniu produktu do temperatury powyżej 70 C, jednak nie większej niż 100 C. TYNDALIZACJA - metoda konserwacji żywności, która polega na trzykrotnej pasteryzacji przeprowadzanej co 24 godziny. Mechanizm działania: pierwsza pasteryzacja zabija głównie formy wegetatywne, nie jest w stanie zabić niektórych form przetrwalnych; po upływie doby, pod wpływem impulsu termicznego z przetrwalników rozwijają się kolejne formy wegetatywne bakterii, które giną po drugiej pasteryzacji; trzecia pasteryzacja działa podobnie jak druga, zabijając ewentualne opóźnione bakterie. DEZYNFEKCJA. Jej skuteczność zależy od czasu działania i stężenia preparatu dezynfekującego, wzrasta także wraz ze wzrostem temperatury i wilgotności. METODY: DEZYNFEKCJA TERMICZNA: Z wykorzystaniem wody o temperaturze 93 lub pary wodnej o temperaturze i nadciśnieniu 0,5 atmosfery. Do odkażania bielizny, naczyń, wyposażenia sanitarnego. Brak toksyczności. DEZYNFEKCJA CHEMICZNO- TERMICZNA: Połączenie środków chemicznych i ciepła (60) Dezynfekcja sprzętu wrażliwego na wysoką temperaturę. DEZYNFEKCJA CHEMICZNA: Przy użyciu preparatów chemicznych.

47 FILTRACJA: Pozwala na eliminację drobnoustrojów z płynów ciepłochwiejnych. PROMIENIOWANIE UV: Do eliminacji drobnoustrojów obecnych w powietrzu i na powierzchniach. Inaktywacja drobnoustrojów w wyniku indukcji tworzenia się dimerów tyminy a w konsekwencji uszkodzenia DNA. Nie penetruje w głąb ciał stałych i cieczy. ZWIĄZKI CHEMICZNE WYKORZYSTYWANE W DEZYNFEKCJI: ZWIĄZKI FENOLOWE: Najważniejsze to: orto-fenylofenol i orto-benzyl-para-chlorofenol. Wykazują aktywność bakteriobójczą, w tym przeciwprątkową i grzybobójczą Brak aktywności sporobójczej. Stosowane do dezynfekcji powierzchni (blaty, stoliki) i do dezynfekcji wstępnej sprzętu medycznego. Nie są zalecane do dezynfekcji przedmiotów kontaktujących się ze skórą i śluzówkami działają drażniąco. ZWIĄZKI CHLORU: Najczęściej używane są podchloryny oraz chloramina T i dichloroizocyjanuran sodu. W niskich stężeniach są aktywne wobec wegetatywnych form bakterii, mykoplazm, wirusów i grzybów. W wysokich stężeniach inaktywują M.tuberculosis i przetrwalniki Clostridium difficile. Stosowane do dezynfekcji instalacji wodnej, bielizny szpitalnej, odpadów klinicznych, powierzchni zanieczyszczonych krwią lub płynami ustrojowymi. Hamowane przez substancje organiczne. SOW woda zawierająca wolne rodniki w krótkim czasie osiąga skuteczność porównywalną do procesów sterylizacji, jest bezpieczna dla środowiska i personelu, wadami są niestabilność i hamowanie przez związki organiczne. ALDEHYDY: ALDEHYD MRÓWKOWY: Jako płyn lub gaz. Aktywność bakteriobójcza, w tym prątkobójcza, wirusobojcza, grzybobójcza i sporobójcza Nieprzyjemny zapach i właściwości drażniące. ALDEHYD GLUTAROWY: Stosowany do dezynfekcji wysokiego poziomu półkrytycznego sprzętu (endoskopy, sprzęt anestezjologiczny) rzadziej do dezynfekcji narzędzi i powierzchni. Właściwości drażniące. Roztwory kwaśne są trwałe, ale nie mają aktywności sporobójczej, natomiast zasadowe mają pełne spektrum i niską temperaturę działania, ale krótką trwałość. Może podrażniać skórę i błony śluzowe. ALDEHYD ORTOFTALOWY: Stosowany w dezynfekcji wysokiego poziomu. Lepsza aktywność przeciwprątkowa i krótszy czas działania. Zdolność do niszczenia spor wzrasta wraz ze wzrostem ph i temperatury

48 Słaby zapach, nie uszkadza materiałów, ale powoduje przebarwienia. KWAS NADOCTOWY: Środek biobójczy, ze względu na szerokie spektrum wykorzystywany zarówno w sterylizacji jak i dezynfekcji wysokiego poziomu narzędzi i sprzętu. Aktywność grzybobójcza, bakteriobójcza, wirusobójcza, pratkobojcza i sporobojcza. Nie jest szkodliwy dla środowiska. Może niszczyć powierzchnie na których jest stosowany. NADTLENEK WODORU: Szerokie spektrum działania zależne od stężenia, czasu działania i obecności katalazy. Do dezynfekcji soczewek kontaktowych, aparatu do mierzenia ciśnienia śródgałkowego. Bezwonny, mało toksyczny i mało drażniący. ALKOHOLE: Do dekontaminacji stosowane są : etylowy i izopropylowy. Szybka aktywność bakteriobójcza, nie niszczą jednak spor. Stosowane do dezynfekcji powierzchni i skóry. JODOFORY: Połączenie jodu z rozpuszczalnym w wodzie polimerem Najczęściej stosuje się jodopowidon: Aktywność zależna od stężenia. Obniżona toksyczność i niższe ryzyko podrażnień skory i tkanek. Spektrum obejmuje: wirusy, bakterie i grzyby. Słaba aktywność przeciwpratkowa i sporobójcza. Stosowane do dezynfekcji butelek, termometrów. CZWARTORZĘDOWE ZWIĄZKI AMONIOWE: Związki powierzchniowo- czynne. Aktywność obejmuje bakterie, grzyby i osłonkowe wirusy. Nie działa na spory i słabo na prątki. Używane do dezynfekcji powierzchni, niekrytycznego sprzętu. Bezpieczne dla środowiska i personelu. STERYLIZACJIA. Poddawane jej są narzędzia i sprzęt kontaktujący się z jałowymi tkankami. METODY STERYLIZACJI: STERYLIZACJIA WYSOKOTEMPERATUROWA: PARĄ WODNĄ W NADCIŚNIENIU: W krótkim czasie niszczy drobnoustroje koagulując białka Nie jest toksyczna dla środowiska. przebiega z wykorzystaniem nasyconej pary wodnej w nadciśnieniu 1atm. (temp C, czas: 15 min.) lub 2 atm. (temp C, czas: 5 min) w autoklawach przepływowych. Przeciwwskazaniem jest wrażliwość materiałów na temperaturę i wilgotność. Do sterylizacji narzedzi, sprzętu, rękawic, bielizny. BIEŻĄCĄ PARĄ WODNĄ (tyndalizacja):

49 Trzykrotne działanie pary wodnej przez minut w odstępach 24-godzinnych. Metoda ta niszczy formy wegetatywne drobnoustrojów. Formy przetrwalnikowe przechodzą w formy wegetatywne niszczone w kolejnym cyklu podgrzania. SUCHYM GORĄCYM POWIETRZEM: przeprowadzana jest w dwóch rodzajach aparatów: aparatach z wymuszonym obiegiem powietrza ( temp. 1600C, czas: 60 min. lub temp C, czas: 15 min.) i aparatach z naturalnym obiegiem powietrza (temp C, czas: 120 min. lub temp C, czas: 30 min.). Wycofywana metoda zła penetracja, długi czas trwania, wysoka temperatura. PROMIENIOWANIE PODCZERWONE: Promieniowanie przez 10 min. (temp. procesu: 1900 C). Igły, strzykawki. STERYLIZACJA NISKOTEMPERATUROWA: TLENKIEM ETYLENU: niszczy drobnoustroje w wyniku alkilacji białek, DNA i RNA. Sterylizacja w 100% TE przebiega w podciśnieniu co ogranicza możliwość uwalniania gazu do środowiska w przypadku nieszczelności systemu. Najnowszą technologią jest sterylizacja w 100% tlenku etylenu, w której kolejne etapy to: wytworzenie podciśnienia w komorze, ogrzewanie do 370 C lub 550 C, nawilżanie parą wodną, ekspozycja w podciśnieniu na 100% tlenek etylenu, opróżnienie komory z tlenku, wypełnienie sterylnym powietrzem, degazacja wstępna 0,5-3 godzin, dalsza:12 godzin w 500 C lub 7 dni w temperaturze pokojowej. FORMALDEHYDEM: przebiega przy współdziałaniu formaldehydu oraz pary wodnej o niskiej temperaturze w zmiennym ciśnieniu (wielokrotne pulsacje pary i formaldehydu). Formaldehyd nie może być wykorzystywany do sterylizacji przedmiotów o długości powyżej 1,5 m i średnicy mniejszej niż 2 mm ograniczone właściwości penetracji. Jest on toksyczny i rakotwórczy dla człowieka. PLAZMOWA: Plazma jest zjonizowanym gazem wytwarzanym w warunkach próżni pod wpływem pola elektromagnetycznego. Niszczy ona drobnoustroje uszkadzając ich DNA, RNA, enzymy, fosfolipidy. Zaletą jest możliwość natychmiastowego wykorzystania sterylizowanych przedmiotów. KWASEM NADOCTOWYM: to sterylizacja mieszaniną kwasu nadoctowego, octowego i nadtlenku wodoru. Działanie bakteriobójcze oparte jest na utlenianiu białek. Roztwory kwasu nadoctowego stosowane są do tzw. dezynfekcji wysokiego stopnia. Raczej bezpieczny, nie ma właściwości żrących lub drażniących. NADTLENKIEM WODORU: Mechanizm oparty na oksydacji białek. Produktem końcowym jest tlen i woda.

50 Wadą jest słaba penetracja nadtlenku wodoru w głąb sterylizowanych przedmiotów, oraz uszkadzanie powierzchni Stosowany do dezynfekcji powierzchni i pomieszczeń. OZONEM: Do sterylizacji przedmiotów ze stali nierdzewnej, tytanu, szkła, ceramiki, aluminium, PCV Produktem końcowym jest tlen. RADIACYJNA: Źródłem promieniowania jonizującego są akceleratory elektronów (10%) lub izotopy promieniotwórcze (90%), głównie Co-60, rzadziej Cs-137. Promieniowanie radiacyjne nieodwracalnie uszkadza błony komórkowe i zakłóca replikację drobnoustrojów w wyniku podwójnego pękania nici DNA. Do przemysłowej sterylizacji sprzętu medycznego, implantów, opatrunków. Zalety: krótki czas sterylizacji, temperatura pokojowa, brak pozostałości toksycznych. KONTROLA STERYLIZACJI: KONTROLA SPRZĘTU: oparta jest na odczycie wskazań zegarów, termometrów i manometrów mierzących punktowo dany parametr (wskaźniki fizyczne). KONTROLA EKSPOZYCJI: Pozwala na ocenę czy pakiet miał kontakt z czynnikiem sterylizującym. kontrola chemiczna prowadzona dla każdego pakietu przy użyciu samoprzylepnych taśm, pasków, groszków. Zmiana barwy nadruku umożliwia wizualną ocenę. KONTROLA WSADU: WSKAŹNIKI CHEMICZNE: Wskaźniki wieloparametrowe - monitorują czas i temperaturę sterylizacji a wynik kontroli odczytywany jest na podstawie zmiany barwy wskaźnika. Wskaźniki zintegrowane monitorują parametry procesu w czasie a substancje chemiczne zmieniają swoją objętość i przesuwają się aż do osiągnięcia określonej granicy. WSKAŹNIKI BIOLOGICZNE: Zawierają formy drobnoustrojów najbardziej oporne na działanie czynników sterylizujących w liczbie przewyższającej populację potencjalnie obecną na danym materiale.

51 MIKROBIOLOGIA SZCZEGO ŁOWA Autor: Paulina Sobczak

52 Ziarniaki Gram- dodatnie. Nieprzetrwalnikujace, o kulistym kształcie. GRONKOWCE W celu ich rozróżnienia przeprowadza się test na obecność KATALAZY: o Katalazododatnie - staphylococcus o Katalazoujemne streptococcus, enterococcus Układają się w skupiska przypominające kiść winogron. Względnie beztlenowe, niezdolne do ruchu. Podstawą podziału gronkowców jest zdolność do wytworzenie KOAGULAZY wiąże się z czynnikiem osoczowym, a kompleks przekształca fibrynogen w fibrynę, co skutkuje wytworzeniem skrzepu. STAPHYLOCOCCUS AUREUS a) Fizjologia i budowa. Otoczka i warstwy śluzowe. Tylko 10% ma otoczkę polisacharydową U S. aureus 11 typów otoczek: Serotypy 1 i 2 grube otoczki wytwarzane przez gronkowce złociste rosnące w postaci śluzowych kolonii, nie powodują chorób u ludzi. Serotypy 5 i 7 odpowiedzialne za większość infekcji u ludzi. Warstwa śluzowa składa się z monosacharydów, białek i małych peptydów. Warstwa śluzu wiąże bakterie do tkanek i ciał obcych np. cewników. Bakteria katalazo(+), koagulazo(+). Peptydoglikan i enzymy związane z jego syntezą. Stanowi do 90% struktury ściany komórkowej. Składa się z warstw łańcuchów glikanowych zbudowanych z kwasy N- acetylomuraminowego i N- acetyloglukozaminy. Łańcuchy boczne oligopeptydów są połączone z resztami kwasu N- acetylomuraminowego i ulegają sieciowaniu mostkami peptydowymi. U S. aureus łańcuchy są sieciowane mostkami pentanoglicynowymi, które wiążą się z L-lizyną na jednym i D-alaniną na drugim łańcuchu. Usztywnia komórkę. Enzymy katalizujące tworzenie peptydoglikanu nazywamy BIAŁKAMI PBP. Peptydoglikan wykazuje aktywność endotoksyczną, stymuluje produkcję endogennych czynników zapalnych, aktywuje odpowiedź dopełniacza, wytwarzanie interleukiny 1 i agregację granulocytów obojętnochłonnych. Kwasy tejchowe. Białko A. Są gatunkowo- swoistymi polimerami wiążącymi się kowalencyjnie do reszt kwasu N- acetylomuraminowego lub lipidów błony ( kwasy lipotejchowe) Stymulują specyficzna odpowiedź humoralną. Składnik ściany komórkowej.

53 b) Patogeneza. Wiąże się zarówno z peptydoglikanem jak i z błoną cytoplazmatyczną oraz z równym powinowactwem do receptorów Fc przeciwciał IgG. Koagulaza i CF. Koagulaza ścina osocze, przez przekształcanie fibrynogenu w nierozpuszczalną fibrynę, proces zachodzi z udziałem obecnego w osoczu aktywatora koagulazy. CF zmienia fibrynogen w fibrynę baz udziału aktywatora Aktywując kaskadą krzepnięcia, czynia bakterię niedostępną dla fagocytów. Błona cytoplazmatyczna. Tworzona przez białka, tłuszcze i węglowodory. Bariera osmotyczna, miejsce zakotwiczenia bakteryjnych enzymów i szlaków oddechowych. Jest chroniony przed fagocytozą przez otoczkę, warstwę śluzową i białko A. Sposoby ochrony przez mechanizm wrodzonej oporności gospodarza: W obecności przeciwciał białko C3 wiąże się z powierzchnią komórki bakteryjnej, co prowadzi do fagocytozy. Otoczka jest w stanie zneutralizować działanie opsonin i utrudnić fagocytozę. Warstwy śluzowe również utrudniają fagocytozę. Białko A wiążąc się z przeciwciałami, zapobiega usunięciu S. aureus z organizmu. Kwas tejchowy i białka powierzchniowe mają znaczenie w adhezji do białek macierzy komórkowej gospodarza. Toksyny produkowane przez gronkowce: Toksyny cytolityczne = hemolizyny, inicjują lizę neutrofilów, co prowadzi do uwolnienia enzymów lizosomalnych i uszkodzenia tkanek. Eksfiliatywna toksyna A oraz TSST1 to SUPERANTYGENY - wiążą się z cząsteczkami MHC II na powierzchni makrofagów, które z kolei są zdolne do interakcji z regionami zmiennymi receptorów limfocytów typu T uwolnienie cytokin. CYTOTOKSYNY: TOKSYNA ALFA: jej działanie prowadzi do uszkodzeń mięśniówki gładkiej wyścielającej naczynia krwionośne powoduje uszkodzenie: erytrocytów, leukocytów, hepatocytów i płytek krwi łączy się z hydrofobowymi rejonami błony komórkowej co prowadzi do lizy komórki TOKSYNA BETA: ciepłochwiejna, działa na sfingomieline i lizofosfatydylocholinę toksyczna dla erytrocytów, fibroblastów, leukocytów, makrofagów katalizuje hydrolizę fosfolipidów błon.

54 TOKSYNA DELTA obejmuje działaniem erytrocyty oraz inne komórki a także wewnątrzkomórkowe struktury osłonięte błonami, działa jak surfaktant rozrywa błony w sposób podobny do detergentu. TOKSYNA GAMMA oraz LEUKOCYDYNA P-V: z dwóch łańcuchów polipeptydowych składnika S oraz F liza neutrofili i makrofagów leukocydyna nie posiada aktywności hemolitycznej. Toksyna gamma działa poprzez tworzenie porów w błonie i zwiększenie jej przepuszczalności, co prowadzi do niestabilności osmotycznej. TOKSYNY EKSFOLIATYWNE: ZASPÓŁ POPARZONEJ SKÓRY duże, płaskie pęcherze, łatwo ulegają przerwaniu odsłaniając skórę pozbawiona naskórka. Dwie formy toksyn: ETA oraz ETB: ETA ciepłostabilna, kodowana na chromosomie. ETB ciepłochwiejna, kodowana plazmidowo. Należą do PROTEAZ SERYNOWYCH są w stanie uszkodzić desmogleinę, substancję odpowiedzialną za tworzenie mostków międzykomórkowych w nabłonku. Nie wywołują cytolizy ani stanu zapalnego. ENTEROTOKSYNY odpowiedzialne za zatrucia pokarmowe: A psucie się żywności C i D zanieczyszczone produkty mleczne B powoduje rzekomobłoniaste zapalenie jelita. Odporna na temperaturę i enzymy żołądka i jelita. Należą do superantygenów, zdolnych do nieswoistej aktywacji limfocytów T, i uwalniania cytokin. TOKSYNA-1 ZESPOŁU WSTRZĄSU TOKSYCZNEGO oporna na podwyższoną temperaturę i proteolizę, odpowiedzialna za ten zespół, jest superantygenem, posiada zdolność do penetracji barier śluzowych. Enzymy KOAGULAZY: związana związana ze ścianą komórkową przekształcanie fibrynogenu w fibrynę agregacja gronkowców. wolna - ten sam efekt, katalizując reakcję aktywacji stafylotrombiny. Ich działanie może prowadzić do wytworzenia warstwy fibrynowej dookoła ropnia ochrona gronkowców przez fagocytozą. Inne enzymy to: hialuronidaza, fibrynolizyna, lipazy, nukleaza. c) Epidemiologia. Wchodzą w skład flory bakteryjnej skóry i powierzchni śluzowych gardło, przewód pokarmowy, drogi moczowo- płciowe. Mogą długo przeżyć na suchych powierzchniach, wrażliwe na wysokie temperatury oraz środki dezynfekcyjne

55 Zwykle zakażenie przez endogenne gronkowce bezpośredni kontakt lub przez zanieczyszczone przedmioty. d) Chorobotwórczość. ZESPÓŁ POPARZONEJ SKÓRY. (SSSS) Objawy: w obrębie ust zaczerwienienie i powstawanie płaskich pęcherzy, które rozszerza się na całe ciało w ciągu 2 dni, nacisk powoduje pękanie i złuszczanie nabłonka. Płyn nie zawiera bakterii bo choroba jest wywołana przez toksyny bakteryjne. Po 7-10 dniach dochodzi do regeneracji nabłonka, pojawiają się przeciwciała. Zwykle u niemowląt i małych dzieci. LISZAJEC PĘCHERZOWY umiejscowiona postać SSSS, na ciele pojawiają się pęcherze z płynem zawierającym bakterie, nie rozprzestrzenia się. GRONKOWCOWE ZATRUCIE POKARMOWE. Wywołane przez bakteryjną toksynę znajdującą się w pokarmie Źródłem zakażenie jest człowiek bezobjawowy nosiciel Podgrzanie zabija bakterie, ale nie niszczy toksyny. Objawy po ok. 4h, choroba trwa mniej niż 24h, bo gronkowce nie produkują już toksyny. Typowe objawy: ostre wymioty, biegunka, bóle brzucha, pocenie, ból głowy Leczenie: leki przeciwbólowe i stopery na biegunkę. ZESPÓŁ WSTRZĄSU TOKSYCZNEGO. Rozpoczyna się od miejscowego wzrostu S. aureus w pochwie lub ranie wydziela toksynę do krwi. Pojawia się gorączka, hipotensja, zaczerwienienie. Objawy dotykają wielu układów w tym nerwowego, krwionośnego, pokarmowego. Cała skóra w tym dłoni i podeszw łuszczy się. WAŻNY OBJAW!! - plamica piorunująca. Na ciele powstają duże czerwone plamy, gorączka, wewnątrznaczyniowa koagulacja INFEKCJE SKÓRNE: Miejscowe gronkowcowe infekcje ropne liszajec, zapalenie mieszków włosowych, czyraki. BAKTERIEMIA I ZAPALENIE WSIERDZIA pochodzenie szpitalne po operacji chirurgicznej. Zapalenie wsierdzia początkowo przypomina grypę, później powoduje zaburzenia pojemności minutowej akcji serca i obwodowych objawów zatoru septycznego. ZAPALENIE PŁUC I ROPNIAK OPŁUCNEJ ZAPALENIE KOŚCI I SZPIKU ORAZ SEPTYCZNE ZAPALENIE STAWÓW. e) Leczenie - Większość szczepów jest opornych na penicylinę G. Leczenie należy rozpocząć od podania penicylinazoopornych penicylin lub cefalosporyn I generacji. Wankomycyna na metycylino-oporne gronkowce, dla uczulonych cefalosporyny, erytromycyna, klindamycyna. f) IDENTYFIKACJA:

56 Do jego identyfikacji slużą proste testy biochemiczne: pozytywna reakcja koagulazy, obecność białka A, fermantacja mannitolu) W większości laboratoriów wykrywa się go mieszając kolonię bakteryjną z kroplą osocza. Jeżeli w osoczu dojdzie do tworzenia się kłaczków, znaczy, że kolonia jest tworzona przez S. aureus. Test koagulazy: polega na wprowadzeniu do probówki z osoczem inoculum badanych bakterii. Jeżeli po 4 godz. Inkubacji w 37 stopniach wytworzy się skrzep, to wynik jest pozytywny. Metoda FISH STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS a) Należy do grupy gronkowców koagulazo(-) (CNS). b) Jest stałym elementem flory fizjologicznej skory. c) Jest jedna z przyczyn zakażeń szpitalnych, u osób z obniżoną odpornością (białaczki, nowotwory, naświetlania, przeszczepy). d) Zakażenia CNS są związane z wprowadzaniem do organizmu ciał obcych takich jak cewniki naczyniowe, endoprotezy, zastawki. Zakażenia mogą występować po zabiegach chirurgicznych. e) ZAPALENIE WSIERDZIA: Infekcja zastawek naturalnych i sztucznych Infekcji towarzyszy ropień, wymaga operacji. f) Infekcje cewników i wszczepów wytwarzają biofilm chroniący je przed antybiotykami i odpowiedzią immunologiczną. g) Infekcje endoprotez stawowych związane z produkcją śluzu i biofilmu. h) Zdolność syntezy hemolizyny a i b, lipazy, esterazy oraz proteazy. i) Po skolonizowaniu powierzchni skóry przez CNS techniki aseptyczne są mało skuteczne (nie do usunięcia). STAPHYLOCOCCUS SAPHROPHYTICUS Należy do grupy gronkowców koagulazo(-) (CNS). Jest drobnoustrojem oportunistycznym, wchodzi w skład naturalnej flory człowieka. Oporny na nowobiocynę ze zróżnicowaną opornością na bacytracynę. Powoduje pierwotne zakażenie dróg moczowych u młodych kobiet, drugi co do częstości po E. coli (pływanie, sex).

57 PACIORKOWCE Gram dodatnie ziarniaki ułożone w specyficzne pary lub łańcuszki. Względnie beztlenowe. Wysokie wymagania odżywcze, fermentują węglowodany do kwasu mlekowego Katalazo- ujemne. Antygeny grupowo- swoiste wykrywa się za pomocą testów immunologicznych, a typowoswoiste za pomocą testów biochemicznych. STREPTOCOCCUS PYOGENES a) Fizjologia i struktura. Ziarniaki tworzące krótkie łańcuszki rozwój optymalny na agarze wzbogaconym krwią, ulega zahamowaniu przy wysokim stężeniu glukozy. Po inkubacji widać duże strefy B-hemolizy podstawę ściany komórkowej tworzy warstwa PEPTYDOGLIKANU, znajdują się tu antygeny grupowo- swoiste ( Antygen A) i typowo- swoiste ( Białko M) o ANTYGEN A jest dimerem N-acetylo-glukozaminy i rammozy. o BIAŁKO M u szczepów zjadliwych, zbudowane z dwóch łańcuchów polipeptydowych tworzących a-helisę, zakotwiczone w błonie cytoplazmatycznej przechodzi na zewnątrz ściany. Białko M : o Szczepy posiadające klasę I i II zakażenia ropne, zapalenie kłębuszków nerkowych o Szczepy z białkami klasy I gorączka reumatyczna Inne elementy ściany komórkowej to: M- podobne białka powierzchniowe, kwas lipotejchowy, białko F. Kwas lipotejchowe i białko F wzmacniają wiązanie z komórką gospodarza, dzięki tworzeniu kompleksu z fibronektyną na powierzchni komórki gospodarza. Niektóre wytwarzają otoczkę hialuronową. b) Patogeneza i odporność. Zjadliwość uwarunkowana jest: o zdolnością do unikania opsonizacji oraz fagocytozy ( otoczka hialuronowa, białko M i M- podobne, peptydaza C5a) o adhezja do komórek gospodarza ( kwas lipotejchowy, białka M, białko F) o inwazją komórek nabłonkowych (białko M i F ) o wytwarzaniem toksyn i enzymów. o Początkowe relacje między gospodarzem a patogenem: Konserwatywny region białka M wiąże czynnik H B-globuliny surowiczej, która pełni funkcje regulatorowe w alternatywnej ścieżce aktywacji dopełniacza. Składowa C3b jest destabilizowana przez czynnik H, co zapobiega fagocytozie. Wiązanie fibrynogenu z białkiem M podobnie blokuje aktywację komplementu na ścieżce alternatywnej, redukują ilość związanego C3b.

58 Białka M- podobne również interferują z procesem fagocytozy PEPTYDAZA C5a inaktywuję tę składową będącą czynnikiem chemotaktycznym dla fagocytów. Antygeny pośredniczące w adhezji: kwas lipotejchowy, białko M, białko F Toksyny i enzymy: o PIROGENNE EGZOTOKSYNY (Spe) wytwarzane przez szczepy lizogenne, opisano cztery : SpeA, SpeB, SpeC, SpeE, mają charakter superantygenów i oddziaływują na makrofagi i pomocnicze limfocyty T uwolnienie zwiększonej ilości cytokin prozapalnych. o STREPTOLIZYNA S niewrażliwa na tlen, nieimmunogenna hemolizyna, powoduje rozpad erytrocytów, leukocytów i płytek krwi, może stymulować uwalnianie treści lizosomów, odpowiedzialna za charakterystyczną strefę B- hemolizy na agarze. o STREPTOLIZYNA O wrażliwa na tlen hemolizyna działająca toksycznie na erytrocyty, leukocyty i płytki krwi, wysoce immunogenna, stymuluje powstawanie swoistych przeciwciał, jest hamowana przez cholesterol. o STREPTOKINAZA (A i B) powoduje zmianę plazminogenu w plazminę rozpuszczanie skrzepów krwi szybkie rozprzestrzenianie w zakażonych tkankach o HIALURONIDAZA o DNaza brak właściwości cytolitycznych, mogą polimeryzować DNA i ułatwiać rozprzestrzenianie. c) Epidemiologia. Przejściowa kolonizacja górnych dróg oddechowych i skóry przez szczepy nabywane na bieżąco Zapalenie gardła i tkanek miękkich wywoływane przez szczepy o różnych białkach M Zakażenie przez wdychanie skażonego aerosolu oddechowego, przez uszkodzoną skórę po bezpośrednim kontakcie z osoba zakażoną. d) Chorobotwórczość. a. ZAKAŻENIA ROPNE. ZAPALENIE GARDŁA dni po kontakcie z patogenem, nagły początek: ból gardła, gorączka, ból głowy, może wystąpić włóknikowo ropny wysięk na migdałkach oraz obrzęk szyjnych węzłów chłonnych. PŁONICA (SZKARLATYNA) powikłanie po zapaleniu gardła, pojawia się rozsiana wysypka drobnoplamista: pachwiny, brzuch, pośladki i piersi, brak wysypki wokół ust, na dłoniach i stopach, w zgięciach pojawiają się pasy wybroczynowe, język malinowy, po 5-7 dniach wysypka znika i następuje złuszczenie naskórka. ROPNE ZAPALENIE SKÓRY (liszajec) na odkrytych częściach ciała, w miejscu wniknięcia tworzą się pęcherzyki a później żółtawe strupy, przenosi się wskutek zadrapań szczególnie u dzieci. RÓŻA miejscowy ból, silny stan zapalny ( rumień, ciepłota tego miejsca), powiększone węzły chłonne i objawy zakażenia ogólnoustrojowego (dreszcze, gorączka, leukocytoza), na twarzy później na kończynach dolnych. ZAPALENIE TKANKI ŁĄCZNEJ obejmuje skórę i tkanki podskórne, miejscowy stan zapalny i ogólnoustrojowe objawy zakażenia

59 MARTWICZA ZAPALENIE POWIĘZI = gangrena paciorkowcowa obejmuje tkanki podskórne i szerzy się w płaszczyznach powięziowych, rozległe zniszczenie tkanki mięśniowej i tłuszczowej, początkowo pęcherze i gangrena, później objawy zakażenia ogólnoustrojowego, toksemia, niewydolność wielonarządowa. PACIORKOWCOWY ZASPÓŁ WSTRZASU TOKSYCZNEGO początkowo miejscowe zapalenie tkanki łącznej, ból oraz nieswoiste objawy jak: gorączka, dreszcze, nudności, wymioty, biegunka, rozwój powoduje ból i niewydolność wielonarządową (nerki, płuca, wątroba, serce) i prowadzi do wstrząsu + zapalenie powięzi i bakterie we krwii. b. ZAKAŻENIA NIEROPNE. GORACZKA REUMATYCZNA powikłanie zapalenia gradła, zmiany zapalne serca (zap. Wsierdzia, osierdzia, mięśnia sercowego), stawów (kolana i kostki charakter wędrujący), naczyń krwionośnych i tkanek podskórnych. OSTRE ZAPALENIE KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH obrzęki twarzy i dolnych partii kończyn dolnych, nadciśnienie tętnicze, krwiomocz, białkomocz. e) Leczenie - penicylina z klindamycyną. Klindamycyna jako inhibitor syntezy białka powoduje zahamowanie wytwarzania toksyny. Rośnie oporność na: tetracykliny, sulfonamidy, erytromycynę i nowsze makrolidy (rodzaje oporności opisane przy antybiotykach) f) DIAGNOSTYKA MIKROBIOLOGICZNA: a. Badania mikroskopowe: barwienie metodą Grama we wczesnej diagnostyce zakażenia tkanek miękkich lub ropnego zapalenia skóry zwykle nie występują na powierzchni skóry znacząca informacja w diagnostyce. b. Wykrywanie antygenów: wykorzystanie przeciwciał reagujących z grupowo swoistymi wielocukrami ściany komórkowej mała czułość. c. Badania genetyczne: sondy molekularne lub badania oparte na amplifikacji kwasów nukleinowych. d. Hodowla: mają wysokie wymagania odżywcze, czas inkubacji 2-3 dni. STREPTOCOCCUS AGALACTIAE. a) Fizjologia i struktura. Jedyny gatunek posiadający antygen grupowy B. Gram- dodatnie ziarniaki, tworzące krótkie łańcuszki Dobrze rośnie na podłożach wzbogaconych, tworzy duże kolonie z wąską strefą B- hemolizy. Można go scharakteryzować na podstawie następujących markerów serologicznych: Grupowo swoistego, wielocukrowego antygenu B ściany komórkowej Dziewięciu typowo swoistych wielocukrów otoczkowych Białek powierzchniowych (antygen C jest najbardziej powszechny) b) Patogeneza i odporność. Najważniejszym czynnikiem chorobotwórczości jest otoczka wielocukrowa, która hamuje proces fagocytozy, do momentu az pojawia się przeciwotoczkowe przeciwciała. W ich niszczeni zasadnicza rolę odgrywa klasyczna i alternatywna ścieżka dopełniacza kwas sjalowy może blokować ścieżkę alternatywną, co w konsekwencji hamuje fagocytozę.

60 inne czynniki to hemolizyny i neuraminidaza c) Epidemiologia: bezobjawowa kolonizacja górnych dróg oddechowych i układu moczowopłciowego, wczesne zakażenia od matki na płód, cukrzyca, rak i alkoholizm zwiększają ryzyko zakażenia. d) Postacie kliniczne zakażeń: ZAKAŻENIA WCZESNE NOWORODKÓW: Objawy pojawiają się podczas pierwszego tygodnia życia. Choroba charakteryzuje się obecnością bakterii we krwi, zapaleniem płuc lub zapaleniem opon mózgowo- rdzeniowych. Czasem powikłania neurologiczne: ślepota, głuchota, upośledzenie umysłowe. ZAKAŻENIA PÓŹNE NOWORODKÓW: Rozwijają się między pierwszym a trzecim tygodniem życia. Drobnoustroje pochodzą ze źródła zewnętrznego Objawy to bakteriemia i zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych. ZAKAŻENIA KOBIET W CIĄŻY: Poporodowe zapalenie śluzówki macicy, zakażenie rany, zakażenie układu moczowego. ZAKAŻENIA MĘŻCZYZN I KOBIET NIEBĘDĄCYCH W CIĄŻY: bakteriemia, zapalenie płuc, zakażenia kości i stawów, zakażenia skóry i tkanek miękkich. e) Diagnostyka laboratoryjna: Wykrywanie antygenów bardzo niska czułość. Badania genetyczne PCR w badaniu wymazów z odbytnicy/pochwy kobiet ciężarnych. Hodowla podłoża wzbogacone, duże kolonie już po 24h inkubacji. Identyfikacja ujemna reakcja na katalazę, dodatni test CAMP i hydroliza hipuranu. f) Leczenie: wrażliwe na penicylinę lek z wyboru, wankomycyna jest lekiem alternatywnym. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE a) Fizjologia i struktura. Pneumokoki, ułożone w pary dwoinki Otoczkowe ziarniaki Gram- dodatnie Kolonie szczepów otoczkowych są duże, okrągłe i śluzowate, natomiast szczepów nieotoczkowych są płaskie. Rozwój tylko na podłożach wzbogaconych w krew wytwarzają a-hemolizę w atmosferze tlenowej, w warunkach beztlenowych mogą być B-hemolizujące. Rozkładają kilka węglowodanów do kwasu mlekowego. Nie wytwarzają katalazy. Szczepy zjadliwe posiadają OTOCZKĘ WIELOCUKROWĄ. Warstwa peptydoglikanu typowa, w ścianie występuje również KWAS TEJCHOWY (dwa typy: jeden na powierzchni komórki i drugi związany z lipidami błony cytoplazmatycznej) bogaty w fosfocholinę (wielocukier C) i enzym autolityczny w ścianie (AMIDAZA). Kwas tejchowy związany z lipidami błony to antygen F. Obie postacie kwasu tejchowego związane są z resztami fosfocholiny niezbędna do aktywacji pneumokokowej antolizyny AMIDAZY, podczas podziału komórek.

61 b) Patogeneza i odporność. Kolonizacja i rozprzestrzenianie: o Kolonizuje górne drogi oddechowe. o Bakterie mogą przemieszczać się do płuc, zatok przynosowych lub ucha środkowego lub z krwią np. do mózgu. o Wiąże się do kom. Nabłonkowych gospodarza przez POWIERZCHNIOWE ADHEZYNY BIAŁKOWE. o Przemieszczanie może być zahamowane jeśli bakterie zostaną powleczone śluzem i usunięte proces powstrzymywany przez proteazę IgA i pneumolizynę. o PROTEAZA IgA wiąże się z bakterią i zapobiega jej usunięciu ze śluzem. PNEUMOLIZYNA uszkadza nabłonek urzęsiony i fagocyty gospodarza bo wiąże się z cholesterolem błony cytoplazmatycznej i tworzeniem por w jej strukturze. Niszczenie tkanek: o Zakażenie charakteryzuje mobilizacja komórek procesu zapalnego do ogniska zakażenia, pośredniczy tu kwas tejchowy, pneumolizyna i fragmenty peptydoglikanu. o Kwas tejchowy i peptydoglikan hamują alternatywną ścieżkę dopełniacza dostarczającą składową C5a, proces ten jest wspomagany przez amidazę. o Pneumolizyna aktywuje klasyczną ścieżkę dopełniacza, co prowadzi do produkcji składowych C3a i C5a. o Cytokiny jak IL1 i TNFa powodują dalszą migrację komórek zapalnych w okolice zakażenia. o Produkcja nadtlenku wodoru pogłębia proces destrukcji tkanek. o Fosfocholina może związać się z receptorami na komórkach i umożliwić wniknięcie bakterii do środka, gdzie są skutecznie chronione. Przeżywanie w fagocytach: o Przeżywają dzięki ochronnej otoczce wielocukrowej i pneumolizynie o Zjadliwość zależy od otoczki: Szczepy otoczkowe (gładkie) wywołują zakażenia Szczepy nie otoczkowe (szorstkie) niezjadliwe c) Epidemiologia. Większość zakażeń spowodowana jest rozprzestrzenianiem się bakterii z nosogardzieli do miejsc odległych : płuc, zatok, uszu, krwi ) d) Chorobotwórczość. ZAPALENIE PŁUC. o Rozwija się gdy bakteria dotrze do pęcherzyków płucnych. o Początek nagły : dreszcze, gorączka od 39 do 41 stopni, objawy wirusowej infekcji dróg oddechowych, plwocina zabarwiona krwią, ból klatki piersiowej o Zwykle w dolnych płatach płuc. ZAPALENIE ZATOK I UCHA ŚRODKOWOEGO na ogół poprzedza je zakażenie wirusowe górnych dróg oddechowych. ZAPALENIE OPON MÓZGOWO- RDZENIOWYCH e) Leczenie.

62 W profilaktyce stosuje się szczepionki ochronne, które zawierają 23 serotypy w każdej. W pewnych grupach społecznych szczepienia są wskazane (np. cukrzycy, immunosupresanci). W ostatnich latach obserwuje się szybko narastającą oporność S. pneumoniae na penicylinę. f) Diagnostyka mikrobiologiczna: Badanie mikroskopowe: barwienie metoda Grama charakterystyczne G(+) dwoinki otoczone niebieskawa otoczką. Wykrywanie antygenów wielocukier C wydzielany z moczem, wykrywany za pomocą testów immunologicznych. Badania genetyczne: sondy molekularne i PCR. Hodowla: na podłożach wzbogaconych zawierających krew. Identyfikacja: poprzez naniesienie na kroplę żółci szybki rozpad z aktywacją enzymów autolitycznych, lub badanie wrażliwości na optochinę. STREPTOCOCCUS ORALE paciorkowce zieleniejące = paciorkowce z grupy orale Paciorkowce zieleniejące są α-hemolizujące i występują w nosogardzieli u zdrowych ludzi. (składnik flory bakteryjnej) Przedstawiciele: S. salivarius, S. mitans, S. mutans, S. sanguis. Wytwarzają proteazę zdolną do rozszczepiania IgA Ogólna charakterystyka: o Bakterie te należą do mikroaerofilnych, a do swego wzrostu wymagają podłoży wzbogaconych w białko. o Nie mają grupowo swoistych antygenów ściany komórkowej, dlatego nie mogą być klasyfikowane na podstawie podziału Lancefield. Objawy kliniczne: Paciorkowce zieleniejące są czynnikiem etiologicznym próchnicy zębów i podostrego zapalenia wsierdzia, które jest często następstwem zabiegów stomatologicznych. Przejściowa bakteremia towarzysząca zabiegom w jamie ustnej tworzy warunki do kolonizacji zastawek serca (szczególnie już uszkodzonych lub z wadą). ENTEROCOCCUS a) Struktura i fizjologia. Gram (+), ułożone w pary lub krótkie łańcuszki Rosną zarówno tlenowo, jak i beztlenowo Wykazują brak hemolizy, a-hemolizę lub rzadziej B-hemolizę. Rosną na agarze wzbogaconym w krew., w wysokim stężeniu NaCl i soli żółciowych Ściana komórkowa ze swoistym antygenem lipotejchowym D. Do ważniejszych należą: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Enterococcus durans Wchodzi w skład flory fizjologicznej przewodu pokarmowego i pochwy, Naturalnie oporny na wiele antybiotyków. Należy do paciorkowców zieleniejących (hemolizujących). b) Patogeneza i odporność.

63 Nie wytwarzają silnych toksyn i innych ważnych czynników zjadliwości. Czynniki zjadliwości to ADHEZYJNE BIAŁKA POWIERZCHNIOWE, które umożliwiają wiązanie się do nabłonka jelit lub pochwy, oraz białka o aktywności HEMOLITYCZNEJ i PROTEOLOTYCZNEJ. Nie mogą uniknąć fagocytozy. c) Epidemiologia. Kolonizują przewód pokarmowy i szerzą się na inne błony śluzowe Najczęściej zakażenie własną flora bakteryjna. d) Chorobotwórczość. dorośli zakażenia dróg moczowych, są czynnikiem etiologicznym próchnicy zębów i podostrego zapalenia wsierdzia, zapalenie gruczołu krokowego, bakteremia (cewnikowanie lub inwazyjne zabiegi na drogach moczowych), noworodki (wcześniaki z niską masą urodzeniową): bakteremia, posocznica, zapalenie opon mózgowo rdzeniowych. BAKTERIE GRAM- DODATNIE CYLINDRYCZNE. CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE maczugowiec błonicy Tlenowe, cylindryczne pałeczki Gram- dodatnie Nieregularnym kształtem przypominają maczugę. Ściana komórkowa zawiera arabinozę, galaktozę, mezo-dap oraz krótkołańcuchowe kwasy mykolowe. Nie wykazują kwasooporności. Przy zastosowaniu specjalnych barwników w komórkach widoczne są ziarnistości metachromatyczne. Tlenowe lub względnie tlenowe, nieruchliwe, katalazo- dodatnie. Fermentują węglowodany wytwarzając kwas mlekowy. Występują w środowisku roślinnym i zwierzęcym. U człowieka najczęściej kolonizują skórę, górne drogi oddechowe, przewód pokarmowy i układ moczowy. a) BUDOWA I FIZJOLOGIA. Pleomorficzna pałeczka, barwiąca się nierównomiernie ( barwienie metodą Neissera). Dzieli się na cztery podtypy, większość zakażeń wywołują GRAVIS i MITIS, natomiast INETRMEDIUS i BELFANTI rzadko odpowiadają za błonicę. b) PATOGENEZA I ODPORNOŚĆ. TOKSYNA BŁONICZA główny czynnik chorobotwórczości. Wytwarzana w miejscu zakażenia, następnie przedostaje się do łożyska naczyniowego, wywołując objawy systemowe. Tylko te szczepy, które zostały zakażone bakteriofagiem niosącym gen tox syntetyzują tę toksynę. Aby aktywny produkt genu mógł być wydzielony musi nastąpić rozpad cząsteczki toksyny na dwie podjednostki polipeptydowe (A i B), które pozostają połączone wiązaniem dwusiarczkowym. Toksyna zawiera 3 funkcjonalne obszary:

64 MIEJSCE WIĄZANIA RECEPTORA OBSZAR TRANSLOKACJI na podjednostce B OBSZAR KATALITYCZNY na podjednostce A Receptory dla tej toksyny znajdują się na komórkach serca i komórkach nerwowych. Po przyłączeniu toksyny do komórki gospodarza, obszar translokacji łączy się z błona endosomu, co powoduje przemieszczanie się obszaru katalitycznego do cytozolu komórki, Następnie podjednostka A hamuje syntezę białek gospodarza, inaktywując czynnik elongacyjny 2. Dzieje się to poprzez blokowanie jakich jednostek jak trna które nie łączy się z mrna co w konsekwencji prowadzi do blokowania procesu translacji. c) EPIDEMIOLOGIA. Bakterie rozprzestrzeniają się drogą kropelkową lub kontaktową Człowiek jest jedynym rezerwuarem d) CHOROBOTWÓRCZOŚĆ. BŁONICA GARDŁA: Objawy po 2-4 dniach inkubacji. Rozmnażają się na komórkach nabłonkowych gardła lub sąsiadujących powierzchniach i powodują ich miejscowe uszkodzenie. Początek gwałtowny: złe samopoczucie, ból gardła, wysiękowe zapalenie gardła, niska gorączka. Wysięk przechodzi w grubą błonę rzekomą złożoną z bakterii, limfocytów, komórek plazmatycznych, fibryny oraz martwych komórek, które mogą pokryć migdałki, języczek, podniebienie. Błona rzekoma ściśle przylega do położonej niżej tkanki. Powikłania systemowe dotyczą: serca oraz układu nerwowego uszkodzenie nerwów ruchowych. BŁONICA SKÓRY: Wskutek kontaktu z materiałem zakaźnym. Najpierw powstaje grudka, która przechodzi w przewlekłe owrzodzenie, ostro odgraniczone o podminowanych brzegach, początkowo pokryte szarym lub żółtobrązowym nalotem. e) DIAGNOSTKA MIKROBIOLOGICZNA: Badanie mikrobiologiczne: tylko znaczenie orientacyjne Hodowla: materiał z nosowej i tylnej części gardła, posiew na nieselektywne podłoże agarowe z krwią oraz na podłoże selektywne (z telurynem potasu i cysteiną lub Tinsdale a) szaroczarne kolonie z brązowymi otoczkami Identyfikacja: oznaczenie aktywności cysteinazy oraz brak aktywności pyrazynamidazy Test na wytwarzanie toksyny: TEST ELEKA podwójnej immunodyfuzji oparty na zjawisku precypitacji zachodzącej miedzy dyfundującą toksyną wydzielaną przez badany szczep a swoistą antytoksyną błoniczą. f) Leczenie: W leczeniu stosuje się antytoksynę błonicza domięśniowo oraz penicylinę. W kalendarzu szczepień ma swoje miejsce szczepiona DI-PER-TE w której znajduje się antytoksyna przeciw objawom błonicy.

65 SZCZEPIONKA Di-Per-Te Szczepionka błoniczo-tężcowo-krztuścowa adsorbowana Szczepionka DTP chroni przed zachorowaniem na trzy choroby: błonicę (dyfteryt), tężec i krztusiec wywoływane przez maczugowce błonicy, laseczki tężca oraz przez pałeczki krztuśca. Substancjami czynnymi szczepionki są toksoidy tężcowy i błoniczy (niezakaźne składniki pochodzące od bakterii) oraz zawiesina zabitego, czyli niezakaźnego szczepu krztuśca (pełnokomókowy składnik krztuścowy szczepionki). Po podaniu szczepionki organizm dziecka wytwarza przeciwciała, które chronią przed zachorowaniem na te choroby. Zgodnie z obowiązującym Programem Szczepień Ochronnych schemat szczepienia obejmuje 3 dawki szczepienia pierwotnego podawane w pierwszych sześciu miesiącach życia, wstrzykiwane w odstępach 6-8 tygodniowych oraz czwartą dawkę, jako szczepienie uzupełniające w 2. roku życia. Szczepienie pierwotne (trzy dawki szczepionki): pierwsza dawka w 2 miesiącu życia (7-8 tydzień życia) druga dawka w 3-4 miesiącu życia (po 6-8 tygodniach od poprzedniego szczepienia) trzecia dawka w 5-6 miesiącu życia (po 6-8 tygodniach od poprzedniego szczepienia) Szczepienie uzupełniające (jedna dawka szczepionki): czwarta dawka w miesiącu życia CORYNEBACTERIUM JEIKEIUM I UREALYTICUM. a) CORYNEBACTERIUM JEIKEIUM: Drobnoustrój oportunistyczny wywołujący zakażenia u pacjentów z obniżona odpornością. Należy do pleomorficznych pałeczek G(+). Właściwie są to ziarniako pałeczki, mogące tworzyć długie formy pałeczek i często charakterystycznie ułożone w kształty litery chińskie. Nie wytwarzają one przetrwalników, nie wykazują ruchliwości, są katalazo(+) i oksydazo(+). Nie fermentują węglowodanów z wyjątkiem glukozy, nie redukują azotanów ani nie wytwarzają ureazy. Może on wywoływać takie schorzenia jak: odmiedniczkowe zapalenie nerek i inne choroby układu moczowego, bakteremię, posocznicę oraz zapalenie sztucznych zastawek serca (PVE). Bakterie te są oporne na większość antybiotyków stosowanych w lecznictwie, wykazują natomiast wrażliwość na wankomycynę oraz niektóre fluorochinolony. b) CORYNEBACTERIUM UREALYTICUM: Odpowiedzialny za zakażenia dróg moczowych. Należy do pleomorficznych pałeczek G(+) i układa się w kształty chińskich liter. Bakteria nie wytwarza przetrwalników, jest katalazo(+) oraz oksydazo(+). Pod względem metabolicznym bakteria nie rozkłada glukozy ani azotanów, produkuje natomiast ureazę, a niektóre szczepy fosfatazę zasadową i hippurazę.

66 Produkuje duże ilości ureazy, co powoduje zmianę odczynu moczu na zasadowy i sprzyja powstawaniu kamieni nerkowych. Należy do bakterii oportunistycznych, izolowanych od pacjentów hospitalizowanych, przede wszystkim starszych, z rozpoznaniem zapalenia płuc i pęcherza moczowego. Charakterystyczna jest oporność na ampicylinę i cefalotynę; mogę być wrażliwe na tetracyklinę i erytromycynę, a wankomycyna i norfloksacyna wykazują wysoką aktywność. ACTINOMYCES PROMIENIOWCE BEZTLENOWE. a) FIZJOLOGIA I STRUKTURA. Fakultatywnie lub ściśle beztlenowe, Gram- dodatnie pałeczki. Nie są kwasooporne. Wyrastają powoli i mają tendencję do wywoływania przewlekłych, wolno rozwijających się zakażeń. Typową cechą jest wytwarzanie w zakażonym organizmie delikatnych filamentacyjnych form lub strzępek. Gatunki: A.israeli, A.naeslundii, A.radingae, A.turicensis. b) PATOGENEZA I IMMUNOGENNOŚĆ. Promieniowce kolonizują górne drogi oddechowe, przewód pokarmowy i żeńskie narządy rodne. Nie występują na skórze. Niski potencjał chorobotwórczy powodują zakażenie tylko wtedy, gdy dojdzie do uszkodzenia ciągłości błon śluzowych Kolonie promieniowców przypominają ziarenka piasku, o barwie żółtej lub pomarańczowej. c) EPIDEMIOLOGIA. Zakażenie jest endogenne, nie przenosi się z osoby na osobę, nie ma źródła w środowisku zewnętrznym. Postać twarzowo- szyjna brak higieny jamy ustnej, inwazyjne zabiegi dentystyczne, uraz. Postać płucna aspiracja wydzieliny z górnych dróg oddechowych. Postać brzuszna po zabiegach chirurgicznych lub uszkodzeniach jelit. Promienica CUN heterogenny rozsiew promieniowców z innych zakażonych tkanek. d) CHOROBOTWÓRCZOŚĆ. PROMIENICA rozwój chronicznych, ziarniakowatych zmian, które ropieją i przechodzą w połączone przetokami ropnie. POSTAĆ TWARZOWO- SZYJNA obrzęk tkanek, połączony z ich włóknieniem i bliznowaceniem oraz przetokami wzdłuż szczęki i szyi. PROMIENICA PŁUCNA objawy nieswoiste, ropnie w tkance płucnej. PROMIENICA BRZUSZNA PROMIENICA W OBRĘBIE MIEDNICY często przebiega z rozległą degradacja tkanek, rozwojem ropni w jajnikach i jajowodach, zamknięciem światła moczowodów. PROMIENICA CUN - pojedynczy ropień mózgu. e) DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA: są wymagające i rosną powoli w warunkach beztlenowych. Wyrastające kolonie są białe, o kopulastej powierzchni, a po tygodniowej inkubacji stają się nieregularne i przypominają żeby trzonowe.

67 f) LECZENIE: polega na drenażu ropni i podawaniu w dużych dawkach penicyliny G. NOCARDIA tlenowe promieniowce a) BUDOWA I FIZJOLOGIA. Bakterie ściśle tlenowe tworzące rozgałęzione formy nitkowate. Barwią się Gram- dodatnio, czasem mogą wydawać się Gram- ujemne, z charakterystycznymi Gram- dodatnimi ziarnistościami wewnątrz komórek. Słabo kwasooporne. (kwasy mykolowe o średniej długości łańcuchów) Ściana komórkowa zbudowana podobnie jak u prątków, zawiera: kwas tuberkulostearynowy, mezo- DAP, kwasy mykolowe, arabinozę i galaktozę. Większość szczepów posiada trehalozę połączoną z dwiema cząsteczkami kwasu mykolowego CZYNNIK WIĄZKOWY ważny element zjadliwości. Katalazo- dodatnie Utleniają węglowodany i rosną na większości podłoży nieselektywnych. Wzrost jest wolny (po 3-5 dniach inkubacji) Można zaobserwować strzępki powietrzne. b) PATOGENEZA I ODPORNOŚĆ. Powodują zapalenie oskrzeli i płuc u pacjentów z upośledzona odpornością. Zakażenie może szerzyć się drogą krwiopochodną do CUN lub skóry. Największe ryzyko zachorowania u pacjentów z: niedoborami limfocytów T lub po terapii immunosupresyjnej. Pierwotna nokardioza skórna może wystąpić w postaci: mycetomy, zakażenie limfatycznoskórnego, powierzchownej infekcji skóry z wytworzeniem ropni lub zapaleniem tkanki łącznej NOCARDIA BRASILIENSIS. Nokardioza płuca rozpoczyna się od kolonizacji górnych dróg oddechowych na skutek wdychania bakterii, a następnie aspiracji wydzieliny do niżej położonych części układu oddechowego. Obie postaci charakteryzują się martwicą tkanek i tworzeniem ropni. Podstawowy mechanizm warunkujący chorobotwórczość to zdolność do unikania fagocytozy: gdy fagocyty wchodzą w kontakt z patogenami dochodzi do wybuchu tlenowego z uwolnieniem toksycznych produktów tlenowych. Nokardie są chronione przed zniszczeniem dzięki KATALAZIE i DYSMUTAZIE NADTLENKOWEJ. Mają zdolność do przeżycia i namnażania się w makrofagach, bo: Hamują fuzję fagosomu z lizosomem z pomocą czynnika wiązkowego Blokują zakwaszenie fagosomu. Unikają zniszczenia przez kwaśna fosfatazę. c) EPIDEMIOLOGIA. Infekcje mają charakter egzogenny. Powszechni występują w bogatej glebie organicznej. d) CHOROBOTWÓRCZOŚĆ. ZAPALENIE OSKRZELI I PŁUC kaszel, duszność i gorączka, częste jest powstawanie jam i szerzenie się infekcji na opłucną.

68 MYCETOMA bezbolesna, przewlekła infekcja zlokalizowana w obrębie stóp, miejscowy obrzęk, tworzenie ropni i przetok, zakażenie obejmuje tkanki podskórne, mięśnie i kości. INFEKCJE LIMFATYCZNO- SKÓRNE guzki z owrzodzeniem skóry występujące wzdłuż naczyń chłonnych z zajęciem miejscowych węzłów chłonnych. PRZEWLEKŁE ZMIANY WRZODZIEJĄCE ROPNIE PODSKÓRNE ZAPALENIE TKANKI ŁĄCZNEJ e) DIAGNOSTYKA LABLORATORYJNA: Delikatne strzępki tych bakterii w tkankach przypominają beztlenowce Actinomyces, są jednak słabo kwasooporne. Rosną na większości pożywek inkubowanych w atmosferze zawierającej 5-10% dwutlenku węgla, ale rosną wolno trzeba ok. tygodnia aby wykryć bakterie w hodowli. Można stosować podłoża selektywne np. BCYE służącą do izolowanie pałeczek Legionella. f) LECZENIE: antybiotyki: trimetoprim z sulfametoksazolem, cefalosporyna z karbapenemem lub cefalosporyna o szerokim spektrum, oraz opracowanie chirurgiczne drenaż ropni. MYCOBACTERIUM prątki Nieruchome, nieprzetrwalnikujace bakterie tlenowe, w kształcie pręcików. Ściana komórkowa bogata w lipidy, które nadają jej hydrofobowy charakter i warunkują oporność na wiele środków chemicznych. Bakterie kwasooporne. a) BUDOWA I FIZJOLOGIA. Bakterie są klasyfikowane do tej grupy na podstawie: Kwasooporności Obecności kwasów mykolowych Wysokiej zawartości guaniny i cytozyny w DNA. Unikatowa ściana komórkowa bogata w lipidy kwasooporność, powolny wzrost, oporność na detergenty i antybiotyki, duża odporność na wysychanie Struktura ściany typowa dla bakterii Gram- dodatnich: wewnętrzna błona cytoplazmatyczna pokryta gruba warstwą peptydoglikanu (podstawa, do której przyłączone są arabinogalaktyny, rozgałęzione polisacharydy składające się z D-arabinozy i D-galaktozy) oraz brak błony zewnętrznej. O specyficznych właściwościach tej bakterii decydują: Woski: A (zawarty w nim kwas ftienowy warunkuje wirulencję), B i C zawierają dwumikolan trehalozy, czyli tak zwany czynnik wiązkowy, odpowiedzialny za zjadliwość poszczególnych szczepów i powodujący ich układanie się pod mikroskopem w charakterystyczne, spiralne warkocze. Występuje na zewnętrznej powierzchni, hamuje migrację wielojądrzastych leukocytów i wywołuje tworzenie ziarniniaków. Gdy uwalniany jest wewnątrzkomórkowo, powoduje uszkodzenia błon mitochondrialnych. Może również służyć jako adiuwant

69 immunologiczny, dzięki któremu zabite lub osłabione prątki i ich składniki można wykorzystać do aktywacji odpowiedzi układu odpornościowego. białka odpowiedzialne za powstanie nacieku komórkowego oraz za powstanie odczynu tuberkulinowego i wytwarzanie swoistych przeciwciał przeciwprątkowych wielocukry występowanie przyspieszonych reakcji wysiękowych w miejscu, do którego wniknęły prątki; te same wielocukry wywołują nieprawidłowy przebieg niektórych reakcji antygen przeciwciało sulfatydy glikolipidy na powierzchni prątków hamują tworzenie fagolizosomów, pozwalają prątkom na przeżycie wewnątrz cytoplazmy po wchłonięciu przez makrofagi, mogą też chronić przed obniżeniem ph wewnątrz fagolizosomów Wstępna klasyfikacja: PRĄTKI GRUŹLICY: Kolonie bezbarwne lub o lekko brązowym zabarwieniu Wolno rosnące. PRATKI NIEGRUŹLICZE: Niektóre produkują KAROTENOIDY o intensywnym żółtym zabarwieniu tylko podczas ekspozycji na światło FOROCHROMOGENNE Inne wytwarzają barwnik zarówno na świetle jak i w ciemności SKOTOCHROMAGENNE Klasyfikacja Runyona: Wolno rosnące fotochromogeny M.kansaii, M.marium Wolno rosnące skotochromogeny M.gordonae Wolno rosnące prętki niefotochromogenne, niewytwarzające barwnika M.avium, Mintracellulare Szybko rosnące M.fortuitum, M.chelonae, M.abscessus MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS a) PATOGENEZA I ODPORNOŚĆ. W czasie ekspozycji mykobakterie zamknięte w małych kropelkach zakaźnych, dostają się do dróg oddechowych, wnikają do pęcherzyków płucnych i są fagocytowane przez makrofagi płucne. M.tuberculosis uniemożliwia fuzję fagosomu z lizosomem. Sfagocytowane prątki potrafią uniknąć zniszczenia przez makrofagi, w procesie w którym biorą udział reaktywne pochodne azotu. Makrofagi wydzielają interleukinę 12 oraz TNFa stymulacja miejscowego procesu zapalnego oraz migracja limfocytów T i komórek NK w miejsce gromadzenia zakażonych makrofagów różnicowanie limfocytów T na Th1 i wydzielanie interferonu fuzja fagosomu z lizosomem wewnątrzkomórkowe niszczenie patogenów. Makrofagi pęcherzyków płucnych, komórki epitelioidalne oraz komórki olbrzymie Langerhansa wraz ze zlokalizowanymi wewnątrzkomórkowo prątkami tworzą rdzeń masy martwiczej otoczonej przez limfocyty CD4, CD8, T, komórki NK i makrofagi ZIARNINIAK zapobiega rozprzestrzenianiu się bakterii. b) EPIDEMIOLOGIA. Człowiek jest jedynym rezerwuarem. Zakażenie szerzy się przez wdychanie zakaźnych aerozoli:

70 Duże kropelki z prątkami są uwięzione przez mechaniczne bariery nosogardzieli i skutecznie usunięte ze śluzem. Małe kropelki zawierające1-3 prątków docierają do pęcherzyków płucnych i powodują infekcję. c) CHOROBOTWÓRCZOŚĆ. GRUŹLICA zwykle ogranicza się do płuc Początkowe ognisko zapalne lokalizuje się w środkowych i dolnych polach płuc, gdzie pratki mogą się swobodnie namnażać. Początek: złe samopoczucie, brak apetytu, spadek wagi, kaszel, nocne pocenie, plwocina krwawa lub ropna. Postacie kliniczne gruźlicy: PROSÓWKA OSTRA : ( tuberculosis miliaris acuta ) jest postacią gruźlicy płuc spotykaną zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Powstaje ona w tych przypadkach, gdy prątki gruźlicy dostają się w dużych ilościach do naczyń krwionośnych i z krwioobiegiem rozchodzą się po całym ustroju. Osiadając w tkankach, tworzą one wiele drobniutkich ognisk gruzliczych, przypominających wyglądem ziarna prosa ( stąd nazwa ). Jest to choroba przebiegająca z wysoką gorączką, często niebezpieczna dla życia chorego. GRUZLICA NACIEKOWA : ( tubreculosis infiltrativa ) Jest to postać gruźlicy, której właściwością jest powstanie nacieku zapalnego w płucu w miejscu, w którym do niedawna żadnej zmiany nie było, lub też wystąpienie tej zmiany wokół dawnego, zwykle małego ogniska gruźliczego. Wytworzeniu się tego nacieku towarzyszą często objawy przypominające grypę. U człowieka dotychczas zdrowego występuje gorączka, ogólne niedomagania, bóle głowy, mięśni itp. Chory, a często i lekarz przypuszcza, że chodzi o grypę, w rzeczywistości zaś są to przejawy początkowej naciekowej gruźlicy płuc. JAMISTA GRUZLICA PŁUC : ( tuberculosis cavernosa pulmonum ). Gruźlica naciekowa jest wczesną postacią gruzlicy. Naciek może wyleczyć się przez wessanie się lub zwłóknienie ( zabliznienie ) i zwapnienie. W przypadkach niepomyślnych ulega rozpadowi i w miejscu nacieku powstaje jama gruźlicza, będąca poważnym powikłaniem w przebiegu gruźlicy. Jest to jamista gruźlica płuc, która niewłaściwie leczona przekształca się w przewlekłą włóknisto - jamistą gruźlicę płuc. Końcowy wynik tej postaci gruźlicy bywa zazwyczaj niepomyślny, choroba może jednak trwać wiele lat, w dobrych zaś warunkach rozwoju jej może się nawet zatrzymać. GRUZLICZE ZAPALENIE OPŁUCNEJ : ( pleuritis tuberculosa ) jest to zapalenie błony pokrywającej powierzchnię płuc ( opłucna płucna ) oraz wewnętrzną ścianę klatki piersiowej i górną powierzchnię przepony ( opłucna ścienna ).

71 Zapalenie opłucnej bywa wysiękowe lub suche. Wysiękowe zapalenie opłucnej jest zwykle pochodzenia gruźliczego. Może ono rozwinąć się u chorego na gruźlicę płuc, lecz bardzo często zapadają na nie ludzie dotąd zdrowi, nie mających żadnych objawów gruźlicy. Po pewnym czasie, często nawet po 3-5 latach, rozwija się gruzlica płuc. Dlatego też osoby, które przebyły wysiekowe zapalenie opłucnej, nawet w razie braku innych objawów gruzlicy, powinny po wyleczeniu przez kilka lat pozostawać pod obserwacją lekarską. W Polsce najczęstsze postacie rejestrowanej gruźlicy pozapłucnej to: gruźlicze zapalenie opłucnej, gruźlica węzłów chłonnych, gruźlica układu moczowo-płciowego, gruźlica kości i stawów, gruźlica opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. MYCOBACTERIUM LEPRAE a) PATOGENEZA I ODPORNOŚĆ. bardzo długi okres inkubacji do 20 lat Dwie główne postaci kliniczne trądu: TUBERKULIDOWY skąpoprątkowy, gruzełkowaty silna odpowiedź typu komórkowego i obecność ziarniniaków w tkankach, mała liczba bakterii. LEPROMATYCZNY licznoprątkowy, guzowaty silna odpowiedź humaralna, swoisty defekt odpowiedzi komórkowej, duża liczba bakterii w makrofagach oraz komórkach Schwanna nerwów obwodowych. b) EPIDEMIOLOGIA. Przenosi się przez kontakt bezpośredni, wdychanie zakaźnych aerozoli, przez kontakt skóry z wydzielina dróg oddechowych i wysiękami z ran. c) CHOROBOTWÓRCZOŚĆ. TRĄD przewlekła infekcja atakująca skórę oraz nerwy obwodowe. Postać tuberkulidowa łagodniejsza, obecność plamek lub plackowatych przebarwień na skórze. Postać lepromatyczna rozsiane ziarninowate zmiany skórne, pogrubienie skóry na skutek rozległych uszkodzeń kolagenu i bliznowacenia. KOMPLEKS MYCOBACTERIUM AVIUM Zapalenie płuc u pacjentów immunokompetentnych występuje w trzech odmianach: U palących mężczyzn w średnim wieku lub sterszych z istniejąca chorobą dróg oddechowych. Starsze, niepalące kobiety nacieki w płacie języczkowym i środkowym u pedantycznych starszych pań, które powstrzymują odruch kaszlu ZESPÓŁ LADY WINDERMERE Pojedyncza grudka w płucach, w której znajdują się prątki. INNE WOLNO ROSNĄCE PRĄTKI Choroby zbliżone do gruźlicy płuc Infekcje umiejscowione w tkankach limfatycznych

72 Prątki rosnące w niskich temperaturach infekcje skórne SZYBKO ROSNĄCE PRATKI Niska zjadliwość, barwią się nieregularnie przy zastosowaniu tradycyjnych barwników Bardziej podatna na antybiotyki M.fortunium, M.chelonae, M.abscessus Zwykle kontaminują tkanki głębokie, do których dostają się wskutek urazu lub zakażenia jatrogennego. PRĄTKI ATYPOWE a) Prątki atypowe = prątki inne niż gruźlicze (Mycobacteria Other Than Tuberculosis = MOTT) / (Non-tuberculosis Mycobacteria = NTM) M. kansaii powoduje choroby płuc i zakażenia skóry i podskórnych węzłów chłonnych, poprzez mleko i wodę, zespół M. avium-intracllulare kilka gatunków serologicznie nierozróżnialnych: zakażenia oportunistyczne u pacjentów w immunosupresji znaczna odporność na leki przeciwprątkowe M. scrofulaceum: ziarniniakowate powiększenie węzłów chłonnych na szyi u dzieci choroby płuc zespół M. fortuitum wolno żyjące, szybko rosnące prątki; rzadko wywołują choroby u ludzi, miejscowe ropnie w miejscach wstrzyknięć narkotyków M. marinum rośnie w niższych temperaturach, występuje w wodzie; powoduje guzkowe owrzodzenie skóry miejscu urazu, przez układ chłonny na wątrobę DIAGNOSTYKA GRUŹLICY a) DIAGNOSTYKA IMMUNOLOGICZNA. Skórny test tuberkulinowy. Dodatnia reakcja pojawia się 3-4 tygodnie od kontaktu z prątkami gruźlicy Antygenem tuberkulinowym jest: OCZYSZCONA POCHODNA BIAŁKOWA (PPD) pochodząca ze ściany komórkowej prątka. Test polega na wstrzyknięciu śródskórnie określonej ilości antygenu. Wynik odczytuje się po 48-72h. Pojawienie się stwardnienia (stan zapalny) o średnicy co najmniej 10 mm uważa się za wynik dodatni. Test gamma- interferonowy mierzy poziom IFN- gamma syntetyzowanego przez uczulone limfocyty T, stymulowane antygenami mykobakterii. b) BADANIA MIKROSKOPOWE- wykazywanie kwasooporności: Barwienie(na gorąco) metodą Ziehl- Neelsena Barwienie(na zimno) metodą Kinyouna Barwienie metodą Truanta (immunofluorescencja) c) POSIEW NA POZYWKACH MIKROBIOLOGICZNYCH szybki wzrost w hodowli bulionowej został wykorzystany do opracowania szybkich testów oznaczania wrażliwości na leki MODS mikroskop świetlny odwrócony do badania 24- dołkowych płytek z bulionem i plwociną, wzrost obserwuje się w postaci grudek lub nitek po tygodniu inkubacji. d) BADANIE RTG PŁUC.

73 SZCZEPIONKA BCG Szczepionka przeciw gruźlicy. Szczepionka BCG jest żywą szczepionką bakteryjną przygotowaną z atenuowanego mutanta prątka gruźlicy typu bydlęcego. Okazało się, że zachowuje on szczątkową zjadliwość. Jest niechorobotwórczy dla człowieka, ale ma wyraźne właściwości antygenowe i alergizujące. Szczepienie rutynowe noworodków, najczęściej w 1. dobie życia, jednocześnie ze szczepieniem przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Jeżeli dziecka nie zaszczepiono w pierwszych dniach po urodzeniu lub później, jedną dawkę szczepionki należy podać jak najszybciej (dotyczy dzieci do 15. roku życia). FENOMEN KOCHA Odczyn miejscowy po szczepieniu BCG. Fenomen Kocha występuje między drugim a ósmym dniem od szczepienia. W miejscu szczepienia pojawia się rumień, naciek i grudka szybko ulegająca martwicy. Zmiana goi się w ciągu 2-4 miesięcy, niekiedy dłużej. Zmianie tej często towarzyszy powiększenie węzłów chłonnych. RODZINA BACILLACEAE: GRAM- DODATNIE LASECZKI. BACILLUS ANTHRACIS laseczka wąglika - Gram(-) lub Gram(+) laseczka, rosnąca tlenowo i beztlenowo, WYTWARZAJĄCA PRZETRWALNIKI. a) STRUKTURA I FIZJOLOGIA. Występuje jako pojedyncze komórki, pary lub tworzące długie wężowate łańcuszki. Szczepy wirulentne noszą geny zlokalizowane na dużym plazmidzie pxo1, które kodują trójskładnikową toksynę białkową ( POJEDYNCZO NIE WYKAZUJĄ DZIAŁANIA TOSYCZNEGO) : ANTYGEN OCHRONNY (PA) CZYNNIK OBRZĘKU (EF) kalmodulinozależna cyklaza adenylowa, która zwiększa poziom wewnątrzkomórkowego camp co prowadzi do obrzęku. CZYNNIK LETALNY (LF) proteaza cynkowo- zależna, która rozszczepia aktywowane przez mitogen białko (MAP) kinazę, co skutkuje śmiercią komórki. Połączenie jest toksyczne dla gospodarza: Antygen ochronny + czynnik obrzęku TOKSYNA OBRZĘKU Antygen ochronny + czynnik letalny TOKSYNA LETALNA A łączą się tak: Antygen ochronny wiąże się z receptorem na powierzchni komórki gospodarza, proteaza gospodarza wycina mały fragment w antygenie ochronnym, eksponując miejsce wiążące. Pozostałe PA łączą się ze sobą na powierzchni komórki tworząc kompleks w kształcie pierścienia składający się z siedmiu elementów składowych. Kompleks może przyłączyć EF lub LF obydwa rozpoznają to samo miejsce i łączą się na zasadzie współzawodnictwa.

74 Posiada OTOCZKĘ PEPTYDOWĄ składającą się z kwasu poli D glutaminowego, za jej syntezę odpowiadają geny capa, capb, capc, zlokalizowane na drugim plazmidzie pxo2. b) PATOGENEZA I ODPORNOŚĆ. Głównymi czynnikami chorobotwórczymi są: otoczka, toksyna obrzęku i toksyna letalna OTOCZKA hamuje fagocytozę namnażających się komórek. TOKSYNA OBRZĘKU wykazuje aktywność cyklazy adenylowej i odpowiada za gromadzenie się płynu. METALOPROTEAZA (LF) stymuluje makrofagi do wydzielania TNFa, interleukiny 1 i innych cytokin prozapalnych. LF i EF hamują działanie układu odpornościowego gospodarza. c) EPIDEMIOLOGIA. Do zakażenia może dojść przez uszkodzoną skórę, wdychanie przetrwalników lub spożycie bakterii. Największym zagrożeniem jest jego użycie jako broni biologicznej. d) CHOROBOTWÓRCZOŚĆ. WAGLIK SKÓRNY: Zaczyna się utworzeniem niebolesnej krosty w miejscu wtarcia przetrwalników, która szybko przekształca się w owrzodzenie otoczone pęcherzykami, następnie martwiczy, czarny strup. Obrzęk i bolesność węzłów chłonnych, śmiertelność 20% WĄGLIK PRZEWODU POKARMOWEGO: Jeśli wniknie w górnej części układu trawiennego wrzodziejące zapalenie jamy ustnej lub przełyku miejscowy obrzęk, limfadenopatia, posocznica. Po inwazji jelita cienkiego wymioty, nudności, złe samopoczucie, Śmiertelność 100% WAGLIK PŁUCNY: Przetrwalniki mogą pozostać w przewodach nosowych lub dotrzeć do dolnych dróg oddechowych, gdzie zostają pochłonięte przez makrofagi płucne i przetransportowane do śródpiersiowych węzłów chłonnych. I gorączka, bóle mięśni, kaszel, złe samopoczucie II wysoka gorączka, obrzęk płucny, powiększenie śródpiersiowych węzłów chłonnych, niewydolność oddechowa, posocznica Śmierć w ciągu 3 dni od pojawienia się pierwszych objawów. e) DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA: hodowla i preparatu barwione metodą Grama. f) LECZENIE: wankomycyna, klindamycyna, ciprofloksacyna, gentamycyna CLOSTRIDIUM Cechy klasyfikacji: Obecność przetrwalników Optymalny wzrost w atmosferze beztlenowej Aktywność metaboliczna Wykrywanie metodą chromatografii gazowej charakterystycznych dla gatunków lotnych kwasów tłuszczowych. Występują powszechnie w wodzie, glebie, ściekach oraz są częścią naturalnej flory przewodu pokarmowego ludzi i zwierząt.

75 Zdolność do wywoływania zakażeń wynika z: Zdolności do przeżywania w niekorzystnych warunkach środowiska, dzięki wytwarzaniu przetrwalników. Szybkiego wzrostu w warunkach beztlenowych przy dużej ilości składników odżywczych. Syntezy wielu toksyn działających litycznie na tkanki. CLOSTRIDIUM PERFRINGENS a) FIZJOLOGIA I STRUKTURA. Duża, prostokątna, Gram- dodatnia laseczka Rzadko wytwarza spory. Nie ma zdolności ruchu, ale w hodowli szybko rozpełza się w podłożu Hemolizujące i aktywne metabolicznie. b) PATOGENEZA I IMMUNOGENNOŚĆ. TOKSYNA ALFA produkowana przez wszystkie pięć typów, jest LECYTYNAZĄ, która lizuje erytrocyty, płytki krwi, leukocyty i komórki śródbłonka. Odpowiada za masywna hemolizę, wzrost przepuszczalności naczyń i krwawienia, toksyczne uszkodzenie wątroby i mięśnia sercowego. TOKSYNA BETA powoduje podrażnienie jelit, zniszczenie ochronnej warstwy śluzu i rozwój zmian nekrotycznych martwicze zapalenie jelita. TOKSYNA EPSILON aktywowana przez trypsynę, zwiększa przepuszczalność naczyń ścian przewodu pokarmowego. TOKSYNA JOTA wytwarzana przez typ E, poza nekrozą wzmaga przepuszczalność naczyń krwionośnych. ENTEROTOKSYNA: Wytwarzana głównie przez typ A. Ciepłochwiejna, wrażliwa na działanie pronazy. Trypsyna trzykrotnie zwiększa jej aktywność. Jest wytwarzana i uwalniana podczas sporulacji laseczek. Wiąże się z receptorami obecnymi na rąbku szczoteczkowym nabłonka jelita krętego i czczego wbudowanie w błonę komórek nabłonka wzrost przepuszczalności błony, sekrecja płynów i jonów. Ma aktywność superantygenu, który stymuluje limfocyty T c) EPIDEMIOLOGIA. Typ A powszechnie kolonizuje przewód pokarmowy, w glebie i wodzie zanieczyszczonej odchodami. Typy B-E nie występują w glebie, a raczej w przewodzie pokarmowym zwierząt czasem i ludzi. d) CHOROBOTWÓRCZOŚĆ. ZAKAŻENIE TKANEK MIĘKKICH: Zapalenie tkanki łącznej Zapalenie powięzi i ropiejące zapalenie mięśni z gromadzeniem się ropy, ale bez martwicy i objawów ogólnoustrojowych. Martwica mięśni - silny ból, rozległa martwica mięśni, wstrząs, uszkodzenie nerek, śmierć -.-

76 Zgorzel gazowa szybko dzielące się bakterie i aktywnie metabolizujące produkują w tkankach gaz. Rozległa hemoliza i krwawienie. ZATRUCIA POKARMOWE: Krótki okres inkubacji 8-24h Skurcze brzucha z wodnistą biegunką, brak gorączki, nudności i wymiotów. Objawy utrzymują się przez 24-48h Po spożyciu zanieczyszczonych produktów mięsnych. MARTWICZE ZAPALENIE JELIT: SEPSA. Ostre martwicza zapalenie jelita czczego. Objawy: ostry ból brzucha, wymioty, krwawa biegunka, owrzodzenie i perforacja jelita zapalenie otrzewnej i wstrząs. Za obawy odpowiada toksyna beta. Po spożyciu zanieczyszczonej wieprzowiny ze słodkimi ziemniakami które zawierają inhibitor trypsyny. CLOSTRIDIUM TETANI a) FIZJOLOGIA I STRUKTURA. Duża, ruchliwa laseczka. Wytwarza okrągłe, umieszczone terminalnie spory pałeczka dobosza Bardzo wrażliwe na toksyczne działanie tlenu Wykazują aktywność proteolityczną, ale nie fermentują węglowodanów. b) PATOGENEZA I IMMUNOGENNOŚĆ. Dwie toksyny: wrażliwa na tlen hemolizyna TETANOLIZYNA, i kodowana plazmidowo ciepłowrażliwa neurotoksyna TETANOSPASMINA. Nietoksyczne szczepy nie mogą nabyć tej cechy plazmid kodujący jest niekoniugujący. Za kliniczne objawy tężca odpowiada tetanospasmina, wytwarzana w stacjonarnej fazie wzrostu i uwalniana w czasie lizy laseczek. Tetanospasmina po uwolnieniu do środowiska jest rozcinana przez endogenną proteazę na podjednostki: lekką( łańcuch A) i ciężką(łańcuch B). oba łańcuchy pozostają połączone mostkami dwusiarczkowymi. Domena karboksylowa łańcucha ciężkiego wiąże się z receptorami kwasu sjalowego i sąsiadującymi glikoproteinami na powierzchni neuronów motorycznych. Cząsteczki toksyny są w całości pobierane przez pęcherzyki endocytarne i transportowane wzdłuż aksonu do cytoplazmy neuronu motorycznego w rdzeniu kręgowym. Łańcuch lekki jest cynkową endopeptydazą, która rozcina białka biorące udział w krążeniu i uwalnianiu neurotransmiterów. Tetanospasmina swoiście inaktywuje białka regulujące uwalnianie inhibitorów neuroprzekaźnikowych tj. glicyny i GABA niekontrolowana aktywacja synaptyczna neuronów ruchowych porażenie spastyczne. c) CHOROBOTWORCZOŚĆ.

77 TĘŻEC UOGÓLNIONY skurcz mięśnia żuchwy (szczękościsk), sardoniczny uśmiech( spowodowany ciągłym skurczem mięśni twarzy), ślinotok, wzmożona potliwość, skurcz mięśni pleców. TĘŻEC MIEJSCOWY ograniczony do mięśni w okolicy zranienia. TĘŻEC NOWORODKÓW w wyniku zakażenie kikuta pępowiny, może prowadzić do postaci uogólnionej. d) LECZENIE: chirurgiczne opracowanie rany, należy podać immunoglobulinę tężcową i anatoksynę tężcową aby uzyskać bierną a następnie czynną i długotrwałą odporność, lekiem z wyboru jest penicylina, leczenie podtrzymujące: podtrzymanie oddychania, izolacja pacjenta, trzymanie go w miejscu cichym i ciemnym, ponieważ silne bodźce zewnętrzne mogą wywołać napady skurczowe. CLOSTRIDIUM BOTULINUM a) FIZJOLOGIA I STRUKTURA. Duże, wymagające, beztlenowe laseczki przetrwalnikowe. Podzielono je na 4 grupy, zatrucia u ludzi powodują typy: A,B,E,F. b) PATOGENEZA I IMMUNOGENNOŚĆ. Wytwarza toksynę, która jest białkiem złożonym z podjednostki małej o aktywności endopeptydazy cynkowej oraz dużej- nietoksycznej. Toksyna botulinowa połączona jest z nietoksycznymi białkami, chroniącymi ją przed enzymami trawiennymi. Reszta karboksylowa łańcucha ciężkiego toksyny wiąże się ze swoistymi receptorami neuronów ruchowych, które zawierają kwas sjalowy i glikoproteiny i indukuje endocytozę cząsteczki toksyny. Neurotoksyna botulinowa pozostaje w synapsie nerwowo- mięśniowej. Endopeptydaza botulinowa inaktywuje białka regulujące uwalnianie acetylocholiny, blokując w ten sposób neuroprzekaźnictwo w synapsach obwodowego układu cholinergicznego PARALIŻ WIOTKI. c) EPIDEMIOLOGIA. Gleba i woda na całym świecie: Typ A gleba o odczynie obojętnym i zasadowym. Typ B bogata gleba organiczna. Typ E tylko w wilgotnej glebie. d) CHOROBOTWÓRCZOŚĆ. BOTULIZM POKARMOWY = ZATRUCIE JADEM KIEŁBASIANYM. Toksyna botulinowa powoduje porażenie poprzez blokadę połączeń nerwowomięśniowych. Połączenie toksyny z neuronami jest nieodwracalne. Po 1-3 dniach osłabienie i zawroty głowy Pierwsze objawy: zaburzone widzenie, nieruchome, rozszerzone źrenice, suchość w ustach, zaparcie i ból brzucha. Postępujące objawy zajęcia układu nerwowego: obustronne osłabienie napięcia mięśni i śmierć spowodowana porażeniem ośrodka oddechowego.

78 Objawy mogą się pogłębiać na skutek nieodwracalnego wiązania toksyny i stałego hamowania uwalniania neurotransmiterów kurczących mięśnie. BOTULIZM NIEMOWLĄT - toksykooinfekcja Toksyna jest wytwarzana przez laseczki kolonizujące przewód pokarmowy niemowląt. Brak konkurencyjnej flory bakteryjnej zapewnia warunki do rozwoju laseczek Dotyczy niemowląt poniżej 1 roku życia. Początkowe objawy: zaparcia, słaby płacz, osłabione ssanie. Śmiertelność bardzo niska. BOTULIZM PRZYRANNY toksyna jest uwalniana przez zanieczyszczające ranę laseczki CLOSTRIDIUM DIFFICILE Gram(+) beztlenowce, przetrwalnikujące, wykazujące zdolność do ruchu Odpowiedzialna z występujące po antybiotykoterapii zakażenia przewodu pokarmowego jedna z najczęstszych przyczyn RZEKOMOBŁONIASTEGO ZAPALENIA JELIT. Laseczki wytwarzają dwie toksyny: ENTEROTOKSYNĘ (TOKSYNA A) czynnik chemotaktyczny dla neutorfilów, który indukuje infiltracje błony śluzowej jelita krętego leukocytami wielojądrzastymi oraz uwalnianie cytokin prozapalnych. Powoduje niszczenie połączeń między komórkami nabłonka wzrost przepuszczalności biegunka. CYTOTOKSYNĘ (TOKSYNA B) indukuje depolimeryzacje włókien aktyny i reorganizację cytoszkieletu komórek nabłonka. Powierzchniowa warstwa białek odgrywa ważną rolę w adhezji do komórek nabłonka jelita. Obecna powszechnie w środowisku, oraz przewodzie pokarmowym człowieka. GRAM- UJEMNE ZIARNIAKI. NEISSERIA. FIZJOLOGIA I STRUKTURA: Gram- ujemne ziarniaki, tworzące pary. Brak zdolności ruchu, nie wytwarzają przetrwalników. Oksydazododatnie, wytwarzają katalazę. Niefermentujące, utlenia tylko glukozę lub glukozę i maltoze Wysokie wymagania odżywcze. Budowa typowa dla bakterii gram-ujemnych posiadających cienką warstwę peptydoglikanu miedzy błoną zewnętrzną a wewnętrzną. N. gonrrhoeae: Brak otoczki, posiada na powierzchni charakterystyczny ładunek ujemny. N. meningitidis: posiada otoczkę wielocukrową Posiadają fimbrie zakotwiczone w błonie cytoplazmatycznej rola w patogenezie zakażenia obecność fimbrii wiąże się ze zjadliwością szczepu umożliwiają wiązanie do nabłonka i unikanie zniszczenia przez neutrofile. BIALKA PORYNOWE tworzą kanały, przez które substancje odżywcze wnikają do wnętrza komórki, a produkty przemiany materii sa odprowadzane na zewnątrz. (białko PorA i PorB) przypuszczalnie chroni bakterie przez reakcją zapalna gospodarza, nasila inwazje komórek nabłonkowych.

79 Ekspresja genów PIA i PIB nadaje bakteriom oporność na bakteriobójcze działanie surowicy. BIAŁKA OPA biora udział w wiązaniu bakterii do nabłonków i fagocytów, rola w przekazywaniu sygnałów międzykomórkowych. BIAŁKA RMP stymulują syntezę przeciwciał hamujących bakteriobójcze działanie surowicy. Potrzebuje żelaza do życia pozyskuje je z ludzkich białek transportowych. Posiadają receptory powierzchniowe dla laktoferryny i hemoglobiny. LIPOOLIGOSACHARYD składa się z lipidu A i oligosacharydu rdzeniowego, BRAK antygenu O. PROTEAZA IgA niszczy przeciwciała. PATOGENEZA I ODPORNOŚĆ: Wiążą się z błonami śluzowymi, penetrują do wnętrza komórek, gdzie się namnażają a następnie do głębszych warstw komórek. W procesie wiązanie pośredniczą fimbrie, bialka Opa i PorB. Lipooligosacharyd stymuluje uwalnianie cytokin prozapalnych, TNF-a objawy choroby. W odpowiedzi immunologicznej najważniejsze sa IgG3. EPIDEMIOLOGIA człowiek jest jedynym rezerwuarem, nosicielstwo może być bezobjawowe. CHOROBOTWÓRCZOŚĆ NEISSERIA GONORRHOEAE: RZEŻĄCZKA: U mężczyzn: ropna wydzielina w miejscy zakażenia i skąpomocz po 2-5 dniach inkubacji. U kobiet pierwotnym miejscem zakażenia jest szyjka macicy, gdzie gonokoki wiążą się z nabłonkiem kolumnowym bóle w podbrzuszu, wydzielina z pochwy, skąpomocz. POSOCZNICA GONOKOKOWA: Krwiopochodne szerzenie się zakażenia z układu moczowo- płciowego na skóre i stawy. Objawy kliniczne: goraczka, przemieszczające się bóle stawowe, ropne zapalenie stawów nadgarstkowych, kolanowych i łokciowych, rumieniowata wysypka Zapalenie cewki moczowej głównie u mężczyzn, ropna wydzielina z cewki, może dojść do zapalenia najądrza, gruczołu krokowego, Zapalenie szyjki macicy zaburzenia oddawania moczu, bolesne stosunki płciowe, może się rozwinąć stan zapalny miednicy, ból w podbrzuszu, powikłaniem jest zapalenie jajników, otrzewnej, miednicy, powikłaniami przewlekłego zapalenia może być ciąża pozamaciczna lub bezpłodność, noworodkowe zapalenie gałki ocznej zapalenie spojówek noworodków, może prowadzić do ślepoty, zakażenie podczas porodu. IDENTYFIKACJA N. GONORRHOEAE: barwienie metodą Gramma wydzielina z cewki moczowe i szyjki macicy, bezpośrednia immunofluorescencja i techniki hybrydyzacyjne swoiste, nie wymagają żywych bakterii, hodowla i izolacja do określenia wrażliwości na antybiotyki, posiew krwi przy rozsianym zapaleniu gonokokowym, materiał z innych miejsc i tkanek- w zależności od objawów. CHOROBOTWÓRCZOŚĆ NEISSERIA MENINGITIDIS: ZAPALENIE OPON MÓZGOWO- RDZENIOWYCH: Zaczyna się zwykle bólem głowy, objawami oponowymi i gorączką. Wśród osob nieleczonych śmiertelność 100% POSOCZNICA MENINGOKOKOWA:

80 Pojawiają się tu charakterystycznie: zakrzepica małych naczyń krwionośnych i niewydolność wielonarządowa. Często występują małe wybroczyny na skórze tułowia i kończyn dolnych, które mogą przechodzić w większe zmiany krwotoczne. Może wystąpić DIC, wyniszczenie nadnerczy. Obserwuje się również łagodną posocznice przewlekłą. Narządy są uszkadzane przez niedotlenienie lub krwotok. Choroba gorączkowa najłagodniejsza forma zakażenia. Hodujemy krew, aby wykazać bakterie. Zapalenie gardła, zapalenie płuc i objawy zwykle związane z N. gonorrhoeae (np. zapalenie cewki moczowej). IDENTYFIKACJIA N. MENINGITIDIS: Badanie płynu m-r z nakłucia lędźwiowego przed rozpoczęciem antybiotykoterapii oznaczanie białek, glukozy, białych płytek krwi. Leukocytoza z przewagą neutrofili sugeruje zakażenie bakteryjne / grzybicze, mało leukocytów z przewagą limfocytów sugeruje wirusy / gruźlicę. W bakteryjnym zapalenie opon m-r w płynie mamy wzrost stężenia białka (rozpadają się komórki i spadek stężenia cukru (konsumpcja przez bakterie). Barwienie metodą Gramma informacje o morfologii komórek i barwieniu. Posiew wrażliwość na antybiotyki, rutynowo do leczenia. Testy do szybkiej diagnostyki aglutynacja lateksu opłaszczonego przeciwciałami. Posiew krwi. EPIDEMIOLOGIA: ludzie to jedyni naturalni gospodarze, przenosi się drogą kropelkową. DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA: Badania mikroskopowe: barwienie metoda Grama pozwala uwidocznić Gram- ujemne dwoinki zlokalizowane wewnątrz leukocytów wielojądrzastych. Wykrywanie antygenów: bardzo mała czułość, nie są zalecane. Badania genetyczne: amplifikacja kwasów nukleinowych bezpośrednia detekcja z materiałów klinicznych. Hodowla: materiał wysiewa się zarówno na podłoża nieselektywne (agar czekoladowy z krwią) jak i selektywne, podłoże powinno być ogrzewane. LECZENIE: penicylina, fluorochinolony, cefriakson. EIKENELLA CORRODENS. Średniej wielkości, Gram- ujemne, ziarniakopałeczki o wysokich wymaganiach odżywczych. Kolonizuje nosogardziel człowieka. Nieprzetrwalnikująca, nieruchliwa, względnie beztlenowa Jest drobnoustrojem oportunistycznym, powodującym zakażenia u ludzi z obniżona odpornością lub u osób z chorobami jamy ustnej. Inne choroby: zapalenie wsierdzia, opon mózgowo- rdzeniowych, ropnie mózgu, zapalenie płuc i ropnie płuc. Do wzrostu wymaga 5-10% dwutlenku węgla małe kolonie po 48h inkubacji na agarze krwawym lub czekoladowym. Wydzielają charakterystyczny zapach i tworzą zagłębienia w agarze. Wrażliwe na: penicylinę, ampicylinę, cefalosporyny, tetracykliny, fluorochinolony.

81 Oporne na: oksacyklinę, I generacje cefalosporyn, klindamycynę, erytromycynę i aminoglikozydy KINGELLA KINGAE Małe, Gram- ujemne, ziarniakopałeczki. Kolonizują górne drogi oddechowe. Względnie beztlenowe, fermentują węglowodany i mają wysokie wymagania odżywcze. Może powodować septyczne zapalenie stawów u dzieci i zapalenie wsierdzia. Wrażliwe na antybiotyki B- laktamowe. MORAXELLA Ściśle tlenowa, oksydazododatnia, Gram- ujemna dwoinka Jest przyczyną zapalenia oskrzeli, odoskrzelowego zapalenia płuc, zapalenia zatok i ucha środkowego. Oporna na penicyliny, wrażliwa na inne grupy antybiotyków. Kolonizuje organizm człowieka skóra i błony sluzowe jamy ustnej i dróg moczowo- płciowych. HAEMOPHILUS. Małe, niekiedy pleomorficzne, Gram- ujemne pałeczki występujące na błonach śluzowych u ludzi. H. ducreyi jest czynnikiem etiologicznym choroby przenoszonej drogą płciową wrzodu miękkiego lub wrzodu wenerycznego. PATOFIZJOLOGIA I STRUKTURA: Hodowla wymaga wzbogacenia podłoża o: HEMINĘ zwana też CZYNNIKIEM X NAD zwany też CZYNNIKIEM V Struktura ściany typowa dla bakterii Gram(-) W ścianie obecny jest lipopolisacharyd o aktywności endotoksyny, a błonie zewnętrznej znajdują się gatunkowo swoiste białka Powierzchnie wielu szczepów pokrywa polisacharydowa otoczka, występująca w 6 antygenowych serotypach. PATOGENEZA I IMMUNOGENNOŚĆ: W pierwszych miesiącach życia szczepy bezotoczkowe kolonizują górne drogi oddechowe prawie wszystkich ludzi. Mogą rozprzestrzeniać się i wywoływać zakażenia: uszu, zatok i dolnych dróg oddechowych. Fimbrialne i afimbrialne adhezyny ułatwiają kolonizację błony śluzowej nosogardła. Głównym czynnikiem wirulencji jest antyfagocytarna otoczka zawierająca rybozę, rybitol i fosforan. Proteaza IgA ułatwia kolonizację błon śluzowych przez niszczenie tej naturalnej linii obrony błon. EPIDEMIOLOGIA: powszechnie kolonizują drogi oddechowe nosogardła, szczepy z gatunku H. ducreyi przenoszone sa drogą płciową, często występują tu zakażenia endogenne. POSIACIE KLINICZNE ZAKAŻEŃ H. INFLUENZAE: ZAPALENIE OPON MÓZGOWO- RDZENIOWYCH: Bardzo popularne zanim wprowadzono szczepionkę.

82 Początkowe objawy to trwające 1-3 dni łagodna zapalenie górnych drog oddechowych, po którym pojawiają się typowe objawy zapalenia opon mózgowo- rdzeniowych. ZAPALENIE NAGŁOŚNI: Charakteryzuje się zapaleniem tkanki łącznej i obrzękiem nagłośni Jest zakażeniem zagrażającym życiu! Dotyczy głównie dzieci w wieku 2-4 lata. Stwierdza się: zapalenie gardła, gorączkę i utrudnione oddychanie, które szybko może doprowadzić do obstrukcji dróg oddechowych i śmierci. ZAPALENIE TKANKI ŁACZNEJ: Występuje tu gorączka oraz zapalnie tkanki łącznej charakteryzujące się rozwojem czerwononiebieskich plam na policzkach i w okolicy oczydołów. ZAPALENIE STAWÓW: zapalenie pojedynczych, dużych stawów wtórnie pojawiające się w przebiegu bakteriemii o etiologii H. influenzae. ZAPALENIE UCHA ŚRODKOWEGO, ZATOK I DOLNYCH DROG ODDECHOWYCH WRZÓD WENERYCZNY: Choroba przenoszona drogą płciową Zwykle dotyczy mężczyzn Po 5-7 dniach po ekspozycji na narządach płciowych lub w ich okolicy pojawia się tkliwa grudka o rumieniowatym podłożu. W ciągu 2 dni zmiana ulega owrzodzeniu, staje się bolesna i rozwija się limfadenopatia pachwinowych węzłów chłonnych. DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA: Badanie mikroskopowe: preparat barwiony metoda Grama gram- ujemne bakterie o kształcie ziarniakopałeczek lub o długich, pleomorficznych kształtach. Wykrywanie antygenu: szczególnie antygenu otoczkowego lateksowy test aglutynacji. Hodowla: stosuje się agar czekoladowy lub agar Levinthala, po 24h inkubacji pojawiają się gładkie, opalizujące kolonie. LECZENIE: cefalosporyny o szerokim spektrum, fluorochinolony, azytromycyna, wiele szczepów jest opornych na ampicylinę. TLENOWE AUKSOTROFICZNE PAŁECZKI BORDETELLA. Bardzo mała, ściśle tlenowa, Gram- ujemna ziarniakopaleczka Gatunki: B. pertussis, B. parapertussis, B.bronchiseptica, B. holmesii FIZJOLOGIA I STRUKTURA: Mają proste wymaganie odżywcze, ale niektóre gatunki sa bardzo wrażliwe na substancjie toksyczne oraz metabolity. PATOGENEZA I IMMUNOGENNOŚĆ: Aby wystąpiły objawy krztuśca konieczna jest adhezja drobnoustrojów do nabłonka migawkowego dróg oddechowych, namnażanie i uszkodzenie komórek nabłonka połączone z ogólnoustrojowymi objawami.

83 A adhezji pośredniczą białka adhezyjne: PERTAKTYNA oraz HEMAGLUTYNINA FILAMENTACYJNA wiążą się z glikoproteinami siarczanowymi tj. integrynami w nabłonku oddechowym. Mogą tez przyłączać się do makrofagów, ale bez uruchamiania mechanizmu wybuchu tlenowego przeżywają i namnażają się wewnątrz makrofagów. TOKSYNA KRZTUŚCOWA klasyczna toksyna typu A-B składająca się z toksycznej podjednostki S1 i 5 podjednostek wiążących. FIMBRIE ADHEZYJNE pośredniczą in vitro w wiązaniu bakterii do komórek eukariotycznych, ich rola w adhezji in vivo nie jest znana + stymulują odpowiedź humoralną w zakażonym organizmie. PODJEDNOSTKA S1 TOKSYNY KRZTUŚCOWEJ posiada aktywność ADP rybozylazy wobec białka G inaktywacja tego białka niekontrolowana ekspresja cyklazy adenylowej wzrost poziomu camp wzrost aktywności wydzielniczej i produkcji śluzu zatykającego drogi oddechowe. CYKLAZA ADENYLOWA/ HEMOLIZYNA aktywowana w docelowej komórce kalmoduliną (przejście ATP do camp), hamuje chemotaksję leukocytów, fagocytozę i zabijanie pałeczek krztuśca wewnątrz fagocytów. TOKSYNA DERMONEKROTYCZNA ciepłochwiejna, odpowiada za lokalną destrukcję tkanek. CYTOTOKSYNA TCHAWICZA: niskocząsteczkowy monomer peptydoglikanu o swoistym powinowactwie do komórek nabłonka rzęskowego. W niskich stężeniach powoduje porażenia aparatu rzęskowego nabłonka. W wyższych stężeniach powoduje złuszczanie się komórek urzęsionych. Swoiście zaburza syntezę DNA upośledzenie regeneracji uszkodzonych komórek Upośledza mechanizmy oczyszczania dróg oddechowych kaszel LIPOPOLISACHARYD dwa różne typy: zawierające lipid A oraz lipid X indukują alternatywna drogę dopełniacza i stymulują uwalniane cytokin. EPIDEMIOLOGIA: rezerwuarem jest człowiek, przenosi się droga kropelkową. PRZEBIEG KLINICZNY ZAKAŻEŃ: Zakażenia inicjuje inhalacja aerozolu powstającego podczas kaszlu osoby chorej. Bakterie z wydzieliny przylegają do komórek nabłonka migawkowego i zaczynają się mnożyć. Po okresie inkubacji (7-10 dni) rozwijają się objawy, klasycznie w trzech fazach: FAZA NIEŻYTOWA przypomina przeziębienie z katarem, kichaniem, złym samopoczuciem, brakiem łaknienia i stanem podgorączkowym. FAZA KASZLU NAPADOWEGO po 1-2 tygodniach dochodzi do rozległego uszkodzenia nabłonka migawkowego, jego złuszczania i upośledzonego oczyszczania dróg oddechowych ze śluzu napady kaszlu ze świszczącym wdechem, często kończą się wymiotami. FAZA REKONWALESCENCJI po 2-4 tygodniach zmniejsza się liczba napadów, mlogą pojawić się wtórne powikłania. DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA: Badanie mikroskopowe: metoda fluorescencji bezpośredniej z przeciwciałami monoklonalnymi lub polikolonalnymi. Diagnostyka molekularna: PCR

84 Hodowla: stosuje się podłoże Regan- Lowe zwierające wyciąg z węgla drzewnego, glicerol, pepton, krew końską, inkubuje się w wilgotnej tlenowej atmosferze w 35 stopniach przez 7-12 dni. LECZENIE: ma charakter podtrzymujący, polegający na odpowiedniej opiece podczas napadów kaszlu i fazie zdrowienia. Antybiotki w celu łagodzenia i skrócenia czasu choroby: makrolidy. BRUCELLA. Gatunki: B. abortus, B. melitensis, B. suis, B. canis. FIZJOLOGIA I STRUKTURA: Małe, nieruchliwe, pozbawione otoczek Gram- ujemne ziarniakopałeczki. Ściśle tlenowe Nie fermentują węglowodanów. PATOGENEZA: Nie wytwarzają żadnej egzotoksyny, a endotoksyna obecna w ich ścianie komórkowej jest mniej toksyczna niż LPS innych bakterii G(-). Są wewnątrzkomórkowymi patogenami komórek układu siateczkowo- śródbłonkowego. Po dostaniu się do organizmu są fagocytowane, a dzięki hamowaniu fuzji fagosomu z lizosomem mogą przeżywać i namnażać się w ich wnętrzu. Wytwarzają katalazę i dysmutazę ponadtlenkową które rozkładają H2O2 dodatkowa ochrona. Wydzielane przez nie białka indukują powstawanie ziarniaków w zakażonych tkankach. EPIDEMIOLOGIA: zwierzęcym rezerwuarem są: kozy, owce, bizony, świnie, renifery, lisy, psy.., zakażają tkanki bogate w erytriol zakażenie poprzez spożycie zakażonego mleka, i innych produktów zwierzęcych. KLINICZNY PRZEBIEG ZAKAŻEŃ BRUCELOZA: Objawy po 1-3 tygodniach od zakażenia. Początkowe objawy nieswoiste: złe samopoczucie, dreszcze, potliwość, osłabienie, bóle mięśni, utrata masy ciała, suchy kaszel. Gorączka o przerywanym przebiegu gorączka falująca. W zaawansowanej chorobie objawy ze strony przewodu pokarmowego, wysięki do stawów, nieurologiczne, sercowo- naczyniowe. DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA: Materiał do badań: kilka próbek krwi na posiew i do oznaczeń serologicznych, hodowla szpiku i zakażonych tkanek. Badanie mikroskopowe: dobrze się barwią, ale są małe i wewnątrzkomórkowe. Hodowla: rosną wolno, na podłożach wzbogaconych krwią, co najmniej 3 dni inkubacji. Testy serologiczne wykrywanie przeciwciał. LECZENIE: tetracykliny doksycyklina LEGIONELLA. FIZJOLOGIA I STRUKTURA: Cienkie, pleomorficzne, Gram- ujemne pałeczki. Można je uwidocznić tylko metodą srebrzenia Dieterle.

85 Obligatoryjne tlenowce o dużych wymaganiach odżywczych: wymagają podłoży wzbogaconych L-cysteiną i żelazem. Niefermentujące, energię uzyskują z metabolizmu aminokwasów. PATOGENEZA I IMMUNOGENNOŚĆ: Fakultatywne wewnątrzkomórkowe pasożyty Cykl replikacji zapoczątkowuje wiązanie dopełniacza z porynowym białkiem błony zewnętrznej i odkładaniem składowej dopełniacza C3b na powierzchni komórki bakteryjnej. Tak opłaszczone bakterie wiążą się z receptorem dla C3b na powierzchni fagocytów i penetrują do ich wnętrza. Hamują fuzję fagosomu z lizosomem, dzięki czemu unikają zniszczenia. Zakażone makrofagi uwalniają cytokiny i chemokiny przez co indukują silna odpowiedź zapalną. Bakterie mnożą się w wewnątrzkomórkowych wakuolach, produkując toksyczne enzymy proteolityczne, które ostatecznie zabijają komórkę fagocytarną. Nie sa niszczone dopóki nie powstaną uczulone limfocyty T. EPIDEMIOLOGIA: powszechnie występują w zbiornikach wodnych, wieżach chłodniczych, skraplaczach. KLINICZNY PRZEBIEG ZAKAŻEŃ: GORĄCZKA PONTIAC: Cechy charakterystyczne: gorączka, dreszcze, ból mięśni, ból głowy, osłabienie, bez objawów zajęcia płuc. Objawy rozwijają się po 12h od ekspozycji i utrzymują 2-5 dni a następnie samoistnie ustępują bez antybiotyku. CHOROBA LEGIONISTÓW: Po inkubacji trwającej 2-10 dni nagle pojawiają się objawy ogólnoustrojowe: gorączka, dreszcze, suchy kaszel, ból głowy. Pierwszym objawem zakażenia jest zapalenie płuc z płatowym zagęszczeniem tkanki płucnej wskutek nacieku zapalnego. DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA: Badanie mikroskopowe: słabo barwią się metodą Grama i jako drobnoustroje wewnątrzkomórkowe wykrywane są rzadko. Najlepsza jest metoda bezpośredniej fluorescencji. Testy wykrywające antygeny legionelli w moczu Diagnostyka molekularna Hodowla: na agarze BCYE zawierającym zbuforowany ekstrakt drożdżowy i wyciąg z węgla drzewnego, inkubacja 3-5 dni, w 35 stopniach. Testy serologiczne. LECZENIE: nowsze makrolidy i fluorochinolony. BARTONELLA. Krótkie, Gram- ujemne tlenowe pałeczki o wysokich wymaganiach odżywczych. Występują w licznych rezerwuarach zwierzących, transmisja na człowieka przez bezpośredni kontakt lub przez owady. Zakażenia to: nawracająca gorączka i/lub proliferacyjne zmiany naczyniowe.

86 CHOROBA CARRIONA: Wywołana przez B. bacilliformis. Ostra choroba gorączkowa z poważną niedokrwistością przechodząca w chroniczną formę skórną guzki na skórze, często wypełnione krwią Przenoszona przez moskity! Po ugryzieniu dostają się do krwi, penetrują do erytrocytów i powodują ich rozpad Częste objawy kliniczne: bóle mięśni, stawów i głowy. GORĄCZKA OKOPOWA (PIĘCIODNIOWA): Wywołana przez B. quintana Typowe objawy: ból głowy, gorączka, osłabienie, ból kości długich (piszczele!) Gorączka może nawracać co 5 dni. Rozprzestrzenia się prze odchody wszy ludzkich. NAWRACAJĄCA GORACZKA Z BAKTERIEMIĄ I NACZYNIAKOWATOŚCIĄ PAŁECZKOWATĄ: Wywołana przez: B. henselae Bakteriemia rozwija się początkowo z objawami złego samopoczucia, bólu całego ciała, zmęczenia, utraty wagi, nawracającej gorączki. Następnie powoduje rozwój proliferacyjnej choroby naczyń, tkanki podskórnej lub kości GRAM- UJEMNE PAŁECZKI. ENTEROBACTERIACEAE Gram- ujemne pałeczki a) Fizjologia i struktura. Wszystkie posiadają ANTYGEN WSPÓLNY. Poruszają się za pomocą rzęsek perytrychalnych ( dookoła komórki) lub są nieruchliwe, nie wytwarzają przetrwalników. Na różnych podłożach selektywnych i nieselektywnych wyrastają szybko w warunkach tlenowych i beztlenowych. Proste wymagania odżywcze: fermentują głównie glukozę, redukują azotany, są KATALAZODODATNIE i OKSYDAZOUJEMNE. Brak oksydazy cytochromowej, jest cechą różniąca je od innych Gram ujemnych niefermentujących pałeczek. Niektóre posiadają otoczkę, inne warstwę śluzu. Głównym antygenem ściany jest ciepłostały LIPOPOLISACHARYD zbudowany z: Somatyczny polisacharyd O Polisacharyd rdzeniowy Lipid A odpowiedzialny za aktywność endotoksyczną i czynnik wirulencji Epidemiologiczna klasyfikacja pałeczek opiera się na trzech głównych grupach antygenów: somatycznym polisacharydzie O, antygenie otoczkowym K, białkowym antygenie rzęskowym H. W większości nieszkodliwe, żyją w jelicie grubym, części ustnej gardła, na skórze i w wodzie. Pałeczki jelitowe posiadają fimbrie. W większości to drobnoustroje oportunistyczne.

87 POSIADAJĄ OTOCZKĘ! b) Patogeneza. ENDOTOKSYNA jej aktywność zależy od lipidu A, uwalnianego podczas lizy komórki. Odpowiada za aktywację dopełniacza, uwalnianie cytokin, leukocytozę, trombocytopenię, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, wstrząs toksyczny i śmierć -.- OTOCZKA chroni przed fagocytozą, bo odpycha od komórek fagocytarnych, zapobiega opsonizacji przez przeciwciała. ZMIENNOŚĆ ANTYGENOWA antygen otoczkowy K i rzęskowy H są kontrolowane przez zespół genów pałeczki mogą je produkować lub hamować produkcję w zależności od potrzeb. SYSTEMY WYDZIELNICZE TYPU III system dostarczający czynniki wirulencji wprost do cytozolu docelowych komórek gospodarza uruchamiany tuż po połączeniu się bakterii z komórka docelową. POZYSKIWANIE CZYNNIKÓW WZROSTU - bakterie aby pozyskać żelazo wytwarzają własne cząstki kompetycyjnie wiążące ten pierwiastek np. siderofory. OPORNOŚĆ NA BAKTERIOBÓJCZE DZIAŁANIE SUROWICY. OPORNOŚĆ NA ANTYBIOTYKI oporność mogą kodować geny znajdujące się w plazmidach koniugacyjnych. ESCHERICHIA COLI pałeczka okrężnicy - Gram ujemna, względnie beztlenowa pałeczka - Fermentująca, oksydazoujemna a) Epidemiologia. Wiele z nich występuje w przewodzie pokarmowym człowieka. Uzyskują czynniki wirulencji kodowane plazmidowo. b) Chorobotwórczość. ZAPALENIE ŻOŁĄDKA I JELIT: ETEC enterotoksynogenne: U dzieci w krajach rozwijających się lub u podróżujących do tych krajów. Do zakażenia dochodzi pod spożyciu zanieczyszczonych odchodami produktów spożywczych i wody. Nie przenosi się z osoby na osobę. BIEGUNKA SEKRECYJNA rozwija się po 1-2 dniach i utrzymuje się 3-5 dni wodnista biegunka, skurcza brzucha, rzadziej nudności i wymioty. Wytwarzają dwa rodzaje enterotoksyn: CIEPŁOCHWIEJNE (LT-I, LT-II) LT-II nie wywołuje zakażeń u ludzi i. Toksyna LT-I składa się z jednaj podjednostki A i pięciu B.

88 ii. Podjednostka B wiąże toksynę z receptorem GM1 oraz glikoproteinami powierzchniowymi na nabłonku jelitowym. iii. Po endocytozie toksyny, podjednostka A ulega translokacji przez błonę wakuoli endocytarne. iv. Podjednostka A reaguje z białkiem błonowym, które reguluje aktywność cyklazy adenylowej. v. Wzrost poziomu camp zwiększona sekrecja jonów chloru i zmniejszona absorpcja jonów sodu i chloru. vi. Stymuluje uwalnianie prostaglandyn i produkcję cytokin. CIEPŁOSTAŁE (STa, STb) i. STa wiążąc się z błonowym receptorem dla cyklazy guanylowej powodujewrost cgmp i hipersekrecję płynów. Zakażenie rozpoczyna się adhezją ETEC do błony śluzowej jelita cienkiego (bez cech inwazji) i syntezą enterotoksyn. EPEC enteropatogenne: Główna przyczyna biegunek u niemowląt w krajach ubogich. Może przenosić się z osoby na osobę. Zakażenia przebiegają w postaci wodnistej biegunki, której może towarzyszyć gorączka i wymioty. Zakażenie zapoczątkowuje adhezja EPEC do komórek nabłonka jelitowego zniszczenie struktury mikrokosmków dzięki kodowanym plazmidowo fimbriom (BFP) Dalsza ścisła adhezja regulowana jest przez geny wyspy patogenności Po luźnym związaniu z komórkami nabłonka za pomocą fimbrii BFP pałeczki wstrzykują swoje białka efektorowe za pomocą aparatu sekrecji typu III. EPEC, uwarunkowana obecnością białka adhezyjnego błony zewnętrznej intiminy, związana jest z drastycznymi zmianami w obrębie cytoszkieletu enterocytów, zaburzeniem ich morfologii i funkcji, co jest bezpośrednią przyczyną biegunki. EAEC enteroagregacyjne: U niemowląt z krajów rozwijających się i u dorosłych podróżujących na te tereny. Powoduje przewlekłe, wodniste biegunki przebiegające z odwodnieniem, trwająca od 2 tygodni do kilku miesięcy. Zdolność do autoaglutynacji i tworzenia skupisk przypominających stosy cegieł dzięki fimbriom agregacyjnym typu I Adhezja do błony śluzowej stymuluje wydzielanie śluzu, co prowadzi do powstania grubego biofilmu. Zanurzone w grubej warstwie śluzu ochrona.

89 Charakterystyczną cechą zakażeń wywołanych przez EAEC jest obecność w próbkach kału dużych ilości śluzu a często także krwi oraz ich przewlekły charakter. Mogą syntetyzować ciepłooporną toksynę enteroagregacyjną(east) oraz toksynę kodowaną plazmidowo(pet). EHEC enterokrwotoczne: W krajach rozwiniętych, dzieci poniżej 5 roku życia. Do zakażeń dochodzi po spożyciu niedogotowanej wołowiny lub innych produktów mięsnych, wody, niepasteryzowanego mleka, soków, niedogotowanych warzyw lub po bezpośrednim kontakcie z osobą zakażona. Kliniczny przebieg: od łagodnych biegunek, do krwotocznego zapalenia okrężnicy z ostrym bólem brzucha i krwawą biegunką. Rozwija się po 3-4 dniach inkubacji. Możliwe powikłania w postaci ZESPOŁU HEMOLITYCZNO MOCZNICOWEGO - ostra niewydolność nerek, trombocytopenia. Zwykle objawy ustępują po 4-10 dniach. Posiada zdolność do adhezji i zacierania struktury mikrokosmków jelitowych. Wytwarza TOKSYNY SHIGA ( lub raczej cytotoksyny które po prostu je przypominają) EIEC enteroinwazyjne: Zbudowana z podjednostki A i pięciu podjednostek B, wiążących cząstkę ze swoistym glikolipidem gospodarza. Podjednostka A jest internalizowana przez wrażliwe komórki a następnie enzymatycznie rozcinana na dwa fragmenty. Fragment A1 wiążąc się z podjednostka 28s rybosomu hamuje syntezę białek w komórce. Toksyna Stx-2 niszczy śródbłonek kłębuszków nerkowych aktywacja płytek krwi i wykrzepianie włóknika zaburzenie filtracji niewydolność nerek. Podobne do pałeczek Shigella. Zdolne do inwazji i niszczenia komórek nabłonka okrężnicy, co dopowiada na rozwój wodnistej biegunki. Zakażenie przyjmuje postać czerwonki z goraczką, bolesnymi skurczami brzucha, obecnością krwi i leukocytów w kale. Enteroinwazyjne szczepy E. coli nie rozkładają laktozy, jak również nie wykazują ruchu (brak rzęsek). Zdolność do inwazji komórek nabłonka okrężnicy koduje zespół genów plazmidowych. Po dostaniu się do komórki gospodarza lizują błonę wodniczki endocytarne i namnażają się w cytoplazmie. Zakażenie sąsiednich komórek umożliwiają im polimeryzujące włókna aktyny, tworzące na jednym z biegunów tzw. Aktynowy ogon

90 ZAKAŻENIA POZAJELITOWE: ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO pałeczki pochodzą z okrężnicy, te szczepy są wyjątkowo wirulentne, gdyż wytwarzają liczne adhezyny umożliwiające kolonizację oraz hemolizynę. ZAPALENIE OPON MÓZGOWO- RDZENIOWYCH U NOWORODKÓW szczep zawiera otoczkowy antygen K. SEPSA zwykle następstwo infekcji układu moczowego lub przewodu pokarmowego, śmiertelność wysoka u pacjentów z obniżoną odpornością. SALMONELLA - Główne gatunki to : S. typhi, S. enteritidis, S. choleraesuis. a) Patogeneza. Spożyte wraz z pokarmem bakterie, które uniknęły zniszczenia w żołądku trafiają do jelita cienkiego i wnikają do komórek M w kępkach Peyera oraz do enterocytów. Pozostają w wakuoli endocytarnej, w której się mnożą. Procesy adhezji warunkują dwa zespoły genów: WYSPA PATOGENNOŚCI I geny kodujące białka inwazyjne oraz system wydzielniczy typu III. WYSPA PATOGENNOŚCI II geny kodujące mechanizmy obrony przed odpowiedzią immunologiczną gospodarza, oraz system sekrecji typu III (dostarcza białek efektorowych do komórek docelowych) Czynniki determinujące chorobotwórczość to: Endotoksyna antygen O z LPS ściany komórkowej. Inwazyny białka warunkujące przyleganie i inwazje do kom nabłonkowych jelit. Czynniki umożliwiające przeżycie wewnątrz komórek fagocytujących: katalaza, dysmutaza nadtlenkowa neutralizują aktywne rodniki tlenowe Czynniki odporności na kwaśne ph umożliwiają przeżycie w żołądku i fagolizosomach. Antygen Vi otoczkowy polisacharyd S. typhi o właściwościach antyfagocytarnych. b) Epidemiologia. Do zakażenia dochodzi po spożyciu zanieczyszczonych produktów spożywczych (mięso drobiowe, jajka, nabiał) Wśród dzieci rozprzestrzenia się drogą fekalno- oralną. Zakażenie może przenosić się z osoby na osobę. c) Chorobotwórczość. ZAPALENIE JELIT salmonelloza Objawy po 6-48 godzin po zakażeniu. Objawy to: nudności, wymioty, wodnista biegunka, gorączka, skurcze brzucha, bóle głowy i mięśni. Ustępuje po 2-7 dni.

91 BAKTERIEMIA. Najczęściej przy zakażeniu: S. typhi, S. enteritidis, S. choleraesuis. Ryzyko wyższe u dzieci i osób z obniżoną odpornością. DUR BRZUSZNY. Wywołany przez S. typhi, pozostałe wywołują paradury czyli łagodne postacie duru. Salmonelle durowe po pokonaniu bariery nabłonka pochłaniane są przez makrofagi i przenoszone do wątroby, śledzony i szpiku, gdzie się mnożą. Objawy po dniach: gorączka, ból głowy, mięśni, jadłowstręt i utrzymują się przez 7 dni. Później objawy ze strony przewodu pokarmowego. Bakteriemia prowadzi do kolonizacji woreczka żółciowego i wtórego zakażenia jelita. BEZOBJAWOWE NOSICIELSTWO. SHIGELLA a) Patogeneza. Wywołują zakażenia dzięki zdolności inwazji i namnażania się w komórkach nabłonka okrężnicy, odpowiadają za to geny kodujące białka efektorowe. Nie przyczepiają się do zróżnicowanych komórek błony śluzowej, mogą adherować i wnikać do komórek M w kępkach Peyera. System sekrecji typu III pośredniczy w dostarczaniu do komórek nabłonka i makrofagów białek bakteryjnych, które indukują tzw. Efekt wzburzenia błony inwazja shigelli do wnętrza komórki. Po lizie błony wodniczki endocytarne wydostają się do cytoplazmy, gdzie się mnożą. Reorganizacja cytoszkieletu i polimeryzujące na biegunie włókna aktyny popychają ją przez cytoplazmę do sąsiedniej komórki zakażenie sąsiednich komórek przy unikaniu układu immunologicznego. Przeżywają w komórkach fagocytarnych, indukując ich apoptozę. Produkuje toksynę Shiga (ShT) hamuje syntezę białek poprzez podjednostkę 60S rybosomów. Składa się z podjednostki A i pięciu B. Podjednostka B wiąże toksynę z glikolipidem i ułatwia przeniesienie podjednostki A do wnętrza komórki. Podjednostka A rozcina 28S rrna części 60s rybosomu, hamując w ten sposób wiązanie aminoacylo-trna i zaburzając syntezę białek. Powoduje uszkodzenie nabłonka jelit. b) Epidemiologia. Ludzie są jedynym rezerwuarem bakterii. Zakażenie rozprzestrzenia sia z osoby na osobę droga fekalno- oralną. Do zakażenia wystarcza mała dawka bakterii. c) Chorobotwórczość - SHIGELLOZA

92 Objawy: skurczowe bóle brzucha, biegunka, gorączka, krew w kale, bolesne parcie na stolec. Objawy po 1-3 dniach po spożyciu bakterii. Początkowo kolonizuje jelito cienkie. Zazwyczaj ustępuje samoistnie. KLEBSIELLA Posiada grubą otoczkę, która zwiększa jej wirulencję. Zalicza się tu gatunki: K. pneumoniae, K. ozaenae, K. rhinoscleromatis. Powoduje płatowe poszpitalne zapalenie płuc prowadzi do nekrozy i powstawania jam w płucach, a plwocina chorego często podbarwiona jest krwią. Może wywoływać zakażenia ran, tkanek, dróg moczowych. Klebsiella ozaenae izoluje się z błon śluzowych nosa chorych na ozenę cuchnący, postępujący zanik błony śluzowej. Klebsiella rhinoscleromatis izoluje się w przypadku twardzieli nosa ziarnicy niszczącej nos i gardło. PROTEUS Najczęściej wywołuje zakażenia układu moczowego Proteus mirabilis pałeczka odmieńca wchodzi w skład flory fizjologicznej przewodu pokarmowego. Dzięki ureazie, która dostarcza niezbędnego do wzrostu azotu, proteazie, hemolizynie są doskonale przystosowane do bytowania w układzie moczowym. Mają zdolność alkalizacji moczu do ph = 8 oraz sprzyjają wytrącaniu się kamieni nerkowych. Proteusa izoluje się tez z zakażonych ran, może powodować posocznice. Dzięki deaminazie można odróżnić je od innych Enterobacteriaceae. DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA: HODOWLA: Próbki materiału pobrane z jałowych tkanek lub miejsc organizmu można posiewać na podłoża nieselektywne. Podłoża selektywne są konieczne do posiewów zanieczyszczonych florą fizjologiczną. Podłoża różnicująco- wybiórcze stosuje się aby odróżnić pałeczki laktozo dodatnie i ujemne. IDENTYFIKACJA BIOCHEMICZNA KLASYFIKACJA SEROLOGICZNA. PAŁECZKI NIEFERMENTUJĄCE. PSEUDOMONAS AERUGINOSA. a) Fizjologia i struktura. Ruchliwe pałeczki Gram- ujemne, tworzące charakterystyczne pary. Bezwzględne tlenowce. ( przeżyją w beztlenowych wykorzystując azotany lub argininę) Posiadają oksydazę cytochromową.

93 Szczepy śluzowe posiadają grubą otoczkę polisacharydową i są często izolowane od chorych na mukowiscydozę. G(-), oksydazo(+) b) Patogeneza. ADHEZYNY: Posiada: rzęski, fimbrie, lipopolisacharyd i alginian. Rzęski i fimbrie odpowiadają za ruchliwość. Lipid A aktywność endotoksyczna. Alginian tworzy na powierzchni grubą otoczkę, chroniąc przed fagocytozą. Pozakomórkowe toksyny i enzymy: EGZOTOKSYNA A: Zaburza syntezę białek w komórkach eukariotycznych, blokując wydłużanie łańcucha polipeptydowego Odpowiada za uszkodzenie rogówki w zakażeniach oka, niszczenie tkanek w przewlekłych zapaleniach płuc. Działa immunosupresyjnie. PIOCYJANINA: Niebieski barwnik Katalizuje produkcję nadtlenku wodoru i stymuluje uwalnianie inerleukiny 8 PIOWERDYNA: Żółtozielony barwnik. Wiąże żelazo wykorzystywane w procesach metabolicznych pałeczek. Reguluje wydzielanie innych czynników wirulencji. PROTEAZA SERYNOWA i METALOPROTEAZA CYNKOWA. Uczestniczą w degradacji elastyny i uszkodzeniu tkanek bogatych w elastynę zniszczenie miąższu płuc. W przewlekłych zakażeniach niszczą kompleksy immunologiczne w zakażonych tkankach. PROTEAZA ALKALICZNA podobnie jak elastaza - odpowiada za uszkodzenie tkanek i zaburza odpowiedź immunologiczna gospodarza. FOSFOLIPAZA C ciepłowrażliwa, niszczy lipidy i lecytynę ułatwiając uszkodzenie tkanek. EGZOENZYMY S i T OPORNOŚĆ NA ANTYBIOTYKI są naturalnie oporne na wiele z nich + nabywają oporność podczas leczenia. c) Epidemiologia. Rozpowszechnione w wilgotnym środowisku. Mogą przejściowo kolonizować drogi oddechowe i przewód pokarmowy. d) Chorobotwórczość. Zakażenia dolnych dróg oddechowych: Mogą przebiegać od bezobjawowego nosicielstwa, przez łagodne zapalenie tchawicy i oskrzeli aż do ciężkiego, martwiczego, odoskrzelowego zapalenia płuc. Najczęściej u chorych na mukowiscydozę. Zakażenia skóry i tkanek miękkich.

94 Najczęściej ZAKAŻENIA RAN POOPARZENIOWYCH, przy rozległych oparzeniach uszkodzenie naczyń krwionośnych, martwica tkanek, bakteriemia. ZAPALENIE MIESZKÓW WŁOSOWYCH dochodzi do tego podczas ekspozycji na zanieczyszczoną tymi pałeczkami wodę ( kąpiel, basen), wtórne zakażenia u osób z trądzikiem lub depilujących skórę. Zapalenie kości i chrząstek stopy po np. nadepnięciu na gwóźdź. Zakażenia układu moczowego u chorych z długotrwale utrzymywanym cewnikiem moczowym. Zakażenia ucha zewnętrznego u osób często pływających w basenie UCHO PŁYWAKA, lub złośliwe zapalenie u osób z cukrzycą. Zakażenie oka w wyniku uszkodzenia oka i ekspozycji na pałeczki w zanieczyszczonej wodzie owrzodzenie rogówki i zagrożenie życia. Bakteriemia - wyższy współczynnik śmiertelności niż przy innych bakteriach, mogą jej towarzyszyć martwicze zmiany skórne. Zapalenie wsierdzia - rzadko, głównie narkomani. Zakażenia przewodu pokarmowego, układu nerwowego lub mięśniowo- szkieletowego. e) Diagnostyka laboratoryjna. Badanie mikroskopowe: obecność cienkich, Gram- ujemnych pałeczek ułożonych parami. Hodowla: szybko wyrastają na powszechnie stosowanych podłożach: agar z krwią, MacConkey, w atmosferze tlenowej. Identyfikacja: płaskie kolonie o nierównych brzegach, B- hemolizujące, zabarwione na zielono lub żółtozielono. f) Leczenie: jest trudne, bo: Oporne na liczne antybiotyki Osłabione mechanizmy obronne pacjentów z immunosupresją nie wspomagają działania antybiotyków. Nawet wrażliwe szczepy mogą stawać się oporne w czasie leczenia. ACINETOBACTER BAUMANNII Bezwzględnie tlenowe, oksydazo- ujemne, pękate, Gram- ujemne ZIARNIAKOPAŁECZKI. Szeroko rozpowszechnione, przezywają na powierzchniach wilgotnych jak respiratory ale i suchych ja skóra człowieka. Zdolny do oksydacji glukozy. Oportunistyczne patogeny człowieka wywołujące zakażenia dróg oddechowych, moczowych, ran oraz sepsy. Oporny na liczne antybiotyki. PAŁECZKI ZAKRZYWIONE. CAMPYLOBACTER. Małe, o kształcie przecinka, GRAM- UJEMNE, pałeczki. Zdolnośc do ruchu dzięki obecności biegunowej rzęski. Większość gatunków jest mikroaerofilna (mało tlenu, dużo CO2)

95 Pierwotnymi zakażeniami wywoływanymi przez Campylobacter są zapalenie żołądka i jelit, oraz sepsa. CAMPYLOBACTER JEJUNI najczęstsza przyczyna zapalenia żołądka i jelit. CAMPYLOBAKTER COLI 2-5% przypadków gastroenteritis. CAMPYLOBACTER UPSALIENSIS rzadka przyczyna zapalenia żoładka i jelit. CAMPYLOBACTER FETUS częsta przyczyna zakażeń ogólnoustrojowych, septycznego zakrzepowego zapalenia żył, stawów i opon mózgowo- rdzeniowych. FIZJOLOGIA I STRUKTURA: Typowa dla bakterii Gram(-) budowa ściany komórkowej. Głównym antygenem jest lipopolisacharyd błony zewnętrznej. PATOGENEZA I IMMUNOGENNOŚĆ: U C.jejuni obecne są adhezyny, cytotoksyczne enzymy i enterotoksyny słabo poznana rola w chorobotwórczości. Ryzyko zakażenia zależy od dawki zakaźnej. Ginie w obecności soku żołądkowego. Zakażenie żołądka i jelit powoduje charakterystyczne zmiany histologiczne błony śluzowej jelita czczego, krętego i okrężnicy. Pojawiają się owrzodzenia, obrzęk z krwawymi ropniami krypt oraz infiltracja blaszki podstawnej neutrofilami, komórkami jednojądrzastymi i eozynofilami. C.jejuni i C.upsaliensis są związane z ZESPOLEM GUILLAINA- BARREGO zaburzeniem autoimmunologicznym obwodowego układu nerwowego, charakteryzującym się symetrycznym osłabieniem. Innym powikłaniem jest REAKTYWNE ZAPALENIE STAWÓW bolesny obrzęk stawów, utrzymujący się tygodniami lub latami. C.fetus ma skłonność do rozsiewy poza układ pokarmowy do krwi bakteriemia, szczególnie częsta u pacjentów z immunosupresją oporny na bakteriobójcze działanie surowicy i przeciwciał. C. fetus posiada na powierzchni podobne do otoczki BIALKO S które hamuje bakteriobójcze działanie dopełniacza. EPIDEMIOLOGIA: Nieprawidłowo przygotowane mięso drobiowe główna przyczyna Do zakażeń dochodzi po spożyciu skażonej żywności, wody, niepasteryzowanego mleka. Transmisja z osoby na osobę występuje rzadko. KLINICZNY PRZEBIEG ZAKAŻEŃ: Zapalenie żołądka i jelit ma najczęściej postać ostrego zapalenia jelit z biegunką, gorączką i bólem brzucha. W ostrym okresie: wypróżnienia do 10 razy na dobę, widoczna może być krew. Zwykle ustępują samoistnie, choć mogą utrzymywać się tydzień lub dłużej. Kliniczne postacie zakażenia obejmują: zapalenie jelita grubego, bole brzucha sugerujące zapalenie wyrostka i bakteriemię. U pacjentów z immunosupresją może rozwijać się chroniczne zapalenie jelit. C. fetus jest pierwotnie odpowiedzialny za zakażenia śródnaczyniowe i pozajelitowe DIAGNOSTYKA: Mikroskopowe wykrywanie pałeczek w próbkach kału

96 Hodowla wymaga specjalnych podłoży. LECZENIE: Zapalenie żołądka i jelit zwykle ustępuje samo i leczenie należy ograniczyć do uzupełniania płynów i elektrolitów. Przy ciężkim przebiegu lub sepsie konieczne są antybiotyki, ale Campylobacter jest oporny na większość z nich, lekiem z wyboru jest tu erytromycyna lub azytromycyna. HELICOBACTER. Spiralne, GRAM-UJEMNE, pałeczki. HELICOBACTER PYLORI gatunek żołądkowy - odpowiada za: zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzody żołądka, gruczolak żołądka, chłoniak tkanki limfoidalnej związanej z błoną śluzowa żołądka Inne gatunki jelitowo- wątrobowe H. cinaedii i H. fenneliae. FIZJOLOGIA I STRUKTURA: W młodych hodowlach ma pałeczkowaty lub spiralny kształt, w starszych ziarniakowaty. Bardzo ruchliwe, dzięki obecności biegunowej rzęski. Wytwarzają duże ilości ureazy, co umozliwa im przeżycie w kwaśnym środowisku żołądka. Większość gatunków jest katalazo- i oksydazododatnia i nie fermentuje ani nie utlenia węglowodanów. Mogą metabolizować aminokwasy. W błonie zewnętrznej obecny jest lipopolisacharyd zawierający LIPID A niska aktywność enterotoksyczna RDZENIOWY OLIGOSACHARYD BOCZNY LAŃCUCH O podobny do antygenu grupowego krwi Lewis ochrona przed układem immunologicznym. PATOGENEZA I IMMUNOGENNOŚĆ: Zdolność do trwającej całe życie kolonizacji błony śluzowej żołądka osób nieleczonych. Początkową kolonizację ułatwiają: Blokowanie produkcji kwasu żołądkowego przez hamujące białko bakteryjne Neutralizacja kwasu żołądkowego przez amoniak powstający w wyniku działania ureazy. Potrafią pokonywać warstwę śluzu żołądkowego i przyczepić się do żołądkowych komórek nabłonka dzięki adhezynom. Białka powierzchniowe mogą wiązać białka gospodarza, ułatwiając ochrone przed układem immunologicznym. Za zlokalizowane uszkodzenie tkanek odpowiadają produkty rozpadu ureazy, mucynazy, fosfolipazy, cytotoksyna wakuolizująca A (uszkadza komórki poprzez tworzenie w nich wakuoli). ZWIĄZANY Z CYTOTOKSYNĄ GEN (caga) położony na wyspie patogenności, koduje bakteryjną strukturę działającą na zasadzie strzykawki, która wstrzkuje do komórki nabłonka białko CagA uszkadzające jej cytoszkieletu aktynowy. Geny CagPAI indukują wytwarzenie interleukiny 8, przyciągającej neutrofile. EPIDEMIOLOGIA: Zakażenia są częste szczególnie u osób z niskich klas społecznych lub z krajów rozwijających się.

97 Przenosi się drogą fekalno- oralną Rezerwuarem jest człowiek. Zakażenie bakterią następuje na drodze pokarmowej (brudne ręce), sprzyja mu niedożywienie oraz niedobór witamin. Do infekcji dochodzi najczęściej we wczesnym dzieciństwie. KLINICZNY PRZEBIEG ZAKAŻEŃ: Zakażenia są bezpośrednio związane z miejscem kolonizacji. Kolonizacja H.pylori prowadzi do rozwoju zapalenia błony śluzowej żołądka. Ostrą fazę charakteryzuje uczucie wypełnienia, nudności, wymioty, hipochlorydia, co u osób z obniżoną sekrecją kwasu żołądkowego może prowadzić do rozwoju przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka ograniczonej do odźwiernika. W miejscu silnego zapalenia może rozwinąć się WRZOD TRAWIENNY: Zwykle umiejscowiony między wpustem a trzonem wrzód żołądka W proksymalnej części dwunastnicy wrzód dwunastnicy Przewlekłe zapalenie żołądka prowadzi do zwłóknienia zdrowej błony śluzowej i proliferacji nabłonka typu jelitowego zwiększone ryzyko RAKA ŻOŁĄDKA Zakażenie jest również związane z infiltracjią błony śluzowej tkanką limfoidalną może rozwinąć się CHŁONIAK MALT. Szczepy jelitowo- wątrobowe mogą wywoływać bakteriemię oraz zapalenie żoładka i jelit najczęściej u osób z immunosupresją. DIAGNOSTYKA: badania nieinwazyjne do których zaliczamy: ureazowy test oddechowy badanie polega na zastosowaniu doustnym płynu zawierającego mocznik znakowany izotopami węgla C13 lub C14; w wypadku istnienia zakażenia Helicobacter pylori dochodzi do rozłożenia znakowanego mocznika przez bakteryjną ureazę i powstaje znakowany izotopem węgla dwutlenek węgla, który jest wydalany z organizmu z powietrzem wydechowym, testy immunologiczne poziom przeciwciał IgG w surowicy, badanie krwi oraz badanie kału badania inwazyjne z zastosowaniem endoskopii przewodu pokarmowego: badania histopatologiczne wycinka błony śluzowej żołądka, test biochemiczny z wycinkiem błony śluzowej żołądka, badanie mikrobiologiczne (hodowla). LECZENIE: Zwykle stosuje się terapię skojarzoną: inhibitor pompy protonowej, makrolid i B-laktam. BAKTERIE BEZWZGLĘDNIE BEZTLENOWE. Bacteroides (B. fragilis, B. ovatus, B. capsillosus, B. ureolyticus), Porphyromonas (P. gingivalis, P. endodontalis), Prevotella (P. melaminogenica, P. intermedia), Fusobacterium a. Fizjologia i struktura. Bakterie z gatunku Bacteroides łączy wspólna cecha stymulacji wzrostu przez 20% żółć.

98 b. Patogeneza. Gatunki wrażliwe na żółć to Porphyromonas ( wytwarzają barwnik i nie fermentują węglowodanów) i Prevotella ( zmiennie produkują barwnik i fermentują węglowodany) Pałeczki z gatunku Bacteroides mogą wytwarzać otoczkę polisacharydową, słaba aktywność endotoksyczna. Mogą wytwarzać POLISASCHARYDOWĄ OTOCZKĘ. Najważniejszym składnikiem ściany komórkowej jest lipopolisacharyd. Słaba aktywność endotoksyczna brak grup fosforanowych w lipidzie A oraz zredukowana liczba kwasów tłuszczowych związanych z aminokwasami. Tylko nieliczne z tych drobnoustrojów wywołują zakażenia. ADHEZYNY: Szczepy posiadające otoczkę lepiej adherują niż inne. Gatunki posiadające fimbrie mogą wiązać się z komórkami nabłonka i składnikami pozakomórkowymi. OCHRONA PRZED FAGOCYTOZĄ dzięki otoczce i krótkołańcuchowym kwasom tłuszczowym. OCHRONA PRZED TOKSYCZNYM DZIAŁANIEM TLENU wytwarzają katalazę i dysmutazę nadtlenkową inaktywujące nadtlenek wodoru i wolne rodniki tlenowe. DESTRUKCJA TKANEK produkują enzymy cytotoksyczne. TOKSYNY ciepłowrażliwa MATALOPROTEINAZA CYNKOWA powoduje sekrecję wody i chlorków do światła jelita. c. Epidemiologia. Kolonizują organizm człowieka Jeśli dostana się do jałowych tkanek człowieka powodują zakażenia. d. Chorobotwórczość. ZAKAŻENIA UKŁADU ODDECHOWEGO przewlekłe zapalenie zatok i uszu, zapalenie dziąseł. ROPNIE MÓZGU następstwo przewlekłego zapalenia zatok lub uszu, lub bakterie rozprzestrzeniające się ze zmian zapalnych w płucach. ZAKAŻENIA W OBREBIE JAMY BRZUSZNEJ B. fragilis najczęściej powoduje te zakażenia. ZAKAŻENIA GINEKOLOGICZNE zwykle u kobiet ( ropnie, zapalenie błony śluzowej macicy, zakażenia ran pooperacyjnych) ZAKAŻENIA SKÓRY I TKANKI MIĘKKIEJ mogą zostać wprowadzona na skóre w wyniku ugryzienia lub zakażenia rany, najczęściej B. fragilis. BAKTERIEMIA ZAPALENIE ŻOŁĄDKA I JELIT szczepy B. fragilis mogą powodować wodniste, samoistne biegunki, zwykle wśród dzieci poniżej 5 roku życia.

99 BAKTERIE SPIRALNE. TREMPONEMA. Cienkie krętki o ciasnych skrętach i zaostrzonych końcach. Na każdym końcu są zakotwiczone trzy rzęski. Nie posiadają enzymów cyklu kwasów trójkarboksylowych i wszystkie zasady purynowe i pirymidynowe i aminokwasy pozyskują od gospodarza. Mikroaerofilne lub beztlenowe i wyjątkowo wrażliwe na działanie tlenu, który jest dla nich toksyczny. Treponema pallidum przenosi się przez bezpośredni kontakt lub przez łożysko. Zagrożeni również są pracownicy laboratoriów, personel kliniczny i biorcy krwi. PATOGENEZA I IMMUNOGENNOŚĆ: Mają wiele lipoprotein zakotwiczonych w błonie, ale nie wszystkie są eksponowane, dzięki czemu mogą unikać mechanizmów obronnych gospodarza. Są oporne na fagocytozę i mogą łączyć się z fibronektyną, co pozwala im na bezpośrednią reakcję z tkankami. Podobno maja 5 hemolizyn, ale nie wiadomo czy odpowiadają one za uszkodzenia tkanek. Klinicznie kiła przebiega w trzech fazach: KIŁA PIERWOTNA: Obecność jednej lub kilku zmian w błonie śluzowej (wrzód twardy) w miejscu penetracji krętków, w ciągu dni od zakażenia. Grudka przekształca się w niebolesne owrzodzenie z wyniesionymi brzegami. Mimo że bardzo szybko przechodzą do krwi, wrzód jest pierwszym miejscem ich replikacji. Histologicznie: zapalenie błony wewnętrznej naczyń, zapalenie okołotętnicze, infiltracja owrzodzenia leukocytami i makrofagami. Po ok.2 miesiącach zmiana pierwotna samoistnie znika. KIŁA DRUGORZĘDOWA: Pojawiają się objawy rozsianej infekcji, w tym charakterystyczne zmiany skórne na całej powierzchni ciała. Pojawiają się typowe objawy grypobodobne: ból gardła, głowy, gorączka, ból mięśni, anoreksja, powiększenie węzłów chłonnych. Najpierw pojawiają się objawy grypopodobne, wysypka dopiero po kilku dniach. Po jakimś czasie wysypka zanika, a w wilgotnych fałdach skórnych mogą pojawić się kłykciny kończyste, a na błonach śluzowych erozje i pęknięcia Może dojść do spontanicznego wyzdrowienia lub dalszego postępu choroby. OKRES UTAJENIA wczesny lub późny; wykonane u pacjentów testy serologiczne są dodatnie ale pacjenci nie maja objawów choroby KIŁA TRZECIORZĘDOWA: Wszystkie tkanki mogą zostać objęte procesem chorobowym. Ziarnianikowate zmiany KILAKI występują w kościach, skórze i innych tkankach. KIŁA WRODZONA: Zakażenia wrodzone mogą prowadzić do poważnej choroby płodu z ujawniającymi się później objawami, deformacji wielu narządów lub śmierci płodu.

100 Większość noworodków rodzi się bez objawów, później pojawia się plamkowopęcherzykowa wysypka. DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA: (więcej w dalszej części notatki ;) ) Badanie mikroskopowe: są zbyt cienkie, aby obserwować je w mikroskopie świetlnym, dlatego używa się mikroskopu z ciemnym polem widzenia lub fluorescencyjny. Hodowla: nie rosną na podłożach sztucznych NIE HODOWAĆ! Diagnostyka molekularna Wykrywanie przeciwciał: NIESWOISTE TESTY KIŁOWE: wykrywają przeciwciała IgG i IgM, które sa skierowane przeciw lipidom uwalnianym z uszkodzonych komórek we wczesnych stadiach choroby. Antygenem jest tu KARDIOLIPINA wytrąca się. SWOISTE TESTY KIŁOWE: jako antygen wykorzystują żywe krętki i wykrywają swoiste antykrętkowe przeciwciała LECZENIE: Antybiotykiem z wyboru jest penicylina, u chorych z nadwrażliwością stosuje się tetracyklinę lub deoksycyklinę. BORELLIA. Odpowiadają za dwie ważne klinicznie choroby u ludzi: boreliozę(borrelia burgdorferi) przenoszony przez klaszcze dur powrotny (Borrelia recorrentis) przenoszony przez wesz FIZJOLOGIA I STRUKTURA: Słabo barwiące się GRAM UJEMNE KRETKI. Widoczne w rozmazach krwi chorych na dury, a nie na boreliozę. Poruszają się za pomocą organellum ruchu 7-20 rzęsek. Mikroaerofilne, o wysokich wymaganiach odżywczych. PATOGENEZA I IMMUNOGENNOŚĆ: Borelioza: Wzrost regulowany jest ekspresją różnych genów kodujących białka błony zewnętrznej krętków. Białko powierzchniowe A (OspA) jest eksponowane na powierzchni B. burgdorferi w jelicie głodnego kleszcza. Wiąże krętki z białkami w jego jelicie, w trakcie pobierania pokarmu, krętki wędrują do gruczołów ślinowych kleszcza. Pojawia się białko powierzchniowe C (OspC), odgrywające krytyczną rolę w przechodzeniu borreli ze śliną kleszcza do ssaka. W czasie rozwoju rumienia B. burgdorferi obecne są w niewielkiej ilości w skórze zakażonego. Dur powrotny: Krętki powodujące dury nie produkują żadnej znanej toksyny i gdy rozwinie się humoralna odpowiedź są usuwane. Okresowe wahania temperatury są wywołane zmiennością antygenową krętków. Gdy w zakażonym organizmie powstaną swoiste antykrętkowe przeciwciała, aglutynują one krętki, które są zabijane na drodze lizy przez dopełniacz usuwanie krętków. DIAGNOSTYKA: Badanie rozmazu krwi. Mikroskop ciemnego pola lub barwienie metodą

101 Wrighta lub Giemzy może pozwolić na wykrycie krętków we wczesnych etapach choroby, poza tym diagnostyka opiera się na hodowli krwi i testach serologicznych. KLINICZNY PRZEBIEG ZAKAŻEŃ: BORELIOZA: Rozpoczyna się jako wczesne, zlokalizowane zakażenie, które postępuje do wczesnego, rozsianego stadium. Po okresie inkubacji (3-30dni) w miejscu kontaktu z kleszczem rozwija się pojedyncza lub mnoga zmiana skórna. Zmiana ta RUMIEŃ WĘDRUJĄCY od małej grudki lub plamki powiększa się od 5 do 50cm średnicy. Zmiana skórna ma płaski, czerwony brzeg i przejaśnienie w centrum. Zmiany skórne stopniowo bledną i zanikają. Inne wczesne objawy to złe samopoczucie, ból głowy, gorączka, dreszcze, bóle kostnomięśniowe, powiększone węzły chłonne. U nieleczonych pacjentów, krętki rozwijają się w organizmie drogą hematogenną objawy ogólnoustrojowe skrajne zmęczenie, ból głowy, gorączka, złe samopoczucie. Rozwijać się może zapalenie stawów, czasem pojawiają się objawy neurologiczne i kardiologiczne. DUR POWROTNY: W przypadku durów przenoszonych przez kleszcze, w miejscu kontaktu może pojawiać się mały, swędzący strup. Po 7 dniach inkubacji pojawiają się dreszcze, gorączka, ból mięśni i głowy. Powiększenie wątroby i śledziony to częsty objaw. Objawy te odpowiadają bakteriemii i po 3-7 dniach ustępują. Po tygodniowym bezgorączkowym okresie znów pojawia się bakteriemia z gorączką. Dla duru przenoszonego przez wszy charakterystyczny jest pojedynczy powrót objawów, w przypadku duru przenoszonego przez kleszcze, tych nawrotów może być nawet 10. Leczenie: Dur powrotny tetracykliny, panicyliny Borelioza amoksycylina, deoksycyklina, cefuroksym LEPTOSPIRA. Cienkie, spiralne krętki, z haczykiem na jednym lub obu końcach. Poruszają się za pomocą dwóch periplazmatycznych rzęsek, rozciągających się przez całą jej długość, zakotwiczone na końcach. Obligatoryjne tlenowce. PATOGENEZA I IMMUNOGENNOŚĆ: Mogą penetrować do organizmu przez nieuszkodzone błony śluzowe lub drobne uszkodzenia na skórze. Drogą krwionośną przenoszone są do różnych tkanek oraz do CUN. Bardzo szybko się namnażają. W pierwszym tygodniu zakażenia można je izolować z krwi i płynu mózgowo- rdzeniowego, w dalszych etapach z moczu.

102 Powstające w odpowiedzi na zakażenie przeciwciała usuwają je z organizmu, jednak czasem objawy pojawiają się dopiero po usunięciu leptospir. EPIDEMIOLOGIA: Leptospira jest pasożytem zwierząt, najważniejszym rezerwuarem są szczury, natomiast człowiek jest gospodarzem końcowym, co oznacza, że krętek nie może przenosić się miedzy ludźmi. Szczególnie narażeni są weterynarze i ludzie pracujący przy przygotowywaniu żywności (pakowacze mięsa). KLINICZNY PRZEBIEG ZAKAŻEŃ: Większość przypadków przebiega bezobjawowo. Do zakażeń dochodzi w wyniku inokulacji leptospir do organizmu przez skórę lub spojówki. Objawy ukazują się po 1-2 tygodniach i mają dwustopniowy przebieg. Początkowa faza zakażenia przypomina grypę i przebiega z gorączką i bólami mięśni, wtedy leptospiry obecne są we krwi a często też w płynie mózgowo- rdzeniowym. Gorączka i bóle mięśni mogą ustąpić lub rozwija się druga faza choroby charakteryzująca się nagłym początkiem i przebiegająca z bólem głowy, mięśni, brzucha, dreszczami i wynaczynieniem dospojówkowym. Może być ograniczona do OUN i wtedy przypomina zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych ZESPÓŁ WEILA poważna choroba układowa, zajęta jest tu wątroba i rozwija się żółtaczka, nie dochodzi do uszkodzenia wątroby DIAGNOSTYKA: hodowla i izolacja: z krwi i PMR w pierwszym tygodniu choroby, potem z moczu, testy serologiczne są wiarygodnym lecz nie pozwalają na szybkie ustalenie rozpoznania LECZENIE: lekiem z wyboru jest penicylina, a uczulonych tetracyklina MYCOPLASMA I UREOPLASMA. FIZJOLOGIA I STRUKTURA: Nie posiadają ściany komórkowej a w błonie mają sterole. Brak ściany warunkuje ich naturalną opornośc na penicyliny, cefalosporyny, wankomycynę Mikoplazmy przyjmują zwykle pleomorficzne kształty, od postaci kokoidalnych po pałeczkowate. Względnie beztlenowe i do wzrostu wymagają steroli. Głównymi determinantami antygenowymi są glikolipidy i białka błon cytoplazmatycznych. PATOGENEZA I IMMUNOGENNOŚĆ: Jest patogenem zewnątrzkomórkowym, który wiąże się z nabłonkiem dróg oddechowych za pomocą wyspecjalizowanej struktury obecnej na jednym z biegunów. Jej najważniejszą częścią jest ADHEZYNA P1, która wiąże glikoproteiny sjalowe w nabłonku oddechowym, powodując jego destrukcję. Pełni funkcję superantygenu. CHOROBOTWÓRCZOŚĆ: Zakażenia powodowane przez Mycoplasma hominis: atypowe zapalenia płuc i nieżyty górnych dróg oddechowych (szczególnie u pacjentów z obniżoną odpornością) nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (NGU)

103 zapalenia szyjki macicy, jajników i jajowodów zapalenie śluzówki macicy (najczęściej jako powikłanie inwazyjnych zabiegów ginekologicznych) zapalenia błon płodowych, w związku z tym poronienia i przedwczesne porody gorączka połogowa i sepsa popołogowa zakażenia dróg oddechowych i CUN u noworodków zapalenie gruczołu krokowego zapalenia pęcherza moczowego i kłębuszków nerkowych zapalenia stawów M. pneumonie powoduje bezobjawowe nosicielstwo lub zapalenie tchawicy i oskrzeli. UREOPLASMA: Chorobotwórczość: nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (NGU) zapalenia, gruczołu krokowego zapalenia jąder, najądrzy szyjki macicy, jajników, jajowodów, macicy (powikłaniem stanów zapalnych może być niepłodność) zakażenia wewnątrzmaciczne lub okołoporodowe u noworodków zapalenia błon płodowych, sepsy popołogowe Obok objawów infekcji częste jest również nosicielstwo lub bezobjawowe zakażenia, co sprzyja rozprzestrzenianiu się patogenu. Objawy bywają podobne do tych, jakie występują przy innych zakażeniach bakteryjnych i najczęściej dotyczą cewki moczowej W leczeniu zalecane są tetracykliny i makrolidy, a fluorochinolony na szczepy oporne. CHLAMYDIA. C. psittaci, C. trachomatis, C. pneumoniae. Są to bakterie nie posiadające zdolności do syntetyzowania ATP; pozyskują ATP z komórki żywiciela, mogą natomiast syntetyzować swoje własne białka. Ściana komórkowa Chlamydii zawiera LPS, nie zawiera zaś peptydoglikan. Są bakteriami niewrażliwymi na β-laktamowe antybiotyki. CHARAKTERYSTYKA MIKROBIOLOGICZNA: Posiadają cechy zarówno wirusów jak i bakterii: Wirusy: Niewielkie rozmiary rzędu 0,2-1,3 μm, brak niektórych własnych mechanizmów wytwarzania energii metabolicznej oraz wyłącznie wewnątrzkomórkowy cykl rozwojowy, umożliwiający wykorzystanie wysokoenergetycznych produktów komórki gospodarza, Bakterie: podobna do G(-) bakterii budowa ściany komórkowej, rozmnażanie przez podział podwójny, a także wrażliwość na niektóre antybiotyki. Cykl rozwojowy: wyróżnia się dwie morfologiczne formy: ciałko elementarne EB o średnicy 0,2-0,4 μm. To małe ciałko podstawowe jest zdolne do przeżycia poza komórką gospodarza. Jest nieaktywne metabolicznie. Przyczepia się do powierzchni komórek i jest fagocytowana. ciałko siatkowate RB (początkowe) o średnicy 0,8-1,3 μm. Jest to forma aktywna metabolicznie, zdolna do reprodukcji, ale niezdolna do przeżycia poza komórką

104 gospodarza. Powstaje w 5-6 godzin z ciałka elementarnego po wniknięciu do komórki. Ciałko elementarne przyczepia się do komórki gospodarza na zasadzie wiązania elektrostatycznego, a następnie droga endocytozy przenika do jej wnętrza. W komórce gospodarza ciałko elementarne pozostaje w otoczonym błoną fagosomie, co uniemożliwia połączenie fagosomu z lizosomem komórki gospodarza. Ciałka elementarne różnicują się w kierunku ciałek siateczkowatych, które następnie dzielą się przez podział podwójny. Po 36 godz. cyklu RB przekształcają się w EB, a po upływie godz. następuje uwalnianie ciałek elementarnych drogą cytolizy lub pęknięcia wtrętu bez uszkodzenia komórki gospodarza (endocytoza). Dojrzałe ciałka elementarne, zdolne do bytowania pozakomórkowego stanowią źródło zakażenia kolejnych komórek gospodarza. ciałko pośrednie jest wynikiem skupienia się ciałek siatkowatych, skupiska te są gotowe opuścić komórkę aby zakazić inne komórki, przy czym komórka ginie. CZYNNIKI CHOROBOTWORCZOŚCI: ogromna role w patogenności odgrywa zdolność do wewnątrzkomórkowego namnażania się i wytwarzania zarówno egzo- jak i endotoksyn. Uważa się ze zdolność do przeżycia wewnątrzkomórkowego wiąże się ze zdolnością ciałka siatkowatego do hamowania fuzji lizosomów z pęcherzykami fagocytarnymi, w którym ono przebywa. CHLAMYDIA PSITTACI: u ludzi (hodowców) wywołuje atypowe zapalenie płuc, a w powikłaniu zapalenie opon mózgowordzeniowych choroba ptasia ornitoza (choroba papuzia): źródłem zakażenia są papugi, od których drogą kropelkową

105 objawy podobne do grypy, po 1-2 tyg. wyleganiu nagle pojawiają się objawy zapalenia płuc: ból głowy, jadłowstręt, kaszel, gorączka, czasami wysypka odro-podobna epidemiologia: drogą zakażenia jest wdychanie unoszących się w powietrzu cząstek, rzadziej z człowieka na człowieka leczenie: tetracykliny CHLAMYDIA PNEUMONIAE: odpowiedzialna za zapalenie płuc, oskrzeli, gardła, nie ma znanych serotypów, przenoszona z człowieka na człowieka lekami z wyboru są tetracykliny CHLAMYDIA TRACHOMATIS: najczęstszy czynnik etiologiczny chorób zakaźnych przenoszonych drogą płciową. Zakażenia dotyczą głównie ludzi młodych w wieku rozrodczym (między 15 a 25 r. ż.) pochodzących zwykle z niższych grup socjo-ekonomicznych i posiadających wielu partnerów seksualnych. Zakażenia nie leczone mogą prowadzić do poważnych powikłań. CHOROBOTWÓRCZOŚĆ: ZIARNIAK WENERYCZNY po inkubacji, pojawiają się objawy, które dzielimy na 3 okresy: w pierwszym występuje mała samoistnie ustępująca zmiana w okolicy płciowej o charakterze grudkowo pęcherzykowym, niekiedy wrzodziejaca, przebiegająca z objawami zapalenia cewki moczowej lub nawet bez dolegliwości, drugi okres po 2-6 tygodni powiększenie węzłów chłonnych, bolesne, w okolicach więzadła pachwinowego; przetoki tych węzłów mogą powodować tzw. dumienice ziarniniakowe; mogą wystąpić objawy ogólne takie jak gorączka i brak apetytu, trzeci okres rozwija się u osób nie leczonych; włóknienia i bliznowacenie powodują zwężenia cewki moczowej i odbytnicy; po roku przewody staja się niedrożne NIEGONOKOKOWE ZAPELENIE CEWKI MOCZOWEJ: skąpa wydzielina z cewki, przejrzysta, mleczno-białą, surowicza lub śluzowa. Częstym powikłaniem jest zapalenie najądrzy, które może prowadzić do bezpłodności, oraz zespół Reitera charakteryzujący się występowaniem zapalenia stawów, spojówek lub jagodówki, którym towarzyszą zmiany śluzowo skórne pojawiające się w 1-4 tygodni po objawach zapalenia cewki. ŚLUZOWO- ROPNE ZAPALENIE SZYJKI MACICY: Charakteryzuje się śluzowo-ropnymi upławami, odczynem zapalnym szyjki i obecnością > 30 leukocytów w polu widzenia w rozmazie. Częstymi powikłaniami mogą być zapalenia narządów miednicy małej tj. jajowodów i okolicznych tkanek. Zakażenia noworodków to wtrętowe zapalenie spojówek i zapalenia płuc. DIAGNOSTYKA: immunofluorescencja bezpośrednia, testy immunoenzymatyczne, metody molekularne.

106 GRZYBY. CANDIDA. Najpowszechniej występujące patogeny oportunistyczne, należą do flory fizjologicznej. Są organizmami jednokomórkowymi, rozmnażającymi się przez pączkowanie lub przez podział, komórki mają zazwyczaj pojedyncze jądro. Najczęstszym przedstawicielem i jednocześnie najczęstszym patogenem z tej grupy jest Candida albicans. Środowisko saprofityczne: śluzówka przewodu pokarmowego, pochwy, skóra, paznokcie. Kolonizują błonę śluzową przewodu pokarmowego Przedostają się do krwi z przewodu pokarmowego lub przez zanieczyszczone cewniki naczyniowe. Reagują z układem odpornościowym gospodarza i opuszczają przestrzenie wewnątrznaczyniowe. Atakują tkanki głębokie narządów docelowych: watroby, śledziony, nerek, serca i mózgu. Cechy biorące udział w patogenezie jest: Zdolność do przylegania do tkanek ważna we wczesnych etapach zakażenia osiągana z udziałem mechanizmów specyficznych i niespecyficznych. Zdolność do dymorfizmu strzępkowo- drożdżakowego regulowany przez ph i temperaturę konwersja w odpowiedzi na zmiany w środowisku i ma charakter jednokierunkowy. Hydrofobowość komórek typ i stopień glikozylacji mannoprotein na powierzchni może wpływać na hydrofobowość i adhezję do nabłonków. Sekrecja proteinaz mogą hydrolizować białka gospodarza, zaangażowane w obroną przed infekcjami pozwalają im na naruszanie bariery tkanki łącznej. Sekrecja fofolipaz uszkadzają komórki gospodarza. PRZEŁĄCZENIE FENOTYPOWE zdolność do szybkiej zmiany jednego morfotypu na inny. Umożliwia im szybką adaptację do zmian mikrośrodowiska oraz na ułatwienie przeżycia, inwazji tkanek i ucieczki przed mechanizmami odporności gospodarza. Drożdżyca (kandydoza) najczęściej dotyczy skóry, błon śluzowych lub paznokci, w rzadkich przypadkach jest to infekcja uogólniona. Często przyczyną wystąpienia zakażeń grzybiczych jest stosowanie przedłużonej antybiotykoterapii. Kandydoza ogólna występuje po przedostaniu się grzyba do krwi, może wówczas rozwinąć się rozsiane zapalenie skóry i błon śluzowych lub zakażenia narządowe.

107 Leczenie miejscowe skóry polega na smarowaniu zmienionych miejsc maściami lub kremami z nystatyną lub ketokonazolem, kandydozę przełyku leczy się doustnymi preparatami, a w przypadku kandydozy ogólnej lekiem z wyboru jest amfoterycyna B. OBJAWY KANDYDOZY: Objawy dotyczące przewodu pokarmowego - suchość w ustach i gardle, biały nalot na języku, nieprzyjemny zapach z ust, zaparcia lub biegunki, bóle brzucha, zapalenia jelita grubego, alergie pokarmowe. Objawy dotyczące narządów rodnych zapalenia pęcherza moczowego i dróg moczowych, zapalenie prostaty, częstomocz zanik popędu płciowego, niepłodność objawy dotyczące skóry - potliwość, obniżona temperatura ciała (zimne ręce i stopy), sucha i łuszcząca się skóra, egzema, grzybice skórne, pseudo-łuszczyca, wypryski skórne, trądzik objawy dotyczące zaburzeń psychicznych- trudności w koncentracji i zapamiętywaniu, zmienność nastrojów, napady lęku, płaczu, paniki, senność, stany depresyjne. Kandydozę powierzchniową rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych i ewentualnie potwierdza preparatem grama lub poprzez badanie mikroskopowe fragmentów skóry lub błon śluzowych umieszczonych w KOH. CANDIDA DIAGNOSTYKA: Posiewy z kału, błon śluzowych, wydzielin: Próbkę wysiewa się na podłoże specjalne umożliwiające wzrost drożdżaków Najczęściej stosowana metoda o niewielkiej wartości diagnostycznej Candida jest naturalnym drobnoustrojem człowieka. Pozytywny wyniki z krwi wskazuje na infekcję ogólnoustrojową. Badanie mikroskopowe krwi: Bezpośrednia obserwacja kropli krwi pod mikroskopem i identyfikacja komórek grzyba Tylko w zaawansowanych stadiach choroby. Test ELISA: Test immunoenzymatyczny wykrywający przeciwciała przeciwko określonym gatunkom grzyba. Metoda pośrednia wykrywająca jedynie odpowiedź immunologiczną naszego organizmu na antygeny grzyba. Otrzymanie pozytywnego wyniku po badaniu IgG sugeruje iż pacjent miał w przeszłości kontakt z danym mikroorganizmem. Test PCR: Badanie genetyczne pozwalające na identyfikację DNA grzyba. Wykrywa bezpośrednią obecność grzyba w badanym materiale, pozwala na wykrycie w bardzo wczesnej fazie zakażenia. Test wielogatunkowy. KANDYDOZA JAMY USTNEJ: Ostra kandydoza niemowląt, zwana także pleśniawkami, pojawia się w ciągu pierwszych kilku dni życia jako liczne, białomleczne, drobne wykwity występujących na zapalnie zmienionym podłożu. Zmiany przypominają ścięte mleko. Kolejną formą kliniczną kandydozy ostrej jest postać rzekomobłoniasta. W tym przypadku wykwity przybierają formę miękkich, białych, kożuchowatych wykwitów przypominających

108 zsiadłe mleko. Zmiany te umiejscawiają się w dowolnej części jamy ustnej i są ściśle połączone z podłożem, a próby ich oderwania powodują krwawienie. Postać zanikowa kandydozy daje znaczne objawy subiektywne w postaci pieczenia oraz zwiększonej wrażliwości na pokarmy ostre i kwaśne. Zmiany występują w postaci żywoczerwonego ścieńczenia nabłonka błony śluzowej często wspólnie z wygładzeniem języka i zanikiem brodawek. W tej postaci często dochodzi do wysuszenia błony śluzowej, a w konsekwencji pojawienia się pęknięć i nadżerek. DROŻDŻE DIAGNOSTYKA: Ocena morfologii kolonii na podłożu izolacyjnym: Candida: białe, kremowe Cryptococcus: białe, kremowe, śluzowate Preparat barwiony nigrozyna lub tuszem chińskim wykrywanie otoczek Cryptococcus. Posiew na podłoże zubożone hodowla pod szkiełkiem nakrywkowym: Candida obecność blastospor, strzępek/ pseudostrzępek, chlamydospor Cryptococcus obecność okrągłych balstospor Testy identyfikacyjne: PRÓBA FILAMENTACJI szybka identyfikacja C. albicans i C. dubliniensis wykrywa zdolność do tworzenia wypustek TESTY FERMENTACYJNE identyfikacja na podstawie zdolności grzyba do fermentacji TESTY ASYMILACYJNE zdolność grzyba do przyswajania cukrów i związków azotu Badanie zdolności do produkcji ureazy: Candida ujemny, Cryptococcus dodatni. CRYPTOCOCCUS. Otoczkowy drożdżak. rozmnaża się przez pączkowanie podczas którego da się zaobserwować charakterystyczne zwężenie u podstawy. Ten drożdżak jest również szeroko rozpowszechniony, jego głównym rezerwuarem są wilgotne ściany budynków. Do zakażenia tym grzybem najczęściej dochodzi drogą wziewną lub przez kontakt z ptasimi odchodami (gołębie, kury). Może zakażać pozornie zdrowego gospodarza, to cięższy przebieg wywołuje u osób z zaburzeniami odporności. Do organizmu dostają się przez wdychanie. Trzy główne mechanizmy obrony przez cryprococcusem: Makrofagi pęcherzyków płucnych. Mogą pochłaniać drożdżaki, ale maja ograniczone możliwości ich zabijania. Po fagocytozie wyzwalają szereg cytokin dla uzbrojenia neutrofili, monocytów i komórek NK. Działają też jako komórki prezentujące antygen i indukujące różnicowanie i proliferację limfocytów T i B. Komórki fagocytarne reakcji zapalnej Odpowiedź limfocytów T i B zabijają drożdżaka Przeciwciała zapewniają opsonizację, co wzmacnia odpowiedź typu komórkowego. System dopełniacza wzmaga skuteczność reakcji przeciwciał, oraz zapewnia opsoniny i czynniki chemotaktyczne dla fagocytozy.

109 Kiedy komórkowe i humoralne mechanizmy ulegną osłabieniu dochodzi do rozsiewu, zwykle przez migrację makrofagów z żywymi drożdżakami z płuc do naczyń chłonnych i z krwioobiegu do mózgu. Czynniki pozwalające na unikanie mechanizmów obronnych: Wzrost w temperaturze 37 stopni. Produkcja grubych polisacharydowych otoczek Synteza melaniny. Wytwarzana dzięki sprawności wiążącego błony enzymu fenolooksydazy i jest deponowana w ścianie komórkowej. Wzmacnia integralność ściany oraz zwiększa sieć ładunków ujemnych ochrona przed fagocytozą. Odpowiada za powinowactwo do układu nerwowego i może chronić przed strasem oksydacyjnym, skrajnymi temperaturami, redukcją żelaza i peptydami bakteriobójczymi. Występowanie w postaci alfadopasowanego fenotypu. Moduluję ekspresję innych genów, których funkcje są ważne podczas tworzenia otoczki i melanin. OTOCZKA: Chroni przed fagocytozą i cytokinami. Hamuje odporność komórkową i humoralną. Może blokować efekt opsoninowy gospodarza i przeciwciała. Ingerują w prezentację antygenu i ograniczają produkcje tlenku azotu ( toksyczny dla nich) KRYPTOKOKOZA: Postacią kliniczną kryptokokozy jest kryptokokowe zapalenie OUN. Pierwotne zakażenie układu nerwowego, pomimo silnego neurotropizmu tego grzyba, spotykane jest sporadycznie. Najczęściej dochodzi do zajęcia OUN wtórnie, drogą krwiopochodną, w następstwie zmian w błonach śluzowych, skórze lub w układzie oddechowym. Zaczyna się powoli - bólami głowy, osłabieniem, stanami gorączkowymi, nudnościami. Z biegiem czasu narastają objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, obserwuje się objawy ogniskowe (często wieloogniskowe), uszkodzenie nerwów czaszkowych. Choroba powoli postępuje, czasem z okresami zwolnień i zaostrzeń. Czasem przebieg ma charakter ostry z dużym odczynem oponowym i burzliwymi objawami od początku choroby. Jest to choroba o złym rokowaniu. Rozpoznanie polega na badaniu płynu mózgowo rdzeniowego, badaniem histologicznym lub serologicznym. Leczenie polega na skojarzonym podawaniu amfoterycyny B i 5-fluorocytozyny ROZPOZNANIE: Badanie PMR jest podstawowa metoda rozpoznania zapalenia opon m-r. Oprócz badania białka glukozy i leukocytów, wykonuje się również odczyn aglutynacji lateksu który wykrywa antygen grzyba. Badanie histologiczne pomaga w wykryciu gdy odpowiedz zapalna jest nieobecna, gdy tworzą się ziarniaki. Wybarwia się preparaty metodą H+E, wykonuje się również immunofluorescencję bezpośrednią.

110 Badanie serologiczne pokazuje wiązanie przeciwciał z komórkami grzyba w organizmie. Hodowla jest najbardziej swoistym sposobem rozpoznania kryptokokozy, materiałem może być: płyn m-r, materiał z biopsji lub mocz. Identyfikacja opiera się na wytwarzaniu ureazy, asymilacji węglowodanów lub immunofluorescencji. ASPERGILLUS. Najbardziej inwazyjne zakażenie pleśniami. KROPIDLAKI powszechne w przyrodzie saprofity. Może wywoływać choroby u ludzi przez kolonizację drogą powietrzną z późniejszymi reakcjami alergicznymi, kolonizacją uprzednio istniejących ran lub inwazją tkanek. wdychanie w formie areozolu osiadją w płucach, nosogardzieli i zatokach w płuchach makrofagi i neutrofile pęhcerzyków odgrywają istotną rolę w obronie gospodarza makrofagi fagocytują i zabijają zarodniki, neutrofile przylegają i zabijają strzępki grzybni niezabite strzępki moga wtargnąć do tkanki płucnej i układu naczyniowego, prowadząc do zakrzepicy i martwicy lub rozsiewu do innych narządów (mózgu) Wydzielają różne produkty przemiany materii, jak gliotoksyny (hamują fagocytozę i aktywację i proliferacje limfocytów T) i enzymy: elastaza, fosfolipaza, proteaza, katalaza. Inwazyjna aspergiloza jest najczęściej związana z neuropenią i z osłabioną funkcją fagocytów Konidia są oporna na zabijanie przez neutrofile, niszczone są kiełkujące zarodniki i strzępki. W przewlekłej chorobie ziarnianikowej neutrofile nie są zdolne do tworzenia reaktywnych form tlenu, by zabić produkujące katalazę kropidlaki. Objawy kliniczne: zakażenie może umiejscawiać się niemal prawie w każdej tkance ale najczęściej dotyczy układu oddechowego. Istnieją 3 typy takiej głębokiej aspergillozy płucnej: alergiczna (np. astma oskrzelowa), inwazyjna (komórki grzyba naciekają miąższ płucny, postać ta występuje najczęściej u osób z obniżona odporności i u dzieci z ziarnininiakami i immunosupresantow), grzybniak kropidlakowy (aspergilloma) postać ta powstaje zwykle w jamach pogruźliczych. Patognomicznym objawem radiologicznym są półksiężycowate kieszenie powietrzne, częściowo otaczające okrągła małe grzybni znajdująca się w jamie. Grzybniaki kropidlakowe nie są na ogół inwazyjne. Rozpoznanie: Aspergillus może naciekać oskrzela. Łańcuchy konidiow znajdują się wówczas w drogach oddechowych i mogą być widoczne w plwocinie. Najczęściej rozpoznanie aspergilliozy

111 potwierdza się po chirurgicznym pobraniu wycinka. W wycinkach widoczne są szerokie strzępki z przegrodami. Obecne mogą być komórki olbrzymie, neutrofile i eozynofile. Można wykonać badanie serologiczne zwłaszcza w przypadku alergii. Postać alergiczna leczy się objawowo, unikają ekspozycji (co jest trudne), przeprowadza się ponadto leczenie odczulające. Grzybiaka kropidlakowego leczy się chirurgicznie. GEOTRICHUM. Geotrichum candidum jest kolejnym rozpowszechnionym przedstawicielem drożdżaków. Występuje również w fizjologicznej florze człowieka, zasiedla przewód pokarmowy i może być izolowany z kału i plwociny. W sprzyjających dla siebie warunkach może dawać oportunistyczne infekcje, geotrichozy. Droga wziewna i pokarmowa są głównymi wrotami zakażenia, a postacie kliniczne geotrichoz to najczęściej infekcje błon śluzowych, płuc i oskrzeli. PNEUMOCYSTIS CARINII. Znany również pod nazwą Pneumocystis jiroveci. Jest grzybem wywołującym u człowieka pneumocystozowe zapalenie płuc (w starej klasyfikacji był ujęty jako pierwotniak). Choroba dotyka głównie ludzi z upośledzoną odpornością (AIDS), również niemowlęta i noworodki. Dorośli zwykle nie chorują, lecz mogą pozostawać bezobjawowymi nosicielami i drogą kropelkową zarażać. Drobnoustroje występują u nosicieli w pęcherzykach płucnych. Jeśli już dojdzie do objawowego rozwoju choroby, rozwija się śródmiąższowe zapalenie płuc ze wszystkimi towarzyszącymi objawami duszność, kaszel, gorączka. Wykrycie Pneumocystis polega na badaniu plwociny lub popłuczyn oskrzelowo pęcherzykowych. Zarówno profilaktyka jak i leczenie polega na podawaniu kotrimoksazolu. DERMATOFITY. TRYCHOPHYTON. Grzyby z tego rodzaju należą do dermatofitów, zarażają skórę i jej przydatki. Najczęściej występującymi dermatofitozami wywołanymi przez grzyby Trychophyton są grzybice stóp (stopa atlety), brody (u mężczyzn), płytki paznokciowej, skóry głowy (grzybica woszczynowa, strzygąca Dermatofity mają powinowactwo do głównego białka naskórkowego keratyny, i wykorzystują ją jako pożywienie, a wszystkie struktury rogowaciejące - warstwę rogową naskórka, włos i jego mieszek oraz płytki paznokciowe traktują jako niszę ekologiczną. Kiełkujące zarodniki wytwarzają tam grzybnię, która rozprzestrzenia się, niszcząc struktury anatomiczne i wywołuje różnie nasilony stan zapalny spowodowany odpowiedzią typu komórkowego na antygeny grzyba. Rozwój grzybic powoduje wypadanie włosów, ich uszkodzenie i łamliwość.

112 Grzyby antropofilne, Trychophyton rubrum, T. violaceum, rosną najczęściej wewnątrzwłosowo endotrix lub powodują powstawanie tzw. tarczek woszczynowych (favus), np. Trychophyton schoenleini. W typie endotrix włosy są matowe i ułamane na różnej wysokości w odległości kilku cm od skóry, co nazywamy grzybicą strzygącą. EPIDERMOPHYTON. Jest dermatofitem występującym na całym świecie, zakażającym skórę i paznokcie, lecz grzybice wywołane przez te gatunki nie dotyczą włosów. Jedynym patogennym gatunkiem jest Epidermophyton floccosum. Infekcje ograniczają się do kolonizowania martwej warstwy naskórka, bowiem grzyb ten nie wykazuje zdolności do penetrowania zdrowej tkanki. Uogólnione grzybice są bardzo mało prawdopodobne z powodu preferowania tkanek zkeratynizowanych. Najczęstsze grzybice z udziałem Epidermophyton to grzybice stóp, pachwin, rąk. KLASYFIKACJA ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH. Zakażenia grzybicze grzybice można podzielić różnorako, ze względu na obszar zakażony (powierzchowne i głębokie), konkretny obszar z wyszczególnieniem skóry owłosionej i nieowłosionej, nazwy organu lub ze względu na czynnik etiologiczny wywołujący daną chorobę. Grzybice skóry (dermatofitozy) są wywoływane przez dermatofity (3 rodzaje: Trychophyton, Microsporum, Epidermophyton floccosum) Chromomikrozy (tkanka podskórna) wywoływane przez grzyby nitkowate (Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea compacta, Philophora verrucosa) Zygomikozy (mukormikoza, fikomikoza) wywoływane przez grzyby nitkowate (Rhizopus, Mucor, Absidia) Kandydoza powierzchowna i uogólniona przez drożdżaki Candida spp. (najczęściej albicans) Kryptokokoza przez drożdżak Cryptococcus neoformans Blastomikoza (płuca + skóra) przez grzyb dimorficzny Blastomyces dermatitidis Histoplazmoza (układ siateczkowo śródbłonkowy) przez grzyb dimorficzny Histoplasma capsulatum Kokcydioidomikoza przez grzyb dimorficzny Coccidioides immitis. Parakokcydioidomikoza przez grzyb dimorficzny Paracoccidioides brasiliensis Sporotrychoza przez grzyb dimorficzny Sporothrix schenckii PIERWOTNIAKI. TROCHOMONAS VAGINALIS. Fizjologia i struktura: Jest przyczyna zakażeń układu moczowo- płciowego. Za poruszanie się odpowiadają 4 wici i krótka, falująca błona.

113 Egzystuje jako trofozoid w cewkach moczowych, pochwie, gruczołach prostaty. Epidemiologia: Rozmieszczenie ogólnoświatowe. Roznosi się przez sex! a czasem przez przedmioty.. Niemowlęta mogą być zarażone przez kanał rodny matki. Objawy kliniczne: Większość zarażonych kobiet jest bezobjawowa lub ma niewielkie, wodniste upławy z pochwy. Może wystąpić zapalenie pochwy z obszerniejszym zapaleniem i zniszczeniem wyściółki nabłonkowej swędzenie, pieszczenie i bolesne oddawanie moczu. Mężczyźni to zwykle bezobjawowi nosiciele. Rozpoznanie laboratoryjne: Badanie mikroskopowe wydzieliny z pochwy lub cewki w kierunku trofozoitów. Badane mogą być rozmazy barwione lub niebarwione. Leczenie: lekiem z wyboru jest metronidazol. TOXOPLASMA GONDII Jest wewnątrzkomórkowym pasożytem, którego istotnym gospodarzem jest kot domowy. Fizjologia i struktura: Rozrasta się w komórkach jelitowych kota, jak również w cyklu pozajelitowym z pasażem do tkanek. Pasożyty z jelit pasażowane w odchodach kota dojrzewają w środowisku zewnętrznym do inwazyjnych cyst, w ciągu 3-4 dni. Mogą one być połknięte przez inne zwierzęta lub człowieka prowadząc do ostrej lub przewlekłej inwazji różnych tkanek w tym mózgu. Tachyzoity szybko się namnażają i są odpowiedzialne z początkową infekcje i uszkodzenie tkanek. Bradyzoity wolno się rozrastają i tworzą cysty w zakażeniach przewlekłych. Epidemiologia: Do zarażenia człowieka może dojść przez zjedzenie brudnych warzyw, spożycie niedogotowanego lub surowego mięsa albo przez przeniesienie zakażenia z matki na płód przez łożysko. Po zamrożeniu go głęboko lub "gotowaniu" powyżej 20 minut w temp. 60 stopni Celsjusza pierwotniak zanika. Objawy kliniczne: Większość zakażeń jest łagodna i bezobjawowa, z symptomami gdy pasożyt przechodzi z krwi do tkanek, gdzie staje się pasożytem wewnątrzkomórkowym. Niszczenie komórek, namnażania pasożytów i powstawanie cyst. Najczęściej atakuje: płuca, serce, narządy limfatyczne i OUN. Do symptomów ostrej choroby należą: dreszcze, gorączka, bóle głowy, bole mięśni, zapalenie węzłów chłonnych, zmęczenie. W chorobie przewlekłej: zapalenie węzłów chłonnych, wysypka, zapalenie wątroby, mózgu i rdzenia, mięśnia sercowego.

114 ZAKAŻENIE WRODZONE: U niemowląt zakażonych przez matki w trakcie ciąży (zakażenie w pierwszym trymestrze = śmierć płodu lub ciężka choroba) U niemowląt zakażonych po pierwszym trymestrze padaczka, zapalenie mózgu, małogłowie, zwapnienia wewnątrzczaszkowe, wodogłowie, opóźnienie umysłowe, zapalenie naczyniówki i siatkówki, ślepota, niedokrwistość, żółtaczka, wysypka, zapalenie płuc.. W trakcie narodzin niemowlęta mogą być bezobjawowe, a choroba może rozwinąć się kilka miesięcy lub lat później. U ok. 30% przypadków toksoplazmozy wrodzonej występuje charakterystyczna triada objawowa wodogłowie, zwapnienie mózgu i zapalenie siatkówki z naczyniówką. U prawie wszystkich osób zarażonych prenatalnie i nie leczonych po urodzeniu w ciągu kilku- kilkunastu lat rozwija się postać oczna toksoplazmozy. Objawami takiej postaci choroby jest podwójne widzenie, zwiększona wrażliwość na światło (czasami światłowstręt) oraz zaburzenia ostrości widzenia lub jego całkowita utrata. Toksoplazmoza może być objawowa lub utajona. Rozpoznanie laboratoryjne: Do rozpoznania ostrej inwazji niezbędne są badania serologiczne stwierdzenie zwiększenia miana przeciwciał we krwi. TSP czyli profil serologiczny T. gondii używany w celu określenia czy inwazja jest stała z nabyciem niedawnym lub bardziej dalekiej przeszłości. Składa się on z: Testu barwienia Sabin- Feldman, mierzącego poziom IgG. Badania immunoabsorpcji związanego z enzymem, oceniającego przeciwciała IgM, IgA, IgE Badania immunoabcorpcji aglutynacji, mierzącego poziom IgE. Testu aglutynacji zróżnicowanej, oceniającego poziom IgG. Początkowa ocena u pacjentów immunokompetentnych obejmuje skaning przeciwciał IgG dla T. gondii dwukrotny wzrost miana przeciwciał wskazuje na zakażenie ostre. Toksoplazma u pacjentów z guzami AIDS lub przeszczepami wynika z reaktywowanie utajonego zarażenia przewlekłego IgM jest zwykle niewykrywalne, a IgG potwierdza tylko dawne zakażenie tylko histologiczne wykrycie organizmu w tkankach lub PCR. Rozpoznanie toksoplazmy wrodzonej może być osiągnięte przez ultrasonografię i amniocentezę, analiza PCR płynu owodniowego jest testem z wyboru. Serodiagnostyka u noworodków obejmuje wykrywanie IgA i IgM. Wykrywanie trofozoitów i cyst pasożytów w tkankach jest metoda ostateczną. Leczenie: Zalecane leczenie polega na podawaniu pirymetaminy, sulfadiazyny i spiromycyny przez 3 do 4 tygodni razem z domięśniowym osłonowym podawaniem kwasu foliowego. LAMBLIA INTESTINALIS. Ogoniastek jelitowy, wielkouściec jelitowy (Lambia intestinalis, Giardia lamblia) jest wiciowcem, który jest główną przyczyną chorób pasożytniczych u dzieci, dotyka jednak w pewnym stopniu dorosłych. Morfologia:

115 Cechą charakterystyczną jest obecność podwójnych organelli (dwóch jąder komórkowych, dwóch aparatów parabazalnych, dwóch kompletów wici [w sumie cztery pary wici]), które są ułożone symetrycznie względem osi ciała. Każda z wici wychodzi z innego, oddzielnego kinetosomu. Giardia posiada ponadto specjalny dysk czepny (przyssawkę brzuszną), rodzaj przyssawki umożliwiający przyczepienie się do mikrokosmków jelita. Wielkouściec rozmnaża się przez podział podłużny. G. lamblia kolonizuje jelito cienkie, gdzie przysysa się do ściany i intensywnie mnoży, w świetle jelita powstają cysty które są następnie wydalane z kałem. W jednym wypróżnieniu może ich być wiele milionów. Do zakażenia lambliami dochodzi w przypadku połknięcia cyst. Najczęściej zakażenie przebiega bezobjawowo. Objawy ostrego zakażenia występują po 1-3 tyg., są niejednoznaczne i zależne od wieku i stanu wydolności immunologicznego. U dorosłych występują nudności, brak apetytu, gwałtowne, wodniste, sfermentowane stolce, gazy, niewielka gorączka, wzdęcia, kurczowe bóle brzucha, niekiedy w okolicy pęcherzyka żółciowego, bóle głowy, zmęczenie, bezsenność, reakcje uczuleniowe z różnego rodzaju wysypką i stany podgorączkowe. U dzieci zwykle występuje wodnista biegunka. Rozpoznanie stawiane jest na podstawie stwierdzenia obecności cyst w badaniu kału. W okresie ostrym jest ich dużo, ale wtedy najczęściej nie jest postawiona właściwa diagnoza na podstawie niejasnych dolegliwości. W okresie przewlekłym pojedyncze badanie może nie przynieść rezultatów, ponieważ cysty wydalane są okresowo i w różnych, czasem małych ilościach. Stosuje się również testy na obecność antygenów. W leczeniu najczęściej stosuje się tynidazol, metronidazol i furazolidon. ZESPÓŁ TORCH. zespół chorobowy, określający różnego rodzaju fetopatie, układające się w jednolity obraz kliniczny. Jego nazwa jest akronimem pochodzącym od angielskich nazw czynników zakaźnych, które go wywołują: Toxoplasmosis toksoplazmoza Other inne (np. wirus grypy, odry, wirusy Coxsackie, wirus B19) Rubella różyczka Cytomegalia cytomegalia Herpes wirus opryszczki Objawy zespołu TORCH to niedobór masy ciała spowodowany wcześniactwem lub dystrofią wewnątrzmaciczną płodu wady ośrodkowego układu nerwowego, wodogłowie, głuchota, wzmożone lub osłabione napięcie mięśniowe, powiększenie wątroby lub śledziony, wady serca, niedorozwój kończyn, niedokrwistość, małopłytkowość, neutropenia, zmiany skórne (wysypka, wybroczyny). Do zakażenia tymi patogenami może dojść w okresie wewnątrzmacicznym, śródporodowym (cytomegalia).

116 Główne metody diagnostyczne w zakażeniach z grupy TORCH to metody bezpośredniej identyfikacji patogenów (posiewy bakteriologiczne, hodowla tkankowa, próby biologiczne, wykrywanie antygenów, metody biologii molekularnej), albo metody pośrednie - wykonywanie swoistych odczynów serologicznych. Metody PCR dają możliwość szybkiej diagnostyki, z kolei badania serologiczne u noworodków i niemowląt muszą być interpretowane z uwzględnieniem dynamiki zachowania się przeciwciał (obniżanie się lub narastanie), a także wyników badań serologicznych wykonywanych u matki (opryszczka typ 2) lub poporodowym (np. wirus HIV, cytomegalii). W leczeniu zakażeń wrodzonych stosowane są antybiotyki, leki przeciwpasożytnicze i przeciwwirusowe. Zapobieganie poprzez uodpornienie czynne możliwe jest tylko we wrodzonej różyczce i zakażeniu HBV.

117 WIRUSY Autor: Paulina Sobczak

118 BUDOWA I REPLIKACJA WIRUSÓW. Pojedynczą cząsteczkę wirusa nazywamy wirionem. Każdy wirion wykazuje obecność określonych elementów, a są nimi kapsyd i kwas nukleinowy: kapsyd, czyli płaszcz białkowy, okrywający kwas nukleinowy, zbudowany z białkowych łańcuchów zwanych kapsomerami kwas nukleinowy, niosący informację genetycznie niezbędną do replikacji oraz kodujący białka strukturalne (kapsomery) i ewentualnie enzymy (np. odwrotną transkryptazę). Kwas nukleinowy wraz z kapsydem nazywamy nukleokapsydem Oprócz tego, niektóre wirusy mogą być otoczone dodatkową osłonką lipidową. Dotyczy to tych serotypów, które uwalniają się z komórki przez pączkowanie. Ponieważ błona jest im zwykle potrzebna do kolejnej infekcji, takie wiriony są wrażliwe na niszczący ją atak dopełniacza. Kapsyd wirusa - Podział według symetrii wirionu: Symetria kubiczna / ikozaedralna, która charakteryzuje się tym, że wirion ma kształt bryły foremnej. Zwykle jest to dwudziestościan foremny (ikozaedr): adeno-, reo-, irydo-, herpes-, pikorna- wirusy. Symetra helikalna, którą obserwujemy u wirusów mających śrubowato zawinięty nukleokapsyd, wszystkie ludzkie wirusy heliakalne mają osłonkę = korona-, rabdo-, paramyxo-, ortomikso-, bunia-, arena- wirusy. Większość wirusów tej grupy nie ma osłonki poza: toga-, herpes-, retro-, flawiwirusami. Symetria złożona, która opisuje wirusy nie dające się zaliczyć do dwóch poprzednich rodzajów symetrii. Budowa genomu wirusowego Wirusy posiadają tylko jeden rodzaj kwasu nukleinowego, na dodatek wykazującego odpowiednie dla danego gatunku lub wyższej jednostki taksonomicznej cechy. W związku z tym możemy wyróżnić następujące formy kwasów nukleinowych stanowiących genom wirusowy i mających znaczenie systematyczne: DNA wirusy zawierające go w wirionie to tzw. wirusy DNA jednoniciowy (ssdna) częściowo jednoniciowy charakterystyczny dla hepadnawirusów dwuniciowy (dsdna) RNA wirusy zawierające go w wirionie to tzw. wirusy RNA jednoniciowy o polarności dodatniej może pełnić funkcje mrna kodującego białka o polarności ujemnej RNA musi być najpierw przepisany na mrna dwuniciowy Większość wirusów ma genomy liniowe, oprócz papowirusów (genom kolisty). Kwas nukleinowy może być zakaźny lub niezakaźny. W przypadku zakaźnego: wprowadzenie go do komórki powoduje powstanie wirusów potomnych, zakaźne genomy DNA ulegają transkrypcji na mrna za pośrednictwem polimeraz komórkowych, zakaźne genomy RNA ulegają translacji bezpośrednio na białka z udziałem rybosomów Osłonka wirusowa Nabywana jest z błony komórkowej podczas faz replikacji.

119 Zbudowana z potrójnej warstwy lipidowej z błony komórkowej oraz kodowanych przez wirusa glikoprotein (zakotwiczone w warstwie lipidowej, wystające na zewnątrz) pobudzają one interakcje z białkami nukleokapsydu oraz biorą udział w przyleganiu do receptorów komórkowych. Rozpuszczalniki naturalne i detergenty rozpuszczają osłonkę, powodując utratę zakaźności przez wirusa. Białka wirusowe: Strukturalne część jest związana z kwasem nukleinowym i odpowiedzialna za dystrybucję genów wirusowych, inne tworzą warstwy ochronne wirusa (kapsyd, osłonka). Enzymy: polimerazy wirusowe niezbędne do replikacji kwasu nukleinowego. Cząstka wirusowa zawiera jedynie składniki niezbędne do procesu replikacji. Jeśli wirusowy kwas nukleinowy może być czytany przez polimerazy komórkowe, wirusowe polimerazy ulegną ekspresji w zakażonych komórkach, lecz nie ma ich w wirionach. proteazy udział w modyfikacji potranslacyjnej bądź w uwolnieniu kwasu nukleinowego z nukleokapsydu, endonukleazy i ligazy replikacja niektórych wirusów. Namnażanie wirusów jest zależne od rodzaju kwasu nukleinowego, który znajduje się w wirionie. Wirusy zawierające dsdna. W tym przypadku wirus po wniknięciu do komórki rozpoczyna najpierw wytworzenie tzw. "wczesnego mrna" na matrycy DNA pochodzącego z wirionu. Zwykle jednym z genów zawartych w genomie wirusa i odczytywanym poprzez wczesne mrna jest DNA-zależna polimeraza DNA, która dokonuje powielenia wirusowego DNA. Dopiero z takich powielonych cząsteczek DNA następuje produkcja "późnego mrna", kodującego kapsomery oraz inne białka uczestniczące w składaniu wirionów. Wirusy zawierające ssdna. Mogą one zawierać w kapsydach zarówno DNA o dodatniej polarności, jak i polarności ujemnej. Charakterystyczną cechą jest pętelka powstała przez zawinięcie końcówki liniowej cząsteczki DNA, która służy jako starter podczas replikacji DNA. Sam proces replikacyjny jest stosunkowo skomplikowany i wiąże się z kilkukrotną replikacją materiału genetycznego, który następnie jest rozdzielany na nici i cięty za pomocą nukleaz. Wirusy ssrna o dodatniej polarności. Po wniknięciu wirusa do komórki następuje produkcja białek bezpośrednio z genomowego RNA, który może w tym wypadku pełnić rolę mrna. W pewnym momencie rozwoju, gdy wytworzone zostaną odpowiednie białka, następuje powstanie dwuniciowej formy pośredniej RNA, która z składa się zarówno z macierzystej nici o dodatniej polarności, jak i z nici o polarności ujemnej. Ta właśnie nić jest matrycą dla produkcji wielu kopii genomowego ssrna(+). Wirusy ssrna o ujemnej polarności. W ich przypadku musi najpierw dojść do stworzenia kopii o charakterze mrna (czyli RNA o dodatniej polarności), a następnie z tych kopii są produkowane białka. Powstaje też dwuniciowa forma pośrednia, której nić RNA(+) służy do powstania licznych genomów RNA(-)

120 WIRUSY ZAPALENIA WĄTROBY. WIRUS ZAPALENIA WATROBU TYPU A HAV. Wywołuje zakaźne zapalenie wątroby i przenosi się droga fekalno- oralną. Zakażenia są wywołane spożywaniem zanieczyszczonej wody, skorupiaków.. Należą do PICORNAWIRUSÓW. BUDOWA: Posiada nagi ikosahedralny kapsyd otaczający pojedynczą nić RNA o dodatniej polarności. HAV genom posiada VPg białko przyczepione do końca 5 i ogon poli-a łączący się z 3 końcem. Kapsyd wykazuje duża odporność na działanie kwasów i środków dezynfekcyjnych. REPLIKACJA: Jak u innych picoranwirusów (patrz dalej) Wchodzi on swoiście w interakcję z receptorem znajdującym się na powierzchni komórek wątroby. Nie jest wirusem cytolitycznym i jest uwalniany przez egzocytozę. PATOGENEZA: Po wniknięciu do organizmu dostaje się do krwi, aby z nią trafić do komórek wątroby, gdzie się replikuje w hepatocytach i komórkach Kupffera. Po namnożeniu i uwolnieniu do żółci pojawia się w stolcu ( 10 dni przed pojawieniem się żółtaczki) Wolno replikuje się w wątrobie nie dając widocznych efektów cytopatycznych. Gdy odporność typu komórkowego i przeciwciała zaczynają być obecne pojawia się żółtaczka będąca wynikiem uszkodzenia wątroby. Przeciwciała zabezpieczają przez reinfekcją. OBJAWY KLINICZNE: Pojawiają się między 15 a 50 dniem od kontaktu i narastają przez 4-6 dni przed wystąpieniem żółtaczki. Faza przedżółtaczkowa: brak apetytu, nudności, wymioty, rozbicie, bóle mięśniowo stawowe, stany podgorączkowe Faza żółtaczkowa: hiperbilirubinemia, powiększenie wątroby, bolesność w prawym górnym kwadracie brzucha, w miarę nasilania się bilirubinemii ciemnieje mocz a jaśnieją stolce. Pojawia się żółtaczka, początkowo widziana na twardówkach a potem na skórze. Objawy zwykle ustępują w okresie żółtaczki Całkowity powrót do zdrowia to 2-4 tygodni od wystąpienia objawów. DIAGNOSTYKA: Rozpoznanie stwierdzane na podstawie czasu trwania objawów klinicznych, identyfikacji znanego źródła zakażenia i wyników swoistych odczynów serologicznych. Wykazanie obecności swoistych przeciwciał anty- HAV w odczynie ELISA lub radioimmunologicznym. Stwierdzenie Anty-HAV klasy IgM świadczy o obecnym lub niedawno przebytym zakażeniu, natomiast Anty-HAV IgG (bez IgM) dawno przebyta ekspozycje na wirus. WYKRYWANIE SEROLOGICZNE:

121 HAV przeciwciała IgM (anty-hav IgM) - Ich obecność świadczy o ostrym WZW A. Pojawiają się ok dni od zakażenia i można je wykrywać nawet przez kilka miesięcy (3-8 msc.). Zanikają w okresie rekonwalescencji. HAV przeciwciała całkowite (total, IgM+IgG) - Przeciwciała w kasie G (IgG) mogą występować równocześnie z objawami choroby. Występują równolegle z IgM, ale utrzymują się do końca życia, co jest dowodem nabycia odporności. LECZENIE: Leczenie objawowe. Preparaty ludzkiej γ-globuliny zawierającej przeciwciała anty-hav podane zaraz po kontakcie z wirusem mogą zapobiec chorobie lub załagodzić jej objawy. Odporność po zakażeniu pozostaje na cale życie, a nawroty zdarzają się rzadko. WIRUS ZAPALENIA WĄTROBY TYPU B HBV. Jest przedstawicielem HEPADNAWIRUSÓW. BUDOWA: Należy do małych osłonkowych DNA wirusów wykazujących klika unikatowych właściwości: Posiada mały, kolisty genom zawierający częściowo podwójną nić DNA. Chociaż jest wirusem DNA to koduje odwrotną transkryptazę i replikuje się pośrednio z RNA. Wirion = CZĄSTKA DANE A wykazuje dużą stabilność, oporny na eter, ph i temperaturę. Wirion zawiera BIAŁKOWĄ KINAZĘ i POLIMERAZĘ wykazującą aktywność odwrotnej transkryptazę i rybonukleazy H, jak również białko P, które łączy się z genomem. Struktury te otacza ikosahedralny kapsyd zawierający ANTYGEN RDZENIOWY(HBcAg) i osłonkę zbudowaną z trzech rodzajów glikoprotein będących ANTYGENEM POWIERZCHNIOWYM(HBsAg). Cząsteczki HBcAg są uwalniane w surowicy u zakażonych. Mogą wykazywać kształt kolisty lub cylindryczny. Wykazują immunigenność. HBsAg zawiera trzy glikoproteiny (L, M, S) kodowane przez ten sam gen, ale ulegają translacji z udziałem różnych AUG. Wszystkie wykazują te same sekwencje aminowacowe dla C- końcowego białka. Glikoproteina L umożliwia łączenie się wirusa do receptorów na powierzchni komórek wątroby, a z drugiej strony w zależności od warunków łączy osłonkę z kapsydem w procesie składania wirionu. antygen E wirusa HBV nie jest częścią składową wirusa, HBeAg jest syntetyzowany w wyniku translacji RNA kodującego regiony przedrdzeniowe i rdzeniowe HBcAg. HBeAg modyfikuje odpowiedź immunologiczna gospodarza na wirusy HBV i jest ważnym wskaźnikiem zakaźności. REPLIKACJA: HBV wykazuje różnie zdefiniowany tropizm w stosunku do wątroby, dodatkowo replikuje się częściowo przez RNA i wytwarza i uwalnia różne antygeny. Łączenie z hepatocytem jest uwarunkowane przez HBsAg, które łącz się ze spolimeryzowanymi albuminami co może ułatwiać wnikanie wirusa. W czasie wnikania niepełna nić DNA jest uzupełniana do kompletnego kolistego DNA i genom przemieszcza się do jądra.

122 Replikacja wykorzystuje większy niż genom mrna, który zostaje później zapakowany do rdzenia nukleokapsydu, który zawiera polimerazę o aktywności odwrotnej transkryptazę i rybonukleazy H. Następnie RNA ulega degradacji i dochodzi do syntezy dodatniej nici DNA, jednak ten proces zostaje przerwany przez osłonkę z udziałem HBsAg, przez co dochodzi do tworzenia genomów zawierających RNA- DNA. Następująca degradacja RNA prowadzi do powstania niepełnej nici DNA tworzącej genom wirusa. PATOGENEZA: HBV może wywołać ostre lub przewlekłe, objawowe lub bezobjawowe zakażenie. Wykrycie we krwi obu HBsAg i HBeAg wskazuje na przechodzenie aktywnej fazy zakażenia. Głównym źródłem zakażenia jest krew, ale wirus może być też obecny w nasieniu, mleku, ślinie, wydzielinie z pochwy oraz w płynie owodniowym. Wirus rozpoczyna replikację w ciągu 3 dni od wniknięcia. Replikuje się w hepatocytach, wywołując zmiany cytopatyczne o nieznacznym nasileniu. Zakażenie toczy się długi czas bez uszkodzenia wątroby lub objawów klinicznych. Odporność typu komórkowego i zapalenie są odpowiedzialne za wystąpienie objawów klinicznych i wpływają na proces zdrowienia przez eliminację wirusa. Przeciwciała mogą chronić w początkowym okresie zakażenia przez blokowanie drogi wniknięcia wirusa do wątroby, która później jest blokowana przez HBsAg. Niemowlęta i małe dzieci, które mają nierozwiniętą odporność typu komórkowego wykazują mniejszą zdolność do zwalczania zakażenia. Podczas ostrej fazy zakażenia miąższ wątroby wykazuje cechy degeneracji z obrzękiem komórkowym i martwicą. Wycofywanie zakażenia pozwala na regenerację miąższu. OBJAWY KLINICZNE: OSTRE ZAKAŻENIE: Długi okres inkubacji i podstępny początek. Gorączka, złe samopoczucie, brak apetytu z nudnościami, wymiotami, bólami brzucha i dreszczami. Klasyczne objawy żółtaczki pojawiają się w krótkim okresie. PIORUNUJACE ZAPALENIE WĄTROBY może być przyczyna zgonu. ZAKAŻENIE PRZEWLEKŁE: Pojawia się po przebyciu łagodnej lub bezobjawowej fazy zakażenia. Część tych osób wykazuje rozwój aktywnego przewlekłego zapalenia wątroby z postępującymi zmianami destrukcyjnymi marskość, niewydolność, rak wątroby. Pozostali mają przetrwałe zapalenie wątroby. PIERWOTNY RAK WĄTROBY: Zwykle wywołuje zgon -.- HBV może indukować raka przez rozwój procesów naprawczych i wzrostu komórek w odpowiedzi na uszkodzenie tkanki lub przez integrację z chromosomem gospodarza i bezpośrednią stymulacje komórek. DIAGNOSTYKA BADANIA SEROLOGICZNE:

123 HBs antygen (HBsAg) - Jest pierwszym markerem zakażenia HBV, a jego obecność we krwi często wyprzedza objawy infekcji. HBsAg można wykryć już 4 tygodnie od zakażenia (średnio 4-12 tygodni). Zanikanie HBsAg zwykle od 2 do 4 miesięcy od pojawienia się objawów jest oznaką zdrowienia po ostrym zapaleniu. Utrzymywanie się we krwi HBsAg ponad 6 miesięcy jest klasyfikowane jako nosicielstwo. HBe antygen (HBeAg) - tzw. antygen wczesny (ang. early ) utrzymuje się we krwi do 10 tygodni (pojawia się średnio od 3-6 tygodni zakażenia). HBeAg jest markerem intensywnej replikacji wirusa a jego obecność wskazuje na ostrą, aktywną infekcję i wysoką zakaźność. Oznaczenie HBeAg może też służyć do monitorowania skuteczności leczenia zakażenia HBV. Istnieją typy wirusa HBV, które nie produkują antygenu HBe (rzadkie w Polsce). Utrzymywanie się HbeAg we krwi dłużej niż tygodni może wskazywać na przejście zakażenia w stan przewlekły. HBc przeciwciała (anty-hbc) - są wytwarzane przez organizm w okresie ostrego zakażenia HBV i po jego przebyciu. Występują prawie równocześnie z antygenem HBs. Przeciwciała w klasie M (anty-hbc IgM) pojawiają się jako pierwsze w ostrej fazie choroby i zaostrzeniu fazy przewlekłej. HBc IgM mogą utrzymywać się we krwi nawet do 2 lat (zanikają po ok. 3 do 24 miesięcy). Dodatnie IgM HBc, nawet przy ujemnym wyniku HBsAg, wskazują na ostre zakażenia HBV. Przeciwciała w klasie IgG (anty-hbc IgG) pozostają do końca życia. Oznacza się je w badaniu HBc przeciwciała całkowite (Total). HBs przeciwciała (anty-hbs) - Obecność anty-hbs wskazuje na kontakt z wirusem HBV w przeszłości i świadczy o uodpornieniu w wyniku szczepienia lub przebytego WZW B. Unieszkodliwiają one HBV i chronią przed zakażeniem tym wirusem. Pojawiają się po ustąpieniu objawów chorobowych i po zniknięciu antygenu HBs (HBsAg) (średnio w okresie 3-4 miesięcy). Mogą występować we krwi do 6 lat od zakażenia. HBe przeciwciała (anty-hbe) - pojawiają się po zaniknięciu antygenu HBe (średnio 4-5 miesięcy od zakażenia). Obecność przeciwciał anty-hbe (i eliminacja HBeAg) wskazuje na zdrowienie po ostrym zakażeniu HBV. PCR - Badanie HBV DNA zwykle wykonuje się w powiązaniu z rutynowymi testami serologicznymi (wykrywającymi przeciwciała i antygeny), a nie zamiast nich. Badania te są wykorzystywane do monitorowania leczenia i przewidywania odpowiedzi na terapię. Wykonuje się badania jakościowe i ilościowe. Pierwsze z nich pozwalają na stwierdzenie, czy we krwi znajduje się wirus, a drugie umożliwiają określenie ile jest cząstek wirusa. Badania biologii molekularnej pozwalają także na określanie wrażliwości HBV na leki. Badanie wykrywa mutacje związane z pojawieniem się szczepów wirusa odpornych na stosowane leki. LECZENIE: leczenie objawowe: INF-α efekt widoczny u mniej niż 50%, lawiudyna hamuje przewlekle zakażenia WIRUS ZAPALENIA WĄTROBU TYPU C HCV. Główny czynnik potransfuzyjnych zapaleń wątroby. Ma większe zdolności niż HBV do wywoływania przetrwałych i przewlekłych zapaleń wątroby. BUDOWA I REPLIKACJA: Posiada genom RNA o dodatniej polarności. Należy do wirusów osłonkowych. Należy do FLAWIWIRUSÓW. Genom koduje dwie glikoproteiny (E1 i E2) częste mutacje duża zmienność antygenowa.

124 HCV łączy się z CD81 powierzchniowym receptorem, który jest obecny w hepatocytach i limfocytach B lub może opłaszczać się lipoproteinami i później wykorzystywać ich receptory aby wniknąć do hepatocyta. Wirion składa się i paczkuje w retikulum endoplazmatycznym. Białka HCV hamują apoptozę i działanie interferonu a. PATOGENEZA: Wykazuje zdolność do przetrwania w komórce i wywoływania przewlekłych zakażeń. Odporność typu komórkowego odpowiada za wycofanie infekcji jak i uszkodzenie wątroby. Przeciwciała anty- HCV nie mają właściwości ochronnych. OBJAWY KLINICZNE: Wywołuje 3 rodzaje zakażeń: Ostre zapalenie wątroby z eliminacją zakażenia i powrotem do zdrowia. Przewlekłe, przetrwałe zakażenia z możliwością dalszego rozwoju choroby w późniejszym okresie życia. Ciężkie, szybko rozwijające się zakażenie prowadzące do marskości wątroby. Wiremia pojawia się w ciągu 1-3 tygodni od transfuzji i trwa 4-6 miesięcy lub dłużej. Przebieg jest łagodniejszy a odpowiedź zapalna mniej nasilona. Często początkowa faza choroby jest bezobjawowa, ale wywołuje przetrwałą, przewlekłą chorobę. Dominującym objawem jest przewlekłe zmęczenie. DIAGNOSTYKA: HCV przeciwciała (anty-hcv) - Wynik dodatni badania anty-hcv świadczy o kontakcie z wirusem HCV, ale na tej podstawie nie można jednoznacznie stwierdzić, czy jest to aktywne zakażenia, czy też do zakażenia doszło w przeszłości, a wirus został wyeliminowany. Wykrywa się je średnio 7-8 tygodni od zakażenia (3-6 tygodni od wystąpienia objawów). PCR - Jest najczulszym testem wykrywającym zakażenia HCV. HCV RNA można wykryć już od 1-3 tygodnia od zakażenia. Badania te są wykorzystywane do monitorowania leczenia i przewidywania odpowiedzi na terapię. Wykonuje się badania jakościowe i ilościowe. Pierwsze z nich pozwalają na stwierdzenie, czy we krwi znajduje się wirus, a drugie pozwalają na określenie ile jest cząstek wirusa. ORTOMYKSOWIRUSY. Przedstawicielami tej rodziny są wirusy grypy A, B i C, ale tylko A i B wywołują poważne choroby u ludzi. Należą do wirusów osłonkowych i mają segmentowany genom RNA o ujemnej polarności. Segmentowany genom ułatwia rozwój i powstawanie nowych szczepów przez mutacje i wymianę genów podczas zakażeń u ludzi coroczne epidemie (mutacja przesunięcie antygenowe) i okresowe pandemie (reasortacje genowe skok antygenowy) BUDOWA I REPLIKACJA: Wiriony charakteryzują się pleomorficznością wykazując kolisty lub cylindryczny kształt. Osłonka lipidowa zawiera dwie glikoproteiny: HEMAGLUTYINĘ (HA) I NEURAMINIDAZĘ (NA) oraz błonowe białko (m2) które jest wewnętrznie połączone z białkiem macierzy M1.

125 Genom zawiera 8 różnych helikalnych nukleokapsydowych segmentów, gdzie każdy zawiera RNA o ujemnej polarności z NUKLEOPROTEINĄ (NP.) i TRANSKRYPTAZĄ. Wszystkie białka kodowane są w osobnych segmentach, z wyjątkiem białek niestrukturalnych (NS 1 i NS2) oraz białek M1 i M2. HA ma kształt pałeczki tworzącej kolczaste wypustki o trójkątnym przekroju, gdzie każda jednostka aktywowana jest przez proteazę i rozszczepia się na dwie podjednostki połączone wiązaniem dwusiarczkowym. Wiąże się z kwasem sialowym na powierzchni receptorów komórek nabłonkowych ułatwia fuzję osłonki z błona komórkową. Hemaglutynuje łączy i zlepia erytrocyty ludzkie Wywołuje produkcję ochronnych, neutralizujących przeciwciał. NA tworzy tetramer i wykazuje aktywność enzymatyczną. Rozszczepia kwas sialowy łącznie z receptorami, co zapobiega zlepianiu się wirusa i ułatwia jego uwalnianie z zakażonych komórek. Białka M1 zajmują wnętrze wirionu i ułatwiają jego składanie. Białka M2 tworzą kanały jonowe w błonach komórkowych i przyczyniają się do odpłaszczania i uwalniania cząsteczek wirusa. REPLIKACJA: Zaczyna się od połączenia HA ze swoistym kwasem sialowym na powierzchni glikoprotein. Następnie wirus ulega internalizacji i zostaje zamknięty w wodniczce, w której przechodzi do endosomu. Kwaśne środowisko ułatwia odsłonięcie regionów hydrofobowych białka, sprzyjających fuzji wirusowej osłonki z błoną endosomu. Protonowy kanał utworzony przez M2 uławia zakwaszenie zawartości osłonki, wywołując pękanie połączeń między białkiem M1 i NP. pozwalając kapsydowi przemieścić się do cytoplazmy. Nukleokapsyd wędruje do jądra, gdzie ulega transkrypcji do komplementarnej nici funkcjonującej jako mrna. Transkryptaza wykorzystuje mrna gospodarza jako startera dla syntezy wirusowego mrna podkradanie metylowanego regionu czapeczki RNA. Powstają glikoproteiny HA i NA, białko M2 tworzy kanał protonowy, zapobiegający zakwaszeniu. Powstały RNA o dodatniej polarności jest replikowany na ujemnie spolaryzowany w jądrze. Segmenty są pakowane przypadkowo. Następnie wirusy są składane i uwalniane. PATOGENEZA i OBJAWY: Grypa przebiega początkowo jako infekcja górnych dróg oddechowych. Pierwsze atakowane są i niszczone komórki wydzielające śluz, komórki rzęskowe i nabłonkowe utrata pierwszej linii obrony. NA ułatwia przyleganie do tkanek przez rozkład pochodnych kwasu sjalowego. Do zakażenia dochodzi przez górne drogi oddechowe, gdzie wirus przyłącza się do komórek nabłonkowych błony śluzowej i zakaża je aby po 1-3 dniowym okresie inkubacji dać pierwsze objawy kliniczne.

126 Najczęściej początek choroby jest gwałtowny, występuje z gorączką, bólami mięśni i dreszczami, nieżytem błony śluzowej nosa, powiększeniem węzłów chłonnych i suchym kaszlem. Gorączka najczęściej utrzymuje się przez kilka dni, a pozostałe objawy kilka tygodni. Szczyt nasilenia odpowiedzi z udziałem interferonu i cytokin zachodzi w czasie gdy wirus pojawia się w wydzielinie z nosa i współistnieje z fazą gorączkową choroby. Okres zdrowienia trwa około dwóch tygodni, przeciwciała przeciwko HA osiągają szczytowe stężenie ok dnia od zarażenia. Większość pacjentów, którzy zapadną na grypę, wraca do zdrowia w ciągu od jednego do dwóch tygodni. Grypa może bezpośrednio wywołać zapalenie płuc, ale częściej jest wstępem do infekcji bakteryjnej, która prowadzi do zapalenia oskrzeli lub płuc Niektóre szczepy wirusa grypy mogą rozprzestrzeniać się poza płuca do mięśni lub mózgu. Ochrona przed powtórną grypą jest związana z obecnością przeciwciał anty- HA DIAGNOSTYKA: Wirusa grypy rozpoznaje się zwykle na podstawie charakterystycznych objawów, sezonowości i obecności wirusa w środowisku. test na hemaglutynację i hemadsorpcję. Szybkie testy do wykrywania genomu i antygenów wirusa i identyfikacja, np. RT-PCR, immunofluorescencja LECZENIE: objawowe i leki antywirusowe: amantadyna i rimantadyna hamują etap adsorpcji wirusa A. Zanamiwir i aseltamiwir to inhibitory NA. PARAMYKSOWIRUSY. Należą do nich wirus odry, świnki i paragrypy oraz RSV. BUDOWA I REPLIKACJA: Maja ujemnie spolaryzowaną, pojedynczą nić RNA w helikalnym nukleokapsydzie otoczonym pleomorficzną osłonką. Nukleokapsyd zawiera: Nić RNA jest związaną z nukleoproteiną (NP) utrzymuje strukturę genomu, fosfoproteinę polimerazy (P) umożliwia syntezę RNA oraz olbrzymią proteinę (L) jest polimerazą RNA. Osłonka zawiera dwie glikoproteiny: PROTEINA FUZJI (F) rozpoczyna fuzję blon zewnętrznych wirionu i komórki WIRUSOWA PROTEINA KOTWICZĄCA (hemaglutynina- neuraminidaza[hn], hemaglutynina[h] lub białko[g]). REPLIKACJA: Rozpoczyna się od połączenia HN, H lub bialka G na osłonce wirionu z kwasem sjalowym na powierzchni komórki. Wirus odry łączy się z CD46 i z CD 150 SLAM (reguluje odpowiedź Th1 i Th2). Replikacja genomu podoba jak innych ujemnie spolaryzowanych RNA. Procesy transkrypcji, translacji i replikacji zachodzą w cytoplazmie.

127 WIRUS ODRY. PATOGENEZA: Wirus ten znany jest ze swojej skłonności do tworzenia fuzji komórkowej, prowadzącej do powstania olbrzymich komórek. Umożliwia mu to przenikanie z komórki do komórki i unikanie kontroli przeciwciał. Zakażenie prowadzi do lizy komórki. Odra jest wysoce zakaźna i przenosi się z chorego na chorego drogą kropelkową. Miejscowa replikacja wirusa w drogach oddechowych poprzedza jego rozprzestrzenianie się do układu limfatycznego i wiremię. Charakterystyczna plamisto- grudkowa wysypka powstaje na skutek działania limfocytów T skierowanych przeciw zakażonym komórkom śródbłonka wyściełającym małe naczynia krwionośne. Raz uzyskana odporność trwa całe życie. Odra może wywoływać zapalenie mózgu w trzech mechanizmach: Bezpośredniej infekcji neuronów Zapalenia pozakaźnego jako skutek odpowiedzi immunologicznej Podostrego stwardniającego zapalenia mózgu wywołanego przez upośledzony wariant wirusa powstający podczas ostrej fazy choroby. Dzieci z zaburzeniami limfocytów T mają nietypowe objawy w postaci olbrzymiokomórkowego zapalenia płuc bez wysypki. Podczas okresu wylęgania wirus odry powoduje spadek eozynofilii i limfocytów oraz osłabienie odpowiedzi na aktywatory. OBJAWY KLINICZNE: Okres wylęgania trwa 7-13 dni, a objawy zaczynają się wysoką gorączką i zespołem KKSF: kaszel, katar, zapalenie spojówek i fotofobia. Po dwóch dniach trwania pojawiają się typowe zmiany śluzówek jamy ustnej PLAMKI KOPLIKA utrzymują się 12-48h, sa niewielkie, ziarnka soli z czerwona obwódką h po pojawieniu się plamek Koplika rozpoczyna się wysypka o charakterze plamistogrudkowym, która w ciągu 1-2 dni pokrywa całe ciało i następnie znika. Najcięższym powikłaniem jest zapalenie płuc i zapalenie mózgu. Odra atypowa pojawia się u pacjentów zaszczepionych starym typem szczepionki, którzy mieli kontakt z dzikim szczepem odry. Ma cięższy przebieg. Podostre stwardniające zapalenie mózgu jest niezwykle ciężkim, bardzo późnym powikłaniem. Pojawia się gdy wirus przetrwa w mózgu i działa jak wirus powolny. Replikuje się i przenosi z komórki do komórki, ale nie wychodzi na zewnątrz. DIAGNOSTYKA: objawy są baaardzo charakterystyczne, można pobrać wydzieliny dróg oddechowych, mocz, krew w fazie prodromalnej lub 1-2 dni po wystąpieniu wysypki i szukać tam antygenów, przeciwciał (zwłaszcza IgM) SZCZEPIONKA MMR przeciw odrze, śwince i różyczce, zawiera żywe, atenuowane szczepy, w wieku miesięcy pierwsza dawka, dawka przypominająca 4,6 lub 12 lat. WIRUS PARAGRYPY. PATOGENEZA: Zakaża komórki nabłonkowe górnych dróg oddechowych.

128 Replikuje szybciej niż wirusy świnki i odry, powoduje tworzenie komórek olbrzymich i lizę komórek. Bardzo rzadko wywołują wiremię. Pozostają w drogach oddechowych wywołując objawy przeziębienia. Odporność komórkowa odpowiada za niszczenie wirusów i ochronę, IgA dają krótkotrwałą odporność. OBJAWY: Wywołują objawy ze strony układu oddechowego: od łagodnych przeziębień (katar, zapalenie gardła, łagodne zapalenie oskrzeli, gorączka) przez zapalenie oskrzelików aż do zapalenia płuc. KRUP powoduje obrzęk podglośniowy zamykający drogi oddechowe. Po 2-6 tygodniach pojawia się chrypka, szczekający kaszel, tachypnoe, tachykardia i kurcze zamostkowe Większość dzieci zdrowieje w ciągu 48h. DIAGNOSTYKA: wirusy izolowane są z popłuczyn nosowych i wydzielin z drzewa oskrzelowego i rosną w hodowli pierwotnej komórek małpiej nerki. Obecność zakażonych komórek w aspiratach lub hodowli jest wykrywana przez wykazanie obecności syncytiów lub jest identyfikowana metoda immunofluorescencji. WIRUS ŚWINKI. PATOGENEZA: Wywołuje zakażenia lityczne. Zakażenie rozpoczyna się zajęciem komórek nabłonka w drogach oddechowych a następnie przenosi się do ślinianek. Gdy dojdzie do wiremii wirus przedostaje się do trzustki, jader, jajników i innych. Odporność trwa całe życie. OBJAWY: Często bezobjawowe zakażenie. Objawy zapalenia ślinianek to: obrzęk, gorączka, nagły początek choroby. DIAGNOSTYKA: izolacja wirusa ze sliny, moczu, gardła i hodowla w komórkach małpiej nerki wywołując efekt cytopatyczne w postaci obrzmienia komórek wielojądrzastych. WIRUS RSV. PATOGENEZA: Powoduje zakażenia ograniczone do układu oddechowego związane z powstawaniem syncytiów. Efekt patologiczny związany jest z zajęciem nabłonka dróg oddechowych. Odpowiedź immunologiczna uszkadza zakażone komórki. Nekroza nabłonka oskrzeli i oskrzelików prowadzi do wytwarzania złogów śluzu, włóknika i martwej tkanki. OBJAWY: Może być czynnikiem każdej patologii układu oddechowego od przeziębienia do zapalenia płuc. DIAGNOSTYKA: technika RT-PCR pozwala na wykrycie wirusa w zakażonych komórkach i popłuczynach nosowych.

129 ADENOWIRUSY. BUDOWA I REPLIKACJA: Bezosłonkowe wirusy DNA o podwójnej nici. Genom zawiera liniowe, dwuniciowe DNA z białkami terminalnymi kowalencyjnie związanymi na każdym 5 końcu. Kapsyd składa się z kapsomerów, które zawierają heksony i pentony. Pentony mają zasadę pentonową i włókno. Włókno zawiera WIRUSOWE BIAŁKO PRZYLEGANIA działające jak hemaglutynina Zasada i włókno są toksyczne dla komórek. Wczesne białka wspierają wzrost komórek i zawierają polimerazę DNA, która włącza się w replikację genomu. Koduje też białka hamujące odpornościową i zapalna odpowiedź gospodarza. Białka późne są głównymi składnikami kapsydu. REPLIKACJA: Wiązanie wirusa do powierzchni komórki jest dwuetapowe: Wirusowe białka włókniste oddziałują z glikoproteiną, elementem nadrodziny immunoglobulin. Zasada peptonowa reaguje z integryną a, wspierając internalizację do pęcherzyków opłaszczonych klatryną przez endocytozę receptorową. Wirus w pęcherzykach podlega lizie i kapsyd dostarcza genom DNA do jądra. Początkowe zjawiska transkrypcyjne prowadzą do utworzenia produktów genowych, które stymulują wzrost komórek i wspierają replikację wirusowego DNA. Transkrypcja wczesnego genu E1, przetwarzanie pierwotnego transkryptu i translacja bezpośredniego wczesnego białka transaktywatora E1A są wymagane do transkrypcji wczesnych białek (białka wiążące DNA, polimeraza DNA i białka pomagające uniknięcia odpowiedzi immunologicznej) Bialko E1A i E1B stymulują proliferację komórek przez wiązanie się do białka hamującego wzrost komórek p105rb i p53 transformacja nowotworowa. Replikacja wirusowego DNA odbywa się przez polimerazę DNA kodowaną przez wirusa. Białka kapsydowe wytwarzane są w cytoplazmie, a później transportowane do wnętrza komórki w celu złożenia wirusa. Wirusy potomne uwalniane są przez lize komórki. PATOGENEZA: Wywołują zakażenia lityczne, latentne i transformujące Zakażają komórki nabłonkowe części ustnej gardła oraz nabłonek narządów oddechowych i jelitowych. Białka włókniste określają swoistość komórek docelowych. Cechą histologiczną zakażenia jest powstawanie zwartych, centralnie ułożonych jądrowych wtrętów w zakażonych komórkach nabłonkowych. Wiremia występuje po miejscowej replikacji, z późniejszym szerzeniem się do narządów trzewnych. Wirus ma tendencję do przejścia w stan latencji i przetrwania w tkance limfoidalnej i w innych tkankach.

130 Przeciwciała są pomocne w zwalczaniu zakażenia i chronią przed ponownym zakażeniem tym samym serotypem. Odporność komórkowa ogranicza nadmierne namnażania się wirusa. Posiadają liczne mechanizmy uniknięcia obrony gospodarza. OBJAWY KLINICZNE: OSTRE GORĄCZKOWE ZAPALENIE GARDŁA I ZAKAŻENIE ADENOWIRUSEM Z NIEŻYTEM GARDŁA I SPOJÓWEK umiarkowane objawy grypopodobne trwające 3-5 dni. OSTRE CHOROBY ODDECHOWE to zespoły obejmujące gorączkę, kaszel, zapalenie gardła i gruczołów szyjnych ZAPALENIE SPOJÓWEK I EPIDEMICZNE ZAPALENIE ROGÓWKI I SPOJÓWKI powoduje grudkowe zapalenie spojówek, w którym błona śluzowa powiekowej spojówki zostaje pokryta guzkami i objęta stanem zapalnym, oraz basenowe zapalenie spojówek. ZAPALENIE ŻOŁĄDKA, JELIT I BIEGUNKA jest przyczyną ostrego wirusowego zapalenia żołądka i jelit. ZAKAŻENIA UKŁADOWE U PACJENTÓW Z OBNIŻONĄ ODPORNOŚCIĄ. DIAGNOSTYKA: Izolacja wirusa z miejsca zakażenia lub wydzielin Analiza immunologiczna: immunofluorescencja, ELISA, PCR, sondy DNA KORONAWIRUSY. BUDOWA I REPLIKACJA: Maja osłonkę, a ich genom stanowi RNA o dodatniej polarności. Glikoproteiny na powierzchni osłonki wyglądają jak maczugowate wypustki tworzące koronę. Korona umożliwia im przeżycie w przewodzie pokarmowym i rozprzestrzenianie drogą fekalno- oralną. Optimum wzrostu w temperaturze stopni. Synteza białek zachodzi w dwóch etapach w trakcie zakażenia genom ulega translacji i powstaje poliproteina cięta następnie na kawałki, które tworzą polimerazę RNA (L), która generuje odwrotną kompletną nić RNA. Wiriony zawierają glikoproteiny E1(przezbłonowa proteina macierzy) i E2 (umożliwia wiązanie się wirusa i fuzję błon i jest celem przeciwciał neutralizujących) oraz nukleoproteinę rdzeniową (N) - rybonukleoproteina PATOGENEZA I OBJAWY: Wprowadzone do dróg oddechowych zakażają nabłonki głownie górnych dróg oddechowych. Prawdopodobnie szerzy się drogą kropelkową. Zakażenie wymaga ok. 3 dni inkubacji i nasila istniejące już choroby płuc takie jak astma. Zakażenie dotyczy głównie dzieci. SARS ostry ciężki zespół oddechowy postać atypowego zapalenia płuc charakteryzującego się wysoką gorączką, dreszczami, skurczami mięśni, bólem i zawrotami głowy, osłabieniem, bólem mięśni, kaszlem, trudnościami oddechowymi. DIAGNOSTYKA: Wykrycie wirusowego RNA w próbkach pobranych z dróg oddechowych i przewodu pokarmowego pacjenta metodą RT- PCR.

131 Metody serologiczne, w tym ELISA mogą być wykorzystywane do porównywania surowic w okresie ostrym i rekonwalescencji Mikroskopia elektronowa próbek kału umożliwia wykazanie w badanym materiale wszystkich znajdujących się w nim wirusów, co niekoniecznie jest równoznaczne z wykazaniem związku przyczynowego danych wirusów z zakażeniem. Taki związek przyczynowy z chorobą jest najbardziej prawdopodobny w przypadku rotawirusów. Bardziej użyteczne jest wykorzystanie w mikroskopii elektronowej do bezpośredniego wykrywania wirusów w próbkach kału metod immunologicznych immunomikroskopii elektronowej. Surowica zawierająca przeciwciała swoiste dla danego wirusa (tzw. surowica odpornościowa) dodana do badanego materiału przed wykonaniem preparatu, powoduje zlepianie cząstek wirusa, dzięki czemu wirus zostaje zidentyfikowany a jego wykrycie w preparacie jest łatwiejsze. Metoda ta może być stosowana do wykrywania rotawirusów, adenowirusów i enterowirusów. Z uwagi na wysokie koszty nie jest stosowana w rutynowej diagnostyce. NOROWIRUSY. Zaliczane do kalciwirusów, wywołujących zapalenia żołądka i jelit. BUDOWA I REPLIKACJA: Posiadają dodatnio spolaryzowany genom RNA, białko VP i sekwencję poli-a na końcu 3. Genom zamknięty w nagim kapsydzie. Wiriony wirusa Norwalk są okrągłe z poszarpaną linią zewnętrzną. Wiriony astrowirusów mają kształt pięcio- lub sześcioramiennej gwiazdy na powierzchni, bez wcięć. Kalciwirusy i astrowirusy mogą rosnąć w hodowli komórkowej w przeciwieństwie do wirusa Norwalk. Wirus Norwalk łączy się z antygenami głównych grup krwi A, B, 0 na powierzchni komórek. Wczesne mrna kodują poliproteinę zawierającą polimerazę RNA. Późne mrna koduje białka strukturalne kapsydu. PATOGENEZA: Powodują zniszczenie rąbka szczoteczkowego i bariery jelitowej co uniemożliwia prawidłowe wchłanianie wody i składników odżywczych, co wywołuje wodnistą biegunkę. Brak zmian histologicznych w śluzówce, ale pojawiają się opóźnione opróżnianie żołądka i wymioty. Wydalanie wirusa trwa 2 tygodnie po ustąpieniu objawów klinicznych. OBJAWY: Zakażenie rozpoczyna się ostrą biegunką, nudnościami, wymiotami i bólem brzucha, zwłaszcza u dzieci. Stolec nie jest podbarwiony krwią. Okres wylęgania to 24-48h a choroba ustępuje po 12-60h bez powikłań. DIAGNITYKA: metoda RT- PCR do wykrywania genomu wirusa w stolcu lub wymiotach, mikroskopie immunoelektronowa do identyfikacji w kale, testy ELISA.

132 PARVOWIRUSY. Najmniejszy wirusy zawierające DNA są bardziej zależne od komórki gospodarza niż inne wirusy DNA, często wymagają też obecności wirusa pomocniczego do replikacji. B19 jest chorobotwórczy dla człowieka wywołuje rumień zakaźny (in. Piąta choroba) łagodna, gorączkowa choroba wysypkowa wieku dziecięcego. Odpowiada za przełom aplastyczny u chorych z przewlekłą niedokrwistością hemolityczną Wirusy związane z węzłami chłonnymi (AAV) należą do rodzaju dependowirusów, do replikacji wymagają wirusa pomocniczego, nie wywołują chorób, sa używane jako wektory w terapii genowej. BUDOWA I REPLIKACJA: Bardzo małe z bezosłonkowym, ikozaedrycznym kapsydem. Genom zawiera pojedynczy, liniowy fragment nici DNA dodatnio lub ujemnie spolaryzowanej. Genom koduje trzy strukturalne i 2 niestrukturalne białka. Podlega replikacji w komórkach aktywnych mitotycznie i preferuje komórki wywodzące się z linii erytroidalnej. Po połączeniu się z antygenem grupowym erytrocytów P i wchłonięciu do komórki wirion opłaszcza się i pojedyncza nić jest uwalniana i transportowana do jądra. Pojedyncza nić jest przekształcana do postaci dwuniciowej. Odwrócone sekwencje na obu końcach ulegają hybrydyzacji, co stanowi primer dla komórkowej polimerazy DNA powstaje nić komplementarna replikacja. Białka niestrukturalne i białka VP1 i VP2 są syntetyzowane w cytoplazmie, skąd wędrują do jądra. PATOGENEZA: B19 wykazuje tropizm i jest cytolityczny dla komórek linii erytroidalnej choroby są wynikiem zabijania tych komórek i odpowiedzi immunologicznej. Wirus najpierw namnaża się w nosogardziel, skąd droga wiremii dostaje się do szpiku. Choroba ma przebieg dwufazowy: Okres gorączkowy stadium zakaźne po 8 dniach pojawia się wiremia i towarzysza jej nieswoiste objawy grypopodobne. Duże iliści wirusa są wtedy wydzielane do jamy ustnej i dróg oddechowych. Faza objawowa wysypka, bóle stawów występują jednoczasowo z pojawieniem się przeciwciał. OBJAWY: Zakażenie rozpoczyna się nieswoistym okresem prodromalnym trwającym 7-10 dni pacjent jest wtedy zakaźny! Zakażenie może być bezobjawowe lub pojawia się: gorączka, ból gardła, dreszcze, osłabienie, obniżenie poziomu hemoglobiny. Następnie na policzkach pojawia się wysypka, która rozszerza się obwodowo zwłaszcza na ręce i nogi, gdzie utrzymuje się przez 2 tygodnie. U dorosłych wywołuje zapalenie wielostawowe z wysypką lub bez.

133 Najpoważniejszym powikłaniem jest przełom aplastyczny u osób z niedokrwistością hemolityczną. Zakażenie charakteryzuje się przejściową redukcją erytropoezy obniżenie poziomu hemoglobiny trwające 7-10 dni. DIAGNOSTYKA: Rumień zakaźny jest najczęściej rozpoznawany na podstawie objawów klinicznych, do potwierdzenia należy wykazać obecność swoistej IgM lub wykryć wirusowe DNA PCR. PICORNAWIRUSY. Małe RNA wirusy o nagim kapsydzie. Kapsydy enterowirusów są bardzo odporne na ciężkie warunki środowiskowe, a także warunki panujące w przewodzie pokarmowym. Rhinowirusy są wrażliwe na kwaśne ph i słabo replikują w temperaturze powyżej 33 stopni. BUDOWA: Nić RNA jest spolaryzowana dodatnio i otoczona ikozaedrycznym kapsydem. Kapsyd posiada 12 protomerycznych wierzchołków a każdy protomer składa się z 4 polipeptydów wirusowych: VP1-VP4 (VP4 wzmacnia budowę wirionu i nie powstaje dopóki genom nie znajdzie się wewnątrz kapsydu) Kapsydy zachowują stabilność w wysokiej temperaturze i w obecności detergentu. Ich genom przypomina mrna to pojedyncza dodatnio spolaryzowana nić, zawiera końcówkę polia na 3 oraz małą proteinę VPg na 5. Genom koduje poliproteine odłączaną proteolitycznie, która pordukuje białka enzymatyczne i strukturalne wirusa. Pordukuje proteazę degradującą białko czapkujące rybosomów eukariotycznych i blokuje translację komórkowego mrna. REPLIKACJA: Proteina VP1 na wierzchołku wirionu zawiera strukturę rowka, który łączy się z receptorem. Miejsce wiązania jest chronione przed przeciwciałami. Po połączeniu z receptorem, białko VP4 jest uwalniane i osłabia się struktura wirionu. Genom zostaje wprowadzony do zakażonej komórki przez tunel w błonie stworzony przez białko VP1. Genom łaczy się bezpośrednio z rybosomami, które rozpoznają unikatową wewnętrzną pętlę RNA. Syntetyzowana jest poliproteina, która następnie jest cięta przez proteazę. Wirusowa polimeraza RNA syntetyzuje ujemnie spolaryzowaną nić RNA, z której można syntetyzować nowe kopie genomu. Picornawirusy hamują syntezę komórkowego RNA i białek podczas zakażenia, uniemożliwiają łączenie komórkowego mrna z rybosomem. Po replikacji i translacji wirusowego genomu białka strukturalne VP0, VP1 i VP3 sa odcinane z poliproteiny przez proteazę i składane są w podjednostki, 5 podjednostek tworzy pentamer, a 12 pentamerów składa się na prokapsyd. ENTEROWIRUSY. PATOGENEZA:

134 Nie wywołują zakażeń jelitowych, ale namnażają się w przewodzie pokarmowym i są przenoszone drogą fekalno- oralną. Wrotami infekcji są górne drogi oddechowe, jama nosowo- gardłowa lub przewód pokarmowy. Wiriony są odporna na sok żołądkowy, żółć i proteazy. Replikacja rozpoczyna się w śluzówkach i tkance limfoidalnej, następnie wirus zakaża limfocyty kępek Peyera w jelicie. Wiremia przenosi wirusa do węzłów chłonnych, śledziony, wątroby gdzie dochodzi do drugiej fazy replikacji drugorządowa wiremia i objawy. Większość działa cytolitycznie, replikuje szybko i uszkadza komórkę docelową. POLIOWIRUS: Dostaje się do mózgu przez zakażenie mięśni szkieletowych i przenosi się wzdłuż unerwiających je zakończeń nerwowych do mózgu. Wykazuje działanie cytolityczne w stosunku do neuronów ruchowych rogów przednich i pnia mózgu. Przeciwciała są głównym elementem odpowiedzi immunologicznej mogą zapobiec początkowemu rozpoczęciu infekcji. OBJAWY: Okres wylęgania trwa 1-35 dni, wirusy zakażające jamę ustną i drogi oddechowe mają najkrótszy okres wylęgania. ZAKAŻENIA WIRUSEM POLIO: Choroba bezobjawowa zakażenie ogranicza się do gardła i jalit. Poronne poliomyelitis lub choroba minor (skąpoobjawowa) nieswoista choroba gorączkowa z bólem głowy, osłabieniem, zapaleniem gardła, wymiotami ustepujecymi 3-4 dni po zakażeniu. Poliomyelitis bez porażeń lub aseptyczne zapalenie opon wirus przedostaje się do układu nerwowego, wywołując ból pleców, skurcze mięśni i objawy postaci poronnej. Postać porażenna lub choroba major (pełnoobjawowa) po3-4 dniach po objawach nieswoistych i ma charakter dwufazowy. Wirus dostaje się do krwi i atakuje komórki rogów przednich rdzenia paraliż. Porażenna postać poliomyelitis: Niesymetryczne porażenie wiotkie bez zaburzeń czucia powierzchownego ani głębokiego. Nasilenie porażeń może dotyczyć tylko kilku grup mięśniowych lub być całkowitym porażeniem wiotkim. Postać opuszkowa dotyczy mięśni gardła i strun głosowych i mięśni oddechowych, zwykle kończy się śmiercią -.- Syndrom pospolio następstwo poliomyelitis w późniejszych latach życia. Dochodzi tu do zaniku pierwotnie zajętych grup mięśniowych. ZAKAŻENIA WIRUSAMI COXACKIE I ECHO: Herpangina gorączka, zapalenie gardła, ból przy przełykaniu, brak apetytu, wymioty. Typowy obraz stanowią pęcherzyki lub owrzodzenia na podniebieniu miękkim i języczku. Źródłem zakażenia są wykwity skórne lub kał. Choroba samoograniczająca się. Coxackie A

135 Zespół ręki, stopy i ust choroba wysypkowa, nazwa odzwierciedla lokalizację wysypki pęcherzowej. Ustępuje samoistnie. Coxackie A Pleurodynia (choroba borholmska) = diabelskie Kleszcze ostra choroba o nagłym gorączkowym początku i niezwykle bolesnym bólu opłucnowym po jednej stronie klatki piersiowej. Objawem sa też ból brzucha i wymioty, trwa zwykle ok. 4 dni. Coxackie B Zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia najcięższy przebieg u niemowląt sinica, tachykardia, kardiomegalia, hepatomegalią, wysoka śmiertelność. Coxackie B Wirusowe zapalenie opon mózgowych charakter ostrej choroby rozpoczynającej się gorączką, bólem głowy i objawami podrażnienia opon. Zazwyczaj ustępuje bez powikłań. Gorączka, wysypka i objawy przeziębienia Coxackie i ECHO wysypka ma charakter plamisto- krostkowy, niekiedy wybroczynowy. Ostre krwotoczne zapalenie spojówek enetrowirus 70 & Coxackie A24 wybroczyny podspojówkowe i zapalenie spojówek, okres wylegania 24h i trwa 1-2 tygodnie. DIAGNOSTYKA: Biochemia kliniczna badanie płynu mózgowo- rdzeniowego ujawnia głównie pleocytozę limfocytową, w płynie nie ma neutrofili, a poziom glukozy jest w normie. Hodowla mogą być izolowane i dobrze rosną w hodowli małpiej nerki. Badania genetyczne i serologiczne immunofluorescencja, immunoabsorpcji enzymatyczna, RT- PCR RHINOWIRUSY. Najczęstsza przyczyna przeziębienia i zakażeń górnych dróg oddechowych. PATOGENEZA: Nie mogą podlegać replikacji w przewodzie pokarmowym bo są labilne w kwaśnym ph. Wirus wnika przez nos, usta, spojówki i rozpoczyna zakażenie górnych dróg oddechowych w tym gardła. Replikacja głownie w jamie nosowej Zakażone komórki uwalniają bradykininę i histaminę wodnisty katar. Interferon ogranicza progresję choroby, ale też przyczynia się do objawów klinicznych. Odporność na nie ma charakter przejściowy i nie zapobiega kolejnym zakażeniom. OBJAWY: Typowe objawy przeziębienia: zaczyna się kichaniem i katarem, który narasta + obrzek utrudniający oddychanie. Czasem bóle gardła, głowy, osłabienie, szczyt po 3-4 dniach. DIAGNOSTYKA: zazwyczaj jest zbędna, można wyizolować wirus z popłuczyn z nosa i hodowac w fibroblastach. RETROWIRUSY. Posiadają osłonkę, RNA o dodatniej polarności i unikatowa morfologie i sposób replikacji. Kodują polimerazę DNA zależną od RNA (odwrotna transkryptaza) i replikują się pośrednio z DNA. Kopia wirusowego DNA ulega później integracji z chromosomem gospodarza, stając się genem komórki.

136 HIV (human immunodeficiency virus) jest retrowirusem z rodzaju lentowirusów. Poznano dwa typy, HIV- 1 i HIV-2 (mniej wirulentny i rzadziej wywołujący pełnoobjawowy AIDS). BUDOWA: Są kulistymi, o nierównej powierzchni, osłonkowymi RNA wirusami. Osłonka zawiera wirusowe glikoproteiny i jest nabywana podczas pączkowania z błony plazmatycznej komórki. Kapsyd zawiera dwie identyczne kopie dodatnio spolaryzowanych nici RNA stanowiących genom. Wirion zawiera odwrotną transkryptazę i integrazę oraz dwa trna startery dla odwrotnej transkryptazy. Genom posiada 5 czapeczkę i ogon polia na 3. Genom prostych retrowirusów zawiera trzy główne geny, które kodują poliproteiny dla enzymatycznych i strukturalnych białek wirusa: Gag grupowo- swoisty antygen, kapsyd, macierz i białka wiążące kwas nukleinowy. Pol polimeraza, proteaza i integraza Env osłonka, glikoproteiny. Na każdym końcu genomu są długie powtarzalne sekwencje końcowe (LTR), zawierające promotorowe, wzmacniające i inne sekwencje używane w czasie łączenia się czynników transkrypcyjnych. HTLV i lentiwirusy kodują kilka białek zwiększających wirulencję. Glikoproteiny (gp160 gp41 i gp120) powstają na skutek rozszczepiania poliproteiny kodowanej przez gen env i tworzą wystające wypustki przypominające lizaki na patyku, dzięki którym wirus może przyczepiać się do tkanek. Gp41 tworzy wypustkę warunkującą fuzję między komórkami REPLIKACJA: Rozpoczyna się od połączenia glikoproteinowych wypustek wirusa z głównym receptorem, molekułą CD4 i drugim receptorem 7- transmembranowego białka G, tworzącego receptor chemokinowy. Koreceptorem jest także CCR5 obecny na makrofagach obwodowych i innych limfocytach T. Łączenie wirusa z błoną tworzy zamknięte połączenie i pozwala gp41 spowodować fuzję błon. Dochodzi do uwolnienia genomu do cytoplazmy i rozpoczyna się wczesna faza replikacji. Odwrotna transkryptaza wykorzystuje trna jako starter i syntetyzuje komplementarny łańcuch DNA o ujemnej polarności, ma też aktywność rybonukleazy H degradującej RNA. Podczas syntezy sekwencji wirionu DNA sekwencje z każdego końca genomu ulegają podwojeniu i łączą się z LTR na ich końcach tworzą się sekwencje niezbędne do integracji i stworzenia wzmacniacza oraz promotora w obrębie LTR dla regulacji transkrypcji. Odwrotna transkryptaza często ulega błędom. Podwójna nić cdna przemieszcza się do jądra i łaczy się z chromosomem gospodarza za pomocą kodowanej i zawartej w wirusie integrazy. Po zintegrowaniu wirusowe DNA podlega transkrypcji jako gen komórki z udziałem polimerazy II RNA gospodarza, wytwarzana jest pełnej długości nić RNA, może służyć do produkcji kliku nici mrna.

137 Z powodu oddziaływania prowirusa jako genu komórkowego jago replikacja zależy od nasilenia metylacji wirusowego DNA i fazy wzrostu komórki, oraz rozpoznanie sekwencji wzmacniaczy i LTR. HIV przechodzi przez dwie fazy transkrypcji. Replikacja jest regulowana przez 6 dodatkowych produktów genów: Białko tat transaktywator transkrypcji wirusowych i komórkowych genów. Białko rev reguluje i wpływa na transport wirusowego mrna do cytoplazmy. Białko nef zmniejsza ekspresję CD4 i MHC I, regulując cytotoksyczność wirusa. Białko vif umożliwia składanie i dojrzewanie, oraz przyłączanie się do antywirusowego komórkowego białka, aby zapobiec tworzeniu hiperzmutowanego cdna i pomaga wirusowi w replikacji w komórkach mieloidalnych. Białko vpu zmniejsza ekspresję CD4 na powierzchni komórki i zwiększa uwalnianie wirionu. Białko vpr ważne dla transportu cdna do jądra i replikacji wirusa w przypadku niepodlegających wzrostowi komórek. Zatrzymuje komórkę w fezie G2 cyklu jej wzrostu. Podlegające translacji białka są syntetyzowane z poliproteiny a następnie rozszczepiają się do białek funkcjonalnych. Poliproteiny podlegają acetylacji a potem łącza się z błona plazmatyczną zawierającą osłonkę glikoproteinową. Połączenie się dwóch kopii genomu i komórkowego trna powoduje paczkowanie wirionu. Po utworzeniu osłonki proteazy rozszczepiają poliproteiny aby uwolnić odwrotną transkryptazę i utworzyć rdzeń wirionu. Zachodzi to przy powierzchni komórki. Może się on też przenosić z komórki na komórkę przez tworzenie wielojądrzastych olbrzymich komórek lub syncytiów. PATOGENEZA: Głowna cechą determinującą patogenezę jest tropizm HIV do CD4 obecnej w limfocytach T i makrofagach. Wywołana wirusem HIV immunosupresja wynika ze zmniejszonej liczby limfocytów T CD4, które odpowiadają za funkcje pomocnicze i nadwrażliwość typu późnego. W czasie zakażenia drogą płciową wirus HIV zakaża powierzchnie błony śluzowej, wnika i zakaża komórki tkanki limfatycznej. Początkowe stadia odbywają się z udziałem wirusów M- tropowych łączących się z CD4 i CCR5 i zakażają komórki dendrytyczne i inne. Makrofagi i komórki dendrytyczne zakażone wirusem HIV są głównym rezerwuarem i miejscem dystrybucji wirusa. We wczesnej fazie wiremii stwierdza się przejściowy spadek limfocytów CD4 i ciągły wzrost liczby zarażonych limfocytów CD4 z czym koreluje wzrost poziomu antygenów dla p24 krążących we krwi, których obecność można stwierdzić w 5-10 dni po zakażeniu. Szczyt dla wykrycia krążącego zakaźnego wirusa przypada na dzień po infekcji i utrzymuje się do ukazania się wolnych przeciwciał anty-hiv (serokonwersji). Wirus HIV wywołuje cytopatyczne efekty, które mogą zabić zakażone limfocyty T nagromadzenie kolistego genomu DNA zwiększenie przepuszczalności błony plazmatycznej tworzenie się syncytiów komórkowych indukcja apoptozy.

138 Procesy odpornościowe ograniczają zakażenie, ale przyczyniają się do jego patogenezy wirus połączony z przeciwciałem wykazuje cechy zakaźności. Wirus może uciec spod nadzoru układu odpornościowego: mutacje i zmiany antygenowości wirusa, zakażanie limfocytów CD4, może przeżywać w komórkach układu odpornościowego. Przebieg zakażenia charakteryzuje się równoczesnym spadkiem liczby limfocytów CD4 we krwi i zwiększoną liczbą wirusów. Proliferacja limfocytów T i odpowiedź zakażonych limfatycznych i szpikowych komórek powoduje powstanie zespołu mononukleozopodobnego wirus wchodzi w fazę utajenia cały czas się namnaża w węzłach chłonnych ale jego liczba we krwi spada. Wirus HIV powoduje obniżenie odporności poprzez niszczenie limfocytów CD4 odpowiedzialnych za aktywację makrofagów, a komórki mikrogleju i makrofagi są dominującymi komórkami zakażonymi wirusem. ZESPOŁY CHOROBOWE: Większość zakażonych wirusem HIV będzie wykazywała bezobjawowy przebieg i u większości ostatecznie rozwinie się choroba stan związany ze znaczonym obniżeniem odporności (pełnoobjawowy AIDS) Początkowe objawy (faza ostra 2-4 tygodnie po zakażeniu) mogą przypominać grypę lub mononukleozę z aseptycznym zapaleniem opon lub wysypką. Objawy te wycofują się spontanicznie po 2-3 tygodniach i pojawia się okres bezobjawowego zakażenia lub przewlekłej limfidenopatii. Zmiany destrukcyjne w układzie odpornościowym zaczynają się od zwiększonej wrażliwości na czynniki etiologiczne zakażeń oportunistycznych. Klinicznie wyróżnia się 5 faz zakażenia HIV: Ostra choroba związana z serokonwersją. Objawy podobne do grypy: bóle mięśni, gardła, złe samopoczucie, wysypka, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych Bezobjawowe zakażenie wirusem pacjent jest serologicznie dodatni mimo braku objawów lub tylko z nieznacznymi dolegliwościami Wczesna faza objawowego zakażenia HIV. Do objawów należą: nocne poty, osłabienie, przewlekła biegunka, bóle głowy, powiększenie węzłów chłonnych, mięsak Kaposiego Późna faza objawowego zakażenia wirusem HIV. Dochodzi do zakażeń towarzyszących, np. Pneumocystis carinii czy toksoplazmoza Zaawansowana choroba związana z zakażeniem HIV gdy limfocyty CD4 spadają poniżej 50/mm Inne objawy AIDS: Limfodenopatia i gorączka ARC rozwija się podstępnie i może jej towarzyszyć utarata masy ciała i złe samopoczucie, mogą jej także towarzyszyć zakażenia oportunistyczne, biegunka, nocne poty. ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE:

139 ZAKAŻENIE Pierwotniakowe Grzybicze Wirusowe Bakteryjne Nowotwory CHOROBA Toksoplazma mózgu Kryptosporidioza z biegunką Izosporiaza z biegunką Kandidaza przełyku, tchawicy i płuc Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocustis jirovecii Kryptokokoza (pozapłucna) Histoplazmoza Cytomegalia Opryszczka (przetrwała lub rozsiana) Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia Włochatokomórkowa leukoplakie wywołana przez EBV Mycobacterium avium- intracellulare zespół Mykobakteriozy Gruźlica pozapłucna Posocznica wywołana przez Salmonella spp. Ropne bakteryjne zakażenia Mięsak Kaposiego Pierwotny chłoniak mózgu Inne non- Hodgkin chłoniaki Demencja związana z AIDS może być wynikiem zakażenia oportunistycznego lub zakażeniem wirusem makrofagów i mikrogleju w mózgu obniżenie możliwości intelektualnych i objawy wczesnych stadiów Alzheimera. DIAGNOSTYKA: Rutynowo przeprowadza się test serologiczny ELISA z potwierdzeniem metodą Western blot. Przeciwciała mogą pojawić się z opóźnieniem w ciągu 4-8 tygodni Innym badaniem jest aglutynacja Wirusowy RNA można wykryć w próbkach krwi metodą RT- PCR. Analiza subpopulacji limfocytów T. HERPESWIRUSY. BUDOWA: Duże, osłonkowe wirusy zawierające dwuniciowy DNA. Rdzeń DNA jest otoczony ikozadeltaedranym kapsydem, pokrytym osłonką zawierającą glikoproteiny. Białka odpowiedzialne za inicjację replikacji są połączone z kapsydem lub znajdują się w przestrzeni między osłonką i kapsydem. Wykazują wrażliwość na kwasy, rozpuszczalniki, detergenty i wysychanie. Unikatowe fragmenty genomu (długi UL i krótki US) są klamrowane przez proste i odwrócone sekwencje powtórzeń co umozliwia krążenie i rekombinację w obrębie genomu. REPLIKACJA:

140 Rozpoczyna się przez interakcję glikoprotein wirusa z receptorami błonowymi. Uwalnianie nukleokapsydu do cytoplazmy przez fuzję osłonki z błoną komórkową gospodarza Enzymy i czynniki transkrypcyjne są wprowadzane do komórki wraz z osłonką wirionu. Nukleokapsyd wiąże się z błona jądrową i genom wirusa dostaje się do jądra gdzie jest przepisywany i replikowany. Transkrypcja i synteza białek regulowana jest w następujących fazach: Białka wczesne a lfa zawierają białka o decydującym znaczeniu dla regulacji i transkrypcji genów oraz przejęcia komórki gospodarza. Białka wczesne B eta zawierają białka regulatorowe i enzymy, w tym polimerazę DNA. Białka późne zawierają głównie białka strukturalne Genom wirusa podlega transkrypcji przez komórkową polimerazę RNA zależną od DNA co jest regulowane przez dodatkowe czynniki jądrowe powstają proteiny lityczne, przetrwalne lub latentne. Puste prokapsydy gromadzą się w jądrze, są wypełniane DNA, uzyskują osłonkę i opuszczają komórkę przez egzocytozę lub lizę komórki. WIRUS HERPES SIMPLEX HSV. BUDOWA: Genom koduje enzymy, w tym DNA- zależną polimerazę oraz enzymy wymiatające: deoksyrybonukleaza, kinaza tymidynowa (fosforyluje deoksyrybonukleotydy, zapewniając substraty do replikacji genomu wirusa), reduktaza rybonukleotydów (przekształca rybonukleotydy do deoksyrybonukleotydów), proteaza Koduje też 10 glikoprotein służących jako białka wiążące, fuzyjne, strukturalna, ucieczki immunologicznej. REPLIKACJA: Wirus wywołuje lityczne infekcje fibroblastów i komórek nabłonka oraz infekcje latentne neuronów. Szybko wiąże się do komórek dzięki interakcji z siarczanem heparanu, po czym wiąże się ściśle z receptorami na powierzchni komórki. Wniknięcie do komórki wymaga połączenia z nektyną-1 (HveC) obecną w neuronach, innym receptorem jest HveA, należący do rodziny receptorów TNF, obecny na limfocytach T, neuronach. Wnika do komórki przez fuzję osłonki z błoną komórkową. W trakcie fuzji wirion uwalnia swój kapsyd do cytoplazmy razem z proteinami, kinazami i białkami cytotoksycznymi, po czym przytwierdza się do porów błony jądrowej i dostarcza genom wirusa do jądra. Bardzo wczesne produkty genu to białka wiążące DNA, pobudzające syntezę DNA i transkrypcje wczesnych genów wirusa. Proteiny wczesne zawierają DNA zależną polimerazę i kinazę tymidynową, pozostałe hamują produkcję i przyspieszają rozpad komórkowego mrna i DNA. Replikacja genomu rozpoczyna transkrypcję genów późnych, kodujących między innymi białka strukturalne.

141 Białka kapsydu są transportowane do jądra, gdzie kapsydy są składane i napełniane DNA, następnie łączą się z błoną jądrową i pączkują z retikulum endoplazmatycznego do cytoplazmy. Cały kompleks pączkuje do aparatu Golgiego gdzie uzyskuje otoczkę z glikoproteinami. Wirus uwalnia się przez egzocytozę lub lizę komórki. Może szerzyć się między komórkami przez mostki międzykomórkowe. PATOGENEZA: Wirus zakaża i podlega replikacji w nabłonku śluzówek, wywołuje objawy choroby w miejscu zakażenia, a następnie rozwija infekcję latentną w okolicznych neuronach. HSV-1 infekcje powyżej pasa, HSV-2 poniżej pasa. Wywołuje zakażenia lityczne większości komórek, przetrwałe infekcje limfocytów i makrofagów oraz latentne neuronów. Powodują cytolizy i zmiany w obrębie jądra, widoczne są też kwasowe cytoplazmatyczne wtręty. Wrotami infekcji są błony śluzowe lub uszkodzona skóra. CD8 limfocyty T i interferon gamma utrzymują wirusa w stanie latencji. Uszkodzenie tkanek wynika z patogenności wirusa i działania układu odpornościowego. Interferon i limfocyty NK mogą wystarczyć do ograniczenia rozwoju zakażenia pierwotnego. Limfocyty pomocnicze Th oraz CD8 cytotoksyczne limfocyty T hamują rozwój choroby. Ma kilka mechanizmów ucieczki przez odpowiedzią immunologiczną: blokuje odpowiedź komórek na interferon i hamuje białko TAP, może przenosić się bezpośrednio z komórki do komórki Nawrót choroby może być wywołany przez różne bodźce, co uruchamia replikację wirusa w konkretnej komórce nerwowej. OBJAWY: Klasycznym objawem jest przezroczysty pęcherzyk na podłożu rumienia, który przekształca się w krostkę, owrzodzenie i ostatecznie w strup. Może rozprzestrzeniać się wokół ust i we wnętrzu jamy ustnej. Manifestacje w okolicy ust mogą być wywołane zarówno przez HSV-1 i HSV-2. U pacjentów czasem występuje nawrotna infekcja śluzówek tzw. Zimno, opryszczka mimo że nigdy nie wystąpiła u nich infekcja pierwotna. Objawy infekcji nawrotnej są łagodniejsze, dokładniej zlokalizowane i trwają krócej niż infekcja pierwotna. OPRYSZCZKOWE ZAPALENIE ROGÓWKI może prowadzić do bliznowaceń, uszkodzeń rogówki i ślepoty. ZASTRZAŁ dotyczy palców, wirus wnika przez uszkodzenie skóry. WYPRYSK HERPESOWY u dzieci z aktywną egzemą. OPRYSZCZKA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH spowodowana HSV-2, rzadko HSV-1. U mężczyzn zmiany na żołędzi, napletku, czasem na cewce moczowej, u kobiet w okolicach sromu, pochwy, szyjki macicy lub w pachwinach swędzenie, ból, gorączka, osłabienie, bóle mięśni. Zakażenia nawtacające mogą powtarzać się co 2-3 tygodnie. OPRYSZCZKOWE ZAPALENIE MÓZGU spowodowane głównie HSV-1. Zmiany ograniczają się do jednego płata skroniowego uszkodzenie erytrocyty w płynie mózgowo- rdzeniowym, objawy napadowe duża śmiertelność.

142 ZAKAŻENIA NOWORODKOWE przebieg ciężki, często śmiertelny, wywołane przez HSV-2. Noworodek ma na początku posocznicę i mogą wystąpić zmiany pęcherzykowe, wirus łatwo rozsiewa się do różnych narządów w tym do OUN zgon -.- DIAGNOSTYKA: Bezpośrednie badanie materiału klinicznego efekt cytopatyczne obserwowany w preparatach barwionych metodą Tzancka, rozmazach barwionych metodą PAP lub próbkach biopsyjnych poszukiwanie komórek olbrzymich, wielojądrzastych, z wewnątrzjądrowymi ciałami wtrętowymi spychającymi chromatynę na obwód hodowla w liniach komórkowych i izolacja wirusa badania serologiczne bezpośrednia immunofluorescencja lub wykrywanie IgM. WIRUS OSPY WIETRZNEJ I PÓŁPAŚCA VZV. BUDOWA I REPLIKACJA: Genom najmniejszy spośród herpeswirusów. Replikacja przebiega jak u HSV tylko wolniej i zachodzi w ludzkich diploidalnych fibroblastach, aktywowanych limfocytach T, komórkach nabłonka i naskórka. PATOGENEZA: Nabywany jest drogą kropelkową i infekcja pierwotna zajmuje migdałki oraz błony śluzowe układu oddechowego. Wirus drogą krwi i układu chłonnego przenika do układu siateczkowo- śródbłonkowego. Wtórna wiremia występuje dni po zakażeniu i rozprzestrzenia wirusa po całym ciele oraz do skóry. Wirus zaraża limfocyty T, które następnie kierują się do skóry i przekazują go komórkom nabłonka, pokonuje on bariery obronne i na skórze powstają pęcherzyki. Wirus pozostaje związany z komórkami i jest miedzy nimi przekazywany. Głównym miejscem zakażenia są płuca, gdzie wirus replikuje. Wirus jest przyczyną wysypki pęcherzykowo- krostkowej, która stopniowo przekształca się w strupy. W trakcie reaktywacji wirus replikuje i jest uwalniany wzdłuż nerwu, infekując skórę i wywołując wysypkę pęcherzową PÓŁPASIEC. Interferon alfa i białka ograniczają szerzenie się wirusa, a przeciwciała ograniczają wiremię. Odporność komórkowa jest niezbędna do pełnego wyleczenia. OBJAWY: Choroba zwykle ma łagodny przebieg, typowe objawy to: gorączka i plamisto- grudkowa wysypka, które pojawiają się po 14 dniach inkubacji. W ciągu kilku godzin wykwit przekształca się w pęcherzyk o cienkiej ściennie i podłożu rumieniowatym. W ciągu 12h pęcherzyk przekształca się w krostę i zaczyna wysychać tworząc strup. Wysyp zmian na skórze trwa 3-5 dni i rozprzestrzenia się po całym ciele (najwięcej na tułowiu i na kończynach) Zmiany skórne swędzą! Cięższy przebieg u dorosłych niż u dzieci, może u nich wystąpić śródmiąższowe zapalenie płuc

143 PÓŁPASIEC nawrót latentnego zakażenia VZV ostry ból w obrebie unerwienia zajętego nerwu i zmiany skórne takie jak w ospie wietrznej. Wysypka ograniczona do konkretnego dermatomu. Półpasiec posiada kilka odmian klinicznych: krwotoczna w przypadkach o ciężkim przebiegu, oczna ze zmianami owrzodzenia rogówki, uogólniona lub rozsiana w której oprócz typowej lokalizacji segmentalnej występują zmiany rozsiane na tułowiu; najczęściej towarzyszy chłoniakom i przerzutowym rakom; inne przyczyny to: immunosupresja (HIV) i choroby metaboliczne (cukrzyca), zgorzelinowa zmiany ulegają rozpadowi z pozostawieniem zgorzelinowych owrzodzeń; przebieg zazwyczaj ciężki. O ile sam półpasiec nie należy do ciężkich schorzeń, to bardzo niebezpieczne mogą być jego powikłania, np.: zapalenie rogówki i błony naczyniowej oka blizny na rogówce ślepota, porażenie nerwów okoruchowych (n. III, IV, VI), nerwu twarzowego (n. VII) lub trójdzielnego (n. V), częściowa utrata słuchu (porażenie nerwu słuchowego n. VIII) neuralgia podczas przebiegu półpaśca występują nerwobóle głównie okolicy lędźwiowej kręgosłupa. DIAGNOSTYKA: Cytologia - efekt cytopatyczne w zakażonych komórkach podobny do tego wywołanego przez HSV wtręty cytoplazmatyczne i syncytia. Izolacja i hodowla zazwyczaj nie są wykonywane, hodowle z pokrytych strupem zmian zwykle są ujemne. Testy serologiczne używane są do badań oceniających odporność na VZV. WIRUS EPSTEINA- BARR EBV. BUDOWA I REPLIKACJA: Wykazuje tropizm do niewielu rodzajów tkanek. Pierwotnym receptorem jest składowa C3d dopełniacza podlagająca ekspresji na limfocytach B oraz niektórych komórkach nabłonka jamy nosowo- gardłowej. Wirus może podlegać replikacji na limfocytach B, może wywoływać zakażenia latentne lub stymulować i unieśmiertelniać limfocyty B. Po replikacji DNA wirusa dochodzi do syntezy białek późnych i strukturalnych, które łączą się z CD21, MHC II, receptorami na limfocytach B i umożliwiają fuzję osłonki z błoną komórkową. Białka wirusowe wytwarzane podczas zakażenia to: antygen wczesny (EA), wirusowy antygen kapsydowy (VCA), a pozostałe glikoproteiny to antygen błonowy (MA). W przypadku zakażeń niepermisywnych limfocytów B jedynie niektóre geny podlegają ekspresji, zawierają one antygeny jądrowe EBNA, proteiny latentne LPs, latentne proteiny błonowe (LMP) aktywnośc proonkogenna oraz dwie małe cząsteczki EBER-1 i EBER-2. EBNA i LPs mają znaczenie w rozpoczynaniu i podtrzymywaniu infekcji. PATOGENEZA: Objawy chorobowe wynikają albo z nadmiernej reakcji immunologicznej (mononukleoza zakaźna) lub braku kontroli immunologicznej (chłoniaki i leukoplakia)

144 Zakażenie limfocytów B i nabłonka gardła umożliwia wydzielenie wirusa do śliny zakażenie innych nosicieli drogą kropelkową. Proteiny wirusa EBV aktywują wzrost limfocytów B jednocześnie hamując apoptozę. Przy braku limfocytów T limfocyty B stają się nieśmiertelne. W czasie zakażenia jako pierwsze powstają przeciwciała przeciw składowym wirionu, VCA oraz MA, a następnie EA. Limfocyty T mają znaczenie w kontrolowaniu choroby. Mononukleoza zakaźna jest wynikiem wojny między zakażonymi limfocytami B a ochronnymi limfocytami T objawy jak: limficytoza, obrzęk narządów limfatycznych oraz słabienie wynikają z aktywacji i proliferacji limfocytów T. W rozmazie limfocyty T wyglądają nietypowo. OBJAWY: MONONUKLEOZA ZAKAŹNA Z PRZECIWCIAŁAMI HETEROFILNYMI: Triada objawów: Limfodenopatia obrzmienie węzłów chłonnych Splenomegalia powiększenie śledziony Wysiękowe zapalenie gardła z goraczką osłabieniem i często hepatomegalią. Często występuje wysypka, a główną dolegliwością jest zmęczenie. Możliwe powikłania: zwężenie kratni, pęknięcie śledziony, zapalenie opon i mózgu, zespół Guillaina- Barrego. U dzieci ma znacznie łagodniejszy przebieg. INFEKCJA PRZEWLEKŁA: przewlekłe zmęczenie, stany podgorączkowe, ból głowy i ból gardła. ZESPOŁY LIMFOPROLIFERACYJNE INDUKOWANE OBECNOŚCIĄ EBV: U osób z zaburzeniami odporności może pojawić się poliklonalna choroba proliferacyjna o charakterze białaczki B- komórkowej zamiast mononukleozy. Osoby przyjmujące leki immunosupresyjne do przeszczepu są zagrożeni wystąpieniem choroby limfoproliferacyjnej potransplantacyjnej. Afrykański chłoniak Burkitta słabo zróżnicowany monoklonalny chłoniak złożony z limfocytów B. Atakuje twarz oraz szczęki i wystepuje endemicznie u dzieci z malarycznych rejonów Afryki. Inne choroby to: chłoniak Hodgkina i rak jamy nosowo- gardłowej. LEUKOPLAKIA WŁACHATA JAMY USTNEJ ubytki na języku i w jamie ustnej. DIAGNOSTYKA: Ocena objawów, obecność atypowych limfocytów i wysoka limfocytoza, obecność przeciwciał heterofilnych oraz przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom wirusa. Obecność przeciwciał heterofilnych jest skutkiem nieswoistej aktywacji mitogennej limfocytów B przez EBV i produkcji szerokiego spektrum przeciwciał wykrywane pod koniec pierwszego tygodnia zakażenia. Testy serologiczne, wykrywające: IgM przeciw VCA Obecność przeciwciał przeciw VCA przy braku przeciw EBNA Wzrost miana przeciwciał przeciw VCA i antygenowi wczesnemu.

145 WIRUS CYTOMEGALII CMV. BUDOWA I REPLIKACJA: Posiada największy genom spośród ludzkich herpeswirusów Posiada swoiste mrna, które po przedostaniu się do komórki umożliwi zakażenie. Podlega replikacji jedynie w komórkach ludzkich fibroblasty, komórki nabłonka, makrofagi. PATOGENEZA: Wywołuje raczej zakażenia przetrwałe i latentne, a rzadko nasilone zakażenia lityczne. Jest mocno związany z zakażoną komórką i rozprzestrzenia się w organizmie w jej wnętrzu, a aktywacji podlega w wyniku immunosupresji lub stymulacji allogenicznej. Odporność komórkowa ma znaczenie w kontrolowaniu zakażenia CMV. Zaburza funkcjonowanie limfocytów i leukocytów. Hamuje ekspresje MHC I i zaburza ekspresję MHC II. OBJAWY: Jest przekazywany przy transfuzji krwi i przeszczepach organów. Głównymi drogami szerzenia się są drogi: wrodzona, oralna i płciowa, transfuzje i przeszczepy Zakażenia ma charakter oportunistyczny, rzadko wywołuje objawy kliniczne. ZAKAŻENIE WRODZONE: Niska masa urodzeniowa, trombocytopenia, małogłowie, zwapnienia wewnątrzczaszkowe, żółtaczka, hepatosplenomegalię i wysypkę. Utrata słuchu i opóźnienie umysłowe to następstwa zakażenia. Płody są zakażane przez krew lub wstępująco z szyjki. ZAKAŻENIE OKOŁOURODZENIOWE: Mogą zakażać się od szyjki, przez mleko i siarę matki. Nie wywołuje objawów chorobowych u donoszonych i zdrowych noworodków. Noworodki mogą zakazić się przez transfuzję krwi. ZAKAŻENIA U DZIECI I DOROSŁYCH: Jest przenoszone drogą płciową ( najwyższe stężenie CMV jest w spermie). Zwykle zakażenie ma przebieg bezobjawowy, możliwe jest wystąpienie zespołu mononukleozy z ujemnymi przeciwciałami heterofilnymi. Objawy identyczne jak te wywołane przez wirus EBV, ze słabiej wyrażonym zapaleniem gardła i limfodenopatią. PRZENOSZENIE DROGĄ TRANSFUZJI ORAZ PRZESZCZEPÓW: Zwykle skutkuje zakażeniem bezobjawowym. Jeśli pojawiają się obajwy to przypominają mononukleozę goraczka, splenomegalia i limfocytoza pojawiają się 3-5 tygodni po transfuzji krwi. Czasem pojawia się zapalenie płuc i wątroby. ZAKAŻENIA U CHORYCH Z ZABURZENIAMI ODPORNOŚCI: Zapalenie płuc nieleczone zgon -.- Zapalenie siatkówki Śródmiąższowe zapalenie płuc i zapalenie mózgu Zapalenie okrężnicy lub przełyku DIAGNOSTYKA:

146 Histologia obecność komórki cytomegalitycznej, która jest powiększoną komórką zawierającą gęste, położone centralnie oko sowie czyli bazofilne wewnątrzjądrowe ciało wtretowe w dowolnej tkance oraz w moczu. Badania DNA ELISA wykrywanie antygenu wirusowego, lub PCR Hodowla w kulturach diploidalnych fibroblastów przez 4-6 tygodni bo efekt cytopatyczny rozwija się powoli. Serologia serokonwersja. LUDZKI HERPESWIRUS TYPU 6 I 7 HHV6 I HHV7. PATOGENEZA: Wirus podlega replikacji w śliniankach, jest wydzielany i przenosi się ze śliną. Zakaża limfocyty, monocyty, komórki nabłonkowe, śródbłonkowe i neurony. Wywołuje zakażenia latentne w limfocytach T i monocytach. Zakażona komórka jest powiększona i zawiera nieliczne ciałka wtrętowe w jądrze i cytoplazmie. Replikacja jest ograniczona przez odpornośc komórkową. OBJAWY RUMIEŃ NAGŁY (WYSYPKA RÓŻOWA): Szybki wzrost temperatury i gorączka trwająca przez kilka dni po której wystepuje uogólniona wysypka utrzymująca się prze 24-48h. Przyczyna wysypki są zakażone limfocyty T lub ich opóźniona nadwrażliwość. U dorosłych wirus może powodować objawy mononukleozy oraz limfodenopatię. PAPILLOMAWIRUSY. BUDOWA I REPLIKACJA: Rozróżnia się typy śluzowe i skórne na podstawie ich tropizmu do różnych tkanek. Genom zawiera kolisty DNA. HPV koduje siedem lub osiem wczesnych genów (E1-E8) i dwa późne kodujące białka strukturalne (L1 i L2). Replikacja jest kontrolowana przez mechanizm transkrypcyjny komórek gospodarza. Wirus dociera do komórek warstwy podstawnej przez uszkodzenia w skórze. Geny wczesne pobudzają wzrost komórek, co ułatwia replikację wirusowego genomu z udziałem polimerazy DNA komórek gospodarza. Zwiększenie liczby komórek powoduje zgrubienie warstwy podstawnej i kolczystej. Wirus wbudowywuje się do jądra komórek kiedy zakażone komórki skóry dojrzewają i przechodzą do warstw powierzchniowych, wirus dojrzewa i porzuca obumarłe komórki górnej warstwy. PATOGENEZA: Zakażają i replikują się w nabłonku płaskim skóry (brodawki) i błon śluzowych (brodawki płciowe, jamy ustnej i spojówkowe) indukując proliferacje nabłonka. Brodawki są wynikiem stymulowanego przez wirusa wzrostu komórek i zgrubienia warstwy podstawnej i kolczystej oraz ziarnistej. Koilocyty powiększone keranocyty z czytelnym rozjaśnieniem hallo wokół skurczonego jądra.

147 Proces rozwoju brodawek to 3-4 miesiące a zakażenie jest miejscowe i znika spontanicznie. Wrodzona i komórkowa odporność są ważne w kontrolowaniu i eliminowaniu zakażeń HPV. Odpowiedź zapalna jest konieczna do aktywnej ochronnej cytolitycznej odpowiedzi i wspiera znikanie brodawek. Potencjał onkogenny: wirusa można wykryć w łagodnych i złośliwych nowotworach zwłaszcza brodawczakach błon śluzowych. Powodują brodawczaki szyjki macicy i dysplazje. OBJAWY: BRODAWKI: Łagodne, samoograniczające się proliferacje skóry. Zwykle występują na powierzchniach rogowaciejących: ręce i nogi. Okres wylęgania to 3-4 miesiące. ŁAGODNE NOWOTWORY GŁOWY I SZYI: To np. pojedyncze brodawki jamy ustnej. Jaką one włóknisto naczyniową szypułę, szorstka powierzchnię i brodawkowy wygląd. Najczęściej występują brodawki krtani, mogą zagrażać życiu, jeśli blokują drogi oddechowe. BRODAWKI ODBYTNICZO- PŁCIOWE: Występują w nabłonku płaskim zewnętrznych organów płciowych i obszaru okołoobdytniczego. DYSPLAZJA I NEOPLAZJA SZYJKI MACICY: Powszechne zakażenia przenoszone droga płciową. Zwykle bezobjawowe, ale może powodować świąd. Mogą pojawić się jako miękkie twory, w kolorze ciała, płaskie lub uniesione, niekiedy w kształcie kalafiora. Koilocyty widoczne w wymazach z szyjki macicy bawionych metodą PAP. U kobiet zakażenia związane są ze śródbłonkowymi zmianami nowotworowymi szyjki macicy i rakiem. DIAGNOSTYKA: Brodawki można potwierdzić mikroskopowo na podstawie: hiperplazji komórek kolczystych naskórka i nadprodukcji keratyny. Zakażanie wirusem można wykryć w rozmazie PAP, wykazując koilocyty (zaokrąglone i w skupiskach) Sondy molekularne DNA i PCR. Wirusy rosna w hodowli tkankowej. ROTAWIRUSY. Należą do rodziny REOWIRUSÓW. BUDOWA: Bezosłonkowe wirusy, posiadające podwójny białkowy kapsyd, zawierający segmentów podwójnych nici RNA stanowiących ich genom. Usunięcie zewnętrznego kapsydu powoduje powstanie cząstek zakaźnych i uruchamia wytworzenie pośredniej/ zakaźnej subwirusowej cząsteczki.

148 Zewnętrzny kapsyd tworzą białka strukturalne, które otaczają rdzeń i zawierają enzymy do syntezy RNA. Przypominają wirusy osłonkowe, ponieważ posiadają: Glikoproteiny VP7 i NSP4 w zewnętrznej części wirionu. Nabywają ale później tracą osłonkę w czasie składania. Wykazują aktywność białek fuzyjnych, które ułatwiają bezpośrednią penetrację błon komórek docelowych. Białka rdzenia wykazują zdolność enzymatyczną wymagana do transkrypcji mrna i zawierają enzym do syntezy czapeczki 5 mrna, oraz polimerazę RNA. Białko VP4 wykazuje zdolność do hemaglutynacji, przylegania i wywołuje produkcję przeciwciał neutralizujących. Jest aktywowane przez proteazę i rozszczepia się na V5 i V8. REPLIKACJA: Zewnętrzny kapsyd chroni rdzeń i wewnętrzny nukleokapsyd przed działaniem kwaśnej treści w przewodzie pokarmowym. Wirion ulega strawieniu przez aktywację proteaz i utarte białek kapsydu celem wytworzenie ISVP łączy się do kwasu sjalowego na powierzchni komórek. Innym receptorem są integryny. VP4 łączy się z receptorem i ułatwia penetrację do komórki. ISVP uwalnia rdzeń wirusa do cytoplazmy i rozpoczyna się synteza mrna. Podwójna nić RNA zawsze pozostaje w rdzeniu. Każda nić RNA (-) jest używana jako wzorzec do syntezy właściwego mrna. Po dodaniu 5 czapeczki i 3 ogona mrna opuszcza rdzeń i podlega translacji. Białka wirionu i segmenty RNA o dodatniej polarności tworzą w cytoplazmie struktury przypominające rdzeń ciałka wtrętowe. Składanie: rdzeń łączy się z białkiem NSP4 na zewnątrz ER, a w czasie pakowania w obrębie ER nabywają one glikoproteinę VP7. Wirus opuszcza komórkę na drodze lizy. PATOGENEZA: Wirus rozpoczyna replikację po adsorpcji do szczytowych komórek nabłonka, pokrywających kosmki jelitowe w jelicie cienkim. Zmniejszenie rozmiarów i stępienie kształtu kosmków i nacieki komórek jednojądrzastych w warstwie właściwej błony śluzowej jelita. Zakażenie zapobiega absorpcji wody wywołując jej wydzielanie do światła jelita i utratę elektrolitów wodniste biegunki. Białko NSP4 działa jak toksyna powoduje napływ jonów wapnia do enterocytów, uwalnianie neuronalnych aktywatorów i zmiany w funkcji neuronów odpowiadających za absorpcję wody. Odporność zależy głównie od IgA, przeciwciała anty-vp7 i anty-vp4 neutralizują wirusa. OBJAWY: Są przyczyną zakażeń żołądka i jelit, schorzenie to jest różnie nazywane "biegunka niemowlęca", "biegunka zimowa", "grypa żołądkowa". Okres inkubacji to 48h. Rotawirusowe zapalenie żołądkowo-jelitowe może przyjmować postać od bezobjawowej przez łagodną do ostrej postaci z objawami wymiotów, wodnistej biegunki i słabej gorączki.

149 Objawy często zaczynają się gorączką, nudnościami, wymiotami, po których następuje 4-8 dni biegunki, czemu towarzyszą bóle brzucha. Może zdarzyć się chwilowa nietolerancja laktozy. Często (u połowy chorych) objawom towarzyszy infekcja dróg oddechowych. Chociaż ostra biegunka bez uzupełniania płynów i elektrolitów może prowadzić do śmierci, to zwykle następuje całkowity powrót do zdrowia. Najczęściej i najciężej chorują dzieci od 3 miesiąca do 3 lat. Zakażenie ustępuje samo bez późniejszych następstw, może być śmiertelne u dzieci. DIAGNOSTYKA: Znaczne ilości wirusa w stolcu ELISA i lateksowa aglutynacja na wykrycie antygenów wirusa. Mikroskopia elektronowa lub immunoelektronowa. Przebycie zakażenia rotawirusem powoduje powstanie w błonie śluzowej przewodu pokarmowego swoistych przeciwciał klasy IgA. Przeciwciała te chronią przed ponownym zakażeniem tym samym typem serologicznym wirusa. Możliwe są jednak zachorowania powtórne spowodowane innymi typami wirusa. Zachorowania te mają łagodniejszy przebieg. INNE WIRUSY POWODUJĄCE ZAPALENIE ŻOŁĄDKA I JELIT. ASTOROWIRUSY. Symetria: ikosaedralna, charakterystyczny jest kształt wirionów, zbliżony do gwiazdki Otoczka lipidowa: brak Kwas nukleinowy: ssrna(+) Replikacja: prawdopodobnie zachodzi w cytoplazmie zakażonej komórki, możliwe jednak, że pewne jej stadia zachodzą w jądrze komórkowym Cechy dodatkowe: prawdopodobnie bardzo szeroko rozpowszechnione w populacji ludzkiej, ale rzadko wywołują choroby W obrębie tej rodziny wyróżniamy jeden rodzaj: Rodzina: Astroviridae (Astrowirusy) Rodzaj: Astrovirus Human astrovirus (HastV), zwyczajowo ludzki astrowirus Astrowirusy ludzkie występują w postaci kilku serotypów i wywołują głównie trwające 2-3 dni choroby biegunkowe, przypominające łagodne choroby rotawirusowe. KALICIWIRUSY. Symetria: ikosaedralna, kształt wirionu zbliżony do kulistego, jednak na powierzchni występują 32 wgłębienia o profilu kielicha (stąd nazwa rodziny wywodząca się od łacińskiego słowa "calyx", czyli kielich), które powodują, że kształt kaliciwirusów jest dosyć charakterystyczny. Spotykane są jednak również nieliczne gatunki nie posiadające wspomnianych wgłębień Otoczka lipidowa: brak Kwas nukleinowy: ssrna(+) Replikacja: zachodzi w cytoplazmie zakażonej komórki Cechy dodatkowe: znane głównie jako wirusy zwierzęce, jednak wiadomo już, że mogą powodować także choroby u ludzi. Kaliciwirusy występują w takich organizmach jak: człowiek, bydło, świnie, delfiny, kury, gady, płazy.

150 Należy dodać, że często do tej grupy włącza się także wirusa zapalenia wątroby typu E, jednakże nie jest on sklasyfikowany w żadnym z wymienionych rodzajów, więc jego dokładna pozycja systematyczna nie jest ustalona. Kaliciwirusy przenoszą się najczęściej drogą fekalno-oralną, ale mogą też przenosić się drogą kropelkową. Choroby wywoływane przez kaliciwirusy u ludzi to przede wszystkim wirusowe zapalenie wątroby typu E oraz ostre zapalenie żołądka i jelit z objawami takimi jak wymioty i biegunka. Objawy mogą się pojawić po okresie 2 dni inkubacji i występują najczęściej przez 3 dni. Choroby biegunkowe są wywoływane przez wirusa Norwalk oraz wirusa Sapporo. Większość infekcji kalicywirusami nie wymaga szczególnej opieki medycznej, ale pacjenci z immunosupresją mogą wymagać hospitalizacji i nawodnienia. WIRUS WŚCIEKLIZNY. Należy do RABDOWIRUSÓW. FIZJOLOGIA, BUDOWA I REPLIKACJA: Proste wirusy, kodujące 5 białek, o kształcie zbliżonym do pocisku i posiadające osłonkę. Wypustki zbudowane z trimerów glikoproteiny (G) odpowiada za adsorpcję wirusa, indukuje powstawanie neutralizujących przeciwciał. Skręcony helikalnie nukleokapsyd o cylindrycznym kształcie, zbudowany z jednej pojedynczej ujemnie spolaryzowanej nici RNA. Białko M lezy między osłonką a nukleokapsydem. Białko N jest głównym strukturalnym białkiem wirusa związanie z nim nukleokapsydu powoduje zwijanie go do skondensowanej formy podobnej do pocisku. Białka L i NS tworzą polimerazę RNA zależną od RNA. REPLIKACJA: Białko G przylega do komórki gospodarza i ulega internalizacji przez endocytozę. Wirus łączy się z nikotyno- acetylocholinowym receptorem lub cząsteczką adhezyjną komórki nerwowej (NCAM). Wirusowa osłonka ulega fuzji z błoną pęcherzyka, co zachodzi w cytoplazmie. Polimeraza RNA zależna od RNA przeprowadza transkrypcję wirusowego RNA, tworząc 5 oddzielnych mrna odpowiedzialnych za translację białek wirusa. Białko G jest syntetyzowane na robosomach z udziałem aparatu Golgiego. Składanie wirionów zachodzi w dwóch fazach: Składanie nukleokapsydu w cytoplazmie. Tworzenie osłonki i uwalnianie przez pączkowanie z błony plazmatycznej komórki. Podczas uwalniania tworzy ledwie zauważalne uszkodzenia komórki. PATOGENEZA: Wścieklizna jest wynikiem pokąsania przez wściekłe zwierzę dochodzi u nich do wydzielanie wirusa do śliny i agresywnych zachowań lub przez wdychanie aerozolu. Wirus może bezpośrednio zakażać zakończenia nerwowe przez łączenie się do nikotynoacetylocholinowego receptora na powierzchni komórek nerwowych lub mięśni. Pozostaje w tym miejscu przez wiele dni lub miesięcy przed dotarciem do OUN.

151 Przemieszcza się przez wsteczny aksoplazmatyczny transport do zwojów korzeni grzbietowych, a następnie do rdzenia kręgowego i mózgu rozwój objawów. Potem wirus rozprzestrzenia się do mocno unerwionych miejsc skóra głowy i szyi, ślinianki, siatkówka, rogówka, rdzeń kory nadnerczy, miąższ nerek. Dochodzi do zapalenie mózgu i degeneracji neuronów. Śmiertelna choroba! -.- Wirus rzadko powoduje uszkodzenia wskutek toczącego się zapalenia przeciwciała neutralizujące mogą się nie pojawić, uwalniane sa niewielkie ilości antygenu. Odporność komórkowa nie odgrywa roli w ochronie przed zakażeniem. OBJAWY: U ludzi, w początkowym okresie (około 2 miesięcznym od chwili zakażenia) występują objawy ogólne. Dominują tu zmiany, uczucie mrowienia wokół miejsca pokąsania, a także gorączka, ból potylicy, zmęczenie oraz rzadziej halucynacje, torsje. Zwierzęta często w tym okresie fazie inkubacji, zmieniają swoje zwyczaje głównie przez zmianę trybu życia z dziennego na nocny i vice versa, a także przestają być wrażliwe na bodźce bólowe. Po kilku dniach u ludzi i zwierząt występuje nadmierne pobudzenie lub skrajnie, porażenie (tzw. cicha wścieklizna). U chorego stwierdzić można mimowolne skurcze mięśni (konwulsje), ślinotok oraz wodowstręt. Zejście śmiertelne następuje w około tydzień od wystąpienia objawów. DIAGNOSTYKA: Pojawienie się objawów neurologicznych u pokąsanej osoby jest podstawa rozpoznania. Przeciwciała i same objawy pojawiają się w momencie gdy jest już za późno na interwencję. Stosuje się głównie wywiad epidemiologiczny. Jednocześnie rozpoczyna się, jeżeli zwierzę zostało złapane: przyżyciową obserwację (trwającą 15 dni) weterynaryjną (zwierzęta domowe) lub pośmiertne badanie mózgu zwierzęcia (zwierzęta dzikie i agresywne zwierzęta domowe). Przyżyciowa diagnostyka człowieka jest możliwa (wykorzystując m.in. metodę PCR), lecz dość często pojawiają się w badaniu wyniki fałszywie ujemne. Wirus w ślinie zwierząt jest jednym z objawów ostatniego stadium wścieklizny. W przypadku psów żaden spośród tych, u których pojawił się wirus w ślinie, nie będzie żył dłużej niż dni. Dlatego jeżeli pies przeżyje 15-dniową obserwację będzie można wnioskować, że w momencie pogryzienia wirus nie znajdował się w ślinie oraz że pies nie mógł zakazić człowieka. Pośmiertne rozpoznanie przeprowadza się używając testów serologicznych i próby biologicznej. ZAPOBIEGANIE: Od dawna prowadzi się obowiązkowe szczepienia psów przeciwko wściekliźnie, rozrzuca się szczepionki po lasach i polach, aby dzikie zwierzęta również zaszczepić. Profilaktycznie szczepi się osoby szczególnie narażone, np. wykonujące sekcje dzikich zwierząt padłych. Przy podejrzeniu ekspozycji stosuje się szczepienia.

152 Świadectwo szczepienia zwierzęcia nie jest wystarczające do wykluczenia wścieklizny. WIRUS RÓŻYCZKI. Wirus różyczki (Rubella virus RUBV) należy do rodzaju Rubivirus, do rodziny Togaviridae (Togawirusy). Materiał genetyczny togawirusów tworzy ssrna(+). Zawiera antygeny wiążące dopełniacz i hemaglutyninę, istnieje praktycznie tylko jeden serotyp tego wirusa. Namnaża się w hodowlach komórkowych wzbudzając w nich efekt cytopatyczny (CPE). Ponadto komórki uprzednio zakażone wirusem różyczki są odporne na zakażenia niektórymi innymi wirusami, na przykład enterowirusem. Różyczka (łac. Rubella) to choroba zakaźna wieku dziecięcego wywołana przez wirus różyczki. Często przebiega ona bezobjawowo. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową. Okres wylęgania wynosi od 2 3 tygodni, a 7 dni przed wystąpieniem wysypki zaczyna się okres zaraźliwości, który kończy się 3-5 dni po wystąpieniu wysypki. Choroba powoduje trwałą odporność. Pojawia się bladoróżowa wysypka, która występuje po krótkim okresie objawów nieżytowych oraz powiększeniu węzłów chłonnych. Wysypka na twarzy i tułowiu podobna jest bardzo do odrowej, jednak same objawy są mniejsze i stan chorego jest lepszy. W ciągu 2-3 dni wysypka znika i nie pozostawia żadnych śladów. Powikłania są bardzo rzadkie, jednak choroba, która wystąpi u kobiety w ciąży (do 12 tygodnia) może spowodować bardzo poważne zmiany rozwojowe. Fetopatie spowodowane zakażeniem wirusem różyczki in utero noszą nazwę zespołu Gregga i mogą dotyczyć: układu sercowonaczyniowego, oczu, słuchu i układu nerwowego (niska masa urodzeniowa, skaza małopłytkowa, hepatosplenomegalia, przejaśnienia przynasadowe w RTG i śródmiąższowe zapalenie płuc). Leczenie jest objawowe. Podaje się leki obniżające temperaturę. Ewentualne zapobieganie zakażeniu stosuje się wobec kobiet ciężarnych i po ewentualnym kontakcie z wirusem podaje się γ-globulinę. WIRUS OSPY PRAWDZIWEJ. Należy ro Poxwirusów - największych wirusów zwierzęcych. Pokswirusy cechują się złożoną symetrią, ich kształt zależy od rodzaju, są jednymi z najbardziej skomplikowanych pod względem budowy wirusów. Czasem, ale nie zawsze, posiadają osłonkę lipidową. Dzięki wielowarstwowemu płaszczowi z dużą zawartością białek są stosunkowo oporne na czynniki dezynfekcyjne i antyseptyczne. Mają kształt cegiełek lub owalny Materiał genetyczny stanowi duży, liniowy dsdna o kowalencyjnie związanych końcach, na których znajdują się ITR (inverted terminal repetitions odwrócone sekwencje powtórzone).

153 Cały ich cykl replikacyjny zachodzi w cytoplazmie (w przeciwieństwie do pozostałych DNAwirusów), a ponieważ nie wnikają do jądra, tworzą ciałka wtrętowe w cytoplazmie (ciałka Guarnieriego). Wszystkie enzymy konieczne do syntezy DNA i mrna musza kodować same. Ich wiriony zawierają kilkanaście aktywności enzymatycznych, m. in. własną DNA-zależną polimerazę RNA - która umożliwia syntezę wirusowego mrna oraz ligazę DNA. REPLIKACJA: Po przyłączeniu się do receptora na powierzchni komórki zewnętrzna osłonka wirusa łączy się z błoną komórkową wewnątrz i na zewnątrz. Po usunięciu błony zewnętrznej rozpoczyna się transkrypcja genów wczesnych enzym usuwający błonę rdzenia uwalnianie DNA do cytoplazmy komórki. Wirusowe DNA replikując tworzy wtręty cytoplazmatyczne określane jako małe fabryki. Synteza białek późnych rozpoczyna się po zakończeniu replikacji. Wirusy uwalniane są albo w formie lizy, albo egzocytozę. Pokswirusy dzielą się na ortopokswirusy, parapokswirusy oraz pokswirusy niesklasyfikowane. Atakują ludzi i zwierzęta, wywołując przede wszystkim zmiany pęcherzykowe. Wirus ospy prawdziwej przechowywany jest w 2 laboratoriach na świecie w bankach mikroorganizmów a sama choroba już nie występuje. Była to umiarkowanie zakaźna choroba wysypkowa o dużym współczynniku śmiertelności. Sugerowano istnienie dwóch szczepów wirusa: jeden wywoływał variola major (50% śmiertelności), drugi zaś variola minor (alastrim, 1%). Największe znaczenie w przenoszeniu miała droga kropelkowa oraz fizyczny kontakt z chorym i dotykanymi przez niego przedmiotami. Wirus replikuje w górnych drogach oddechowych po czym rozsiewa się drogą limfatyczna jak i związaną z tkankami zakażenie tkanek wewnętrznych i skóry w ciągu kilku sekund! Po zakażeniu wirusy wędrują do okolicznych węzłów chłonnych, skąd po kilku dniach zakażenia rozszerza się na pozostałe węzły chłonne, śledzionę i szpik. Po 12-dniowym okresie inkubacji u chorego pojawiały się objawy prodromalne (gorączka, bóle mięśniowe, złe samopoczucie, niepokój, ból głowy). Pojawiała się wysypka pęcherzykowa, a zmiany charakteryzowały się tym, że wszystkie jednocześnie przechodziły dane stadium rozwojowe oraz były rozmieszczone odśrodkowo (były najliczniejsze na twarzy i kończynach). Z czasem zmiany strupiały i pozostawiały trwałe blizny. Jednocześnie z wysypka pojawiały się biegunka, wymioty i nasilone krawawienie. U osób dotkniętych variola major rozwijały się groźne powikłania, włącznie z zapaleniem mózgu i postacią krwotoczną, związaną z DIC, krwawieniem ze śluzówek i ogólną toksemią. Nie odkryto skutecznej terapii ospy, stosowano jedynie leczenie objawowe. Ponadto ortopokswirusy wywołują ospę krowią czyli krowiankę (nie jest ona niebezpieczna dla człowieka, stosowana była jako szczepionka przeciw ospie prawdziwej) oraz ospę małpią. Parapokswirusy wywołują głównie choroby zwierząt, które mogą jednak przenosić się na ludzi. Należą tu: rzekoma ospa krowia (guzy dojarek) oraz zakaźne krostkowe zapalenie skóry (ospa owcza, niesztowica wirusowa). Niesklasyfikowane pokswirusy wywołują mięczaka zakaźnego chorobę przenoszoną droga płciową, charakteryzującą się samoistnie zanikającymi zmianami grudkowatymi.

154 WIRUS EBOLA. Należy do Filoviridae (filowirusy) z rodziny Rabdowirusów. Są to wirusy o wydłużonym, nitkowatym kształcie, z osłonką, z RNA o ujemnej polarności i z helikalną symetrią nukleokapsydu. Genom RNA koduje 7 białek, a kapsyd zawiera jedna glikoproteinę Wirus przenosi się droga oddechowa i przez kontakt bezpośredni. Namnaża się w monocytach, makrofagach, komórkach dendrytycznych i jak inne Rabdowirusy w cytoplazmie. Cytopatogenetyczne oddziaływanie wirusa powoduje nasilona martwicę tkanek dotyczącą komórek narządów miąższowych. Do zniszczenia komórek naczyń przyczyniają się glikoproteiny wirusa. Człowiek jest zakażany tylko ubocznie; jeśli jednak wirus zaatakuje człowieka, to staje się on wysoce zakaźny dla innych. Wywołuje on gorączkę krwotoczną. Początkowo objawy grypopodobne: ból głowy i mięśni, później nudności, wymioty, biegunka, czasem wysypka, następnie pojawiają się krwotoki o różnym umiejscowieniu zgon -.- Głównym czynnikiem w patogenezie jest zaburzona czynność płytek krwi. Objawy kliniczne zróżnicowane ze strony układu pokarmowego, oddechowego z towarzyszącą wysypką, doprowadzającą do wyniszczenia, uszkodzenia wątroby, śledziony i ośrodkowego układu nerwowego. Często dochodzi do wstrząsu z powodu objawów krwotocznych lub stanów letargicznych. Wirus może być wykrywany w wydzielinach i wydalinach chorego oraz w surowicy w okresie ostrym choroby ELISA, RT-PCR Zakażone komórki zawierają duże, eozynofilowe, cytoplazmatyczne ciałka wtretowe. WIRUSY HANTA. Należą do rodziny Bunyawirusów. Zazwyczaj zakażają małe ssaki lub ptaki (rezerwuar) i są przenoszone od zwierząt do zwierząt przez kleszcze, komary (wektor). Człowiek jest przypadkowym gospodarzem. BUDOWA: Cząstki wirusa są kuliste, mają płaszcz; jednoniciowy, podzielony na 3 segmenty ujemny RNA dużą (L), średnią (M) i małą (S), oraz 2 glikoproteiny swoiste dla wirusa (G1 I G2), związane ze składnikami otoczki wirionu. Nukleokapsyd zawiera polimerazę RNA zależną od RNA i dwa niestrukturalne białka (NSs, NSm) Nie mają białkowej macierzy. REPLIKACJA: Replikacja wirusa przebiega w cytoplazmie zakażonych komórek, a w morfogenezie można wyróżnić pączkowanie, głównie do cystern Golgiego. Łączą się za pomocą G1 z B- intergrynami powierzchni komórek endocytoza. Po fuzji z błonami pęcherzyka nukleokapsyd jest uwalniany do cytoplazmy, gdzie dostaje się jako mrna i rozpoczyna się synteza białek. Podkradają fragment 5 mrna gospodarza do syntezy wirusowego mrna.

155 Nić M koduje białko NSm i glikoproteinę G1 i G2 Nić L koduje białko L będące polimerazą Nić S koduje białka N i NSs. Wykazują swoistość antygenową i charakterystyczny skład oligonukleotydów z RNA. Rozprzestrzenia się przez wektor z udziałem owadów, które przez ukłucie skóry wprowadzają wirusy do krwi, co prowadzi do wiremii pierwotnej. Rozwój wtórnej wiremii doprowadza wirusa do narządów docelowych: OUN, wątroba, nerki. Wirus Hantaan jest czynnikiem etiologicznym gorączki krwotocznej z objawami nerkowymi. W przebiegu zakażenia występują: gorączka, bóle lędźwiowe i brzuszne, białkomocz, objawy krwotoczne, niewydolność nerek, osłabienie. Czas wylęgania choroby wynosi 2-3 tygodnie. Wyróżnia się postać łagodną, podostrą, ostrą. Formy łagodne i podostre mogą być podobne do leptospirozy. Wirusy te (szczep Sin Nombre) powodują zespół płucny, który charakteryzuje się zespołem ostrej niewydolności oddechowej. I zgonem w ciągu kilku dni. Gorączki krwotoczne krwawe wybroczyny, fusowate wymioty, smoliste stolce, krwawienie z dziąseł zgon -.- Zapalenie mózgu gorączka, ból głowy, senność, wymioty, drgawki, choroba trwa dni. WIRUS GORĄCZKI LASSA. Należy do grupy Arenawirusów zakażających gryzonie i ludzi. Wiriony arenawirusów są okrągłe lub pleomorficzne, z osłonką, przypominają ziarna piasku z powodu występowania rybosomów w wirionie. Wirusowy RNA jest segmentowany, o pojedynczej nici i ujemnej polarności. Zawierają agregaty rybosomów pochodzących z komórki gospodarza, które pojawiają się w wirusie podczas procesu pączkowania. Rola agregatów nie jest znana. Arenawirusy wywołują stan przewlekłego nosicielstwa u gryzoni, ich naturalnych gospodarzy. Przenikanie wirusów przez łożysko pomaga w szerzeniu się zakażeń. Wirusy można wyizolować z moczu, krwi i narządów zakażonych. Na ludzi mogą przenosić się droga wziewną lub przez kontakt z przedmiotami zakażonymi wydalinami chorych gryzoni. Może się szerzyć z człowieka na człowieka. Częste bywają zakażenia bezobjawowe. Choroba charakteryzuje się wysoką gorączką, owrzodzeniami w jamie ustnej, silnymi bólami mięśni, krwotoczną wysypką skórna, zapaleniem płuc, zaburzeniami czynności serca i nerek. WIRUSY POWOLNE. Lentowirusy wirusy powolne to podrodzina retrowirusów, do której do niedawna zaliczano tylko wirusa visna owiec, wirusa niedokrwistości zakaźnej koni i wirusa zapalenia stawów i mózgu kóz. Wirusy powolne wywołują przewlekłe choroby u swoich naturalnych gospodarzy. Każdy z nich wywołuje stany zapalne mózgu.

156 Wirus visna powoduje przewlekłe śródmiąższowe zapalenie płuc podobne do występującego w AIDS i u małych dzieci. Choroby cechuje zmienność okresów pogorszeń i poprawy. Częste są przypadki nosicielstwa, w których zwierzęta, nie wykazując objawów choroby, przekazują wirusy innym. Wirusy powolne mogą przetrwać w organizmie unikając działania układu odpornościowego. Mogą przechodzić barierę krew-mózg, niszczyć tkankę mózgową i pozostawać w organizmie w przewlekłym stanie bezobjawowym (okres przed pojawieniem się objawów klinicznych) przez długi czas. HIV jest wirusem powolnym wywołującym zaburzenia psychiczne u około 70-80% pacjentów; u nich dochodzi do otępienia w końcowym okresie zakażenia. Wg innej koncepcji wirusy powolne to wirusy (lub elementy ich materiału genetycznego), które pozostają w komórkach człowieka po przebyciu choroby wirusowej. Stan taki może trwać przez wiele lat, po czym zakażenie może się ujawnić w postaci innego schorzenia. Znany jest np. związek pomiędzy przebytą przed laty grypą (myksowirus) a stwardnieniem rozsianym, podobnie jak między wirusem odry a podostrym stwardniającym zapaleniem mózgu (SSPE). PRIONY I CHOROBY PRIONOWE. Prion (ang. prion, od proteinaceous infectious particle zakaźna cząsteczka białkowa) to samopowielająca się struktura proteinowa. Nie zawiera ona żadnego kwasu nukleinowego ani nie wykazuje metabolizmu. Fizjologicznie białko kodowane przez gen PRNP jest niezbędne w funkcjonowaniu nie poznanych jeszcze procesów u ludzi i zwierząt wyższych (najprawdopodobniej reguluje stężenie wapnia w neurocytach, wpływa na cykl życiowy i sen, bierze udział w procesach uczenia się i zapamiętywania, chroni przez stresem oksydacyjnym jest przeciwutleniaczem). Porównanie cząsteczek białek PrP obecnych w tkankach w warunkach fizjologii i w patologiach dowiodło, że mają one identyczną strukturę pierwszorzędową, ale różnią się strukturą drugorzędową, co wiąże się z odmiennymi właściwościami fizykochemicznymi. Fizjologiczne białko PrPC (C cellular) posiada 3 α-helisy i 2 β-nici, jest rozpuszczalne w wodzie i denaturujących detergentach, natomiast patogenne PrPSC (SC scrapie) zawiera przewagę struktury β-kartki, a ponadto jest nierozpuszczalne w wodzie, co uniemożliwia dalsze badania (MRS). Białko PrPSc wpływa na cząsteczki białka PrPC, zmieniając ich konformację i zaburzając procesy, w których priony fizjologicznie biorą udział. Priony powodują choroby układu nerwowego, nazwane od nich chorobami prionowymi (inaczej zakaźne lub pasażowalne encefalopatie gąbczaste ang. transmissible spongiform encephalopathies = TSE). Do grupy tej należą schorzenia owiec i bydła (scrapie = kołowacizna owiec, choroba szalonych krów = encefalopatia gąbczasta bydła BSE) oraz człowieka (kuru = śmiejąca się śmierć, choroba Creutzfeldta Jakoba CJD, śmiertelna bezsenność rodzinna FFI, choroba Gertsmanna Strausslera Scheinkera GSS). Choroby te charakteryzują się długim okresem utajenia, zmianami w układzie nerwowym (encefalopatia) o wyglądzie przypominającym gąbkę (w mózgu i móżdżku powstają wakuole) i braku odpowiedzi ze strony układu odpornościowego.

157 Zakażenia u człowieka odbywa się według następującego mechanizmu: zjedzenie zakażonego mięsa przedostanie się wraz z krwią do mózgu białek PrPSC białka PrPSC wymuszają zmianę konformacji przestrzennej białek PrPC chora komórka po pewnym czasie zostaje rozerwana, a PrPSC uwolnione następuje zakażanie kolejnych komórek, aż do śmierci człowieka. KURU ("śmiejąca się śmierć"): to zawsze śmiertelna choroba prionowa, pierwsza TSE opisana u ludzi. Do zakażenia dochodziło u dopuszczających się kanibalizmu Czynnik patogenny przenikał przez skórę i spojówki, w wyniku rytualnego nacierania twarzy ludzkimi mózgami. Po około 20. latach inkubacji pojawiały się pierwsze objawy. W okresie prodromalnym choroby pojawiają się bóle głowy, brzucha i kończyn, zwłaszcza stawów. Może pojawić się utrata masy ciała. Przebieg choroby można podzielić na trzy fazy: I, w której chory może jeszcze chodzić; fazę II, w której chory jest w stanie tylko siedzieć; fazę III, terminalną, w której chory leży bezsilnie. W przebiegu kuru pojawia się zawsze ataksja móżdżkowa, która stopniowo postępuje, doprowadzając do śmierci. W przeciwieństwie do innych chorób prionowych, w jej przebiegu prawie nigdy nie występuje otępienie, a o ile się pojawia to dopiero w fazie terminalnej. Ataksji towarzyszą drżenie, ruchy mimowolne (o typie ruchów pląsawiczych lub atetotycznych), nie trzymanie kału i moczu. Pojawiają się prymitywne odruchy, np. ssania, gryzienia, chwytania. Charakterystyczne są zmiany nastrojów: od depresji do euforii, a także przymusowy płacz bądź śmiech. CHRORBA CREUTZFELDA- JAKOBA, CJD : śmiertelna i nieuleczalna choroba ośrodkowego układu nerwowego. Priony uruchamiają cały łańcuch zdarzeń, zachodzących w neuronach, prowadzących do powstania uszkodzeń mózgu. Występowanie tej postaci choroby jest związane ze spożywaniem pokarmów wołowych skażonych prionami Wyróżniamy cztery rodzaje CJD: sporadyczna (scjd), rodzinna (fcjd), wariant (vcjd), jatrogenna (jcjd). Ostatnia postać wiąże się z zabiegami neurochirurgicznymi użyciem elektrod mózgowych, przeszczepem rogówki i opony twardej, czy nawet leczeniem wyciągami z przysadki mózgowej. ŚMIERTELNA BEZSENNOŚĆ RODZINNA (ang. fatal familial insomnia FFI): choroba mózgu dziedziczona Autosomalnie Dominująco. Geneza choroby oraz jej rozwinięcie w całkowitą niezdolność do snu jest nieuleczalne i zawsze prowadzi do śmierci. FFI powoduje prion posiadający mutację Asn Asp, która zmienia kształt cząsteczki białka i powoduje zmiany w kształcie kolejnych, zdrowych protein w mózgu. Powoduje to zmiany we wzgórzu, odpowiedzialnym za regulację snu. Rezultatem tego jest bezsenność oraz późniejsze poważniejsze problemy. Wiek wystąpienia choroby jest różny, rozciągający się od 30 do 60 roku życia (średnio w 50 roku życia). Śmierć następuje zwykle pomiędzy 7 a 36 miesiącem od wystąpienia objawów choroby.

158 Ujawnienie się choroby zależy od konkretnego pacjenta; różni się nawet między członkami tej samej rodziny. Choroba ta ma 4 stadia rozwoju: I pacjent cierpi na nasilającą się bezsenność skutkującą atakami paniki oraz fobiami, II halucynacje oraz ataki paniki stają się bardziej zauważalne, III całkowita niezdolność do snu pociągająca za sobą szybką utratę masy ciała pacjenta, IV demencja, niekontaktowność lub niemota jest ostatnią fazą choroby po której pacjent umiera.

159 DIAGNOSTYKA Autor: Paulina Sobczak

160 FLORA FIZJOLOGICZNA ORGANIZMU LUDZKIEGO. Flora fizjologiczna jest dynamiczna i różni się w poszczególnych okresach życia. Stanowi ochronę przez inwazją szczepów potencjalnie patogennych, dzięki nastepujacym mechanizmom: Bakterie skóry wytwarzają kwasy tłuszczowe, które uniemożliwiają inwazję patogenów. Flora jelitowa wytwarza bakteriocyny oraz produkty metaboliczne utrudniające zagnieżdżenie bakterii. Flora pochwy utrzymuje niskie ph. Flora fizjologiczna przewodu pokarmowego bierze udział w: Syntezie witamin B i K Stymulacji układu odpornościowego, co umożliwia jego właściwy rozwój. Wady flory fizjologicznej: ochrona bakterii chorobotwórczych (gronkowce penicylinazy) współudział w miejscowych zmianach chorobowych (np. zmiany próchnicze: S. mutans powoduje demineralizację szkliwa, co pomaga osiedlać się w jego pęknięciach bakteriom beztlenowym), zakażenia wywołane flora własną (w stanach obniżonej odporności, zaburzeniach składu flory, przemieszczeniu jej do jałowych tkanek i jam ciała): uszkodzenie barier jelitowych (niedokrwienie trzewi oparzenia, wstrząs krwotoczny, po antybiotykoterapii, żywienie pozajelitowe) przerwanie ciągłości tkanek, np. pooperacyjne, immunosupresja wrodzona i nabyta (kandydoza w przebiegu AIDS, angina Plauta Vincenta: Borrelia vincenti + Fusobacterium fusiforme) SKÓRA BAKTERIE BEZTLENOWE: Beztlenowe maczugowce Propionibacterium acnes Peptostreptococcus BAKTERIE TLENOWE: Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Micrococcus sp. Streptococcus viridans i paciorkowce nie JAMA USTNA I NOSOWA BAKTERIE TLENOWE: a-hemolizujące paciorkowce Streptococcus mutans Neisseria spp. Moraxella spp. Corynebacterium spp. Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus

161 GARDŁO I KRTAŃ BAKTERIE TLENOWE: Paciorkowce a i B- hemolizujące Staphylococcus aureus Morexella Corynebacterium BAKTERIE BEZTLENOWE: Prevotella melaninogenica Bacteroides spp. Fusobacterium nucleatum Actinomyces spp Peptostreptococcus spp. KOŃCOWY ODCINEK JELITA CIENKIEGO I JELITO GRUBE BAKTERIE TLENOWE: Enterobecteriaceae (oprócz salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobater, Vibrio) Enterococcus spp. Staphylococcus epidermidis Paciorkowce a- hemolizujące Corynebacterium spp. Staphylococcus aureus śladowo Candida - śladowo BAKTERIE BEZTLENOWE: Bacteroides Bilpohila micron Fusobacterium spp. Beztlenowe ziarenkowce Clostridium perfringes Clostridium difficile Eubacterium spp. UKŁAD MOCZOWO- PŁCIOWY BAKTERIE TLENOWE: Corynebacterium spp. Lactobacillus spp. Paciorkowce a- hemolizujące Paciorkowce z grupy B Neisseria spp. Enterococcus spp. Pałeczki Gram(-) Staphylococcus epidermidis Candida BAKTERIE BEZTLENOWE: Prevotella melaninogenica Bacteroides spp. Clostridium perfringens Clostridium spp. Fusobacterium spp. Eubacterium spp. Actinomyces israeli

162 ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE I ENDOGENNE: To zakażenia charakterystyczne dla osobników o obniżonej odporności. Przyczyny takiego stanu są różne, najczęściej wrodzone lub nabyte (AIDS) niedobory odporności oraz immunosupresja nowotworowa i jatrogenna (przede wszystkim w transplantologii). Czynnikami etiologicznymi zakażeń endogennych są składniki fizjologicznej flory organizmu. Zakażeniom tym zazwyczaj towarzyszą nowotwory (mięsaki, chłoniaki). Do najczęstszych zakażeń oportunistycznych zaliczamy: bakteryjne wywołane przez prątki gruźlicy (gruźlica płuc, częste są postacie nietypowe Mycobacterium avium complex), posocznice salmonellozowe wirusowe CMV cytomeglia (zajęcie układu pokarmowego, siatkówki, zapalenie płuc), HSV zakażenia wirusami opryszczki, VZV półpasiec o ciężkim przebiegu grzybicze Candida spp. kandydoza jamy ustnej, przełyku i dalszych odcinków przewodu pokarmowego, a także płuc Cryptococcus kryptokokoza (zapalenie płuc, ciężkie zapalenie opon mózgowordzeniowych i mózgu) zakażenie Pneumocystis carinii najczęściej spotykane zakażenie oportunistyczne u chorych na AIDS zapalenie płuc o ciężkim i nawracającym przebiegu, wymagające leczenia szpitalnego; w 50 % przypadków jest pierwszym objawem AIDS pierwotniakowe Toxoplasma gondii toksoplazmoza (zajęcie ośrodkowego układu nerwowego lub jako zapalenie płuc), Cryptosporidium kryptosporydioza (wodnista biegunka) ZAKAŻENIA SZPITALNE. Zakażenie szpitalne to zakażenie, które wystąpiło w wyniku leczenia w szpitalu lub w związku z pobytem w szpitalu i jest wtórne do podstawowego stanu pacjenta. Infekcje uważa się za szpitalne, jeśli wystąpiły 48 godzin po przyjęciu. W niektórych przypadkach definicja zakażenia szpitalnego jest nieco inna: u noworodków za zakażenie szpitalne przyjmuje się zakażenie, które wystąpiło po upływie 48 godzin od porodu, a przed porodem u matki nie istniało zakażenie, w przypadku zakażenia miejsca operowanego (zakażenie rany operacyjnej) u pacjenta nie zakażonego przed zabiegiem za zakażenie uznaje się zakażenie, które wystąpiło w ciągu miesiąca od zabiegu, a jeśli pacjent ma wszczepione ciała obce (np. implanty ortopedyczne), w ciągu roku od zabiegu. CZYNNIKI ETIOLOGICZNE I CZYNNIKI RYZYKA: ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO (ZUM): stanowią około 40-50% zakażeń szpitalnych.

163 Wśród czynników etiologicznych dominuje E. coli (~50%) oraz wielooporne szczepy Enterobacter, Acinetobacter, Pseudomonas, Stenotrophomonas, Serratia, gronkowce, enterokoki i grzyby. U pacjentów z cewnikiem wprowadzonym na stałe do pęcherza moczowego obserwuje się początkowo dominujący udział E. coli, ale im dłuższy okres utrzymywania cewnika tym częściej występują inne drobnoustroje G(-) Proteus, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas oraz G(+) gronkowce, enterokoki. Czasem niektóre pałeczki G(-) powodują zakażenia mieszane, np. Pseudomonas może występować z pałeczką Proteus lub Klebsiella (dotyczy to najczęściej pacjentów po zabiegach chirurgicznych). W szpitalnych ZUM dochodzi do kolonizacji przewodu pokarmowego i okolicy krocza wielooporną florą szpitalną. Najważniejszymi czynnikami ryzyka są: cewnikowanie pęcherza moczowego, zabiegi urologiczne, cystografia mikcyjna, zastój moczu i zaniedbania higieniczne. Ryzyko zakażenia jest proporcjonalne do czasu utrzymywania cewnika. Szacuje się, że częstość występowania zakażenia wynosi około 3-10% na dzień utrzymywania cewnika (w systemie otwartym) w pęcherzu moczowym (samo założenie cewnika to 10% ryzyka rozwinięcia się ZUM). Zapobieganie zakażeniom związanym z cewnikowaniem polega przede wszystkim na: stosowaniu systemów zamkniętych ze środkiem odkażającym, stosowaniu cewników silikonowych ze środkiem odkażającym, utrzymywaniu stałego przepływu moczu przez cewnik (prawidłowe nawodnienie), unikaniu cewnikowania w przypadkach nie wymagających takiego postępowania. ZAKAŻENIA PRZEWODU POKARMOWEGO: Laseczka C. difficile występuje w przewodzie pokarmowym w niewielkich ilościach u 5 10% zdrowych ludzi i u ok % pacjentów hospitalizowanych. Jej obfite namnażanie jest tłumione przez bakterie flory fizjologicznej (głównie inne beztlenowce), ale w stanach zniszczenia flory naturalnej antybiotykoterapią (szczególnie stosowaniem cefalosporyn i klindamycyny) laseczki te namnażają się i kolonizują jelito. Laseczki syntetyzują egzotoksyny odpowiedzialne za kliniczne objawy zakażenia. Wodnista biegunka pojawia się po 3 4 dniach antybiotykoterapii (rzadko występują samoistne przypadki bez stosowania antybiotyków). Uszkodzenie błony śluzowej i wysięk zapalny prowadzą do powstania grubych błon rzekomych, wydalanych przez chorego z kałem. Po odstawieniu antybiotyków może nastąpić powolna poprawa, jednak w wielu nie leczonych przypadkach może dojść do postępującego zapalenia i perforacji jelita. U pacjentów hospitalizowanych z wyjałowionym przewodem pokarmowym laseczka C. perfringens może kolonizować jelito prowadząc do zagrażających życiu owrzodzeń jelita. ZAKAŻENIE KRWI: Czynnikami ryzyka szpitalnych zakażeń krwi są: zakładanie stałych cewników naczyniowych zakażenia odcewnikowe stanowią 40-60% zakażeń krwi, podawanie płynów infuzyjnych oraz transfuzje krwi (ryzyko zakażeń wirusowych: HBV, HCV, HIV),

164 immunosupresja (bakterie, wirusy: HBV, HCV, CMV, HIV, grzyby: Candida ssp., Cryptococcus ssp., Aspergillus ssp., Mucor ssp., Rhizopus ssp.), zabiegi na układzie moczowym, cewnikowanie serca i naczyń, zabiegi kardiochirurgiczne, sztuczne zastawki (ryzyko zapalenia wsierdzia endocarditis), ogólnie techniki inwazyjne: duże zabiegi, hemodializa, linie naczyniowe; ponadto nieprawidłowa antybiotykoterapia oraz długa hospitalizacja. ZAKAŻENIA OUN: Czynniki ryzyka: zabiegi i punkcje układu nerwowego (Staphylococcus ssp., Enterococcus ssp., pałki G(-), Candida ssp.), przeszczepy i immunosupresja (pałki G(-)), wodogłowie, zabiegi ryzyko zakażenia połączeń komorowo-przedsionkowych (Staphylococcus ssp., Corynebacterium ssp., Propionibacterium ssp., pałki G(-), Candida ssp.) ZAKAŻENIA SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH: Czynnikiem ryzyka zakażeń szpitalnych są wszelkiego rodzaju zabiegi inwazyjne, związane z naruszeniem powłok ciała i pozostawiające rany potencjalne wrota zakażenia. Zakażenia ran chirurgicznych to najczęstsza infekcja po zabiegach operacyjnych i trzecie co do częstość zakażenie wśród hospitalizowanych pacjentów. Ze względu na obszar objęty infekcją wyróżniono: zakażenia niepowikłane obejmujące skórę i tkanki podskórne w miejscu nacięcia, zakażenia głębokie dotyczące tkanek w obrębie lub poniżej powięzi, zakażenia narządów lub jam ciała dotyczące każdego narządu lub obszaru naruszonego w trakcie zabiegu, z wyjątkiem skóry, tkanki podskórnej, powięzi i mięśni w okolicy nacięcia. Najłagodniejsze i najczęstsze zakażenia niepowikłane stanowią 60-80% ogółu zakażeń ran chirurgicznych i rozwijają się najczęściej w 4-8 dniu po zabiegu. Zakażenia głębokie i narządowe występują rzadziej, mogą jednak prowadzić do poważnych powikłań w postaci ropni narządowych, bakteremii i posocznicy. Czynniki etiologiczne zakażeń ran chirurgicznych to: S. aureus (najczęściej), S. epidermidis (wszczepy), S. pyogenes i inne paciorkowce β-hemolizujące (B, C), Enterococcus, pałki G(- ), gł. Enterobacteriaceae (~ 40%), P. aeruginosa (zakażenia powierzchniowe) oraz beztlenowce: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Fusobacterium (zakażenia głębokie, głównie po zabiegach na przewodzie pokarmowym i ginekologicznych). Pobyt w szpitalu jest często związany z długotrwałym unieruchomieniem w pozycji leżącej (często na wznak). Jest to, obok współistniejącego uszkodzenia rdzenia, najważniejszy czynnik ryzyka powstania odleżyn. Odleżyna jest przykładem zgorzeli wilgotnej, spowodowanej długotrwałym uciskiem (brakiem prawidłowego ukrwienia tkanek) i działaniem zakażonych wydalin: moczu, kału, potu. Odleżyny tworzą się najczęściej w okolicy krzyżowej, powstają także w okolicy guzów siedzeniowych, krętarzy, na piętach i łokciach. Czynniki etiologiczne zakażeń ran odleżynowych to: Enterobacteriaceae (najczęściej), S. aureus, Enterococcus spp., beztlenowce: Peptostreptococcus (odleżyny w 3 i 4 fazie). ZAKAŻENIA UKŁADU ODDECHOWEGO:

165 Najczęstszym ciężkim powikłaniem hospitalizacji związanym z układem oddechowym są szpitalne zapalenia płuc. Do czynników etiologicznych tego stanu należą: u pacjentów oddziałów zachowawczych: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., P. aeruginosa, u pacjentów oddziałów intensywnej terapii: P. aeruginosa, Acinetobacter spp., E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Legionella spp., u pacjentów oddziałów pediatrycznych: wirusy RS, grypy i paragrypy. Dodatkowym czynnikiem zwiększającym szansę zakażenia jest sztuczna wentylacja, związana z wprowadzaniem ciał obcych do dróg oddechowych (rurki intubacyjne i tracheotomijne, cewniki do odsysania wydzieliny), a także techniki wizualizacji dróg oddechowych (bronchoskopia). NOWORODKI: Zakażenia szpitalne są dużym zagrożeniem czyhającym na te noworodki i często są przyczyną ich śmierci. Analiza zebranych danych ujawniła następujące czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia zakażeń szpitalnych: przedwczesne pęknięcie błon płodowych, choroba matki, zastosowanie całkowitego żywienia pozajelitowego, założenie cewnika do żyły głównej oraz podłączenie do respiratora. ZAPOBIEGANIE I KOMTROLA MAJĄ POLEGAĆ NA: ścisłej kontroli higieny szpitalnej, szczególnie pod względem żywienia, prania oraz gospodarki odpadami, wprowadzeniu systemu czynnej rejestracji (obecnie panuje system bierny), co umożliwi m.in. szybkie wykrycie i identyfikację pacjentów, w stosunku do których należy zastosować szczególne środki ostrożności, z izolacją włącznie; metoda rejestracji czynnej przenosi obowiązki wykrywania i kwalifikacji zakażeń szpitalnych z osoby lekarza prowadzącego na pielęgniarkę epidemiologiczną, która: uczestniczy w obchodach, przegląda historię choroby pacjenta, karty gorączkowe i antybiotykowe, raporty pielęgniarskie, w przypadku wykrycia zakażenia zgłasza zakażenie do zespołu kontroli zakażeń, dba o pełną dokumentację mikrobiologiczną każdego wypadku zakażenia organizacji szkolenia pielęgniarek, które obecnie pełnią funkcje pielęgniarek epidemiologicznych i znają problem nadzoru od strony praktycznej: szkolenie to tygodniowy intensywny kurs uczący identyfikacji, kwalifikacji i rejestracji zakażeń, składa się z części teoretycznej z zakresu epidemiologii szpitalnej oraz praktycznej, funkcjonowaniu w szpitalu Zespołu Kontroli Zakażeń, w którego składzie znajdzie się lekarz mikrobiolog (bądź inny przeszkolony) i pielęgniarki epidemiologiczne w liczbie jedna na łóżek; zespół jest odpowiedzialny za bieżące działania związane z kontrolą zakażeń, choć podstawowym zadaniem jest monitorowanie zakażeń endemicznych występujących na poszczególnych typach oddziałów i szybkie reagowanie w przypadku wystąpienia epidemii, monitorowaniu procedur, które są istotnym czynnikiem ryzyka zakażeń szpitalnych pacjentów i personelu, nadzorze nad stosowaniem antybiotyków w szpitalu oraz rozpoznawanie oporności drobnoustrojów na leki moduł nadzoru mikrobiologicznego umożliwia bieżącą orientację w

166 konsumpcji antybiotyków związanej z leczeniem zakażeń, w stosowaniu profilaktyki okołooperacyjnej, czy nawet nadzór nad zgodnością zastosowanego chemioterapeutyku z wynikiem badania mikrobiologicznego, wprowadzeniu kart pomocniczych, opisujących podstawowe procedury pod względem czynników ryzyka, prowadzeniu baz danych epidemiologii szpitalnej, powstałych z zebranych informacji o przypadkach zakażeń oraz danych pomocniczych opisujących sytuację; program komputerowy dla ZKZ umożliwia wykonanie zestawień i analiz potrzebnych zespołowi epidemiologów, lekarzom innych specjalności, ordynatorom i dyrekcji szpitala. EPIDEMIOLOGIA: Epidemiologia zakażeń szpitalnych w polskich szpitalach nie różni się w istotny sposób od wyników uzyskiwanych w krajach prowadzących nadzór nad zakażeniami od wielu lat. Analiza śmiertelności pacjentów, u których stwierdzono zakażenie szpitalne odpowiada zjawiskom ogólnoświatowym, z wyjątkiem zakażeń krwi, które są rzadko rozpoznawane u leczonych pacjentów, na co wskazuje niski współczynnik zachorowalności. Prawdopodobną przyczyną zaobserwowanego zjawiska jest zbyt mała ilość badań mikrobiologicznych wykonywanych na potrzeby nadzoru epidemiologicznego. Największe ryzyko wystąpienia zakażenia szpitalnego, zarówno w polskim szpitalu, jak i w innych programach nadzoru, wiąże się z hospitalizacją pacjentów w oddziałach intensywnej opieki medycznej. Natomiast wśród czynników ryzyka w znacznym stopniu zwiększających ryzyko wystąpienia zakażenia oraz istotnie wpływających na śmiertelność wskazano: wiek powyżej 74 lat, procedury diagnostyczne i terapeutyczne na górnych drogach oddechowych, wkłucia do naczyń krwionośnych, cewnikowanie pęcherza moczowego oraz u noworodków: waga urodzeniowa poniżej gramów. ODPORNOŚĆ PRZECIWZAKAŹNA. Przeciwzakaźne mechanizmy obronne organizmu można podzielić na swoiste oraz nieswoiste. I. Mechanizmy nieswoiste odgrywają ważną rolę w początkowej obronie gospodarza przed zakażeniem. W ich skład wchodzą mechanizmy miejscowe oraz układowe. Do mechanizmów miejscowych należą: fizyczna integralność skóry i błony śluzowej, lizozym we łzach, ślinie, pocie i innych wydzielinach, kwaśność soku żołądkowego, przepływ wydzieliny błon śluzowych układu oddechowego, pasaż jelitowy, przepływ moczu. Na mechanizmy układowe składają się: gorączka, interferony, fagocytoza oraz komórki NK. Drobnoustroje i ich produkty aktywują makrofagi, które wydzielają przez to cytokiny (IL-1, 6, TNF-α), te z kolei pobudzają ośrodek termoregulacji w podwgórzu, dając gorączkę. Podniesienie temperatury hamuje replikację czynnika zakaźnego. Interferony (INF) są wydzielane przez wiele komórek, zwykle w odpowiedzi na zakażenie wirusowe. Dzielą się na 2 typy: typ I (INF-α i β) jest wydzielany przez większość komórek w odpowiedzi na samo zakażenie i hamuje replikację w zdrowych

167 komórkach otaczających zakażenie, podczas gdy typ II (IFN-γ) jest uwalniany przez aktywowane komórki T, sam aktywują makrofagi i komórki NK. W fagocytozę są zaangażowane głównie 2 typy komórek, tj. neutrofile (mikrofagi) oraz makrofagi. Proces ten ulega nasileniu pod wpływem opsonin, choć neutrofile są zdolne do pochłaniania także cząstek niezopsonizowanych. Neutrofile posiadają na błonie receptory mannozowe, dzięki czemu rozpoznają i fagocytują organizmy o ścianie komórkowej bogatej w mannozę (np. Candida). Naturalne komórki bójcze (NK) eliminują komórki zakażone przez wirusy lub bakterie wewnątrzkomórkowe II. Odporność swoistą można podzielić na humoralną oraz komórkową. Jeśli czynnik zakaźny nie zostanie szybko wyeliminowany przez mechanizmy nieswoiste, następuje jego namnożenie i jest on w końcu pochłaniany przez makrofagi tkankowe w regionalnych tkankach limfatycznych, uruchamiając w ten sposób swoista odpowiedź immunologiczną. Jednym z następstw tego procesu jest synteza swoistych przeciwciał jako pierwsze wydzielane są IgM, a następnie IgG i / lub IgA. Obronna rola przeciwciał ograniczona jest przez czas potrzebny na ich syntezę, począwszy od kontaktu z czynnikiem zakaźnym (około 7 dni). Jeżeli odpowiednie przeciwciała są już obecne w krążeniu (szczepienie, reakcja krzyżowa), to odpowiedź jest natychmiastowa i zakażenie pozostaje w stadium subklinicznym. Obecność przeciwciał chroni organizm przed zakażeniem za pomocą wielu różnorodnych mechanizmów: blokowanie adhezji do komórek błony śluzowej IgA, podstawowe przeciwciało wydzielin błon śluzowych, zapobiega ich kolonizacji przez blokowanie interakcji pomiędzy cząstkami adhezyjnymi lub powierzchniowymi glikoproteinami drobnoustrojów a ich receptorami na komórkach, neutralizacja toksyn swoiste przeciwciała zapobiegają wiązaniu się toksyn z ich komórkowymi receptorami, tworząc z nimi kompleksy immunologiczne, degradowane przez fagocyty, neutralizacja wirusa wirusy mogą być powstrzymywane przed zakażeniem komórek docelowych przez już obecne przeciwciała, które reagują z glikoproteinami powierzchniowymi, np. wypustkami kapsydu lub glikoproteinami osłonki, eliminacja zakażającego drobnoustroju odbywa się dzięki trzem podstawowym mechanizmom: bezpośredniemu uszkodzeniu ściany komórkowej z udziałem dopełniacza (kompleks MAC) istotny przeciwko bakteriom Neisseria, i częściowo wirusom, nie działa na pasożyty, ułatwieniu fagocytozy (opsonizacji) IgG są najbardziej skutecznymi opsoninami, ułatwiającymi fagocytozę w obecności dopełniacza lub jego braku, zaś IgM ułatwiają tylko przez receptor C3b po aktywacji C skuteczne przeciwko bakteriom, wirusom i grzybom, brak działania na pasożyty, cytotoksyczność zależna od przeciwciał (ADCC) IgG1, 3 i IgE wiążą czynniki zakaźne lub zainfekowane komórki, ułatwiając ich niszczenie przez komórki posiadające receptor Fc (komórki K wirusy, eozynofile pasożyty, z udziałem MBP).

168 Odporność komórkowa (CMI) ma na celu eliminację patogenów wewnątrzkomórkowych, które są chronione przed swoistymi przeciwciałami. Może polegać na zabijaniu zakażonych komórek, np. w przypadku zakażeń wirusowych lub na aktywacji mechanizmów bakteriobójczych w komórkach zakażonych, co prawdopodobnie występuje w przypadku zakażeń bakteriami lub jednokomórkowymi pasożytami. cytotoksyczność Cytotoksyczne limfocyty T są głównymi komórkami efektorowymi zaangażowanymi w eliminację komórek zakażonych wirusem. Te ostatnie wykazują ekspresję peptydów wirusowych w połączeniu z MHC, co rozpoznają limfocyty Tc, po czym różnicują się i niszczą zakażone komórki. aktywacja makrofagów W zakażeniach wewnątrzkomórkowych często komórkami najbardziej dotkniętymi są makrofagi. Kiedy limfocyty Th rozpoznają obce peptydy połączone z MHC-II, ulegają aktywacji i wydzielają IFN-γ, aktywujący makrofagi, które zwiększają stężenia proteaz, NO i wolnych rodników. Uogólniona stymulacja reakcji związanych z wewnątrzkomórkowym systemem zabijania jest uważana za mechanizm prowadzący do eliminacji wewnątrzkomórkowych bakterii i pasożytów. ODPORNOŚC PRZECIWWIRUSOWA: Większość zakażeń wirusowych jest nabywanych albo przez wstępne zakażenie śluzówek, albo drogą bezpośredniego wtargnięcia do krwiobiegu. Skóra i wydzieliny błon śluzowych są naturalnymi barierami dla zakażenia wirusowego. Kiedy mechanizmy te zawiodą lub są omijane, wirusy namnażają się we wrotach zakażenia i rozsiewają się w całym organizmie. Ostateczny wynik zakażenia zależy od skuteczności układu immunologicznego, który ogranicza rozsiew lub zapewnia eliminację wirusa po wtargnięciu do tkanki docelowej. Zakażenie ostre. Wyzdrowienie zależy przede wszystkim od nieodpornościowych mechanizmów obrony, takich jak gorączka i wydzielanie interferonów. Znaczenie odporności humoralnej w ostrym zakażeniu wirusowym jest ograniczone z powodu krótkiego czasu wylęgania wirus proliferuje we wrotach zakażenia, rozprzestrzenia się drogą krwionośną i zakaża tkankę docelową, zanim w dostatecznych ilościach zostaną zsyntetyzowane przeciwciała neutralizujące. Zakażenia przewlekłe. Powrót do zdrowia prawdopodobnie zależy od aktywacji Tc, które są zdolne do rozpoznania i zniszczenia komórek zakażonych wirusem. Przeciwciała nie są skuteczne w zapobieganiu szerzenia się zakażenia od komórki do komórki przez syncytium, a także w niszczeniu zakażonych komórek. ODPORNOŚĆ HUMORALNA: Białko(a) kapsydu (wirusy nagie) i glikoproteiny osłonkowe (wirusy osłonkowe) są immunogenne, co oznacza, iż organizm syntetyzuje przeciwko nim swoiste przeciwciała. W odpowiedź przeciwwirusową zaangażowane są następujące typy przeciwciał: neutralizujące zwykle reagują z antygenami powierzchniowymi, zapobiegają replikacji wirusa i odgrywają ważną rolę ochronną, na błonach śluzowych czynniki zapobiegające zakażeniu u wrót przez blokowanie przyczepiania się wirusa do receptorów komórek śluzówki, wiążące dopełniacz ułatwiają rozpad komórek zakażonych wirusem lub samych osłonek wirusowych z udziałem dopełniacza Trwałość odporności na większość zakażeń wirusowych zależy od szybkiej syntezy nowych lub aktywacji już istniejących przeciwciał neutralizujących.

169 Pamięć immunologiczna zostaje zapoczątkowana przez naturalną ekspozycję na wirusa albo przez immunizację. Szczepienia są bardziej skuteczne w przypadku chorób wywoływanych przez antygenowo stabilne wirusy z niewielką ilością serotypów i bez istniejących rezerwuarów zwierzęcych, np.: odra, świnka, ospa wietrzna, ospa, różyczka, WZW-B, polio. ODPORNOŚĆ KOMÓRKOWA: Głównym mechanizmem obrony wobec określonego zakażenia wirusowego jest eliminacja zakażonych komórek. Komórki immunologicznie kompetentne to: Tc najważniejsze w procesie niszczenia zakażonych komórek, rozpoznają i zabijają komórki z własnymi MHC zmodyfikowanymi przez peptyd wirusowy, Th pełnią rolę w ułatwianiu aktywacji, proliferacji i różnicowania Tc, cytotoksyczność komórek NK oraz ADCC. Interakcja wirusa z komórkami immunologicznie kompetentnymi: Ochrona, jaką zapewnia odporność komórkowa, jest skomplikowana, ponieważ same komórki, które w niej pośredniczą, mogą też zostać zakażone. Aktywność limfocytów zaangażowanych w niszczenie komórek zakażonych wirusem może być ponadto znacznie bardziej szkodliwa niż samo zakażenie. Układ siateczkowo śródbłonkowy (RES). Podczas zakażenia wirusowego często dochodzi do zakażenia makrofagów i komórek pokrewnych. W większości przypadków po rozwoju wirusa we wrotach zakażenia dochodzi do replikacji wirusa w RES, następnie zaczyna się wiremia i zakażenie tanki docelowej. Najczęściej zakażenie RES ma charakter przejściowy, ale niektóry wirusy powodują przetrwałe zakażenia fagocytów, które stają się stałym źródłem wirusów. Makrofagi i komórki pokrewne mogą być zakażone albo w wyniku interakcji wirusa z jego receptorem na błonie makrofaga (HIV) albo przez pochłanianie kompleksów przeciwciało wirus i ich dysocjację w kwaśnym środowisku endosomu. Limfocyty Zakażenie limfocytów T ma duże znaczenie, gdyż może prowadzić do stanu ich czynnościowej niewydolności. W niektórych przypadkach jest ona następstwem spadku liczby Th (HIV, LCMV), w innych zaś wirusy powodują zmiany funkcjonalne bez niedoborów ilościowych (HTLV-1, wirus odry). Zakażone komórki mogą też uwalniać rozpuszczalne białka wirusowe lub inne czynniki, tłumiąc odpowiedź. SZCZEPIONKI I SZCZEPIENIA OCHRONNE W POLSCE. szczepionki z zabitych (inaktywowanych) drobnoustrojów bakteryjne, np. przeciw krztuścowi, durowi, cholerze (stara), wirusowe Szczepionka przeciwko grypie jest jedną z najpowszechniej stosowanych szczepionek przeciwwirusowych z inaktywowanych wirusów. Zawiera 1 lub 2 szczepy typu A oraz 1 szczep typu B wirusa grypy. Z powodu zmienności w składzie antygenowym wirusa typu A skład szczepionki jest corocznie zmieniany w celu włączenia szczepów aktualnie występujących w danej populacji. Szczepionka przeciw poliomyelitis z zabitych wirusów (szczepionka Salka) jest przygotowywana z 3 znanych typów wirusów polio po unieczynnieniu formaliną.

170 Stosowana była do masowego szczepienia w wielu krajach i jest zalecana u dzieci z upośledzonym układem immunologicznym. Szczepionki z zabitym wirusem HIV są obecnie w trakcie badań. Nie ma na razie dowodów na indukowanie przez nie obronnych reakcji immunologicznych. szczepionki z atenuowanych (zmutowanych) drobnoustrojów bakteryjne dzięki osiągnięciom genetyki molekularnej prowadzi się prace nad zastosowaniem atenuowanych szczepów bakteryjnych w immunoprofilaktyce w zmutowanych szczepach nie ma na ogół genów kodujących najważniejsze czynniki zjadliwości, ale pozostają one wysoce immunogenne, np. szczepionka przeciw durowi (nowa) czy krztuścowi (doświadczalna) wirusowe szczepionki z atenuowanych wirusów były pierwszymi szczepionkami, które opracowano wcześniej, niż scharakteryzowano same wirusy, np. szczepionka przeciwko żółtej febrze, śwince, różyczce, odrze, ospie wietrznej, doustna szczepionka Sabina przeciwko poliomyelitis szczepionki ze składników drobnoustrojów bakteryjne polisacharydy stosowane jako szczepionki przeciwko S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae b; problemy związane są ze zmiennością antygenową lub ze słabą immunogennością niektórych polisacharydów toksoidy są inaktywowanymi toksynami, które utraciły aktywność, a zachowały immunogenność; podanie toksoidu indukuje produkcję przeciwciał zdolnych do neutralizacji toksyn przez blokowanie ich przyłączania do receptorów komórkowych, np. toksoidy tężca, błonicy, C. perfringens typu C koniugaty toksoidu z polisacharydem w niektórych przypadkach (H. influenzae) uzyskuje się znaczne nasilenie immunogenności, jeśli polisacharyd zostanie skojarzony z toksoidem o znanym stopniu bezpieczeństwa i immunogenności (np. błonicznym) takie skojarzone szczepionki są zalecane do rutynowej immunizacji dzieci, szczepionki o mieszanych składnikach (bezkomórkowe) składają się z inaktywowanych toksyn i jednego lub wielu czynników adhezyjnych wirusowe np. szczepionka przeciwko WZW typu B przygotowywana z cząstek białka zewnętrznej warstwy wirusa (antygen powierzchniowy HBsAg) szczepionki rekombinowane zdolność do identyfikacji czynników zjadliwości oraz manipulowania genomami bakteryjnymi i wirusowymi przyczyniła się do powstania całkowicie nowej klasy szczepionek, stwarzając możliwości szczepień wieloważnych z zastosowaniem pojedynczego preparatu; informacja kodująca odpowiednie antygeny nie spokrewnionych ze sobą wirusów lub bakterii jest dodana do genomu organizmu nośnika (wektora), którym może być np. rekombinowany wirus krowianki, atenuowane bakterie czy wirusy owadów syntetyczne szczepionki oligopeptydowe Rozwój syntetycznych szczepionek skupia się na syntezie sekwencji peptydowych odpowiadających znanym epitopom rozpoznawalnym przez przeciwciała neutralizujące. Zastosowanie syntetycznych peptydów do szczepienia ma przewagę nad innymi typami szczepionek ze względu na łatwość wytwarzania i bezpieczeństwo. W trakcie badań jest zastosowanie syntezy peptydów w celu stworzenia szczepionek przeciw malarii i HIV. szczepionki DNA Domięśniowe wstrzyknięcie nie replikującego się plazmidowego DNA, kodującego hemaglutyninę lub nukleoproteinę wirusa grypy, wywołuje reakcje odpornościowe

171 typu humoralnego i komórkowego. Nie wyjaśniono, jak dochodzi do ekspresji DNA i jak jego informacja jest przekazywana na białka wirusowe, ale pozytywne wyniki doświadczenia wzbudziły niezwykłe zainteresowanie. TERMIN SZCZEPIONKA 24 h po urodzeniu HepB, BCG (odstęp < 24 h) 2 miesiące (6 tyg. po poprzedniej) DTP, OPV, HepB przełom 3 / 4 miesiąca (6 tyg. po DTP, OPV, HepB poprzedniej) 5 miesiąc (6 tyg. po poprzedniej) DTP, OPV 12 miesiąc HepB, BCG miesiąc przeciw odrze (pojedyncza lub MMR) miesiąc DTP, OPV 6 lat DT, OPV 7 lat przeciw odrze (po 6 tygodniach po odrze) BCG 11 lat OPV 12 lat BCG 13 lat różyczka (tylko ) 14 lat Td 18 lat BCG (przy (-) próbie tuberkulinowej) 19 lat Td (i powtarzać co 10 lat) HepB szczepionka przeciwko HBV (hepatitis B) BCG szczepionka przeciwko gruźlicy (Bacillus Calmette Guerin) DTP szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (diphtheria tetanus pertussis) Td szczepionka przeciwko błonicy i tężcowi OPV doustna szczepionka przeciwko polio (oral polio vaccine) MMR szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce (measles mumps rubella) POBIERANIE I PRZESYŁANIE MATERIAŁU DO BADAŃ WIRUSOLOGICZNYCH. METODY DIAGNOSTYKI. Hodowla i izolacja wirusów są podstawą diagnostyki wirusologicznej. Mają jednak kilka istotnych wad, takich jak długi czas badania (wirusy namnażają się kila dni do kilku tygodni) oraz ryzyko zakażenia pracowników laboratorium. HODOWLA: zakażanie zarodków kurzych jest stosowane do namnażania niektórych wirusów, np. świnki i grypy, w przeszłości wirusami zakażano myszy i szympansy, Najczęściej stosowaną techniką izolacji jest namnażanie w hodowlach komórkowych. Technika ta umożliwiła badania replikacji wirusowej, otrzymywanie zmutowanych,

172 atenuowanych szczepów wirusowych oraz opracowanie szczepionek przeciwwirusowych. Wyróżniamy kilka typów hodowli: pierwotne przygotowywane ze świeżo izolowanych tkanek, nie mogą być pasażowane, należy je wykorzystać w ciągu 2 3 tygodni, uzyskiwane przez działanie trypsyną lub kolagenazą na tkanki zwierzęce pojedyncza warstwa komórek lub zawiesina diploidalne sporządzane z komórek, które mogą być pasażowane x, heteroploidalne sporządzane z unieśmiertelnionych linii komórkowych lub nowotworowych, więc mogą być pasażowane nieskończenie długo. Wirus zakaża i replikuje się tylko w komórce zawierającej odpowiedni dla niego receptor (komórka permisywna = zezwalająca). Aby wyizolować nieznany wirus, materiałem diagnostycznym zakaża się 3 4 linie komórkowe w nadziei, że co najmniej jedna z nich okaże się linią permisywną dla poszukiwanego wirusa. Metody wykrywania wirusów w hodowlach komórkowych: obserwacja zmian cytopatycznych W następstwie replikacji wirusa w jednowarstwowej hodowli komórkowej pojawiają się zmiany cytopatyczne. Typ zmian może sugerować zakażenie wirusem należącym do określonej rodziny lub grupy rodzin, ale jednoznaczne określenie gatunku wirusa zazwyczaj nie jest możliwe. Przykłady zmian cytopatycznych: herpeswirusy utrata typowego układu i zaokrąglenie się komórek, paramiksowirusy (odra, RSV) komórki zlewają się ze sobą tworząc zespólnie (syncytia), CMV ogniska lizy komórek, W zakażonych komórkach mogą powstawać ciałka wtrętowe, które po zabarwieniu można obserwować w mikroskopie świetlnym kształt i umiejscowienie bywają charakterystyczne dla niektórych wirusów. hemadsorpcja Wykorzystuje fakt, iż niektóre wirusy wbudowują w błonę zakażonej komórki hemaglutyniny. Dlatego dodane do hodowli erytrocyty są adsorbowane na powierzchni komórek, nadając im wygląd kiści winogron. hemaglutynacja Jeżeli wirus posiada w swej osłonce hemaglutyniny, to po zmieszaniu pożywki z zawiesiną erytrocytów ulegają one zlepianiu (aglutynacji). interferencja wirusowa z efektem cytopatycznym może być stosowana do wykrycia wirusów, które nie wywołują zmian morfologicznych zakażonych komórek, ale uniemożliwiają zakażenie linii komórkowej innym wirusem, wywołującym charakterystyczne zmiany cytopatyczne, np. interferencja wirusa różyczki z wirusem ECHO. IZOLACJA, czyli dokładna identyfikacja wirusa: Obserwacja budowy morfologicznej wirionów jest możliwa wyłącznie za pomocą mikroskopii elektronowej. Jest to technika trudna i kosztowna, a nie zawsze pozwala na pełną identyfikację wirusa. W większości przypadków dokładną identyfikację wirusa przeprowadza się stosując metody serologiczne: Neutralizacja: swoiste przeciwciała miesza się z nieznanym wirusem, po czym zakaża się nową hodowlę; brak zmian cytopatycznych świadczy o neutralizacji, co umożliwia identyfikację. Zahamowanie hemadsorpcji: przeciwciała miesza się z wirusami, po czym zakaża się nową hodowlę; brak adsorpcji świadczy o związaniu wirusa i pozwala na identyfikację.

173 Zahamowanie interferencji wirusowej: do pożywki dodaje się przeciwciała skierowane przeciwko wirusowi interferującemu, zakaża nową hodowlę i wprowadza wirus cytopatyczny; efekt cytopatyczny świadczy o związaniu pierwszego wirusa ze swoistymi przeciwciałami. Immunofluorescencja bezpośrednia szybka, swoista i stosunkowo prosta: z hodowli wykonuje się preparat mikroskopowy w postaci rozmazu komórek, po czym dodaje się wzorcowych przeciwciał monoklonalnych znakowanych fluorochromem i obserwuje w mikroskopie fluorescencyjnym. Mikroskopia immunoelektronowa do określania przynależności gatunkowej wirusa stosuje się wzorcowe przeciwciała znakowane znacznikiem o dużej gęstości elektronowej. SEROLOGIA: Określenie ogólnego poziomu przeciwciał nie umożliwia rozróżnienia między przeciwciałami powstałymi w odpowiedzi na ostre zakażenie a przeciwciałami, które powstają w organizmie po wcześniej przebytym zakażeniu. Do postawienia rozpoznania zwykle jest wymagane potwierdzenie znamiennego wzrostu miana swoistych przeciwciał skierowanych przeciw określonemu wirusowi na podstawie badania dwóch próbek krwi. Pierwszą próbkę pobiera się w ostrym okresie choroby, a drugą w okresie rekonwalescencji (po 2 3 tygodniach). Jest to rozpoznanie retrospektywne, o znaczeniu epidemiologicznym. Techniki serologiczne z wykorzystaniem fazy stałej (immunoenzymatyczne i radioimmunologiczne) umożliwiają odróżnienie przeciwciał IgG od IgM. Zwiększenie poziomu tych drugich jest dowodem niedawnego zakażenia. Próbki krwi do badań serologicznych należy pobierać jak najwcześniej po wystąpieniu objawów choroby oraz powtórnie po 2 3 tygodniach. Dostarczenie dwóch próbek krwi jest niezwykle istotne, gdyż badanie zwykle nie ma wartości bez rozpatrzenia próbki pobranej w okresie rekonwalescencji (na podstawie wartości tylko jednego miana przeciwciał nie można odróżnić niedawnej ekspozycji na wirusy od zakażenia przebytego w przeszłości). Co najmniej 4x wzrost miana przeciwciał w próbce drugiej w stosunku do pierwszej jest potwierdzeniem zakażenia pacjenta w okresie pobrania pierwszej próbki. Na próbkach przesyłanych do laboratorium musi być podana informacja, jaki wirus jest podejrzany o wywołanie choroby u pacjenta. Techniki serologiczne: Zahamowanie hemaglutynacji zakażony pacjent wytwarza przeciwciała przeciw hemaglutyninom wirusa, których występowanie można wykazać dzięki ich zdolności do hamowania hemaglutynacji. Odczyn wiązania dopełniacza niekiedy jedyny odczyn potwierdzający rozpoznanie, umożliwia wykrycie przeciwciał wiążących dopełniacz (IgG i IgM), bez możliwości odróżnienia ich od siebie. Odczyn immunofluorescencji bezpośredniej materiał inkubuje się z przeciwciałami przeciwwirusowymi znakowanymi fluoresceiną, po czym obserwuje w mikroskopie fluorescencyjnym.

174 Odczyn immunoenzymatyczny (ELISA) swoisty, uniwersalny i stosunkowo prosty, zastąpił większość innych technik immunologicznych. ELISA można stosować do wykrywania zarówno antygenów, jak i przeciwciał można je przystosować do wykrywania swoistych IgM, a testy niektóre antygenowe pozwalają na badanie diagnostyczne w ciągu 10 min. Western blotting (immunoblotting) jest najszerzej stosowaną techniką potwierdzającą wynik badania przeciwciał anty-hiv metodą immunoenzymatyczną. HYBRYDYZACJA DNA: opiera się na wykrywaniu genomów wirusowych za pomocą hybrydyzowania wirusowego DNA z nicią komplementarną. W najprostszej formie testu bada się zdolność hybrydyzowania wirusowego DNA ze znakowaną, komplementarną nicią DNA, z którą mogą być sprzęgane różne znaczniki (enzymy, izotopy radioaktywne). Wykrycie hybrydyzacji wymaga zwykle rozdziału na sicie molekularnym PAGE umożliwia to porównanie ruchliwości elektroforetycznej nici komplementarnej oraz jej kompleksów z wirusowym DNA. Reakcja PCR zwiększa czułość hybrydyzacji DNA przez zwielokrotnienie ilości wirusowego DNA zawartego w próbce pobranej od pacjenta (przydatne, gdy potrzebne jest szybkie rozpoznanie, a materiał diagnostyczny zawiera niewiele DNA). POBIERANIE MATERIAŁU DO BADAŃ MIKROBIOLOGICZNYCH. OGÓLNE ZASADY POBIERANIA MATERIAŁÓW: Materiał należy pobrać: z miejsca zmienionego chorobowo, przed rozpoczęciem antybiotykoterapii (wyjątkowo jeśli pacjent jest w trakcie antybiotykoterapii przed kolejną dawką leku). W zależności od rodzaju materiału jest on pobierany: do jałowego pojemnika (mocz, kał, plwocina), na wymazówkę (zwilżoną jałową solą fizjologiczną przy pobieraniu wymazu z błon śluzowych, skóry, suchych powierzchni), na zestaw transportowy ogrzany do temperatury pokojowej (posiew w kierunku beztlenowców), na podłoże hodowlane ogrzane do temperatury ciała ludzkiego (krew, płyny). Pobrany materiał należy opisać podając imię i nazwisko pacjenta, oddział, rodzaj materiału, datę i godzinę jego pobrania. Do każdego materiału należy dołączyć skierowanie, w którym oprócz w. w. informacji należy podać także wstępne rozpoznanie i ewentualne leczenie (stosowane antybiotyki). Materiał powinien być natychmiast przekazany do laboratorium. Wyjątkami od tej zasady są: materiały pobrane na podłoża transportowe mogą być przechowywane w temperaturze pokojowej 2 3 dni (kilka godzin w zakażeniach beztlenowcowych), materiały pobrane na podłoża hodowlane mogą być inkubowane w temperaturze 37oC (jeżeli na oddziale jest cieplarka); przesyłając materiał do pracowni należy podać czas inkubacji,

175 mocz może być przechowywany przez 2 4 godziny, jednak wyłącznie w temperaturze pokojowej. Wstępne wyniki badań mikrobiologicznych można uzyskać po godzinach. Wyniki ostateczne wraz z antybiogramem po 3 4 dniach. Badania w kierunku beztlenowców trwają do 10 dni. SZCZEGÓŁOWY OPIS ZASAD POBIERANIA METERIAŁÓW PRZY OPISIE POSZCZEGÓLNYCH UKŁADÓW, czyli w dalszej szęści notatki :) ZAKAŻENIA GÓRNYCH I DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH. DIAGNOSTYKA: Polega ona na wykryciu i identyfikacji patogenu odpowiedzialnego za zakażenie, a jeśli jest to bakteria także określenie jej wrażliwości na antybiotyki. BADANIA WIRUSOLOGICZNE: Większość zakażeń ma etiologię wirusową. Zwykle zakażenie wirusowe jest samoograniczające się, a leczenie polega jedynie na złagodzeniu objawów. Badania wirusologiczne mają na celu określić charakterystykę antygenową wirusów powodujących zakażenia informacje niezbędne do konstruowania szczepionek. Polegają na hodowli wirusów z materiałów klinicznych najczęściej popłuczyny z jamy nosowo- gardłowej. Metoda droga, tylko w specjalistycznych laboratoriach. Szersze zastosowanie znalazły tu metody serologiczne, pozwalające na wykrycie antygenów wirusa lub swoistych przeciwciał w surowicy (tylko gdy zostały pobrane dwie próbki w odpowiednim odstępie czasu). Można tu tez posiłkować się testami wykonywanymi przy łóżku chorego i wykrywającymi obecność antygenów wirusowych w wymazie z jamy nosowo- gardłowej (antygen grypy A i RSV) WYMAZY Z GARDŁA: Pobierane głównie w zakażeniach górnych dróg oddechowych. Wymaz należy pobrać (przed podaniem antybiotyku) z miejsc zmienionych chorobowo. Po pobraniu należy natychmiast przesłać materiał do laboratorium aby nie uległ wyschnięciu. W wymazach z gardła można bezpośrednio wykryć przy pomocy szybkich testów obecność paciorkowców grupy A, wynik po kilku minutach. PLWOCINA: Pobierana przy zakażeniach dolnych dróg oddechowych. Należy ją pobrać przed podaniem antybiotyków lub 2 dni po ich odstawieniu Powinna być odkrztuszana przez chorego na czczo, po uprzednim wyplukaniu jamy ustnej przegotowaną wodą. Trudno ocenić czy uzyskana wydzielina pochodzi z oskrzeli, nosa czy gardła trudna ocena diagnostyczna. Będą w niej drobnoustroje kolonizujące gardło trudno określić które pochodzą z górnych a które z dolnych dróg oddechowych. Posiew należy wykonać max.1 godzinę po pobraniu.

176 BADANIE BEZPOŚREDNIE: Badanie mikroskopowe określenie dominującego patogenu oraz ocena morfologiczna obecnych komórek zapalnych. INNE MATERIAŁY I METODY DIAGNOSTYCZNE: ASPIRATY ŚRÓDTCHAWICZE: Pobiera się wprowadzając igłę pomiędzy chrząstkę pierścienną a tarczową, przez igłę wprowadzany jest cewnik do dolnego odcinka tchawicy. Zawartość należy zaaspirować strzykawką. POPŁUCZYNY OSKRZELOWO- PĘCHERZYKOWE (BAL): Pobierane podczas bronchofiberoskopii. Mogą służyć do badania ilościowego oraz umożliwi ocenę stosunków ilościowych poszczególnych drobnoustrojów. Należy do najbardziej wiarygodnych badań w celu określenia czynnika etiologicznego, jest to jednak badanie inwazyjne, bo wymaga przeprowadzenia bronchoskopii. MATERIAŁ POBRANY PODCZAS BRONCHOFIBEROSKOPII: Używa się do tego specjalnej kaniuli ze szczoteczka na końcu, która zbiera wydzielinę z dolnych dróg oddechowych Najbardziej wiarygodne badanie, jest jednak kosztowne (sprzet) i inwazyjne. Alternatywną metodą pobierania materiału u pacjentów zaintubowanych jest wprowadzenie jałowego cewnika do tchawicy i aspiracja wydzieliny w czasie odsysania. KREW: W zakażeniach dróg oddechowych przebiegających z wysoką gorączką. Optymalnym momentem do pobrania krwi jest moment na około pół godziny przed szczytem temperatury najwyższy poziom bakteriemii. Jeśli nie można uchwycić tego momentu, a przebieg jest ostry, zalecane jest pobranie krwi z dwóch różnych anatomicznie okolic ciała, bezpośrednio po sobie. TESTY SEROLOGICZNE: Do wykrywania antygenów lub przeciwciał swoistych dla określonego typu zakażenia. Antygeny wykrywane są w popłuczynach oskrzelowych lub moczu. Przeciwciała są wykrywane przy zakażeniu drobnoustrojami atypowymi oraz wirusami. ZAKAŻENIA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH. Drogi oddechowe są w sposób stały narażone na działanie drobnoustrojów, mamy jednak naturalne bariery ochronne: flora fizjologiczna, śluz, immunoglobuliny, odruchy: kaszlu, kichania, po przełamaniu których rozpoczyna się inwazja. Drobnoustroje chorobotwórcze wykształciły wiele struktur upośledzających machanizmy obronne gospodarza: Rzęski i fimbrie umożliwiają poruszanie się i przyleganie do powierzchni. Otoczka chroni przed fagocytozą i działaniem komórek układu odpornościowego gospodarza np. Heamophilus influenzae, Streptococcus pneumonie. Białka sprzyjające adhezji: np. BIAŁKO F wiąże się z fibronektyną, umożliwia adhezję do śluzówki gardła i migdałków podniebiennych Toksyny bakteryjne powodują niszczenie nabłonka dróg oddechowych i hamowanie fagocytozy. Proteazy IgA uszkadzają przeciwciała rozcinając je.

177 Zdolnośc do wzrostu w postaci BIOFILMU ważne przy zakażeniach S. penumonie, H. influenzae, Moraxella w migdałkach podniebiennych, zatokach i uchu środkowym. Zróżnicowanie zapalenia gardła o etiologii paciorkowcowej i wirusowej jest trudnie do rozróżnienia: Bakteryjne częściej w wieku 5-15 lat, wyższa temperatura ciała i obrzęk szyjnych węzłów chłonnych. Katar i rhinorrhoea są typowe dla zakażeń wirusowych. Przy etiologii bakteryjnej jest leukocytoza, a przy wirusowej limfocytoza. CZYNNIKI ETIOLOGICZNA ZAKAŻEŃ: WIRUSOWE: Adenowirusy nieżyt błony śluzowej manifestujący się przekrwieniem gardła. Influenza virus A, B Parainfluenza virus typ 1-3 Rhinovirus - nieżyt błony śluzowej manifestujący się przekrwieniem gardła. Enterowirusy herpangina (ostre zapalenie gradła), choroba bostońska Koronawirusy - nieżyt błony śluzowej manifestujący się przekrwieniem gardła. wirus RS EBV (mononukleoza zakaźna) BAKTERYJNE: Streptococcus pyogenes (gr. A, rzadziej C, G) angina paciorkowcowa i płonica Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus Corynebacterium diphtheriae błonica z charakterystycznymi nalotami po zerwaniu których odsłonięte miejsca krwawią Moraxella catarrhalis Mycoplasma pneumoniae Fusobacterium fusiforme + Borrelia vincenti - angina Plauta Vincenta bazgoraczkowa z szarożółtymi nalotami na migdałkach, przykrym zapachem z ust. pałeczki Enterobacteriaceae (Klebsiella rhinoscleromatis) pałeczki niefermentujące (Pseudomonas, Acinetobacter, Alcaligenes) pałeczki G(-) (Haemophilus influenzae b zapalenie nagłośni) Bordetella pertussis pałeczki G(+) (Listeria monocytogenes) GRZYBICZE Candida spp. DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ: SPOSOBY POBIERANIA: WYMAZ Z PRZEDSIONKA NOSA do stwierdzenia nosicielstwa S. aureus, nie jest jednak odpowiedni do diagnostyki jakiegokolwiek ostrego zakażenia dróg oddechowych. WYMAZ Z GARDŁA - sterylną wymazówką zwilżoną jałową solą fizjologiczną, lub wymazówką z bakteriologicznego zestawu transportowego pobrać materiał ze zmienionych zapalnie okolic tylnej ściany gardła, podniebienia lub migdałków. Nie dotykać zdrowo wyglądających śluzówek i śliny.

178 WYMAZ Z NOSOGARDZIELI przy podejrzeniu zakażenia B. pertussis, N. meningitidis, Haemophilus spp.,pobierany przez nos lub przez jamę ustną. WYMAZ Z NOSA - przy użyciu wziernika nosowego i jałowej wymazówki. Przy podejrzeniu nosicielstwa S. aureus pobrać 2 wymazy oddzielnie z każdego przedsionka nosa. WYMAZ Z TYLNEJ ŚCIANY GARDŁA w kierunku Chlamydophilia pneumoniae. WYMAZ Z KRTANI WYMAZ Z ZATOK WYMAZ Z MIGDAŁKA - w kierunku anginy paciorkowcowej i anginy Plauta-Vincenta. PRZESYŁANIE MATERIAŁÓW DO LABORATORIUM: Wymazówki z pobranym materiałem można przesłać w jałowej probówce bez podłoża transportowego, gdy materiał zostanie opracowany w laboratorium do 3 godzin od pobrania. Wymazówki na podłożu transportowym możliwość przesłania do laboratorium do 72 godzin od pobrania. Do czasu dostarczenia do laboratorium przechowywać w temperaturze pokojowej. WYKONANIE BADANIA BAKTERIOLOGICZNEGO: Na wszystkich podłożach wykonujemy posiew redukcyjny. Posiew ogólny: agar z krwią (AK) w kierunku G(+) i G(-) ziarniaków, agar McConkeya (MC) w kierunku G(-) pałeczek Posiewy ukierunkowane: agar Casmana (C) z czynnikami X i V w kierunku Haemophilus, agar Sabourauda (S) w kierunku Candida, agar z krwią i tioglikolanem (Ktg lub Schedler) w kierunku bakterii beztlenowych (punktatu z zatok) Preparat bezpośredni barwiony metodą Grama w kierunku anginy Plauta Vincenta. IDENTYFIKACJA: ocena morfologii kolonii na poszczególnych podłożach, wykonanie preparatów z hodowli (morfologia komórek), wykonanie testów identyfikujących gatunki. POSTACIE KLINICZNE ZAKAŻEŃ : PRZEZIĘBIENIE, CZYLI ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ NOSA. Ma najczęściej charakter wysiękowy ze śluzową lub ropną wydzieliną. Czynniki odpowiedzialne: Wirusy: Rhinovirus i Parainfluenza virus. Rzadko bakterie: S. penumonie, S. aureus, Corynebacterium ulcerans. Rozwój choroby jest szybki, objawy to: ból gardła, katar, zatkanie nosa, kaszel, chrypka, uczucie rozbicia, osłabienie, gorączka Choroba trwa ok. 7 dni, po tym czasie objawy ustępują, jednak wirus utrzymuje się w wydzielinie z nosa jeszcze ok. dwóch tygodni. Bardzo rzadko postacią zakażenia są: Błonica nosa zapalenie śluzówki nosa wywołane przez Corynebacterium diphtheriae, wysięk, naloty i nadżerki w okolicy warg i nozdrzy.

179 Twardziel zapalenie błony śluzowej z wytwarzaniem guzowatych nacieków spowodowane przez Klebsiella. Cuchnący nieżyt nosa przewlekly, śluzowo- ropny i cuchnący wysięk, za który odpowieda Klabsiella ozaenae. ZAPALENIE GARDŁA I MIGDAŁKÓW. Czynniki etiologiczne: paciorkowce z grupy A, wirusy: RS, rhino, corona, adeno, herpes simplex, Coxackie, grypy, EBV, Streptococcus B- hemolizujący gr. B,C,G, Mycoplasma pneumoniae. Gdy jest powikłaniem infekcji wirusowej przyczyna mogą być: H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumonieae. Manifestuje się gorączką, bólem gardła, powiększeniem migdałków podniebiennych, katar, kaszel, bóle mięśniowe.. Często trudno jest odróżnić zakażenie bakteryjne i wirusowe, należy się wtedy kierować występowaniem innych objawów jak katar lub kaszel, które wykluczają etiologię bakteryjną. ANGINA PACIORKOWCOWA: Obraz kliniczny zróżnicowany: od łagodnego do ciężkiego z bólem gardła, zaburzeniami połykania, wysoką gorączką, bólami głowy, dreszczami. Śluzówka gardła i migdałków jest przekrwiona a na migdałkach widać pasma szarej wydzieliny. Zaczerwieniony i obrzęknięty jest też języczek. Węzły chłonne powiększone, leukocytoza. Wczesne rozpoznanie pozwala na zastosowanie antybiotykoterapii, co znacznie łagodzi objawy. Lekiem z wyboru jest penicylina fenoksymetylowa OSTRE ZAPALENIE UCHA ŚRODKOWEGO. Jest to stan zapalny ucha, któremu towarzyszy obecność płynu i objawy zakażenia, jak: ból, gorączka, upośledzenie słuchu. Dotyczy głównie niemowląt i małych dzieci. W etiologii zasadniczą rolę odgrywają: Wirusy grypy, paragrypy, adenowirusy, rhinowirusy Bakterie: S. pneumonie cięższy przebieg, największa liczba ropnych powikłań, rzadko ustępują bez leczenia. H. influenzae Moraxella catarrhalis S. pyogenes Często jest poprzedzone wirusowym nieżytem nosa zaburzenia wentylacji ucha środkowego nadkażenie florą jamy nosowo- gardłowej przez trąbkę słuchową. Antybiotykiem pierwszego rzutu jest amoksycylina ponieważ trudne jest ustalenie czynnika etiologicznego i terapia polega na zastosowaniu leku o najwyższej aktywności wobec S. pneumonie. Jeśli objawy nie ustępują po 48-72h od podania, stosuje się amoksycylinę z kwasem klawulonowym.

180 PRZEWLEKŁE ZAPALENIE UCHA ŚRODKOWEGO. Stanowi zwykłe zejście zapalenia ostrego ból i gorączka ustępują, ale zakażenie trwa nadal. Ubytek błony bębenkowej nie goi się i utrzymuje się wyciek. Rozpoznaje je się, gdy wysięk utrzymuje się przez 12 miesięcy. Możliwe powikłania: zapalenie wyrostka sutkowatego, zakrzep zatoki esowatej, ropne zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych, ropień mózgu. ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH. Stanowi powikłanie w przebiegu przeziębienia lub zakażenie wirusowego. Główną rolę w etiologii odgrywają wirusy, wtedy objawy ustępują po kilku dniach. Jeśli objawy przedłużają się >7-10 dni dochodzi do nadkażenia bakteryjnego gorączka, ból i uczucie ucisku w części twarzowej, uczucie zablokowania nosa, ropna wydzielina, przykry zapach z ust. Bakterie odpowiedzialne to: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus. Zwykle stosuje się tylko leczenie objawowe. ZAPALENIE NAGŁOŚNI. Ostre schorzenie, najczęściej u dzieci do 5 roku zycia. Najczęściej wywołane przez H. influenzae typ b. ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH PODZIAŁ ZAPALEŃ PŁUC: Pozaszpitalne Szpitalne Zachłystowe Nawracające CZYNNIKI ETIOLOGICZNE: Czynniki etiologiczne pozaszpitalnych zapaleń płuc: noworodki wirusy, pałeczki Enterobacteriaceae, Streptococcus agalactiae, S. aureus, Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes, niemowlęta i dzieci do 5-go roku życia wirusy, S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, dzieci powyżej 5-go roku życia i dorośli S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus Czynniki etiologiczne szpitalnych zapaleń płuc: pacjenci oddziałów zachowawczych E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., P. aeruginosa, pacjenci oddziałów intensywnej terapii P. aeruginosa, Acinetobacter spp., E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Legionella spp., pacjenci oddziałów pediatrycznych : wirusy RS, grypy, paragrypy, Czynniki etiologiczne zachłystowego zapalenia płuc: pałeczki G(-) Enterobacteriaceae + bakterie beztlenowe

181 DIAGNOSTYKA MIKROBIOLOGICZNA: PLWOCINA (ok. 3 ml) odkrztuszona rano, na czczo po uprzednim wykonaniu toalety jamy ustnej i po dokładnym wypłukaniu jej przegotowaną wodą pacjent powinien odkrztusić plwocinę do jałowego pojemnika z szerokim otworem; w przypadku trudności z odkrztuszaniem i uzyskaniem odpowiedniej plwociny, można stosować środki wykrztuśne, nawilżanie, nebulizację mieszaniną oraz fizykoterapię klatki piersiowej (oklepywanie). Posiew na AK (agar z krwią), MC(agar McConkeya), S(agar Sabourauda), C(agar Casmana) Plwocina zawsze zawiera bakterie z górnych dróg oddechowych, dlatego ważne jest określenie przydatności próbki plwociny do badania bakteriologicznego poprzez wykonanie preparatu bezpośredniego barwionego metodą Grama (na podstawie stosunku liczby komórek nabłonkowych pochodzących z górnych dróg oddechowych i jamy ustnej, do liczby leukocytów). Leukocyty Komórki Flora bakteryjna Klasyfikacja nabłonkowe < 10 > 25 Różnorodna flora bakteryjna. Ślina nie klasyfikuje się do posiewu > 25 Nieobecne Jeden rodzaj komórek bakteryjnych. Może świadczyć o istniejącej infekcji. > 25 < 10 Nieobecna Może sugerować obecność np. Legionella, Mycoplasma. > 25 < 10 Liczna z wyraźnie widocznym dominującym organizmem. Typowa plwocina posiać > 25 < 10 Dominujący organizm w preparacie nie pokrywa się z ujemną hodowlą. Czynnikiem etiologicznym zakażenia może być flora beztlenowa lub jest to skutek antybiotykoterapii WYDZIELINA OSKRZELOWA: odsysana u pacjentów zaintubowanych: wprowadzić cewnik do odsysania przez rurkę intubacyjną, zaaspirować do cewnika wydzielinę nie odsysając jej zupełnie, odciąć końcówkę cewnika (około 2-3 cm) do jałowego pojemnika. BRONCHOASPIRAT: po wprowadzeniu bronchofiberoskopu wydzielina pobrana za pomocą szczoteczki specjalnie osłoniętej przed zanieczyszczeniami. POPŁUCZYNY PECHERZYKOWO- OSKRZELOWE (BAL): do płukania używa się najczęściej jałowego płynu Ringera, użycie jałowego roztworu soli fizjologicznej może hamować wzrost niektórych drobnoustrojów (np. Proteus sp.). ASPIRACJA PRZEZTCHAWICZA: w przypadku niemożności wykonania bronchoskopii, gdy istnieje podejrzenie o zakażenie bakteriami beztlenowymi lub podejrzenie nekrotycznego zapalenia płuc. W SZCZEGÓLNYCH PRZYPADKACH: cienkoigłowa biopsja transtorakalna, transbrionchialna biopsja płuc, śródoperacyjna biopsja tkankowa w trakcie torakotomii.

182 Przesyłanie materiałów do laboratorium - Wszystkie materiały powinny być przesłane do laboratorium natychmiast po pobraniu, nie później niż w ciągu 3 godzin. Jeżeli jest to niemożliwe to plwocinę przechowywać i transportować w 4oC (nie dłużej niż 24 godz.), a materiały pobrane drogą biopsji lub bronchoskopii przenieść do podłoży transportowych. DIAGNOSTYKA GRUŹLICY: Każdy przypadek kliniczny gruźlicy musi być potwierdzony mikrobiologicznie przez wykazanie prątków w preparacie bezpośrednim i w hodowli. Materiały do badań w gruźlicy płuc: plwocina poranna, pobrana przed chemioterapią, płyn opłucnowy w warunkach zdrowia jałowy, materiały z bronchoskopii BAL, popłuczyny oskrzelowe popłuczyny żołądkowe najlepszy materiał diagnostyczny u dzieci (połykanie plwociny) krew nie nadaje się do badań w kierunku gruźlicy płuc (prątki zbyt krótko przebywają w krwioobiegu aby je wyhodować in vitro) Materiały do badań w gruźlicy pozapłucnej: mocz do badania używa się całej objętości moczu (300ml), nie należy wykonywać preparatów bezpośrednich, gdyż mogą być obecne w moczu prątki saprofityczne. Płyn mózgowo-rdzeniowy i szpik kostny są pozbawione flory towarzyszącej i mogą być bezpośrednio posiewane. DIAGNOSTYKA MIKROBIOLOGICZNA: I etap Wykonanie preparatu bezpośredniego, barwienie metodą Ziehl-Neelsena (na zimno) lub metodą Adamczyka (z oranżem akrydyny). II etap Opracowanie plwociny (homogenizacja, dekontaminacja pozbycie się flory towarzyszącej). Można wykonać bezpośrednie testy identyfikacyjne metodą PCR (b. drogie). Hodowla 10 tygodni na podłożu Loewensteina-Jensena, Ogary, Middlebrooka. Hodowle automatyczne 2 tygodnie radioizotopowa (Bactec 460 Tb) kolorymetryczna (MB/Bact) fluorescencyjna (Bactec 9000) Różnicowanie do gatunku: test niacynowy odróżnia M. tuberculosis od pozostałych prątków Sondy genetyczne Acu probe odróżnia M. avium, M. intracelulare, M. tuberculosis complex, M. kansasi, M. gordonae, Testy identyfikacyjne kwasów mikolowych (HPLC) ETIOPATOGENEZA GRUŹLICY: Wrota zakażenia stanowią układy oddechowy i pokarmowy, przenosi się też przez konatkt bezpośredni. Mykobakterie są wdychane i przedostają się do pęcherzyków płucnych. Prątki powodują zmiany wysiękowe w tkance płucnej ostra reakcja zapalna z pojawieniem się wokół prątków płynu obrzękowego, leukocytów i monocytów.

183 ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO. CZYNNIKI ETIOLOGICZNE. Pierwszy epizod pozaszpitalny jest w 90% wywołany przez pochodzące z jelita PAŁECZKI GRAM(-) E.coli, Proteus, Klebsiella. Rzadko zakażenia wywołują BAKTERIE GRAM(+) gronkowce, paciorkowce, enterokoki. Nawroty zakażeń są zwykle wywołane przez E.coli. Za zakażenia szpitalne odpowiedzialne są: E.coli, Enterobacter, Acinetobacter, Pseudomonas, Stenotrophomonas, Serratia, a także gronkowce, enterokoki i grzyby. U pacjentów z cewnikiem: początkowo dominujący udział E. coli, z czasem zastępowany przez drobnoustroje Gram(-) Proteus, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas oraz Gram(+) gronkowce, enterokoki. Prawidłowo odczyn moczu jest lekko kwaśny, w przypadku odczynu alkaicznego należy brać pod uwagę obecność bakterii metabolizujących mocznik dzięki produkcji ureazy (Klebsiella, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus). W przypadku leukocyturii i występowania objawów klinicznych zakażeń układy moczowego ale ujemnych wyników należy barć pod uwagę zakażenia przenoszone drogą płciową: Zapalenie pochwy Gardnerella vaginalis, Candida spp., Trochomonas vaginalis, Mycoplasma Zapalenie cewki moczowej Chl. Trachomatis, N. gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis. W niektórych przypadkach można brać pod uwagę wirusy np. HSV. MECHANIZMY ZJADLIWOŚCI DROBNOUSTROJÓW. FIMBRIE: Umożliwiają przyleganie do skóry, błon śluzowych i nabłonka, a w nerce odpowiadają za powstanie odczynu zapalnego Fimbrie typu 1 u E.coli wiążą się z receptorami na komórkach nabłonka zawierającymi D- mannopyranozę. Ponadto powodują wiązanie bakterii do leukocytów wielojadrzastych, powoduje to uwalnianie enzymów: proteaz i elastaz. U E.coli występują też fimbrie typu P, które wiążą się z receptorami glikolipidowymi nabłonka. Uszkadzają nerki przez produkcję toksyny: nitrozaminy Występują też u innych pałeczek Gram(-): Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. PRODUKCJA UREAZY Proteus spp, Klebsiella, Pseudomonas, Staph. Saprophyticus i epidermidis. Enzym ten zwiększa stężenie amoniaku w moczu, alkalizuje go i inaktywuje białka dopełniacza. Alkalizacja jest przyczyną odkładania się kamieni moczowych. Ureaza wywiera patogenne działanie bezpośrednio, przez cytotoksyczne działanie amoniaku na komórki nabłonkowe i wtórnie, w następstwie zatkania moczowodu przez kamień. PRODUKCJA PROTEAZY Proteus, Pseudomonas Proteazy rozcinają cząsteczkę immunoglobuliny powodując powstanie nieaktywnych fragmentów przeciwciał. Fragmenty te są zdolne do wiązania epitopów ale nie mogą zapoczątkować fagocytozy, jednocześnie blokują wiązanie prawidłowych przeciwciał. HEMOLIZYNY E.coli, Proteus, Pseudomonas i gronkowce.

184 AEROBAKTYNA E.coli, Klebsiella Chalatuje jony żelaza, których duża ilość znajduje się w moczu. Zapewnia bakteriom korzystne warunki w nerkach. ZDOLNOŚC DO SZYBKIEGO NAMNAŻANIA SIĘ W MOCZU I TWORZENIA BIOFILMU. OPORNOŚĆ NA LEKI PRZECIWBAKTERYJNE. DIAGNOSTYKA. POBIERANIE MOCZU DO BADAŃ BAKTERIOLOGICZNYCH. ZE ŚRODKOWEGO STRUMIENIA - powinien być pobrany rano co najmniej 4 godz. Po ostatniej mikcji. Pobraną próbkę należy natychmiast umieścić w lodówce (+4oC) i dostarczyć do laboratorium w ciągu 2 godz. od pobrania. OD CHOREGO Z ZAMKNIETYM SYSTEMEM KOLEKCJI - Mocz pobiera się wkłuwając igłę ze strzykawką do cewnika po uprzednim wyjałowieniu jego powierzchni i aspiruje 0,5 ml do jałowego pojemnika. Nie należy pobierać z kolektora. PRZEZ NAKŁUCIE NABŁONKOWE Z MOCZOWODÓW obecność bakterii wykazuje na zakażenie nerki. Z MOCZOWODU WYPROWADZONEGO NA POWŁOKI W ZAKAŻENIACH GRUCZOŁU KROKOWEGO: Pobiera się mocz ranny w 3 próbkach po 10 ml. Pierwszą próbkę po oczyszczeniu ujścia cewki bezpośrednio po rozpoczęciu oddawania moczu Drugą ze strumienia środkowego Trzecią po masażu gruczołu krokowego Jeżeli liczba bakterii w 3 próbie jest 10-krotnie wyższa w porównaniu z 1 i 2 próbką. Świadczy to o zakażeniu gruczołu krokowego. Wysoka liczba bakterii w 1 próbce świadczy o zapaleniu cewki moczowej, a w 2 próbce o zakażeniu pęcherza i górnych dróg moczowych. PRZY PODEJRZENIU GRUŹLICY UKŁADU MOCZOWEGO - w każdym przypadku konieczny jest co najmniej 6-12 krotny posiew pełnej porcji moczu nocnego TESTY DIAGNOSTYCZNE. szybkie testy paskowe (badanie ogólne) wykrywające obecność esterazy leukocytów - umożliwiające stwierdzenie ropomoczu, wykrywające azotyny w moczu orientacyjne potwierdzenie bakteriurii test Golda wykrywający obecność czynników hamujących wzrost bakterii w moczu, wykonywany równocześnie z posiewem moczu INTERPRATACJA WYNIKÓW MIKROBIOLOGICZNEGO BADANIA MOCZU. Do rozpoznania ZUM niezbędne jest stwierdzenie bakterii w moczu w mianie przekraczającym umownie przyjętą granicę, tzw. znamiennej bakteriurii (bakteriomoczu). Rozpoznanie znamiennej bakteriurii zależy od metody pobrania moczu, wieku pacjenta, funkcji nerek, postaci zakażenia i czasu przebywania moczu w pęcherzu. W warunkach fizjologicznych mocz, który został pobrany bezpośrednio przez nakłucie pęcherza moczowego jest jałowy, natomiast mocz pobrany z pęcherza moczowego przez cewnikowanie

185 może zawierać do 100 komórek w 1 ml moczu ( 10 2 kom/ml), a metodą tzw. środkowego strumienia może zawierać do 1000 kom/ml ( 10 3 kom/ml). >10 5 komórek/ml, to wartość bakteriurii uznawana tradycyjnie za znamienną. Kryterium to spełniają pacjenci z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek >10 4 komórek/ml, to wartość bakteriurii uznawana u dzieci za znamienną. Posiewy nie zawsze pobierane są "po nocy", więc zakładamy większe rozcieńczenie drobnoustrojów w moczu pobieranym w ciągu dnia. Wymagane jest uzyskanie czystej hodowli bakterii, lecz czasem niektóre pałeczki Gram (-) powodują zakażenia mieszane, np. Pseudomonas może występować z pałeczka Proteus lub Klebsiella (dotyczy to najczęściej pacjentów po zabiegach chirurgicznych) komórek/ml, to wartości bakteriurii przyjmowane za znamienną, tj. świadczące o zakażeniu dróg moczowych w określonych sytuacjach; w takiej sytuacji zawsze wymagane jest uzyskanie czystej hodowli, występowanie klinicznych objawów zakażenia układu moczowego oraz obecności zmian w badaniu ogólnym moczu. Wartość ta jest znamienna w przypadku : pałeczek Escherichia coli, charakteryzujących się szczególnym powinowactwem do nabłonków dróg moczowych (fimbrie P) oraz wysoką immunogennością, która powoduje rozwój stanu zapalnego w nerkach; pałeczek Pseudomonas aeruginosa, które charakteryzują się zdolnością długotrwałej kolonizacji oraz wywoływania uporczywych, nawracających i trudno leczących się zakażeń układu moczowego; powodem uporczywego zakażenia jest zdolność Pseudomonas aeruginosa do wytwarzania dużych ilości polisacharydów otoczkowych oraz tworzenia mikrokolonii, do których nie przenika antybiotyk podczas leczenia; pałeczek Proteus sp. i innych drobnoustrojów rozkładających mocznik (Klebsiella sp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis) u pacjentów z kamicą układu moczowego; złogi struwitowe są zwykle zakażone, wyjałowienie ich podczas antybiotykoterapii jest niemożliwe - u tych pacjentów stale występuje wysiew pewnej ilości bakterii do moczu; pacjentów w trakcie antybiotykoterapii lub profilaktyki antyrefluksowej izolacja czynnika etiologicznego zakażenia może wskazywać na brak skuteczności leczenia, np. w wyniku nabycia oporności bakterii na stosowany lek Posiew na: AK, MC, Sab; posiew ilościowy: /ml OK, a /ml bakteriuria znamienna. ZAKAŻENIA PRZEWODU POKARMOWEGO. CZYNNIKI ETIOLOGICZNE. Bakterie: ziarniaki Gram dodatnie: Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., laseczki Gram dodatnie zarodnikujące: beztlenowe: Clostridium difficile, Clostridium botulinum, Clostridium perfringens tlenowe: Bacillus cereus

186 pałeczki Gram ujemne: Rodzina Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., i inne), pałeczki niefermentujące np.: Pseudomonas aeruginosa bakterie spiralne: Campylobacter spp., Vibrio spp., Helicobacter spp. rzadko izolowane: Listeria monocytogenes, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides. Grzyby przede wszystkim Candida spp. Pasożyty pierwotniaki Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum i robaki Taenia saginata, Taenia solium, Hymenolepsis nana Wirusy: rotawirusy, adenowirusy, małe okrągłe wirusy SRV, kaliciwirusy, koronawirusy, astrowirusy CZYNNIKI WIRULENCJI PATOGENÓW JELITOWYCH. ADHEZYNY warunkują kolonizację. FIMBRIE u wielu pałeczek z rodziny Enterobecteriaceae. BIAŁKA BŁONY ZEWNĘTRZNEJ Intimina u E.coli Białka adhezyjne u Yersinia WIELOCUKROWE OTOCZKI LIPOPOLISACHARYD OPORNOŚĆ NA DZIAŁANIE DOPEŁNIACZA I FAGOCYTOZĘ uwarunkowana obecnością: Wydłużonych łańcuchów polisacharydowych LPS np. u Salmonella Otoczek wielocukrowych hamujących fagocytozę E.coli, Klebsiella, Salmonella ZDOLNOŚĆ DO INWAZJI KOMÓREK JELITA dzięki białkom powierzchniowym inwazynom. TOKSYNY: ENDOTOKSYNA LPS u wszystkich bakterii Gram(-) EGZOTOKSYNY : Neurotoksyny hamujące przekaźnictwo synaptyczne Cytotoksyny: Białkowa egzotoksyna shiga zbudowana z 5 podjednostek wiążących B oraz jednostki enzymatycznej A, która hamuje syntezę białek Shigella dysenteriae. Toksyna rozciągająca CDT działa na cytoszkieletu i powoduje reorganizację włókien aktyny. Hemolizyny tworzą w błonach komórek eukariotycznych tunele przez które wypływają elektrolity a napływa woda rozerwanie komórki. Enterotoksyny: Ciepłochwiejna LT Zbudowana z podjednostki B łączącej toksynę ze specyficznym receptorem oraz podjednostki A, która stanowi właściwą toksynę. Podjednostka A wnika do wnętrza komórki i aktywuje cyklazę adenylową, co powoduje wzrost camp. Wzrost camp powoduje zaburzenia pompy jonowej komórki: sodowochlorkowej nadmierne wydzielanie wody oraz zahamowanie zwrotnego wchłaniania sodu i wody. W jelicie gromadzi się woda biegunka sekrecyjny.

187 Ciepłostała ST Działa w sposób podobny do LT z ta różnica, ze aktywuje cyklazę guanylową, co prowadzi do wzrostu cgmp. ZDOLNOŚĆ POZYSKIWANIA ŻELAZA W USTROJU bakterie wiążą żelazo za pomocą sideroforów. SYNTEZA BAKTERIOCYN KOLICYN substancje białkowe działające bójczo na gatunki inne niż te przez które są wytwarzane ułatwiają kolonizację. ATRYBUTY GENETYCZNE wymiana materiału genetycznego między patogenami CHOROBOTWÓRCZOŚĆ WYBRANYCH PATOGENÓW JELITOWYCH. ESCHERICHIA COLI ETEC ENTEROTOKSYNOGENNE SZCZEPY E.COLI: Zakażenia mają postać biegunek sekrecyjnych, samoograniczających się. Zakażenia rozpoczynają się adhezją do błony śluzowej jelita cienkiego i syntezą enterotoksyn (ciepłostałe i ciepłochwiejne ). Adhezyny to fimbrie, których synteza związana jest z wytwarzaniem czynnika CNF. EAEC ENTEROAGREGACYJNE SZCZEPY E.COLI: Odpowiedzialne za przewlekłe biegunki trwające nawet kilka miesięcy, z dużą ilością śluzu w kale. Agregują do komórek nabłonka dzięki fimbriom agregującym w postaci skupisk przypominających stosy cegieł. Mogą syntetyzować enterotoksynę ciepłostałą oraz cytotoksynę kontaktową. EPEC ENTEROPATOGENNE SZCZEPY E.COLI: Agregują do błony śluzowej za pośrednictwem fimbrii tworzących wiązki BFP fimbrie. Dalszą ścisłą adhezje warunkuje białko intimina powoduje zmiany w cytoszkielecie bezpośrednia przyczyna biegunki. Słabe zdolności do inwazji, powodują rozwój stanu zapalnego. EHEC ENTEROKRWOTOCZNE SZCZEPY E.COLI: Adherują do błony śluzowej jelita grubego w sposób podobny do EPEC. Syntetyzują cytotoksyny podobne do toksyny Shiga, oraz enterohemolizyne o cechach cytotoksyny. Powodują krwawe biegunki i krwotoczne zapalenie jelita grubego. EIEC ENTEROINWAZYJNE SZCZEPY E.COLI: Zakażenia przypominające czerwonkę bakteryjną. Nie rozkładają laktozy i nie wykazują zdolności do ruchu. YERSINIA SPP. Zakażenia przebiegają od łagodnych postaci biegunkowych do ciężkich zakażeń z gorączką i silnymi bolami brzucha. Wykazują one powinowactwo do kępek chłonnych Payera, w których się namnażają wywołując stan zapalny. Czynniki wirulencji to: Białka powierzchniowe o charakterze adhezyn, pełniące tez funkcję inwazyn. Białka o działaniu antyfagocytarnym i wykazujące oporność na działanie dopełniacza. Białka o charakterze cytotoksyn działające na cytoszkieletu. Etnerotoksyna podobna do enterotoksyny ciepłostałej. SALMONELLA

188 Dur brzuszny i paradury, czyli Salmonella Typhi i Paratyphi W pierwszym okresie salmonelle inwadują komórki M błony śluzowej jelita cienkiego, gdzie są fagocytowane, a że przezywają we wnętrzu fagocytów to tak dostają się do krwi. W krwią wędrują po całym organizmie, chętnie osiedlając się w obrębie śledziony i wątroby, gdzie ponownie się mnożą. Trwa to ok. 2-3 tygodni i wiąże się z charakterystycznymi objawami: gorączka i wysypka. Za objawy odpowiada głównie LPS stymulujący uwalnianie cytokin prozapalnych. Salmonellozy Ich adhezja wiąże się z efektem wzburzenia błony plazmatycznej enterocytow, co prowadzi do internalizacji bakterii do wnętrza komórki zmiany w cytoszkielecie enterocytów. Większość zakażeń ma charakter łagodny. Nie syntetyzują żadnych toksyn, a ich potencjał chorobotwórczy wiąże się z działaniem LPS. SHIGELLA SPP CZERWONKA BAKTERYJNA Nie giną one w soku żołądkowym, docierają do jelit gdzie kolonizują dystalny odcinek jelita cienkiego i okrężnicę. Drobnoustroje inwazyjne powodują powstawanie owrzodzeń i rozwoju odczynu zapalnego. Czynniki wirulencji obejmują: Białka adhezyjne Inwazyny i białka odpowiedzialne za międzykomórkowe rozprzestrzenianie Egzotoksyny: toksyna Shiga hamuje biosyntezę białka Enterotoksyny CLOSTRIDIUM DIFFICILE Powoduje rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego Syntetyzują dwie egzotoksyny: A(enterotoksyna, prowadzi do akumulacji płynu w świetle jalita) i B(cytotoksyna) odpowiedzialne za objawy kliniczne. VIBRIO CHOLERAE Patomechanizm działania związany jest z działaniem enterotoksyny na nabłonek jelita, jednak mają one też inne czynniki wirulencji adhezyny(fimbrie) i mucynazę, która rozpuszcza ochronną warstwę śluzu w jelicie. Po dostaniu się do jelita syntetyzuje toksynę ciepłochwiejną LT, która zaburza funkcjonowanie enterocytów i odpowiada za utarte wody, co może doprowadzić do odwodnienia a nawet śmierci. CAMPYLOBACTER SPP. Odpowiada za nieżyt żołądka i jelit. Czynniki wirulencji obejmują: LPS Enterotoksyna odpowiadająca za gromadzenie płynu w jelicie i biegunkę Cytotoksyna CDT DIAGNOSTYKA. ZAKAŻENIA WIRUSOWE:

189 mikroskopia elektronowa próbek kału umożliwia wykazanie w badanym materiale wszystkich znajdujących się w nim wirusów, co niekoniecznie jest równoznaczne z wykazaniem związku przyczynowego danych wirusów z zakażeniem mikroskopia elektronowa + metody immunologiczne - immunomikroskopii elektronowej swoiste testy służące do wykrywania poszczególnych wirusów: testy immunoenzymatyczne (ELISA) na wykrywanie rotawirusów i adenowirusów, identyfikacja kwasów nukleinowych rota i adenowirusów za pomocą elektroforezy w żelu poliakrylamidowym (SDS-PAGE). ZAKAŻENIA GRZYBICZE: Diagnostyka polega na posiewie próbki kału na podłoże Sabourauda. Rozpoznanie ustala się na podstawie charakterystycznej morfologii kolonii na podłożu hodowlanym i komórek grzyba w preparatach barwionych metodą Grama lub błękitem metylenowym. ZAKAŻENIA BAKTERYJNE: W diagnostyce zakażeń przewodu pokarmowego do badań pobiera się: kał, wymaz z odbytu oraz popłuczyny z odbytu. W przypadku dłuższego czasu transportu (ponad 2 godziny), materiał diagnostyczny należy przesłać na podłożu transportowym (np. bulion seleninowo-fosforanowy (SF)). W przypadku masowych zatruć pokarmowych o charakterze toksykoinfekcji pobiera się: próbki surowców spożywczych, próbki pokarmu, treść przewodu pokarmowego (wymiociny), próbki kału. Badanie ogólne schemat posiewu: AK podłoże Chapmana MC SS SF Inkubacja godz. W godz. Izolacje z pojedynczych kolonii AK MC SS MC, SS I D E N T Y F I K A C J A B I O C H E M I C Z N A Staphylococcus Enterobacteriaceae Salmonella

190 Streptococcus E.coli Shigella Typowanie serologiczne metodą AGLUTYNACJI SZKIEŁKOWEJ co najmniej 6 kolonii izolowanych z pierwszego posiewu na agar. Badanie ukierunkowane. ZAKAŻENIA SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH. CHOROBY SKÓRY. LISZAJEC: zakażenie powierzchniowych warstw skóry, często w następstwie drobnych urazów. Czynniki etiologiczne: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus gr. B (u noworodków). LISZAJEC PĘCHERZOWY: gronkowcowe zakażenie skóry u noworodków i małych dzieci. Szczepy gronkowca złocistego odpowiedzialne za ten typ zakażenia wytwarzają toksynę eksfoliatywną. NIESZTOWICA: zakażenie paciorkowcowo-gronkowcowe powodujące pojedyncze lub mnogie owrzodzenia najczęściej zlokalizowane na kończynach dolnych. U osób niedożywionych, o złych nawykach higienicznych (alkoholicy). PĘCHERZOWE ZAPALENIE SKÓRY PALCÓW: zwykle paciorkowcowe, rzadziej gronkowcowe zakażenie, występujące najczęściej u dzieci; zlokalizowane w obrębie opuszki i okolicy okołopaznokciowej. ZESPÓŁ POPARZONEJ SKÓRY (SSSS): występuje głównie u małych dzieci, rzadziej u dorosłych. Powstają duże pęcherze, które pękają i powodują oddzielenie (złuszczenie) dużych obszarów skóry, uszkadzając znaczną powierzchnię ciała. Szczepy gronkowca złocistego odpowiedzialne za ten typ zakażenia wytwarzają toksynę eksfoliatywną. ZAPALENIE MIESZKÓW WŁOSOWYCH: ropne zakażenie skóry i okolicy mieszków włosowych. Czynniki etiologiczne: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, pałeczki Enterobacteriaceae - u osób korzystających z basenów. CZYRAKI: głębokie zakażenia skóry i tkanki podskórnej rozwijające się jako powikłanie zapalenia mieszków włosowych o etiologii Staphylococcus aureus. RÓŻA: zakażenie skóry wywołane najczęściej paciorkowcami grupy A, rzadziej C lub G, a u noworodków B. Zakażenie przebiega z zajęciem naczyń limfatycznych; występuje u niemowląt, małych dzieci oraz u osób w wieku podeszłym. RÓŻYCA: sino-czerwony rumień i obrzęk powstały w wyniku zakażenia przez Erysipelotrix rhusiopathiae. Choroba występuje przede wszystkim u osób zawodowo kontaktujących się ze zwierzętami lub produktami pochodzenia zwierzęcego. ZAPALENIE TKANKI ŁĄCZNEJ: paciorkowcowe lub gronkowcowe zapalenie tkanki łącznej; zakażenia dotyczące kończyn dolnych, zwłaszcza u osób starszych. ZGORZELINOWE ZAPALENIE TKANKI ŁĄCZNEJ: zakażenie o gwałtownym przebiegu, z intensywną martwicą tkanki podskórnej i skóry. Pod tym pojęciem mieszczą się zakażenia takie jak: zgorzel paciorkowcowa (Streptococcus pyogenes) zgorzel gazowa (Clostridium perfringens)

191 zgorzel o etiologii mieszanej (po operacjach brzusznych - paciorkowce + S. aureus; ropowica okolicy odbytniczej - Bacteroides, Peptostreptococcus, pałeczki Gram(-), paciorkowce zgorzelinowe zapalenie tkanki łącznej u osób z niedoborami odporności ograniczona martwica skóry. PROMIENICA: zakażenie endogenne wywołane przez Actinomyces israeli - ropnie zlokalizowane w okolicy żuchwy (najczęstsza postać), klatki piersiowej i brzucha z tendencją do tworzenia przetok. TRĄDZIK POSPOLITY: zmiany skórne za które odpowiedzialna jest Propionibacterium acnes. INNE: trąd (Mycobacterium leprae), borelioza (Borrelia burgdorferi), postać skórna wąglika (Bacillus anthracis), nokardioza podskórna (Nocardia brasiliensis) stopa madurska (Streptomyces), ospa wietrzna (Varicella-Zoster virus). ZAKAŻENIA RAN CHIRURGICZNYCH. Najczęstsza infekcja po operacjach. Ze względu na obszar objęty infekcją wyróznaiamy: zakażenia niepowikłane - obejmujące skórę i tkanki podskórne w miejscu nacięcia; zakażenia głębokie - dotyczące tkanek w obrębie lub poniżej powięzi; zakażenia narządów lub jam ciała - dotyczące każdego narządu lub obszaru naruszonego w trakcie zabiegu, z wyjątkiem skóry, tkanki podskórnej, powięzi i mięśni w okolicy nacięcia. Objawy mogą pojawić się do 30 dni po zabiegu. (najczęściej 4-8 dzień po zabiegu) Rozpoznanie zakażonej rany: Ropny wyciek z miejsca nacięcia i /lub głębokich tkanek w okolicy nacięcia lub ropny wyciek z drenu umieszczonego w narządzie lub jamie ciała. samoistne otwarcie się rany. lub otwarcie jej przez chirurga przy współistnieniu co najmniej jednego z objawów takich jak: gorączka powyżej 38 C, zlokalizowany ból lub tkliwość w okolicy nacięcia. Interpretacja wyników badań mikrobiologicznych materiału pobranego z rany, narządu lub jamy ciała (płyn, tkanki) jest możliwa tylko w połączeniu z objawami klinicznymi infekcji, ponieważ : pozytywny wynik badania mikrobiologicznego nie zawsze jest dowodem zakażenia - rana może być jedynie skolonizowana drobnoustrojami; negatywny wynik nie wyklucza infekcji - rana może być zakażona patogenem nie rosnącym w standardowych warunkach hodowli, lub pacjent jest w trakcie antybiotykoterapii. CZYNNIKI ETIOLOGICZNE: Najczęściej: Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis (zakażenia związane z obecnością wszczepu) Streptococcus pyoge -hemolizujące (grupa B, C) Enterococcus Gram-ujemne pałeczki, głównie Enterobacteriaceae (~ 40%) Pseudomonas aeruginosa (zakażenia powierzchniowe) beztlenowce: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Fusobacterium (zakażenia głębokie; głównie po zabiegach na przewodzie pokarmowym i ginekologicznych) Rzadkie czynniki etiologiczne: Corynebacterium diphtheriae (błonica przyranna), Candida

192 ZAKAŻENIA RAN ODLEŻYNOWYCH. ODLEŻYNA: jest przykładem zgorzeli wilgotnej, spowodowanej długotrwałym uciskiem (brakiem prawidłowego ukrwienia tkanek) i działaniem zakażonych wydalin: moczu, kału, potu. Czynnikiem ryzyka powstania odleżyny jest nieruchoma pozycja leżąca (na wznak) oraz współistniejące uszkodzenie rdzenia. Odleżyny tworzą się najczęściej w okolicy krzyżowej, powstają także w okolicy guzów siedzeniowych, krętarzy. na piętach i łokciach. 4 FAZY ODLEŻYN: (1) przebarwienie skóry, które nie ustępuje przy ucisku palcem; (2) częściowe ubytki naskórka i /lub uszkodzenia obejmujące naskórek i skórę; (3) ubytki skóry i uszkodzenia lub martwica tkanki podskórnej; (4) ubytki skon z głęboką destrukcją i martwicą tkanek sięgającą do kości, ścięgien i torebki stawowej. CZYNNIKI ETIOLOGICZNE: Najczęściej: pałeczkami z rodziny Enterobacteriaceae Staphylococcus aureus Enterococcus spp. beztlenowce: Peptostreptococcus (odleżyny w 3 i 4 fazie) Rzadkie czynniki etiologiczne: Corynebacterium diphtheriae (błonica przyranna) Candida spp. ZAKAŻENIA RAN OPARZENIOWYCH. Oparzenie powstaje w wyniku działania na skórę wysokiej temperatury, stężonych kwasów lub zasad. Ze względu na rodzaj uszkodzenia skóry wyróżniono trzy stopnie oparzeń: (I) - przekrwienie, obrzęk i ból; (II) - pęcherze zawierające płyn surowiczy oddzielający warstwę komórek podstawnych od pozostałych warstw naskórka; (III) - martwica skóry. Bezpośrednio po oparzeniu rana oparzeniowa jest bakteriologicznie czysta. Następnie zostają uruchomione mechanizmy obronne, pojawia się wysięk w ranie, zakrzepica naczyń podskórnych, niedotlenienie i niedokrwienie szybki rozwój bakterii. Zakażenie rozwija się początkowo na powierzchni obejmując stopniowo coraz to głębsze warstwy tkanek, co często prowadzi do powikłań w postaci posocznicy. CZYNNIKI ETIOLOGICZNE: W pierwszym tygodniu: Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes W drugim tygodniu: pałeczki Enterobacteriaceae (E.coli., Proteus spp., Klebsiella spp.) pałeczki niefermentujące (Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter spp.) Najczęściej: Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa (u 100% chorych, u których oparzenie obejmuje ponad 40% powierzchni ciała.

193 Rzadsze czynniki etiologiczne: Candida spp., Aspergillus spp. i Fusarium spp. wirusy Herpes simplex INNE ZAKAŻENIA RAN. TĘŻEC: zakażenie powstałe w wyniku zanieczyszczenia rany głębokiej lub szarpanej materiałem (np. ziemią) zawierającą laseczki Clostridium tetani. wytwarza neurotoksynę - toksynę tężcową odpowiedzialną za stałe, nadmierne pobudzenia nerwów ruchowych manifestujące się skurczem mięśni w okolicy zranienia, wzmożonym napięciem mięśni twarzy (sardoniczny uśmiech), grzbietu (opistotonus) i innych. WŚCIEKLIZNA: zakażenie powstałe najczęściej w wyniku ugryzienia przez chore zwierzę (zanieczyszczenie rany śliną zawierającą wirusy wścieklizny). Wirus wzdłuż nerwów obwodowych wędruje do OUN skąd jest rozsiewany do unerwianych tkanek (ślinianki, rogówka). Początkowo niespecyficzne objawy (ból głowy, mrowienie w okolicy zranienia, gorączka) później rozwija się postać pobudzeniowa lub porażenna choroby. Po wystąpieniu objawów choroby śmiertelność 100%. CHOROBA KOCIEGO PAZURA - zmiana guzkowa lub naciekowa, obrzęk, niekiedy treść ropna i powiększenie węzłów chłonnych powstałe w miejscu zadrapania w wyniku zakażenia Bartonella hensellae. RANY POWSTAŁE PO POGRYZIENIU - Najczęściej przyczyną zmian infekcyjnych rozwijających się w tego typu ranach są bakterie Pasteurella spp., Eikenella spp. Capnocytophaga spp. DIAGNOSTYKA MIKROBIOLOGICZNA ZAKAŻEŃ SKÓRY I TK. MIEKKICH. Badanie bakteriologiczne: W celu identyfikacji czynnika etiologicznego zakażenia należy pobrać: ze zmian powierzchniowych: wydzielinę z rany na zwykłą wymazówkę (badanie w kierunku bakterii tlenowych) ze zmian głębokich: wydzielinę z rany na zestaw transportowy złożony z wymazówki i podłoża transportowego (badanie w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych) Dodatkowo, w celu wykonania preparatu bezpośredniego należy pobrać materiał na zwykłą wymazówkę. W przypadku ciężkich zakażeń (np. po operacjach brzusznych) wskazane jest także pobranie do badania krwi. Badanie w kierunku grzybów. W przypadku podejrzenia zakażenia dermatofytami materiałem do badań są zeskrobiny z obrzeża zmian pobrane do zagiętego na brzegach arkusika czarnego papieru lub jałowej probówki; materiał można pobrać krawędzią szkiełka mikroskopowego lub tępym skalpelem. PROFILAKTYKA TĘŻCA.

194 ZAKAŻENIA PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ. CZYNNIKI ETIOLOGICZNA ZAKAŻEŃ PRZENOSZONYCH DROGĄ PŁCIOWĄ. Bakterie: Treponema pallidum kiła Neisseria gonorrhoeae- rzeżączka Haemophilus ducrei wrzód miękki Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej Grzyby: Ureaplasma urealyticum Chlamydia trachomatis Klebsiella granulomatis - ziarniniak pachwinowy Candida albicans i Candida sp. Geotrichum sp. Pierwotniaki Wirusy: Trichomonas vaginalis - rzęsistkowica grzybice sromu, pochwy, napletka

195 Herpes simlex virus (HSV-1, HSV-2) wirusy opryszczki - nawracające zmiany pęcherzykowe, rak narządów płciowych Human immunodeficiency wirus (HIV) AIDS Human papilloma virus (HPV) brodawki i kłykciny w obrębie narządów płciowych, rak szyjki macicy, pochwy, prącia (głównie HPV-6 i HPV-11) Moluscum contagiosum (CMV) mięczak zakaźny- poxvwirus wywołujący szaro-białe wykwity (guzki) na skórze o charakterystycznym pępkowatym zagłębieniu Hepatitis B virus (HBV) wirus zapalenia wątroby typu B Cytomegalovirus (CMV) Bakterie kolonizujące drogi płciowe mogące wywoływać zakażenia noworodka: Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae zakażenia OUN Escherichia coli K1 Staphylococcus aureus zmiany skórne, ropnie, zapalenia kości Bacteroides sp., Fusobacterium sp. zakażenia ropne ZAPALENIE CEWKI MOCZOWEJ. RZEŻĄCZKOWE GU: Neisseria gonorrhoeae NIERZEŻĄCZKOWE: Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Gardnerella vaginalis Gram+ i Gram- bakterie Candida sp RZEŻĄCZKA. Okres inkubacji jest krótki (2-7dni). Obraz kliniczny w typowym zakażeniu to przede wszystkim ropne zmiany z wydzieliną z cewki moczowej lub szyjki macicy często połączona z zaburzeniami mikcji. rozmazie bezpośrednim z ropnej wydzieliny widoczne są charakterystycznie ułożone dwoinki Neisseria gonorrhoeae, umiejscowione wewnątrz leukocytów. bakterie te mogą powodować: zapalenie szyjki macicy, gruczołu krokowego, ropnie okołocewkowe, zapalenie jajników, jąder, gardła i odbytu. Powikłania: zapalenia spojówek, zakażenia septyczne, OUN, rozsiane zakażenia gonokokowe (DGI) i zapalenia stawów. Następstwem nie leczonej rzeżączki lub wielokrotnych zakażeń może być bezpłodność. Leczenie: podawane ogólnie ampicylina lub penicylina prokainowa w dwóch pojedynczych dawkach, alternatywnie cefuroksym lub ceftriakson.

196 ZAPALENIE POCHWY VAGINOSIS (BV) VAGINITIS słabo zaznaczony stan zapalny objawy związane z zaburzeniem równowagi naturalnej flory pochwy, a nie z konkretnym patogenem przeniesionym drogą płciową silnie zaznaczony stan zapalny związany z zakażeniem jednym, określonym czynnikiem etiologicznym, najczęściej przeniesionym drogą płciową. Candida sp. zmniejszenie liczebności lub zanik obecności Lactobacillus Trichomonas vaginalis Chlamydia trachomatis zwiększenie liczebności beztlenowców i mikroaerofili: Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus Streptoccocus agalactiae BAKTERYJNA WAGINOZA. wielobakteryjne zakażenie charakteryzujące się znacznym zwiększeniem liczby bakterii, które normalnie bytują w pochwie w bardzo niewielkich ilościach. Dominują pałeczki Gardnerella vaginalis. Charakterystycznym objawem BV jest występowanie szarych, homogennych upławów o charakterystycznym rybim zapachu (zwiększona produkcja amin stymulowana przez wydzielane przez bakterie beztlenowe różne dekarboksylazy). powstawanie tzw. clue cells, charakterystycznych dla BV zmienionych nabłonków o ziarnistym wyglądzie. Leczenie: miejscowo lub ogólnie metronidazol lub klindamycyna GRZYBICA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH. Najczęściej jest to zapalenie pochwy u kobiet i zapalenie żołędzi i napletka u mężczyzn. Najczęstszym patogenem jest w tych przypadkach Candida albicans (70% zakaŝeń). Również inne gatunki mogą stanowić przyczynę zapalenia pochwy i sromu np. C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis. Czynnikami etiologicznymi mogą także być inne grzyby jak Saccharomyces cerevisiae i Geotrichum sp. Do najczęstszych objawów klinicznych należą: świąd, pieczenie, obrzęk, bolesność przy oddawaniu moczu, rumień, obrzęk okolicy sromu oraz obfita serowata, biała lub kremowa wydzielina. Czynnikami sprzyjającymi zakażeniom grzybiczym są między innymi: ciąża, przyjmowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, kortkosterydoterapia, doustna antykoncepcja hormonalna, urazy, otarcia, zaburzenia hormonalne, cukrzyca, otyłość, nowotwory, AIDS.

197 Leczenie: miejscowo (zakażenia nie powikłane) nystatyna, pimarycyna lub imidazole: klotrimazol, mikonazol, tiokonazol, ekonazol; ogólnie (zakażenia powikłane lub nawracające) flukonazol, ketokonazol, itrakonazol. RZĘSISTKOWICA. Zakażenie wywołane przez urzęsionego pierwotniaka Trichomonas vaginalis ma najczęściej postać ostrego zapalenia pochwy u kobiet. U mężczyzn zakażenie może mieć postać zapalenia cewki moczowej, choć zwykle przebiega bezobjawowo. Rzęsistek charakteryzuje się bardzo wysoką zakaźnością. Typowe objawy kliniczne to bolesność, świąd, trudności w oddawaniu moczu oraz charakterystyczna ropna wydzielina, bardzo obfita, pienista, żółto-zielona lub szara, o nieprzyjemnym zapachu. W badaniu diagnostycznym wykonuje się najczęściej: preparat bezpośredni, nie barwiony obserwacja Ŝywych ruchliwych pierwotniaków w tzw. kropli wiszącej. hodowlę w specjalnych płynnych poŝywkach zawierających glikogen (inkubacja 48h 37oC) i obserwacja rzęsistków w preparacie natywnym lub barwionym metodą Grama Leczenie: ogólnie, w pojedynczych dawkach metronidazol lub tynidazol. ZAKAŻENIA SZYJKI MACICY I ZAKAŻENIA WSTĘPUJĄCE. Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Bacteroides sp. Prevotella sp. Fusobacterium sp. Peptostreptococcus sp. Haemophilus ducrei E.coli i inne Gram- pałeczki KIŁA. Krętki z miejsca zakażenia penetrują do węzłów chłonnych, skąd rozprzestrzeniają się drogą krwi. Po związaniu z powierzchnią komórek, zwłaszcza śródbłonka naczyń, dochodzi do zapalenie błony wewnętrznej naczyń, bliznowacenia śródbłonka i rozległej martwicy tkanek. Postacie kliniczne to: kiła pierwotna wrzód twardy w miejscu wniknięcia krętków (błona śluzowa narządów płciowych, odbytu, jamy ustnej) kiła drugorzędowa- osutka plamista lub plamisto-grudkowa na skórze i błonach śluzowych kiła trzeciorzędowa nie zawierające krętków nieodwracalne zmiany martwicze (kilaki) na skórze, w kościach, układzie sercowo-naczyniowym i nerwowym (wiąd rdzenia, porażenie postępujące).

198 kiła wrodzona w wyniku zakażenia przez łożysko obumarcie płodu lub wady rozwojowe jak: triada Hutchinsona (pokarbowane zęby, zapalenie rogówki, głuchota), zmiany w twarzoczaszce, powiększenie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych. DIAGNOSTYKA KIŁY: Odczyny serologiczne prócz prób z surowicą, można wykonywać także z płynem mózgowordzeniowym. W przebiegu kiły pierwotnej w 20-30% przypadków stwierdza się krętki blade w płynie mózgowo-rdzeniowym, w okresie kiły wtórnej w 50-75% przypadków A. Odczyny klasyczne ( nieswoiste) stosuje się antygen zastępczy kardiolipinę ( podobny w budowie do antygenu krętkowego, łatwiejszy i tańszy do uzyskania, bezpieczniejszy w stosowaniu ) Odczyny nieswoiste wykrywają reaginy - przeciwciała wiążące dopełniacz( przeciwciała klasy IgG i IgM) skierowane przeciw lipidom krętkowym. Ich obecność stwierdza się od 2-3 tygodnia od wystąpienia objawu pierwotnego, pierwotnego najwyższy poziom notuje w okresie kiły wtórnej. Zastosowanie: badania profilaktyczne, diagnostyczne, ocena postępów i wyników leczenia. W kile trzeciorzędowej i po leczeniu mogą być ujemne. Wady: odczyny fałszywie dodatnie występują w przebiegu chorób takich jak: grypa, mononukleoza zakaźna, bruceloza, choroby reumatyczne, choroby autoimmunologiczne, a także ciąża i inne oddziaływania czynników toksycznych. Testy mikroflokulacji: VDRL ( veneral diseases research laboratory) odczyn kłaczkujący, jakościowy lub ilościowy USR ( unheated serum Regin) modyfikacja VDRL nie wymaga inaktywacji surowicy, stosowany w diagnostyce. B. odczyny swoiste (krętkowe) wykonywane z antygenami T. pallidum, przeciwciała ( immobilizyny, aglutyniny przeciwciała unieruchamiające krętki i ) powstają w odpowiedzi na antygeny cukrowe i białkowe Odczyny te są dodatnie u większości pacjentów kile pierwotnej( 2-3 tydzień od zakażenia), a u wszystkich w kile wtórnej i trzeciorzędowej Test immunofluorescencji w modyfikacji absorpcyjnej. Wykrywa przeciwciała klasy IgA, IgM i IgG skierowane przeciw antygenom białkowym krętków, które pojawiają się 7-10 dni od objawu pierwotnego. Test o najwyższej czułości. Stosowany obecnie w diagnostyce Test unieruchomienia test Nelsona-Mayer a. Wykonywany z żywymi, patogennymi krętkami szczepu Nicholsa, wykrywa przeciwciała klasy IgG skierowane przeciw antygenom cukrowym krętków, które pojawiają się do 40 dni od wystąpienia objawu pierwotnego. Test o 100 % swoistości. Niestosowany obecnie w diagnostyce Test hemaglutynacji biernej (TPHA T. pallidum hemagglutination ) -, wykrywa przeciwciała klasy IgG i IgM skierowane przeciw antygenom białkowym krętków, najczulszy test w kile późnej, stosowany obecnie w diagnostyce. Test immunoenzymatyczny ( EIA M) wykrywa przeciwciała klasy i IgM skierowane przeciw antygenom białkowym krętków moŝe być przygotowany jako test fazy stałej ( ELISA) dla oceny ilościowej.

199 POBIERANIE MATERIAŁÓW Z DRÓG MOCZOWO- PŁCIOWYCH. Materiał do badania należy pobrać rano, przed oddaniem moczu przez pacjenta lub co najmniej 3 godziny po ostatnim oddaniu moczu. Kobiety przed pobraniem próbki nie powinny stosować zabiegów higienicznych z użyciem środków odkażających oraz dopochwowych preparatów leczniczych. Zmiany na skórze i błonach śluzowych zewnętrznych narządów moczo-płciowych ( pęcherzyki, ropnie, owrzodzenia, strupki ): aspirat z pęcherzyków, ropni: odkazić powierzchnię 70% alkoholem lub przemyć jałową solą fizjologiczną, pozostawić do wyschnięcia nacisnąć ropień, odrzucić pierwszą porcję ropy, pobrać drogą aspiracji do strzykawki treść z pęcherzyków i ropni, przenieść treść do jałowego pojemnika lub zatopić końcówkę strzykawki w jałowym korku wymaz z owrzodzenia i strupków: odkazić zmianę 70% alkoholem lub przemyć jałową solą fizjologiczną, usunąć wyschniętą warstwę wydzieliny, pobrać treść z dna owrzodzenia jałowym wacikiem zwilżonym roztworem soli fizjologicznej w przypadku zajęcia okolicznych węzłów chłonnych pobrać punktaty Zapalenie gruczołu Bartoliniego: przy obfitej wydzielinie- aspiracja do strzykawki, zmiany skąpoobjawowe wymaz Stany zapalne pochwy ( wydzielina, zmiany na błonie śluzowej): przy obfitej wydzielinie - wymaz ze ścian lub tylnego sklepienia pochwy przy braku wydzieliny - wymaz z zapalnie zmienionej błony śluzowej w przypadku podejrzenia o grzybicę i/lub rzęsistkowicę należy wykonać preparat bezpośredni barwiony met. Grama i/lub preparat natywny w kropli soli fizjologicznej. Zmiany zapalne szyjki macicy: usunąć jałowym, suchym wacikiem wydzielinę i śluzowy czop z ujścia szyjki macicy pobrać wymaz ze ścian szyjki macicy na głębokości ok. 0,5 cm Jednoczesne zapalenie szyjki macicy i cewki moczowej ( rzeżączka, chlamydiaza, zakażenia mykoplazmami oraz ureaplazmami ) W zakażeniach objawiających się jednoczesnym zapaleniem szyjki macicy i cewki moczowej, materiałem do badań jest wydzielina z obu tych miejsc: wydzielina z cewki moczowej: oczyścić ujście jałowym wacikiem ucisnąć lekko cewkę moczową poprzez ścianę przedsionka pochwy, pobrać pojawiającą się wydzielinę w przypadku rzeżączki pobrany materiał należy posiać na specjalne podłoża (np. podłoże Roiron, Gonoline itp., ogrzane do temp. 370 C ) bezpośrednio po pobraniu. wykonać preparat bezpośredni, zabarwić metodą Grama i Lofflera w przypadku zakażenia chlamydiami, mikoplazmami, ureaplazmami próbki z szyjki macicy pobiera się jak w przypadku zapalenia szyjki macicy na specjalne podłoża

200 z cewki moczowej do badania pobiera się nabłonek : ucisnąć ujście cewki po uprzednim oczyszczeniu usunąć pojawiającą się wydzielinę wprowadzić do cewki małą platynową lub jednorazową plastikową ezę na głębokość 2cm i obracając zebrać nabłonek jeśli materiał nie jest natychmiast badany należy materiał przenieść na podłoże transportowe jeśli czas przechowywania nie przekracza 24 h próbkę należy schłodzić do temperatury + 40 C Zapalenie jajników i jajowodów: pobrać wymaz z tylnego odcinka kanału szyjki macicy zwrócić uwagę, aby materiał nie zawierał domieszki wydzieliny z pochwy Zakażenia jamy macicy: wymaz z szyjki macicy punktat pobrany drogą aspiracji przez powłoki brzuszne Zapalenie cewki moczowej u mężczyzn: Materiałem do badania jest wydzielina z cewki moczowej ściągnąć napletek, odsłonić ujście cewki oczyścić wacikiem ujście cewki ucisnąć wzdłuż cewki pobrać pojawiającą się wydzielinę W przypadku mykoplazm, ureaplazm, chlamydii należy usunąć pierwsze krople wydzieliny, wprowadzić wymazówkę lub ezę do cewki na głębokość ok. 2 cm. obracać delikatnie pobierając jak najwięcej komórek nabłonka dalej postępować jak z materiałem od kobiet Zakażenie prostaty, jąder, najądrzy, i pęcherzyków nasiennych ( z występującym wyciekiem, głębokimi lub powierzchniowymi ropniami): pobrać wydzielinę z cewki (jak przy zapaleniu cewki), spermę, punktaty z ropni aspirowane do strzykawki DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ DRÓG PŁCIOWYCH. Ogólne badanie bakteriologiczne: materiały: wymazy z pochwy szyjki macicy cewki moczowej przedsionka pochwy spod napletka śródoperacyjne preparat barwiony metodą Grama oraz posiew na różne podłoża ( agar z krwią, Columbia agar, MC, Agar Roiron) identyfikacja Badanie w kierunku grzybów:

201 materiały: wymazy z pochwy szyjki macicy cewki moczowej przedsionka pochwy spod napletka śródoperacyjne podłoże Sabouraud / Chrom Agar / inne w kier. grzybów inkubacja 48h 5 dni półilościowa ocena liczby kolonii: poj. kolonie (+) kolonii (++) powyżej 100 kol. (+++) zlewny wzrost (++++) Badanie w kierunku beztlenowców: materiały: wymazy z szyjki macicy z laparoskopii śródoperacyjne (z jamy macicy, jajowodów, jajników, prostaty) posiew na podłoża dla beztlenowców - (Schedlera, Wilkinsa, tioglikolanowe) inkubacja 48-72h Badanie w kierunku Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia: materiały: wymazy z cewki moczowej, wymazy z szyjki macicy, wydzielina z gruczołu krokowego posiew na podłoża dla mykoplazm, test biochemiczny Mycoplasma IST, hodowle komórkowe dla Chlamydii, testy serologiczne wykrywające antygeny Chlamydia trachomatis

202

203 ZAKAŻENIA OUN. CZYNNIKI ETIOLOGICZNE ZAKAŻEŃ OUN. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: ropne: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae Listeria monocytogenes, Staphylococcus ssp., G(-) pałeczki nieropne: gruźlicze (Mycobacterium tuberculosis) inne bakteryjne (Treponema pallidum, Leptospira ssp., Borrelia ssp., Mycoplasma ssp.) wirusowe (Coxsackie A i B, wirus polio, wirus świnki, EBV, HSV-2, VZV) grzybicze (Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus ssp) pierwotniakowe (Toxoplasma gondii, Naegleria fowleri), ogólnie najczęstsze czynniki etiologiczne: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae, ropień mózgu: pierwotny: Staphylococcus ssp., Streptococcus ssp., Enterobacteriaceae, Pseudomonas ssp., Clostridium ssp. wtórny: Bacteroides fragilis, Prevotella melanogenica, Fusobacterium necrophorum, Streptococcus ssp. W OKREŚLONYCH GRUPACH WIEKOWYCH: do 2 miesiąca życia: Streptococcus gr.b (0-3 mies.; wysokie nosicielstwo w III trymestrze ciąży) E.coli K1 (0-6 mies.) Listeria ssp. Enterobacteriacae 2 mies. 5 lat: Heamophilus influenzae b, Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitidis (6 12 mies.) dorośli: Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitides zakażenia szpitalne: po zabiegach: Staphylococcus ssp., Enterococcus ssp., G-ujemne pałeczki, Candida ssp. Po przeszczepach, w immunosupresji: G-ujemne pałeczki Zakażenia połączeń komorowo-przedsionkowych: Staphylococcus ssp., Corynebacterium ssp. Propionibacterium ssp., G-ujemne pałeczki, Candida ssp. ZAKAŻENIA WIRUSOWE OUN. zakażenia ostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: Coxsackie A i B, wirus polio, wirus świnki, EBV, HSV- 2, VZV, nagminne porażenie dziecięce: wirus polio, enterowirus 70, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu: HSV-1, arbowirusy, zespół demencji w przebiegu AIDS (HIV-1) ostre zespoły poekspozycyjne pozakaźne i poszczepienne zapalenie mózgu i rdzenia: odra, różyczka, świnka, VZV, wścieklizna, krowianka zespół Guillaina Barrego: wirusy grypy, enterowirusy, EBV, CMV, zespół Reye a wirus grypy B, VZV, adenowirusy przewlekłe zakażenia

204 podostre stwardniające zapalenie mózgu (SSPE): wirus odry, wirus różyczki postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML): papowawirusy (JC, SV 40) POBIERANIE I PRZESYŁANIE MATERIAŁÓW. Materiałem pobieranym w zakażeniach OUN (zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia mózgu) jest płyn mózgowo-rdzeniowy pobierany przez nakłucia lędźwiowe w warunkach aseptycznych: co najmniej 1 ml płynu posiany jałową igłą bezpośrednio do podłoża hodowlanego (Meningomedium, podłoże do posiewu krwi, a w infekcjach grzybiczych podłoże Sabouroda) laboratorium w warunkach zabezpieczających utrzymanie temperatury podłoża (termos, termo-torba) około 2 ml płynu pobrać do jałowej probówki lub pojemnika w celu wykonania preparatu bezpośredniego i szybkich testów w kierunku Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae i grzybów. Infekcje OUN mogą przebiegać z bakteriemią, dlatego do badania bakteriologicznego należy równolegle z płynem mózgowo-rdzeniowym pobrać krew. ZAKAŻENIA KRWI. POSTACIE KLINICZNE ZAKAŻEŃ KRWI. SIRS zespół uogólnionej reakcji zapalnej; może wystąpić w przebiegu zapaleń narządowych (trzustki, płuc), krwotoku, urazu wielonarządowego, dużego zabiegu oraz rozległego oparzenia; rozpoznawany na podstawie następujących kryteriów: Temp.> 38C lub <36C; tętno > 90/min; oddechy > 20/min. Leukocyty > lub < 4 000/ml (formy pałeczkowate ~ 10%) Posocznica układowa odpowiedź na infekcję, rozpoznawana na podstawie tych samych kryteriów co SIRS i kliniczne udowodnienie zakażenia. Posocznica pierwotna (bez uchwytnego ogniska) dotyczy chorych z poważną chorobą podstawową, jak cukrzyca, choroba nowotworowa, marskość wątroby, alkoholizm Posocznica wtórna rozwija się jako powikłanie istniejącego ogniska zakażenia (np. zakażenia układu moczowego, oddechowego, miejsca operowanego itp.) Zespół septyczny ciężka posocznica; drastyczny spadek ciśnienia, dysfunkcja narządowa, kwasica mleczanowa, oliguria, zaburzenia świadomości MODS zespół niewydolności wielonarządowej: pierwotny bezpośrednia reakcja na czynnik uszkadzający (natychmiastowy wynik urazu) wtórny reakcja na zakażenie lub końcowy etap SIRS

205 CZYNNIKI ETIOLOGICZNE ZAKAŻEŃ KRWI. zakażenia odcewnikowe (40-60% zakażeń krwi): Staphylococcus ssp., Enterococcus ssp., Candida ssp; Corynebacterium jeikeium, Acinetobacter ssp., Pseudomonas ssp., Klebsiella ssp., Enterobacter ssp., Fusarium ssp.; zakażone płyny infuzyjne pałeczki G(-), zakażenia posttransfuzyjne: HBV, HCV, HIV, uogólnienie zakażenia miejscowego posocznica wtórna: Streptococcus pneumoniae (zapalenie płuc), Neisseria meningitidis (zapalenie opon mózgowych), Enterococcus ssp. i Enterobacteriaceae (ZUM i zakażenia jamy brzusznej), Staphylococcus aureus (ropnie skórne i narządowe), Bacteroides fragilis (zakażenia jamy brzusznej i miednicy małej), zakażenia septyczne noworodków: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, zapalenie wsierdzia (endocarditis): paciorkowce, Enterococcus, S. aureus i CNS, Candida spp. i Aspergillus spp., zapalenie mięśnia sercowego (miocarditis): Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Actinomyces ssp., G(-) beztlenowce (Fusobacterium ssp., Bacteroides ssp.), wirusy, grzyby (gł. Candida), robaki. POBIERANIE I PRZESYŁANIE MATERIAŁÓW. Krew należy pobrać: na podłoże hodowlane zabezpieczające wzrost bakterii tlenowych i beztlenowych (dwa oddzielne podłoża lub jedno wspólne) ogrzane do temp. 37 C, najlepiej ok. 30 min. przed spodziewanym szczytem gorączki, w warunkach aseptycznych (jałowe rękawiczki, dezynfekcja miejsca wkłucia), z uwzględnieniem wymaganej objętości próbki. Krew do badania mikrobiologicznego nie może być pobierana z wkłuć założonych stałych na stałe. Próbki należy chronić przed ochłodzeniem. Przy podejrzeniu zakażenia grzybiczego należy pobrać 3 próbki z różnych wkłuć pobrane co 30 min. Krew pobierana jest także w grzybiczych zakażeniach OUN, dróg oddechowych, moczowych i zakażeniach gałki ocznej. Cewniki naczyniowe po usunięciu cewnika, podtrzymując jałowa pęsetą należy odciąć jałowymi nożyczkami końcówkę (ok. 3 cm) i umieścić ją w jałowym pojemniku. W przypadku zmian zapalnych w miejscu wkłucia oprócz końcówki cewnika należy też pobrać wymaz z miejsca wkłucia. DIAGNOSTYKA MIKROBIOLOGICZNA.

206 ZAPALENIE WSIERDZIA. Zakażenie dotyczy najczęściej zastawek i przegrody; zależne od czynników predysponujących: A. Istniejąca choroba serca: szkodzenie zastawek, ubytki przegrody Streptococcus z gr. orale 60-80% w tym: Streptococcus sanguis (30-40%) Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium B. Inne: zabiegi na układzie moczowym, cewnikowanie serca i naczyń, ropnie śledziony; Streptococcus gr. A, Streptococcus gr. B Sterptococcus pneumoniae (gł. alkoholicy, marskość wątroby, zakażenia OUN, płuc) Streptococcus bovis (w nowotworach przewodu pokarmowego, polipach jelita grubego) Staphylococcus aureus (powikłaniem są ropnie wątroby, nerek, mózgu, śledziony)

207 rzadko: Haemophilus ssp. Neisseria ssp. Coxiella ssp. Bacteroides fragilis Fusobacterium necrophorum C. zabieg kardiochirurgiczny; sztuczne zastawki Zakażenia wczesne: Staphylococcus aureus Staphylococcus CN G-ujemne pałeczki Candida albicans (Candida stanowią ~ 10% zakażeń) Candida glabrata Aspergillus ssp. Zakażenia późne: jw., z przewagą Staphylococcus CN Drobnoustroje zakażające zastawki zmienione chorobowo: Staphylococcus CN Streptococcus z gr. orale G-ujemne pałeczki Drobnoustroje zakażające zastawki niezmienione chorobowo: Enterococcus ssp. Streptococcus gr.a Staphylococcus aureus Pseudomonas ssp. ZAPALENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO. wirusowe: herpeswirusy, adenowirusy, enterowirusy, myksowirusy, paramyksowirusy bakteryjne: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Actinomyces ssp., G-ujemne beztlenowce (Fusobacterium ssp., Bacteroides ssp.), nietypowe (Rickettsia ssp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia ssp.)

208 grzybicze: Candida spp., Cryptooccus neoformans, Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp., Mucoraceae wywołane przez robaki: Echinococcus granulosus