RAK PRZEWODOWY IN SITU GRUCZOŁU PIERSIOWEGO

Transkrypt

1 Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Wydział Lekarski JOANNA JĘDRYS RAK PRZEWODOWY IN SITU GRUCZOŁU PIERSIOWEGO IMPLIKACJE KLINICZNE WYNIKAJĄCE Z BUDOWY MORFOLOGICZNEJ PRACA DOKTORSKA Promotor: Prof. dr hab.med. Wojciech Nowak Pracę wykonano w I Katedrze Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego, Collegium Medicum w Krakowie Kierownik Katedry: Prof.dr hab.med.jan Kulig Kraków, 2010 r.

2 Pracę moją dedykuję Panu Profesorowi Jerzemu Stachurze 2

3 WYKAZ STOSOWANYCH W PRACY SKRÓTÓW AC chemioterapia: doksorubicyna, cyklofosfamid ADC apparent diffusion coefficient, współczynnik dyfuzji ADH - atypical ductal hyperplasia, atypowa hiperplazja przewodowa BAC - biopsja aspiracyjna cienkoigłowa BI-RADS - Breast Imaging-Reporting and Data System BM - biopsja mammotomiczna BRCA breast cancer gene, gen raka piersi CI confidence interval, przedział ufności CMF chemioterapia: cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl DIN ductal intraepithelial neoplasia, rozrost wewnątrzprzewodowy DCIS - ductal carcinoma in situ, rak przewodowy in situ, rak śródprzewodowy, rak wewnątrzprzewodowy EORTC - European Organisation for Research and Treatment of Cancer ER estrogen receptor, receptor estrogenowy FAC chemioterapia: 5-fluorouracyl, doksorubicyna, cyklofosfamid FISH hybrydyzacja fluorescencyjna in situ HER 2 (c-erbb 2, EGFR 2, epithelial growth factor 2) ludzki naskórkowy czynnik wzrostu 2 HTZ - hormonalna terapia zastępcza IHC immunohistochemistry, metoda immunohistochemiczna IORT intraoperative radiotherapy, napromienianie śródoperacyjne MIN mammary intraepithelial neoplasia, wewnątrznabłonkowy nowotwór sutka MRI magnetic resonance imaging, obrazowanie rezonansu magnetycznego NASBP - National Surgical Breast and Bowel Project NS not significant, różnica nieznamienna NPI - Nottingham Prognostic Index, kliniczno-patologiczna klasyfikacja Nottingham OR odds ratio, iloraz szans PI proliferation index, indeks proliferacji PR progesteron receptor, receptor progesteronowy SBM - stereotaktyczna biopsja mammotomiczna UDH - usual ductal hyperplasia, zwykła hiperplazja przewodowa USG ultrasonografia 3

4 SPIS TREŚCI 1. WSTĘP DEFINICJA RAKA PRZEWODOWEGO IN SITU EPIDEMIOLOGIA I CZYNNIKI RYZYKA RAKA PRZEWODOWEGO IN SITU BUDOWA MORFOLOGICZNA RAKA PRZEWODOWEGO IN SITU Budowa histopatologiczna Stopień złośliwości raka przewodowego in situ Receptory estrogenowe i progesteronowe Ekspresja HER Mikroinwazja Rak wieloogniskowy i wieloośrodkowy Ocena preparatu histopatologicznego KLASYFIKACJA RAKA PRZEWODOWEGO IN SITU DIAGNOSTYKA OBRAZOWA Mammografia Ultrasonografia (USG) Rezonans magnetyczny (MRI) DIAGNOSTYKA INWAZYJNA Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) Biopsja gruboigłowa Otwarta biopsja chirurgiczna LECZENIE ZAŁOŻENIA I CELE PRACY MATERIAŁ I METODYKA WYNIKI OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA WNIOSKI STRESZCZENIE RYCINY SPIS TABEL, WYKRESÓW I RYCIN ANEKS PIŚMIENNICTWO

5 1. WSTĘP 1. 1 DEFINICJA RAKA PRZEWODOWEGO IN SITU Koncepcję raka przedinwazyjnego (non-invasive) po raz pierwszy przedstawił w piśmiennictwie w 1911 roku MacCarty 1 opisując zmianę w sutku, która posiadała mikroskopowo wszystkie cechy charakterystyczne dla komórek raka, ale nie przekraczała błony podstawnej. W 1932 roku Broders 2 przedstawił jako pierwszy termin rak in situ, natomiast blisko 40 lat później, bo w 1971 roku Haagensen 3 użył określenia rak wewnątrzprzewodowy. Rak przewodowy in situ należy do grupy wewnątrzprzewodowych zmian rozrostowych, w skład której zaliczane są typowe rozrosty nabłonka przewodów, rozrosty atypowe oraz rak in situ. Rak in situ charakteryzuje się proliferacją nabłonka przewodów z wszystkimi cechami złośliwości, nie nacieka jednak błony podstawnej, a zatem potencjalnie nie daje przerzutów. Istotnym problemem klinicznym jest interpretacja mikroskopowego obrazu zmian w piersiach oraz trudna do jednoznacznego określenia granica między rozrostem atypowym nabłonka a rakiem in situ. Według jednej z definicji atypowa hiperplazja przewodowa posiada cytologiczne cechy raka przewodowego in situ bez martwicy i może obejmować dwa lub więcej przewodów, nie może jednak przekroczyć 2mm 4. Niektórzy autorzy proponują, aby atypową hiperplazję przewodową i raka przewodowego in situ zakwalifikować do jednej wspólnej kategorii zmian nazwanych wewnątrznabłonkowym nowotworem sutka (mammary intraepithelial neoplasia, MIN) 5, 6. W 1916 roku Bloodgood 7 wprowadził termin graniczne w celu określenia zmian, co do których zarówno chirurg jak i patomorfolog mają wątpliwości. Patomorfolodzy są zgodni, że atypowe zmiany proliferujące wykazują pewne, aczkolwiek nie wszystkie, cechy raka in situ oraz że atypowa hiperplazja przewodowa to nie tylko czynnik ryzyka zachorowania na raka sutka, ale stan przednowotworowy raka przewodowego in situ oraz jego postaci inwazyjnej 8, 9. 5

6 O płynnej granicy między atypową hiperplazją a przedinwazyjnym rakiem przewodowym świadczą również badania materiału genetycznego, potwierdzające nieprawidłowości alleli w zakresie chromosomów 16q i 17p zarówno u chorych z ADH, jak i DCIS 10. Wydaje się, że w przyszłości będzie można postawić właściwe rozpoznanie oraz podjąć decyzję co do zakresu leczenia chirurgicznego wykorzystując przeciwciała monoklonalne skierowane przeciw receptorom purynergicznym znajdującym się na powierzchni błony komórek atypowych oraz komórek raka, rozważania te jednak pozostają w zakresie badań doświadczalnych 11, 12. W 2003 roku Światowa Organizacja Zdrowia opublikowała uaktualnioną klasyfikację guzów sutka, w której zaproponowano zmodyfikowane nazewnictwo zmian wewnątrzprzewodowych. Dzieli ono zmiany wewnątrzprzewodowe na trzy grupy: typowe, atypowe oraz raka in situ. [Tabela 1] Tabela 1. Klasyfikacja wewnątrzprzewodowych nienaciekających zmian rozrostowych wg WHO z 2003 roku. Nazwa w języku polskim Nazwa w języku angielskim Zwykła hiperplazja przewodowa Usual ductal hyperplasia Płaska atypia nabłonka Flat epithelial atypia Atypowa hiperplazja przewodowa Atypical ductal hyperplasia Rak przewodowy in situ (niski stopień złośliwości) Ductal carcinoma in situ (low grade) Rak przewodowy in situ (pośredni stopień złośliwości) Ductal carcinoma in situ (intermediate grade) Rak przewodowy in situ (wysoki stopień złośliwości) Ductal carcinoma in situ (high grade) 6

7 Wzorując się na terminologii stosowanej w klasyfikacji nowotworów innych narządów (m.in. części pochwowej szyjki macicy, sromu, pochwy, gruczołu krokowego i trzustki) zaproponowano nowy system nazewnictwa dla wewnątrzprzewodowych zmian rozrostowych sutka. Wprowadzono pojęcie przewodowego nowotworu wewnątrznabłonkowego (DIN ductal intraepithelial neoplasia) obejmującego zarówno atypową przewodową hiperplazję, jak i raka przewodowego in situ. Proponowany system nazewnictwa miał na celu uniknięcie użycia terminu rak. Porównanie systemów nazewnictwa przedstawiono w Tabeli 2. 7

8 Tabela 2. Klasyfikacja wewnątrzprzewodowych zmian rozrostowych gruczołu piersiowego. Klasyfikacja wg WHO 2003 rok Wewnątrznabłonkowy nowotwór przewodowy (DIN, ductal intraepithelial neoplasia) Zwykła hiperplazja przewodowa Zwykła hiperplazja przewodowa Płaska atypia nabłonka Wewnątrznabłonkowy nowotwór przewodowy, stopień 1A (DIN 1A) Atypowa hiperplazja przewodowa Wewnątrznabłonkowy nowotwór przewodowy, stopień 1B (DIN 1B) Rak przewodowy in situ (niski stopień) Wewnątrznabłonkowy nowotwór przewodowy, stopień 1C (DIN 1C) Rak przewodowy in situ (pośredni stopień) Wewnątrznabłonkowy nowotwór przewodowy, stopień 2 (DIN 2) Rak przewodowy in situ (wysoki stopień) Wewnątrznabłonkowy nowotwór przewodowy, stopień 3 (DIN 3) 8

9 1. 2 EPIDEMIOLOGIA I CZYNNIKI RYZYKA RAKA PRZEWODOWEGO IN SITU Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów rak sutka w 2006 roku stanowił w Polsce 21% zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet i był przyczyną 13% zgonów z powodu raka 13. Łączna liczba rozpoznanych w Polsce w 2006 roku raków sutka u kobiet wyniosła ponad , natomiast ponad kobiet zmarło z powodu tego nowotworu. W Małopolsce w 2006 roku raka sutka rozpoznano u około tysiąca kobiet, natomiast ponad 400 zmarło z powodu tego nowotworu. Do końca lat 80. utrzymywał się wzrost zachorowalności i umieralności na raka sutka. Od lat 90. u kobiet młodych i w średnim wieku obserwowana jest rosnąca zachorowalność, która rośnie liniowo w przedziale wieku między 40. a 59. rokiem życia, przy malejącej umieralności. W grupie kobiet po 70. roku życia utrzymuje się wrastająca tendencja umieralności. Rozejście się trendów zachorowalności i umieralności, zwłaszcza u kobiet młodych i w średnim wieku, zawdzięczamy wczesnej diagnostyce chorób piersi, powszechnym badaniom przesiewowym oraz poprawie leczenia. Przed wprowadzeniem przesiewowej mammografii rak przewodowy in situ (ang. DCIS - ductal carcinoma in situ) stanowił około 1-2% wszystkich raków sutka 14. Według amerykańskich badań częstość raka in situ wzrosła od roku 1973 do 1992 z 2,4 na kobiet do 15,8 na kobiet 15. Obecnie rak przewodowy in situ stanowi około 20% wszystkich raków sutka 16, 17. W aktualnych opracowaniach dotyczących raka sutka brak danych dotyczących problematyki raka przewodowego in situ w Polsce. Rak przewodowy in situ najczęściej rozpoznawany jest u kobiet w wieku rozrodczym. Zmniejszenie częstości występowania raka in situ wraz z wiekiem tłumaczone jest inwolucją części gruczołowej piersi w podeszłym wieku 18. Według innych autorów rzadsze występowanie u starszych kobiet może się wiązać nie z mniejszą zapadalnością, ale raczej z szybszą progresją DCIS w raka inwazyjnego, który w tej grupie wiekowej jest najczęstszy 19. 9

10 Przed rozpowszechnieniem przesiewowej mammografii, śmiertelność z powodu raka przewodowego in situ wynosiła 3,4%, mimo że większość kobiet była leczona agresywnie - poprzez prostą mastektomię. Od połowy lat 80. śmiertelność spadła do 1,9%, choć znaczny odsetek kobiet leczonych był mniej agresywnie, poprzez miejscowe wycięcie raka in situ z zachowaniem marginesów. W pierwszym okresie bowiem najczęściej w mammografii rozpoznawano raka in situ dającego kliniczne objawy w postaci guza lub wycieku z brodawki 20. W badaniu histopatologicznym guzy te najczęściej były rakiem in situ o wysokim stopniu złośliwości. Obecnie rak ten najczęściej rozpoznawany jest w przesiewowej mammografii w postaci podejrzanych mikrozwapnień. Skalę problemu, jakim jest DCIS, w wielu ośrodkach próbowano ocenić na podstawie autopsji. Prowadzono badania mające na celu określenie częstości występowania DCIS w preparatach sekcyjnych u kobiet zmarłych z przyczyny nie związanej z nowotworem piersi. Nielsen i wsp. 21 podali stosunkowo wysoki odsetek raków przedinwazyjnych, rozpoznali oni DCIS u 18% spośród 77 zmarłych kobiet. W badaniu Alpersa i wsp. przeprowadzonym na 185 przypadkach zmarłych kobiet, częstość występowania DCIS wynosiła 5,9%, inni autorzy stwierdzili częstość występowania DCIS u 8,9-13,6% badanych przypadków 23, 24, 25. Badania na zmarłych nie mogą jednak stanowić podstawy do badań epidemiologicznych między innymi dlatego, że grupa badanych nie jest reprezentatywna dla całej populacji kobiet. 22 Wielu autorów podejmowało próby ustalenia naturalnego przebiegu choroby nowotworowej. Erbas i wsp. 26 na podstawie analizy prac dotyczących badań nad rakiem przedinwazyjnym zaproponowali cztery możliwości dalszego przebiegu raka przewodowego in situ. Jedna z proponowanych hipotez zakłada, że u części kobiet rak przedinwazyjny przez wiele lat nie przekroczy błony podstawnej nabłonka przewodów gruczołu piersiowego. W drugiej grupie chorych DCIS gwałtownie przekształca się w postać inwazyjną, z przyczyn prawdopodobnie uwarunkowanych mutacjami. Przyjmuje się, że tak właśnie przebiega nowotwór piersi u kobiet z mutacją genu BRCA1. Trzecia 10

11 proponowana alternatywa przedstawia raka przedinwazyjnego, jako jednostkę rozwijającą się z różną prędkością, ale nie dającą objawów w badaniach obrazowych. DCIS dopiero po osiągnięciu jakiejś cechy progowej może to być zakres objętego gruczołu, obecność mikrozwapnień związanych z zakresem martwicy w komórkach jest możliwy do wykrycia w badaniach obrazowych. Ostania hipoteza mówi o zaniku komórek raka przedinwazyjnego np. w wyniku inwolucji nabłonka gruczołowego w piersiach u kobiet po zakończeniu laktacji, w okresie menopauzy lub w związku z przyjmowaniem modulatorów receptorów hormonalnych 18, 19, 27. Na wspólne pochodzenie raka inwazyjnego, jak i raka przewodowego in situ wskazywać mogą podobne cechy histologiczne, immunohistochemiczne oraz genetyczne 28, 29. Argumenty świadczące o tym, że rak przewodowy in situ stanowi etap w rozwoju raka inwazyjnego, oparte są na obserwacjach przypadków, w których wraz z rakiem inwazyjnym w preparacie operacyjnym stwierdza się raka przedinwazyjnego oraz na podstawie klinicznych obserwacji chorych po operacji z powodu DCIS, u których jeśli dojdzie to powstania wznowy procesu nowotworowego, w około 50% przypadków stwierdza się raka naciekającego 30, 31. Modele doświadczalne nie wyjaśniają mechanizmu wzrostu DCIS, który przebiega liniowo, wzdłuż przewodów 32, 33, 34. W doświadczalnych liniach komórkowych podobnych histologicznie do ludzkiego nabłonka przewodów gruczołu piersiowego, hodowanych na transgenicznych myszach, stwierdzono wzrost guza przebiegający podobnie do rozrostu raka przewodowego z fazą przejściową, taką jak dla raka przedinwazyjnego. Doświadczenia na zwierzętach nie uwzględniają jednak złożoności czynników mających wpływ na transformację nowotworową, między innymi stanu hormonalnego, będącego jednym z czynników ryzyka rozwoju raka sutka u kobiet. Doświadczenia na tkankach zwierzęcych mogą jednak poszerzyć naszą wiedzę na temat mechanizmów genetycznych biorących udział w rozwoju nowotworów 35, 36. W piśmiennictwie podaje się, że część przypadków (według różnych autorów zakres waha się od 14-54%) DCIS przejdzie w postać inwazyjną raka. 11

12 Przyjmuje się, że średni czas potrzebny na taką transformację wynosi około lat 28, 29. Wielu autorów uważa, że w związku z podobną etiologią, czynniki ryzyka raka przewodowego in situ, jak i inwazyjnego raka przewodowego są podobne. Do czynników tych zalicza się przede wszystkim: wiek kobiety, wpływ hormonów płciowych oraz czynniki rodzinne. U młodszych kobiet częściej stwierdza się DCIS o wysokim stopniu złośliwości 37. Bezdzietność, a także późny wiek pierwszej ciąży podnoszą ryzyko wystąpienia raka przewodowego in situ 38. Na temat związku DCIS z hormonalną terapią zastępczą (HTZ) zdania są podzielone. Henrich i wsp. 39 a także Gapstur i wsp. 40 w dwóch oddzielnych badaniach stwierdzili, że nie ma dowodów na wzrost częstości występowania DCIS u kobiet stosujących HTZ, nie ma również znaczenia czas trwania kuracji hormonalnej. Natomiast inni autorzy podają, że stosowanie HTZ ma istotny wpływ na wzrost ryzyka rozwoju raka sutka, przy czym ryzyko jest wyższe dla raka przewodowego in situ w porównaniu z rakiem inwazyjnym 41, 42. Longnecker i wsp. 43 oraz Schairer i wsp. 44 dodatkowo podkreślają, że stosowanie preparatów hormonalnych zawierających estrogeny podnosi ryzyko rozwoju DCIS. Kauff i wsp. 45 zajmujący się analizą inwazyjnego raka sutka wysunęli wniosek, że u kobiet obarczonych genetycznym ryzykiem rak ten rozwija się agresywnie, a faza jego rozwoju na etapie, na którym nie zajmuje on błony podstawnej trwa krótko lub nie daje objawów radiologicznych. Występowanie inwazyjnego raka sutka wśród blisko spokrewnionych członków rodziny zwiększa ryzyko wystąpienia DCIS 46. Stwierdzono też, że u kilku do kilkunastu procent kobiet z potwierdzoną mutacją BRCA 1, poddanych profilaktycznej mastektomii, rozpoznano DCIS w preparatach operacyjnych 47. Szczególnie interesujący jest fakt, że zmiany te były nieme w mammografii. 12

13 1. 3 BUDOWA MORFOLOGICZNA RAKA PRZEWODOWEGO IN SITU Budowa histopatologiczna Rak przewodowy in situ cechuje się proliferacją nabłonka przewodów ze wszystkimi cechami złośliwości, nie nacieka jednak błony podstawnej 48. Rak in situ jest jednostką chorobową o szerokim spektrum cech morfologicznych, charakteryzuje się różnym typem budowy histologicznej, ocenianej w tradycyjnej metodzie barwienia hematoksyliną i eozyną, obecnością martwicy w komórkach lub jej brakiem, zróżnicowanym stopniem atypii jąder komórkowych (niskim, pośrednim lub wysokim). Do najczęstszych typów histologicznych raka przewodowego in situ należą: typ czopiasty (comedo) oraz pozostałe typy tzw. nie-czopiaste (non-comedo), do których zaliczają się: typ lity, sitowaty, brodawkowaty, mikrobrodawkowaty, apokrynowy, pełzający. W rozległych nowotworach możliwe jest występowanie w jednym preparacie operacyjnym kilku typów raka przewodowego in situ. Podstawowe cechy morfologiczne poszczególnych typów histologicznych DCIS zebrano w Tabeli Stopień złośliwości raka przewodowego in situ W zależności od stopnia atypii jąder komórkowych (wysoki, pośredni, niski), niektórzy autorzy dzielą raka przewodowego in situ na dwie grupy: high grade (do której zalicza się raka in situ o wysokim stopniu atypii jąder) oraz non-high grade (w jej skład wchodzą raki in situ o niskim i pośrednim stopniu złośliwości). Każda z grup charakteryzuje się innymi cechami budowy morfologicznej 28. W klinicznej ocenie stopień proliferacji komórek raka przewodowego in situ jest ważnym czynnikiem prognostycznym. 13

14 Tabela 3. Cechy budowy morfologicznej poszczególnych typów raka przewodowego in situ. 49 Typ histologiczny Cechy morfologiczne CZOPIASTY Zbudowany jest z dużych komórek o wysokim polimorfizmie jąder, z obecnością ognisk martwicy w środku. Martwica często ulega wapnieniu (wapnienie dystroficzne). LITY Światło przewodów wypełnione jest przez komórki raka, bez brodawek i wolnych przestrzeni między nimi. SITOWATY Komórki raka wewnątrz przewodów otaczają regularne, okrągłe przestrzenie. BRODAWKOWATY Wewnatrzprzewodowo obecne są brodawkowate twory (zbudowane z rdzenia tkanki łącznej z naczyniami włosowatymi) pokryte komórkami raka. MIKROBRODAWKOWATY Przewody wyścielone są komórkami raka, które same tworzą brodawkowate wyrośla, bez towarzyszącej tkanki łącznej i naczyń. Rak przewody in situ o niskim stopniu złośliwości zbudowany jest z małych, monomorficznych komórek, zawierających okrągłe jądra i niewielkie jąderka, charakteryzujących się regularnym układem chromatyny i rzadko obecnością figur mitotycznych. W tej grupie najczęściej występuje typ budowy lity, sitowaty lub mikrobrodawkowaty. Rak in situ o pośrednim stopniu złośliwości zawiera komórki o niskim stopniu złośliwości, jednakże może on zawierać ogniska wewnątrzprzewodowej martwicy. Rak przewodowy in situ o wysokim stopniu złośliwości zbudowany jest z pleomorficznych komórek charakteryzujących się obecnością licznych figur mitotycznych, zawiera również liczne, duże jąderka. Charakterystyczne dla tego typu są amorficzne mikrozwapnienia i obecność martwicy typu comedo (centralnej martwicy w świetle przewodu, rozmieszczonej w sposób ciągły, wzdłuż jego przebiegu). 14

15 Rak przewodowy in situ charakteryzuje się także zróżnicowanym indeksem proliferacji (PI), oznaczonym jako indeks Ki-67. Jest on wysoki w przypadkach DCIS o wysokim stopniu atypii jądrowej 50. Podobnie jak rak inwazyjny, rak in situ charakteryzuje się dużą różnorodnością w ekspresji określonych białek, receptorów hormonalnych oraz receptorów ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu (c-erbb 2) 51, 52, 53, 54. W grupie chorych z rakiem in situ o niskim stopniu atypii jądrowej częściej stwierdza się receptory estrogenowe, rzadziej występuje nadekspresja białka HER 2. Rak in situ o wysokim stopniu atypii jądrowej najczęściej charakteryzuje się brakiem receptorów estrogenowych, amplifikacją genu c-erbb 2 oraz dodatkowym materiałem genetycznym na chromosomach 8q i 17q 55, 56, 57, 58, Receptory estrogenowe i progesteronowe Ekspresja receptorów estrogenowych (ER) i progesterenowych (PR) jest istotnym czynnikiem prognostycznym w raku piersi. Oznaczenie statusu receptorów hormonalnych preparatu operacyjnego jest obecnie standardem diagnostycznym. Przedmiotem badań jest rola hormonów w procesie karcinogenezy. Nie ulega wątpliwości, że podobnie jak w raku inwazyjnym, również w przypadku raka przewodowego in situ, pozytywny status receptorów ER/PR wiąże się z wysokim zróżnicowaniem raka, niskim tempem proliferacji, jak również korzystnym rokowaniem, gdyż umożliwia stosowanie modulatorów receptorów hormonalnym w leczeniu uzupełniającym. 15

16 Ekspresja HER 2 HER 2 (receptor EGFR 2, HER 2/neu, c-erbb 2) należy do rodziny receptorów naskórkowego ludzkiego czynnika wzrostu, będącego przezbłonowym receptorem kinaz tyrozynowych. Aktualnie stosowane są dwie metody oznaczania ekspresji receptora HER 2: immunohistochemiczna (IHC) polegająca na ocenie nasilenia odczynu błonowego określanego w zakresie od 0 do do +3 oraz metoda hybrydyzacji fluorescencyjnej in situ (FISH), która polega na określeniu amplifikacji genu HER 2 i opiera się na ocenie liczby kopii onkogenu. Metodę FISH stosuje się, w przypadku pośredniego wyniku (+2) uzyskanego w metodzie immunohistochemicznej. Ekspresja receptora HER 2 jest istotnym czynnikiem prognostycznym ryzyka mikroinwazji u chorych z rakiem przewodowym in situ 60. Wiadomo, że rak piersi (zarówno inwazyjny, jak i in situ) wykazujący nadmierną ekspresję HER 2 cechuje się bardziej agresywnym przebiegiem i gorszym rokowaniem Mikroinwazja Przerwanie ciągłości błony podstawnej, czyli inaczej inwazja lub naciekanie powoduje, że rak może potencjalnie dać odległe przerzuty. Uważa się, że przyczynę powstania naciekania raka stanowi uaktywnienie kolagenazy typu IV, która niszczy łańcuchy alfa w kolagenie odpowiadającym za integralność błony podstawnej 61. Obecnie za mikroinwazję uważa się pojedyncze ognisko raka naciekającego nie przekraczające 2mm średnicy lub 2-3 ogniska, z których każde nie może przekraczać 1mm 62, 63. Według Patchefsky ego 64 mikroinwazja może dotyczyć wszystkich typów raka przewodowego in situ, ale częściej występuje w raku o wysokim stopniu atypii jąder oraz w typie comedo. 16

17 Rak wieloogniskowy i wieloośrodkowy Z punktu widzenia klinicznego niezwykle istotne jest precyzyjne określenie lokalizacji nowotworu w gruczole piersiowym. Między specjalistami zajmującymi się diagnostyką i leczeniem chorób sutka istnieją rozbieżne poglądy na temat tego, jak należy rozumieć pojęcia: rak wieloogniskowy oraz wieloośrodkowy. Dotyczy to zarówno raka in situ, jak i postaci inwazyjnej. Najczęściej przyjmuje się, że rak wieloogniskowy (ang. multifocal) to kilka ognisk raka w obrębie jednego kwadrantu gruczołu piersiowego. Inne definicje wieloogniskowości przyjmują, że dwa oddzielne ogniska raka położone są względem siebie w określonej odległości. Silverstein i wsp. 65 określili, że dwa ogniska raka spełniają definicję wieloogniskowości wówczas, gdy są od siebie oddalone o 2cm. Rak wieloośrodkowy (ang. multicentric) oznacza, że ogniska nowotworu występują w przynajmniej dwóch kwadrantach gruczołu piersiowego. 17

18 Ocena preparatu histopatologicznego Podstawową informacją na temat raka przewodowego in situ, niezbędną do planowania leczenia oraz ewentualnych rozważań na temat rokowania chorych jest dokładne określenie: typu histopatologicznego raka, jego wielkości, szerokości marginesu chirurgicznego, a także ekspresji receptorów hormonalnych oraz receptora HER 2. Przez czystą postać DCIS należy rozumieć raka przewodowego in situ bez obecności ognisk mikroinwazji. W przypadku potwierdzenia mikroinwazji, w ocenie preparatu operacyjnego należy pamiętać, że nie sumuje się ich średnic, ale wyłącznie podaje liczbę ognisk mikronaciekania i rozmiar największego z nich 66. Ocena budowy histopatologicznej raka przewodowego in situ jest tym trudniejsza, im większy jest jego rozmiar, gdyż w przypadku raka in situ o typie budowy nie-czopiastym w 30-60% przypadków występują mieszane typy histologiczne raka 67, 68. Sądzi się, że najwięcej trudności diagnostycznych dostarcza różnicowanie między hyperplazją atypową a DCIS o niskim stopniu złośliwości. Wiąże się to prawdopodobnie z tym, że u chorych z rakiem in situ o niskiej złośliwości histologicznej rzadko występuje martwica, która w obrazie mammograficznym odpowiada mikrozwapnieniom. Określenie marginesu mikroskopowego jest jednym z kryteriów oceny rokowania raka przewodowego in situ, konieczne jest precyzyjne podanie jego szerokości. Określenie marginesu jako wolny lub ujemny jest niewystarczające. Śródoperacyjne badanie mrożakowe preparatu tkankowego jest przeciwwskazane, zwłaszcza w przypadku raka in situ wykrytego w mammografii w postaci skupiska mikrozwapnień. Jest to spowodowane przede wszystkim ryzykiem zniszczenia niewielkiego, zwykle kilkumilimetrowego, ogniska raka. Ponadto przemawia za tym fakt potwierdzony przez Rosena i wsp. 69, że spośród badanych śródoperacyjnie preparatów raka przewodowego in situ, aż 20% przypadków w badaniu parafinowym wykazywało ogniska inwazji. 18

19 1. 4 KLASYFIKACJA RAKA PRZEWODOWEGO IN SITU Gump i wsp. 70 zaproponowali jeden z pierwszych podziałów raka przewodowego in situ, opierający się na tym, czy rak dawał objaw kliniczny w postaci guza - gross type, czy wykryto go wyłącznie w mammografii microscopic type. Przez wiele lat rak przewodowy in situ, w zależności od budowy, klasyfikowany był na podstawie badań histopatologicznych preparatów barwionych tradycyjnie hematoksyliną i eozyną - na następujące podtypy: czopiasty (ang. comedo) oraz podtypy nie-czopiaste (ang. noncomedo): lity (solid), sitowaty (cribriform), brodawkowaty (papillary), mikrobrodawkowaty (micropapillary), pełzający (clinging), apokrynowy (apocrine). Pod koniec lat 80-tych Andersen i wsp. 71 stworzyli klasyfikację opierającą się na rozległości rozrostu raka in situ. Wyróżnili oni: typ mikroogniskowy rosnący w jednym lub kilku przewodach, nie przekraczającym 5mm średnicy; typ rozlany mogący obejmować cały segment gruczołu piersiowego, oraz typ tworzący guz (tumor-forming), bez względu na jego rozmiar. W 1994 roku Holland i wsp. 72 zaproponowali nową klasyfikację raka przewodowego in situ opierającą się na różnicy w budowie jąder komórkowych, stopniu atypii, bez uwzględnienia obecności martwicy. Klasyfikacja Hollanda koresponduje z klasyfikacją raka inwazyjnego wg Blooma i Richardsona, zmodyfikowaną przez Elstona i Ellisa 73. Klinicznie żaden z podziałów raka in situ nie miał dużego znaczenia, gdyż leczenie, bez względu na rozmiar zmiany i typ histologiczny, polegało na usunięciu całej piersi. Punktem wyjścia do stworzenia aktualnej klasyfikacji była klinicznopatologiczna klasyfikacja Nottingham (Nottingham Prognostic Index, NPI), wykorzystująca ocenę stopnia złośliwości histologicznej raka oraz stan węzłów chłonnych. [Tabela 4] 19

20 Tabela 4. Indeks Prognostyczny Nottingham. 74 Nottingham Prognostic Index (NPI) = 0,2 x wymiar guza (cm) + stopień zaawansowania + stopień złośliwości Przerzuty do węzłów chłonnych dołu pachowego: A węzły bez przerzutów B 1-3 węzłów zmienionych przerzutowo I i II piętra dołu pachowego C 4 lub więcej węzłów dołu pachowego zmienionych przerzutowo i/lub węzeł szczytu pachy Stopień złośliwości histologicznej Wynik NPI Rokowanie 5-letnie przeżycie < 3,4 3,4 5,4 > 5,4 Dobre Pośrednie Złe 88% 68% 21% W 1995 roku Silverstein i Poller przedstawili nową klasyfikację raka przewodowego in situ 75. Zrewolucjonizowała ona podejście do raka in situ w aspekcie klinicznej oceny doboru metody leczenia i ryzyka wznowy miejscowej. Jej celem była ocena, który z czynników w największym stopniu determinuje przebieg choroby. Autorzy na podstawie retrospektywnej analizy 425 chorych operowanych z powodu raka przewodowego in situ stwierdzili, że najistotniejszymi czynnikami rokowniczymi są: stopień atypii jądrowej (nuclear grade) oraz martwica komórkowa. Wszystkie przypadki podzielili oni na trzy grupy: - DCIS o niskim stopniu złośliwości, w których nie stwierdzono martwicy; - DCIS o niskim stopniu złośliwości z martwicą; - DCIS o wysokim stopniu złośliwości (bez względu na obecność lub brak martwicy). 20

21 Na podstawie analizowanych wyników autorzy stwierdzili, że wysoki stopień złośliwości jest czynnikiem pogarszającym rokowanie. U chorych z rakiem in situ o wysokim stopniu złośliwości istotnie częściej obserwowano wznowy miejscowe. Nie stwierdzono jednak istotnej statystycznie różnicy w przeżyciach pomiędzy trzema analizowanymi grupami. Zmodyfikowana w 2003 roku klasyfikacja Silversteina i Pollera (Indeks Prognostyczny Van Nuys) zawiera wszystkie istotne kryteria niezbędne do określenia rozległości leczenia operacyjnego oraz wskazań do radioterapii pooperacyjnej. Oprócz czynników takich jak wiek pacjentki, bierze pod uwagę rozległość zmiany, margines chirurgiczny oraz stopień złośliwości nowotworu. Są to klinicznie istotne czynniki decydujące o rokowaniu chorej. Tabela 5. Indeks Prognostyczny Van Nuys. Liczba punktów Średnica raka (mm) >40 Szerokość marginesu (mm) > <1 Inny niż wysoki Inny niż wysoki Wysoki stopień Cechy stopień stopień złośliwości bez lub histologiczne złośliwości bez złośliwości z z martwicą martwicy martwicą Wiek chorej > <40 21

22 W zależności od sumy punktów proponowane jest następujące leczenie: poniżej 6 punktów miejscowe wycięcie zmiany; 7-10 punktów miejscowe wycięcie zmiany z następową radioterapią; powyżej 10 punktów prosta mastektomia. [Tabela 5] Aktualnie w wielu ośrodkach na świecie trwają badania nad poprawą diagnostyki i leczenia raka sutka. Mają one na celu między innymi odpowiedzieć na pytanie jakie czynniki stanowią o rokowaniu chorych. W przypadku raka przewodowego in situ tworzone są nowe, uzupełnione o badania immunohistochemiczne i genetyczne, klasyfikacje mające na celu wyselekcjonowanie najgorzej rokujących chorych z tym typem nowotworu. Tisikitis i wsp. 76 zaproponowali w 2006 roku klasyfikację dzielącą DCIS na trzy grupy: o wysokim, pośrednim oraz niskim stopniu złośliwości. Klasyfikacja ta uwzględnia nie tylko cechy histopatologiczne, obecność receptorów hormonalnych, ale także czynniki molekularne (ekspresję Ki 67, p52, HER 2, cyklooksygenazy 2) oraz zaburzenia chromosomalne. Jest to obiecująca, aczkolwiek na obecne możliwości trudna do powszechnego stosowania próba oceny złośliwości raka przewodowego in situ. 22

23 1. 5 DIAGNOSTYKA OBRAZOWA Mammografia Około dwadzieścia lat temu, przed rozpowszechnieniem mammograficznych badań przesiewowych, rak przewodowy in situ rozpoznawany był dopiero wówczas, gdy dawał kliniczne objawy w postaci np.: guza, krwistego wycieku z brodawki lub choroby Pageta. Rak przewodowy in situ rozpoznawany jest najczęściej w przesiewowej mammografii 17. W około 70% przypadków jedynym objawem radiologicznym są mikrozwapnienia, w pozostałych przypadkach manifestuje się on w formie zagęszczeń miąższu, zaburzeń architektury 77. Mikrozwapnienia występują w obrazie radiologicznym zarówno w obrębie zmian złośliwych, jak i łagodnych. Wśród wszystkich zmian nowotworowych gruczołu piersiowego mikrozwapnienia najczęściej występują w raku przewodowym in situ. W około 70% przypadków raka in situ jedynym objawem mammograficznym są mikrozwapnienia, w pozostałych przypadkach manifestuje się on w formie zagęszczeń i zaburzeń architektury miąższu. Mikrozwapnienia są to złogi wapnia o średnicy nie przekraczającej 1mm. W ocenie mikrozwapnień ważnych jest wiele cech: liczba, wielkość, kształt i rozmieszczenie. Dla ujednolicenia oceny radiologicznej mikrozwapnień stosuje się klasyfikację wg Le Gal 77, która ze względu na ich budowę dzieli mikrozwapnienia na 5 grup. [Tabela 6] Ryzyko złośliwości zmiany rośnie wraz z liczbą mikrozwapnień. Za graniczną ilość przyjmuje się 5 mikrozwapnień na 1cm 3 miąższu 78, według innych natomiast nawet pojedyncze, ale bezpostaciowe mikrozwapnienie wymaga weryfikacji. W obrazie radiologicznym raka przewodowego in situ najczęściej rozpoznawane są mikrozwapnienia typu 4 i 5 wg Le Gal, dominują mikrozwapnienia gruboziarniste (52%), rzadziej linijne, rozgałęzione (35%), mieszane (19%) oraz punkcikowate (4%). 23

24 Według większości autorów 79 mikrozwapnienia typu 4 i 5 według Le Gal najczęściej towarzyszą najbardziej agresywnym postaciom raka przewodowego in situ, występują w 80% przypadków raka typu czopiastego oraz w postaciach raka nie-czopiastego z towarzyszącą martwicą. Mikrozwapnienia typu 4 i 5 odpowiadają w badaniu mikroskopowym depozytom wapnia w ogniskach martwicy w komórkach nabłonka przewodów. Mikrozwapnienia typu 3 najczęściej towarzyszą rakowi przewodowemu in situ typu nie-czopiastego. Znane są też opinie, że około 47% raków nie-czopiastych nie zawiera mikrozwapnień, a część jest niema radiologicznie. Tabela 6. Ocena kształtu mikrozwapnień wg Le Gal. 77 Typ Charakterystyka mikrozwapnień 1 Mikrozwapnienia wyłącznie łagodne, nie zweryfikowane histologicznie. - w projekcji kranio-kaudalnej - okrągłe, obrączkowate, z przejaśnieniem w środku ; - w projekcji bocznej przedstawiają się jako małe wpuklające się miseczki. Typ 1 wg Le Gal odpowiada kategorii BI-RADS 1. Najczęściej są łagodne, czasem mogą występować w raku 2 wewnątrzprzewodowym sitowatym. Okrągłe, regularne, ale bez przejaśnienia w środku. W około 36% przypadków odpowiadają zmianie złośliwej. 3 Mikrozwapnienia punkcikowate, bardzo drobne, trudno określić ich kształt. Typy 2 i 3 wg Le Gal odpowiadają kategorii BI-RADS 3. Odpowiadają zmianie złośliwej w 56% przypadków. 4 Mikrozwapnienia nieregularne, ziarniste. Typ 4 wg Le Gal odpowiada kategorii BI-RADS 4. 5 Odpowiadają zmianie złośliwej w 90% przypadków. Mikrozwapnienia robaczkowate, rozgałęziające się. 24

25 Kontrowersje budzi też ocena rozmieszczenia mikrozwapnień. Według przyjętej ogólnie definicji, za skupisko uznaje się przynajmniej 5 mikrozwapnień w 1cm 3. Liczne, rozproszone w miąższu całej piersi mikrozwapnienia zwykle nie mają podłoża nowotworowego 80. Dla uściślenia terminologii, dystrybucję widocznych na zdjęciach mammograficznych mikrozwapnień określa się następująco: skupisko - do 1cm w najszerszym wymiarze na mammografii, grupa o wymiarze 1-2cm, obszar o wymiarze 2-5cm, oraz rozległe mikrozwapnienia obejmujące obszar powyżej 5cm. Do innych mammograficznych objawów zmian złośliwych należą: zacienienie guzkowe, zaburzenie architektoniki - dystorsja utkania miąższu. W przypadku zacienienia, cechy budzące podejrzenie choroby rozrostowej i implikujące konieczność weryfikacji histologicznej to przede wszystkim: zatarte, nieregularne obrysy zmiany oraz spikularne wypustki. Często objawom tym towarzyszą mikrozwapnienia. Łagodne zmiany w sutkach mogą również w obrazie mammograficznym imitować nowotwór. Należą do nich: blizna promienista, martwica tłuszczowa, krwiaki lub ropnie piersi oraz blizna po przebytym zabiegu operacyjnym. Diagnostyka różnicowa wymienionych zmian jest niekiedy trudna. Stosuje się wówczas zaawansowane techniki diagnostyki mammograficznej mammografię cyfrową. W wątpliwych przypadkach konieczna jest weryfikacja histologiczna Ultrasonografia (USG) Badaniem komplementarnym, pomagającym rozstrzygnąć charakter (lity lub płynowy) ocenianej w sutku zmiany jest ultrasonografia. Do badania stosuje się sondy liniowe o częstotliwości od 7MHz. USG umożliwia ocenę sutków o gęstej, gruczołowej budowie, w przypadku których czułość mammografii jest obniżona. Ponadto zalecana jest w diagnostyce sutków u kobiet ciężarnych i w trakcie laktacji, u mężczyzn oraz w celu weryfikacji badalnych, a niewidocznych 25

26 w mammografii zmian. Stosowana jest także jako badanie komplementarne do mammografii w przypadku zaburzeń architektoniki miąższu u kobiet o mieszanej budowie miąższu sutka. Do najczęstszych objawów ultrasonograficznych zmiany złośliwej należą: niejednorodne, hipoechogeniczne, zmiany lite, o nieregularnych, zatartych obrysach, z widocznym cieniem akustycznym za zmianą, niepodatne na ucisk. Dodatkowo cechą charakterystyczną większości raków w obrazie USG jest to, że stosunek wysokości do szerokości zmiany przekracza 1. Wymienione wyżej cechy są typowe dla przewodowego raka inwazyjnego, rak in situ natomiast może w niektórych przypadkach imitować wyglądem torbiel z gęstą treścią o wzmożonym, niejednorodnym echogramie. Zaznaczyć jednak należy, że badanie USG nie służy do wykrywania mikrozwapnień, ani też do różnicowania zmian ogniskowych w piersiach inwolucyjnych, o utkaniu tłuszczowym. W tych przypadkach badaniem z wyboru pozostaje mammografia Rezonans magnetyczny (MRI) Kolejną obrazową metodą diagnostyki raka sutka jest rezonans magnetyczny. Charakteryzuje się on bardzo wysoką czułością w diagnostyce złośliwych zmian w gruczole piersiowym - według niektórych autorów nawet do 100% 81. Swoistość tego badania w rozpoznawaniu raka sutka jest jednak niska, waha się w granicach 65-79% 82. Ishii i wsp. 83 w 2008 roku na Sympozjum w San Antonio (USA) przedstawili wstępne badania na niewielkiej liczbie pacjentek z potwierdzoną w mammografii zmianą ogniskową w sutku. Pokazali oni zdolność MRI z mapą współczynnika dyfuzji (ADC, apparent diffusion coefficient) do różnicowania między rakiem przewodowym inwazyjnym, a rakiem in situ. W związku z wysokim odsetkiem wyników fałszywie dodatnich w rezonansie magnetycznym, narażających kobiety na zbędny zabieg operacyjny, nie zaleca się stosowania MRI jako przesiewowej metody diagnostyki raka sutka oraz jako rutynowego badania u kobiet z potwierdzonym rakiem, przed 26

27 leczeniem oszczędzającym. Nie powinien być on również wykonywany w celu rozstrzygnięcia charakteru zmiany uwidocznionej w mammografii lub USG. Do tego celu służy bowiem biopsja gruboigłowa lub mammotomiczna pod kontrolą badania, w którym zmianę wykryto. Potwierdzono również, że wydolność rezonansu w ocenie obecności guza resztkowego w loży po wyciętym raku sutka jest niska. Obecnie zaleca się stosowanie rezonansu magnetycznego do badania sutków w następujących przypadkach 84 : a. u chorych z przerzutami do węzłów chłonnych pachowych z nieznanego ogniska pierwotnego, b. u chorych z potwierdzonym rakiem sutka w celu oceny odpowiedzi na neoadjuwancyjną chemioterapię, c. u kobiet obciążonych dużym ryzykiem genetycznym (grupa ta obejmuje nosicielki mutacji BRCA1 i BRCA2 oraz osoby z prawdopodobieństwem mutacji wynoszącym co najmniej 20%), d. z powodu podejrzanego cytologicznie wycieku z brodawki, u chorych bez ewidentnej zmiany ogniskowej w sutku w mammografii lub ultrasonografii, e. u kobiet z badalnym guzem sutka, przy prawidłowych wynikach mammografii oraz ultrasonografii. 27

28 1. 6 DIAGNOSTYKA INWAZYJNA Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) Biopsja cienkoigłowa to powszechnie stosowana metoda do diagnostyki zmian ogniskowych w sutkach. Zwykle wykonuje się ją pod kontrolą USG. Służy do weryfikacji cytologicznej zmian badalnych palpacyjnie lub widocznych pod kontrolą ultrasonografii. Średnica igły używanej do BAC wynosi do 21G. Ze względu na duży odsetek wyników niediagnostycznych (do 30% przypadków) 85, wymaga powtórzeń i nie zawsze umożliwia postawienie diagnozy oraz zaplanowanie zakresu zabiegu operacyjnego. Przydatność BAC w różnicowaniu atypowej hiperplazji, raka przewodowego in situ oraz raka 86, inwazyjnego jest wątpliwa 87. Z powodu niskiej wydolności biopsji cienkoigłowej w diagnostyce raka przewodowego in situ nie zaleca się tej metody diagnostycznej. W przypadku podejrzenia zmiany złośliwej wskazana jest weryfikacja histopatologiczna Biopsja gruboigłowa Obecnie biopsja gruboigłowa pod kontrolą mammografii (stereotaktyczna) stanowi podstawową metodę diagnostyczną służącą do weryfikacji mikrozwapnień 77. Metodę tą stosuje się również w przypadku dystorsji utkania i innych zmianach widocznych wyłącznie w mammografii. Dzięki zaawansowanym metodą obrazowania, głównie mammografii cyfrowej, badanie trwa stosunkowo krótko, możliwa jest precyzyjna lokalizacja diagnozowanego obszaru, kontrola radiologiczna sutków po wykonanej biopsji oraz założenie znacznika tytanowego w miejscu pobranych wycinków - niezbędnego do lokalizacji w razie konieczności poszerzenia zabiegu. Średnica stosowanych igieł wynosi 8-11G. Pobrane podczas biopsji stereotaktycznej fragmenty tkanek, w przypadku diagnostyki podejrzanych mikrozwapnień, należy bezpośrednio po ich wycięciu poddać ocenie 28

29 radiologicznej pod kątem obecności w preparacie mikrozwapnień, a następnie utrwalić w formalinie. Modyfikacją biopsji gruboigłowej jest biopsja mammotomiczna wspomagana systemem próżniowym. Można ją wykonać zarówno pod kontrolą USG, jak również mammografii (wówczas nosi ona nazwę biopsji stereotaktycznej). Dobór metody obrazowej, pod kontrolą której wykonuje się biopsję zależy od charakteru uwidocznionej zmiany. Zaletą biopsji mammotomicznej jest, podobnie jak w przypadku biopsji gruboigłowej, możliwość pobrania tkanek do badania histopatologicznego. Dodatkowo, budowa noża mammotomicznego oraz system próżniowy, ułatwiają technicznie pobranie zmiany do badania i kontrolę hemostazy podczas biopsji Otwarta biopsja chirurgiczna Otwarta biopsja polega na chirurgicznym wycięciu podejrzanego fragmentu miąższu sutka. W przypadku skupisk mikrozwpanień lub litych zmian, niebadalnych palpacyjnie bezpośrednio przed planowanym zabiegiem, należy pod kontrolą mammografii lub USG założyć igłę lokalizacyjną. Umożliwi ona precyzyjną lokalizację wycinanego miąższu sutka oraz pozwoli zoptymalizować zakres resekcji. Wycięty, wraz z igłą lokalizacyjną, fragment miąższu piersi poddany zostaje śródoperacyjnej kontroli radiologicznej, po to aby potwierdzić obecność mikrozwapnień w preparacie tkankowym. Wskazaniami do otwartej biopsji chirurgicznej są: a. zmiany podejrzane, których z powodu ich lokalizacji nie można poddać biopsji stereotaktycznej; b. rozsiane skupiska podejrzanych mikrozwapnień; c. zmiana podejrzana w obrazie mammograficznym (wg klasyfikacji BIRADS 4), przy założeniu, że próba cytologicznej lub gruboigłowej weryfikacji nie powiodła się lub wynik badania mikroskopowego jest niejednoznaczny; d. atypowa hiperplazja przewodowa w preparacie histopatologicznym z pobranych w biopsji gruboigłowej wycinków. 29

30 1. 7 LECZENIE Na całym świecie prowadzone są badania mające na celu określenie optymalnego leczenia raka przewodowego in situ. Lagios 88 porównał złożony charakter DCIS i trudności terapeutyczne z nim związane do węzła gordyjskiego. Stanowisko Polskiej Unii Onkologii dotyczące zasad leczenia operacyjnego przedinwazyjnej postaci raka przewodowego jest takie, że zakres zabiegu chirurgicznego zależy od rozległości procesu nowotworowego. U chorych, u których na podstawie badań obrazowych (mammografia) potwierdzono jednoośrodkowy (obejmujący jeden kwadrant piersi) rozrost DCIS można przeprowadzić zabieg oszczędzający gruczoł piersiowy z ujemnym (powyżej 10mm) mikroskopowym marginesem. Do miejscowego wycięcia z ujemnym marginesem kwalifikują się przede wszystkim zmiany o średnicy poniżej 5mm, jednoogniskowe, o niskim stopniu złośliwości histologicznej. U chorych z wieloośrodkowym rakiem przewodowym in situ lub też w sytuacji, gdy lokalizacja zmiany nie pozwala na uzyskanie ujemnego mikroskopowego marginesu - leczeniem z wyboru jest prosta mastektomia. Radykalność zabiegu powinna zostać potwierdzona za pomocą śródoperacyjnego zdjęcia radiologicznego wyciętego preparatu tkankowego, natomiast ocena mikroskopowa marginesu chirurgicznego opiera się na pooperacyjnym parafinowym badaniu histopatologicznym. Według aktualnych wytycznych opublikowanych przez National Comprehensive Cancer Network Inc. 89 wybór metody leczenia raka przewodowego in situ gruczołu piersiowego zależy od rozległości zmiany, liczby ognisk i ich lokalizacji oraz od stopnia atypii jądrowej. Zalecane są następujące metody leczenia: 1. miejscowe wycięcie raka z ujemnym marginesem (powyżej 10mm) bez usunięcia węzłów chłonnych dołu pachowego, z następowym pooperacyjnym napromienianiem całej piersi; 2. prosta mastektomia z opcjonalną biopsją węzła chłonnego wartowniczego oraz jednoczasową lub odroczoną rekonstrukcją piersi; 30

31 3. miejscowe wycięcie zmiany z ujemnym marginesem bez limfangiektomii pachowej oraz bez radioterapii. W praktyce klinicznej niezwykle przydatny okazał się Indeks Prognostyczny Van Nuys, za pomocą którego ustala się zakres leczenia. Do Indeksu włączono oprócz średnicy raka oraz szerokości marginesu mikroskopowego: stopień atypii jądrowej, obecność martwicy, a także wiek chorej. Każda z wymienionych cech punktowana jest w skali od 1 do 3. W zależności od sumy punktów zalecane jest następujące leczenie: poniżej 6 punktów miejscowe wycięcie zmiany; 7-10 punktów miejscowe wycięcie zmiany z następową radioterapią; powyżej 10 punktów prosta mastektomia. Chore leczone metodą oszczędzającą, u których stwierdzono mikroskopowo dodatni margines, kwalifikują się do prostej mastektomii. W przypadku stwierdzenia obecności raka naciekającego w pooperacyjnym parafinowym badaniu histopatologicznym zabieg należy poszerzyć zgodnie z zaleceniami dotyczącymi leczenia operacyjnego raka naciekającego w zależności od stopnia jego zaawansowania wg klasyfikacji TNM. Usunięcie węzłów chłonnych pachowych u chorych na przedinwazyjną postać raka przewodowego budzi wiele wątpliwości. Z definicji zakłada się bowiem, że DCIS potencjalnie nie daje przerzutów. Z tego powodu, w przypadku raka przewodowego in situ nie zaleca się rutynowego wykonywania limfangiektomii pachowej. W praktyce jednak zdarzają się przypadki przerzutów w węzłach pachowych u chorych z DCIS. Tłumaczy się to między innymi możliwością przeoczenia ognisk inwazji w rozległym raku in situ. W piśmiennictwie podaje się, że ryzyko wystąpienia ognisk raka inwazyjnego w u chorych z DCIS wynosi do 35% 90, 91. Według Tunon de Lara i wsp. 92 ryzyko inwazji, a zatem i przerzutów jest najwyższe w przypadku rozległego, wieloogniskowego raka in situ, dającego klinicznie objaw badalnego guza, zwłaszcza podtypu litego o wysokim stopniu atypii jądrowej. W tych przypadkach autorzy proponują wykonanie biopsji węzła chłonnego wartowniczego. 31

32 Wytyczne zalecają wykonanie biopsji węzła chłonnego wartowniczego w tych przypadkach, gdy DCIS jest rozległy i wymaga wykonania mastektomii oraz w przypadku wycięcia miejscowego raka in situ w lokalizacji, która mogłaby utrudniać wykonanie biopsji węzła wartowniczego w drugim etapie leczenia (po potwierdzeniu ogniska inwazji w preparacie histopatologicznym). Fisher i wsp. 93 we wnioskach badania National Surgical Breast and Bowel Project proponują rutynowe stosowanie radioterapii u każdej pacjentki po leczeniu oszczędzającym z powodu DCIS. Wiadomo bowiem, że połowa przypadków wznowy miejscowej po wycięciu DCIS to postać inwazyjna raka przewodowego, a pooperacyjne napromienianie całej piersi zmniejsza ryzyko wznowy o 50% 89. Wyniki przedstawione w raporcie NASBP B-24 wskazują na istotne obniżenie nie tylko ryzyka wznowy miejscowej, ale także obniżenie śmiertelności u chorych leczonych w sposób skojarzony, tzn. po leczeniu oszczędzającym z następową radioterapią, uzupełnionym o leczenie hormonalne 94. Inni autorzy natomiast, mimo ewidentnej poprawy wyników leczenia u chorych leczonych metodą oszczędzającą z następową radioterapią, podkreślają, że w związku z różnorodnością typów raka przedinwazyjnego, w niektórych grupach nie ma wskazań do uzupełniającej radioterapii 95. W wytycznych proponowanych przez Polską Unię Onkologii wskazaniem (opcjonalnym) do zastosowania pooperacyjnej radioterapii jest średnica mikroskopowa raka przewodowego in situ powyżej 5mm. U chorych z potwierdzonym rakiem przewodowym in situ nie stosuje się chemioterapii, natomiast w przypadkach raka wykazującego ekspresję receptorów estrogenowych zaleca się leczenie Tamoxifenem przez 5 lat. 32

33 2. ZAŁOŻENIA I CELE PRACY Rak przewodowy in situ charakteryzuje się szerokim spektrum cech morfologicznych: różnymi podtypami budowy histologicznej, obecnością lub brakiem martwicy, zróżnicowanym stopniem atypii jąder komórkowych, dużą różnorodnością w ekspresji określonych białek, receptorów hormonalnych oraz receptorów ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu. Ponadto może zawierać ogniska mikronaciekania lub towarzyszyć rakowi inwazyjnemu. W praktyce klinicznej różnorodna budowa raka przewodowego in situ przyczynia się do trudności w rozpoznaniu, określeniu rozległości oraz leczeniu tego nowotworu. Liczne badania poszerzyły wiedzę na temat DCIS, a pomimo to ciągle nie ma jednolitych radiologicznych kryteriów wykrywania tego typu raka. Trudno również prognozować, które pacjentki z potwierdzonym w badaniu histopatologicznym rakiem przewodowym in situ mają potencjalnie bardziej agresywny nowotwór, a zatem gorsze rokowanie. Dlatego też przedmiotem badań jest: A. Ocena budowy morfologicznej raka przewodowego in situ w postaci czystej i z mikroinwazją: podtypów histologicznych, obecności martwicy, stopnia atypii jądrowej, ekspresji receptorów estrogenowych i progesteronowych oraz receptora HER 2. B. Ocena zależności budowy morfologicznej raka przewodowego in situ od wieku chorej. C. Porównanie mammograficznych i ultrasonograficznych objawów raka przewodowego in situ w postaci czystej i z mikroinwazją. D. Porównanie korelacji między wymiarami raka przewodowego in situ w mammografii i preparacie histologicznym. E. Analiza czynników związanych z ryzykiem wystąpienia mikroinwazji w raku przewodowym in situ. 33

34 3. MATERIAŁ I METODYKA Analizie retrospektywnej poddano 44 kobiety leczone operacyjnie z powodu raka przewodowego in situ gruczołu piersiowego w I Katedrze Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego, Collegium Medicum w Krakowie w okresie: od stycznia 2002 do grudnia Kryterium włączenia do badania stanowiła obecność raka przewodowego in situ w parafinowym badaniu histopatologicznym preparatu operacyjnego. Do analizy wykorzystano dane zebrane w elektronicznej bazie danych MAGIC, używanej do prowadzenia dokumentacji medycznej w Katedrze. U wszystkich analizowanych pacjentek, przed leczeniem operacyjnym, przeprowadzono diagnostykę polegającą na badaniu przedmiotowym obu sutków i okolic pachowych, mammografii w dwóch projekcjach (głowowo ogonowej i skośnej) oraz badaniu ultrasonograficznemu przy użyciu aparatu Hitachi EUB 750 (głowica 7 MHz). Chore poddano inwazyjnej diagnostyce, polegającej na wykonaniu biopsji mammotomicznej wspomaganej systemem próżniowym, przy użyciu igły 11G, pod kontrolą USG lub mammografii (biopsja stereotaktyczna) lub poprzez otwartą biopsję chirurgiczną. Dobór metody zależał od badania obrazowego, w którym uwidoczniono podejrzane ognisko oraz od jego lokalizacji i rozległości. Biopsje wykonano w trybie ambulatoryjnym, w znieczuleniu miejscowym. Przed wykonaniem biopsji chirurgicznej, pacjentkom ze zmianami niebadalnymi klinicznie, założono igłę lokalizacyjną pod kontrolą USG lub mammografii. U chorych, u których w mammografii widoczne były mikrozwapnienia, preparat tkankowy z biopsji mammotomicznej lub otwartej biopsji chirurgicznej, przed badaniem histopatologicznym, poddawano badaniu radiologicznemu, w celu potwierdzenia obecności mikrozwapnień w usuniętym miąższu piersi. Materiał tkankowy pobrany podczas biopsji mammotomicznej, otwartej biopsji chirurgicznej oraz w trakcie leczenia operacyjnego oceniano w Katedrze Patomorfologii UJ CM w Krakowie (Kierownik Katedry: Prof. dr hab.med. Romana Tomaszewska). Preparaty utrwalono w roztworze formaliny, następnie 34

35 barwiono hematoksyliną i eozyną. Wykonano badania immunohistochemiczne w kierunku ekspresji receptorów steroidowych (estrogenowych i progesteronowych) oraz receptora HER 2. Przygotowanie i ocenę preparatu histopatologicznego wykonano zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Patologów 96. Po uzyskaniu potwierdzenia histopatologicznego raka przewodowego in situ, chore leczono operacyjnie w I Katedrze Chirurgii Ogólnej w Krakowie. Zakres leczenia operacyjnego ustalono w oparciu o Indeks Prognostyczny Van Nuys. Wszystkie chore operowane z powodu raka przewodowego in situ, podzielono na dwie grupy, w zależności od wyniku badania histopatologicznego preparatu operacyjnego: - Grupa I kobiety, u których w badaniu histopatologicznym stwierdzono raka przewodowego in situ bez cech mikroinwazji; - Grupa II - kobiety, u których w badaniu histopatologicznym rozpoznano raka przewodowego in situ z cechami mikroinwazji. W badaniu przyjęto definicję mikroinwazji, według której ognisko raka naciekającego nie przekracza średnicy 2mm. Szczegółowej analizie poddano dane dotyczące wieku zachorowania na DCIS, lokalizacji raka oraz wyników badań: przedmiotowego oraz badań obrazowych (mammografia i ultrasonografia). Przeanalizowano cechy budowy morfologicznej nowotworu ocenione w badaniu histopatologicznym: typ histologiczny, obecność martwicy, stopień atypii jądrowej oraz immunohistochemicznym: ekspresję receptorów estrogenowych i progesteronowych oraz receptora HER 2. Na podstawie wyników mammografii oceniono występowanie i rozmieszczenie mikrozwapnień oraz dystorsji utkania. Analizie poddano korelacje pomiędzy obecnością mikrozwapnień i budową morfologiczną poszczególnych typów histologicznych, obecnością martwicy, stopniem atypii jądrowej, ekspresją receptorów steroidowych oraz HER 2 raka przewodowego in situ w obu analizowanych grupach. 35

36 Przeanalizowano również korelacje między wymiarami raka in situ określonymi w mammografii, badaniu USG oraz w badaniu histopatologicznym, ze szczególnym uwzględnieniem czynników morfologicznych raka wpływających na różnice między wymiarami w poszczególnych badaniach. 36

37 METODY STATYSTYCZNE Analizowany materiał przedstawiono w formie tabel i wykresów zawierających parametry rozkładu, liczebności oraz częstości występowania. Parametry w obu grupach porównywano stosując test Chi 2 dla tablicy dwupolowej z poprawką Yatesa. Dla analiz, w których liczebność grupy nie przekraczała 5 osób, weryfikacji hipotez dokonano przy pomocy dwustronnego dokładnego testu Fishera. Do opracowania statystycznego danych zastosowano program Statistica 8.0. Iloraz szans (OR, odds ratio) oraz 95% przedział ufności (CI, confidence interval) obliczono przy użyciu programu StatDirect (wersja 2.7.0). Za statystycznie znamienne przyjęto wyniki testów, dla których poziom istotności był mniejszy lub równy 0,05. 37

38 4. WYNIKI W okresie w I Katedrze Chirurgii Ogólnej w Krakowie leczono operacyjnie 44 kobiety z powodu raka przewodowego in situ gruczołu piersiowego. Chore te stanowiły 13,9% wszystkich (n=316) kobiet leczonych operacyjnie z powodu raka sutka. W 24 przypadkach była to czysta postać raka przewodowego in situ, a w 20 przypadkach - rak przewodowy in situ z cechami mikroinwazji. W obu analizowanych grupach większość chorych była przed menopauzą (grupa I 55%, grupa II 70%). W grupie I średnia wieku wyniosła 56 lat (zakres lat). Chore w grupie II były młodsze, średnia wieku wyniosła 48 lat (zakres lat). Żadna z analizowanych pacjentek nie przyjmowała hormonalnej terapii zastępczej.[ Wykres 1] Wykres 1. Stan hormonalny chorych w analizowanych grupach. GRUPA 1 GRUPA 2 45% n=11 55% n=13 30% n=6 70% n=14 przed menopauzą po menopauzie W grupie I rak częściej występował w piersi prawej (58%), natomiast w grupie 2 w piersi lewej (65%). Różnica ta nie była znamienna statystycznie (p=0,5). Różnica w lokalizacji raka była widoczna między grupami, jeśli chodzi o rozmieszczenie nowotworu w poszczególnych kwadrantach. W grupie I częściej (75%) niż w grupie II (45%) rak lokalizował się w kwadrancie górnym 38

39 zewnętrznym (p=0,06). W każdej z grup stwierdzono przypadki raka wieloogniskowego (w grupie I u 1 chorej, w grupie II u 2 chorych). Dane dotyczące charakterystyki grupy chorych oraz lokalizacji guza u badanych pacjentek zebrano w Aneksie A. W obu grupach u części chorych rak dawał kliniczne objawy w postaci badalnego guza sutka. W grupie I guza stwierdzono u 25%, a w grupie II u 35% chorych. Średni rozmiar guza w grupie I wynosił - 19mm (zakres 5-20mm) oraz 20mm (zakres 10 20mm) w grupie II. U pozostałych chorych, klinicznie bezobjawowych, raka wykryto w przesiewowej mammografii. U żadnej z kobiet w badanym materiale nie stwierdzono innych klinicznych objawów DCIS ( krwistego wycieku z brodawki, choroby Pageta). [Wykres 2] Wykres 2. Wyniki badania fizykalnego sutków u chorych w obu grupach. OBJAWY KLINICZNE % n=18 65% n=13 % % n=6 35% n=7 brak badalnych patologii badalny guz 10 0 GRUPA I GRUPA II W obu grupach znamiennie częściej stwierdzano w mammografii mikrozwapnienia (grupa I 83%, grupa II 80%). Stwierdzono, że w obu grupach mikrozwapnienia najczęściej występowały w skupiskach (grupa I 70%, grupa II - 62%), natomiast rzadziej w formie rozsianej (grupa I 30%, grupa II 38%). W przypadku występowania zacienienia w obrazie 39

40 mammograficznym stwierdzono, że w grupie I występuje ono u 33%, a w grupie II u 45% chorych. [Wykres 3 i Wykres 4] Wykres 3. Występowanie mikrozwapnień i zacienienia w obrazie mammograficznym u chorych w obu grupach % n=20 80% n=16 70 % % n=8 45% n= Grupa I Grupa II mikrozwapnienia zacienienie Wykres 4. Rozmieszczenie mikrozwapnień w badaniu mammograficznym u chorych w obu grupach % n=14 63% n=10 % % n=6 37% n= Grupa I Grupa II skupisko rozsiane 40

41 Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w ocenie obrazu mammograficznego przez radiologa zarówno w przypadku czystej postaci DCIS, jak i w postaci z mikroinwazją. W grupie z mikroinwazją w mammografii najczęściej występowały zmiany wg BIRADS w stopniu 4 (60%), rzadziej w stopniu 3 (40%). W grupie z czystą postacią DCIS zmiany w stopniu 3 oraz 4 wg BIRADS występowały u takiej samej liczby chorych (po około 46%). Charakterystykę mikrozwapnień wg Le Gal oraz ocenę zmian w mammografii wg klasyfikacji BIRADS w obu analizowanych grupach przedstawiono w Tabeli 7 oraz Tabeli 8. Tabela 7. Charakterystyka mikrozwapnień wg Le Gal. GRUPA I n=20 GRUPA II n=16 n % n % P KLASYFIKACJA MIKROZWAPNIEŃ WEDŁUG LE GAL Le Gal Le Gal Le Gal NS Le Gal ,67 NS Le Gal ,33 NS Tabela 8. Ocena zmian w obrazie mammograficznym wg BI-RADS. GRUPA I n=24 GRUPA II n=20 n % n % P OCENA ZMIAN WEDŁUG KLASYFIKACJI BIRADS BI-RADS 0 1 4, NS BI-RADS BI-RADS 2 1 4, NS BI-RADS , NS BI-RADS , NS BI-RADS W badaniu ultrasonograficznym w grupie I u 11 (46%) chorych stwierdzono zmianę ogniskową, w grupie II zmianę ogniskową opisano u 14 (70%) chorych 41

42 (p=0,19). Ocenę charakteru zmian uwidocznionych w badaniu USG przedstawiono na Wykresie 5. Wykres 5. Charakterystyka zmian uwidocznionych w badaniu USG % n=7 40 % % n=3 28% n=4 36% n=5 36% n= % n=1 Grupa I Grupa II Torbiel Lita zmiana niepodejrzana Lita zmiana podejrzana Wśród wszystkich analizowanych chorych tylko u jednej pacjentki DCIS był niemy w mammografii. W tym przypadku w badaniu przedmiotowym stwierdzono guza wielkości 25mm, który był widoczny w badaniu USG i budził podejrzenie procesu rozrostowego. W badaniu mikroskopowym rak miał średnicę 10mm ( typ nie-czopiasty, o niskim stopniu atypii jądrowej, z cechami martwicy komórkowej). W pozostałej części wyciętego miąższu sutka stwierdzono cechy ADH. Chore po badaniu przedmiotowym i wykonanych badaniach obrazowych kwalifikowano do inwazyjnych badań diagnostycznych, w celu weryfikacji rozpoznanych zmian w sutkach. W grupie I największa liczba pacjentek została poddana biopsji stereotaktycznej (58%), u pozostałych chorych wykonano otwartą biopsję chirurgiczną (25%) oraz biopsję mammotomiczną pod kontrolą 42

43 USG (8%) i BAC pod kontrolą USG (8%). W grupie II u 35% chorych wykonano biopsję stereotaktyczną, u 35% otwartą biopsję chirurgiczną, u 15% biopsję mammotomiczną pod kontrolą USG i kolejnych 15% BAC pod kontrolą USG. U wszystkich chorych z widocznymi w przedoperacyjnej mammografii mikrozwapnieniami w wyciętym preparacie tkankowym radiologicznie potwierdzono obecność mikrozwapień. W badaniu histopatologicznym stwierdzono, że w obu grupach dominował nie-czopiasty typ raka: grupa I - 75%, grupa II 85%. W obu analizowanych grupach najczęściej występował rak sitowaty (grupa I - 62%, grupa II - 55%) oraz lity (grupa I - 45,83% oraz grupa II - 35%). [Tabela 9] Tabela 9. Typy histologiczne raka w obu grupach TYP HISTOLOGICZNY GRUPA I n=24 GRUPA II n=20 n % n % P czopiasty NS nie-czopiasty mieszany 7 29, NS lity 11 45, NS sitowaty 15 62, NS brodawkowaty 5 20, NS W grupie I cechy martwicy stwierdzono u 71% chorych. W grupie II dominował rak bez cech martwicy 55%. [Wykres 6] 43

44 Wykres 6. Obecność martwicy % % n=17 GRUPA I 29% n=7 45% n=9 GRUPA II 55% n=11 obecna brak MARTWICA U chorych z czystą postacią DCIS częściej występował rak o wysokim stopniu atypii jądrowej (54%), natomiast u kobiet z potwierdzonymi ogniskami mikroinwazji raka najczęściej stwierdzono raka o niskim stopniu złośliwości (60%). Różnice te między grupami nie były jednak istotne statystycznie. [Wykres 7] Wykres 7. Stopień atypii jądrowej % n=11 50% n=12 60% n=12 40% n=8 % niski w ysoki 10 0 GRUPA I GRUPA II STOPIEŃ ATYPII JĄDROWEJ W badanym materiale stwierdzono, że martwicę rozpoznano u większości chorych z rakiem o wysokim stopniu atypii jądrowej (grupa I - 92%, grupa II 44

45 70%), natomiast w przypadku raków o niskim stopniu złośliwości martwica występowała znacznie rzadziej (grupa I 50%, grupa II 20%). [Tabela 10] Tabela 10. Obecność martwicy w zależności od stopnia atypii jądrowej. stopień atypii jądrowej NISKI i POŚREDNI stopień atypii jądrowej WYSOKI Grupa I n=12 % Grupa II n=10 % P Grupa I n=12 % Grupa II n=10 % P martwica NS brak martwicy NS W obu grupach u większości chorych stwierdzono ekspresję receptorów estrogenowych (grupa I 67%, grupa II 60%) oraz progesteronowych (grupa I 58%, grupa II 55%). W grupie II jednak częściej niż w grupie I stwierdzono ekspresję receptora HER 2 (75% vs. 54%). [Tabela 11] Tabela 11. Wyniki badania imunnohistochemicznego w obu grupach. GRUPA I n=24 GRUPA II n=20 n % n % P EKSPRESJA RECEPTORÓW STEROIDOWYCH ER , ER , ER (brak danych) 1 4, NS PR , PR , PR (brak danych) 1 4, EKSPRESJA HER , NS , NS , NS , NS brak danych 1 4, NS 45

46 W analizowanych grupach nie stwierdzono istotnych statystycznie zależności pomiędzy stopniem atypii jądrowej a ekspresją receptorów hormonalnych i HER 2, mimo iż w obu grupach (zarówno z czystą postacią DCIS, jak i z ogniskami mikroinwazji) u chorych z rakiem o niskim stopniu złośliwości częściej występowały receptory steroidowe, w porównaniu z rakami o wysokim stopniu złośliwości. W przypadku HER 2 w badanym materiale stwierdzono odwrotną zależność u chorych (w obu grupach) raki o wysokim stopniu złośliwości częściej wykazywały ekspresję receptora c-erbb 2. [Tabela 12] Tabela 12. Ekspresja receptorów ER i PR oraz HER 2 w zależności od stopnia atypii jądrowej. stopień atypii jądrowej NISKI i POŚREDNI stopień atypii jądrowej WYSOKI Ekspresja receptorów Grupa I n=12 Grupa II n=10 Grupa I n=12 Grupa II n=10 n % n % n % n % ER , NS PR 8 66, NS HER , NS p U kobiet przed menopauzą w obu grupach częściej występował rak typu nie-czopiastego. Z poszczególnych podtypów histologicznych, u kobiet młodych z czystą postacią DCIS znamiennie częściej stwierdzano mieszane postaci histologiczne raka (p=0,02). Ponadto u młodych pacjentek z grupy I częściej występowała martwica (72% w porównaniu z grupą II - 36%). Nie stwierdzono natomiast istotnych statystycznie różnic między obiema grupami w przedziale wieku przed menopauzą w ekspresji receptorów hormonów steroidowych. U kobiet młodych z grupy II częściej (43%) w porównaniu z grupą I (23%) stwierdzano przypadki raka z ekspresją +3 receptora HER 2. U kobiet po menopauzie w grupie II nie stwierdzono ani jednego przypadku występowania raka czopiastego. Nie zaobserwowano również 46

47 istotnych statystycznie różnic między obiema grupami u kobiet po menopauzie w częstości występowania poszczególnych podtypów histologicznych, stopnia atypii jądrowej oraz ekspresji receptorów hormonalnych i HER 2. U kobiet po menopauzie, zarówno z czystą postacią DCIS, jak i z mikroinwazją, częściej występowała martwica komórkowa (grupa I - 69%, grupa II - 66%). Porównanie budowy morfologicznej nowotworów w obu grupach w zależności od stanu hormonalnego chorych przedstawiono w Aneksie E. W grupie I u jednej chorej, u której na podstawie materiału tkankowego pobranego podczas biopsji stereotaktycznej rozpoznano DCIS o wysokim stopniu atypii jądrowej, w materiale tkankowym gruczołu piersiowego uzyskanym podczas prostej mastektomii rozpoznano komórki raka in situ o wyłącznie niskim stopniu atypii. U chorej tej rozmiar raka w mammografii wynosił 45mm, jego rozległość była zgodna z wymiarem raka w preparacie histopatologicznym. W badaniu histologicznym natomiast stwierdzono komponentę mieszaną DCIS, złożoną z dwóch typów histologicznych litego i sitowatego. Po uzyskaniu potwierdzenia histopatologicznego w grupie chorych z czystą postacią DCIS obliczono indeks prognostyczny Van Nuys i zakwalifikowano pacjentki do leczenia operacyjnego. W grupie II, ze względu na występowanie mikroognisk raka inwazyjnego, nie liczono indeksu Van Nuys. 47

48 Tabela 13. Indeks Prognostyczny Van Nuys u chorych z czystą postacią raka przewodowego in situ. Średnica raka (mm) Liczba punktów GRUPA I n=24 n % , ,5 > ,33 Szerokość marginesu (mm) Typ histologiczny > , ,17 < Inny niż wysoki stopień złośliwości bez martwicy Wysoki stopień złośliwości bez lub z martwicą Wiek chorej (lata) > , < ,17 SUMA PUNKTÓW , ,83 > W obu grupach największa liczba przypadków raka nie przekraczała średnicy 10mm (grupa I 59%, grupa II 35%). W każdej z grup jednak obecne były przypadki rozległych, przekraczających średnicę 40mm, nowotworów (grupa I 8%, grupa II 10%). U blisko 80% chorych margines mikroskopowy mieścił się w granicach 1-10mm. Rozmiary raka przewodowego in situ w preparacie operacyjnym zebrano w Tabeli 9. 48

49 Tabela 14. Wymiary raka przewodowego in situ w preparacie histopatologicznym. GRUPA I n =24 GRUPA II n=20 średnica raka n % n % 0-10mm mm mm mm >41mm W grupie I chore najczęściej (62%) leczono operacyjnie poprzez miejscowe wycięcie raka z szerokim marginesem, natomiast w grupie II u 50% chorych wykonano radykalną zmodyfikowaną mastektomię. Wykres 8. Metody leczenia chirurgicznego. 70 % % n=15 50% n=10 40% n=8 Grupa I Grupa II % n=4 17% n=4 10 5% n=1 5% n=1 4% n=1 0 Miejscowe wycięcie Prosta mastektomia Mastektomia s.maddena Miejscowe wycięcie zmiany + limfangiektomia pachowa Po zweryfikowaniu zmiany w otwartej biopsji chirurgicznej, ze względu na obecność DCIS w linii cięcia w dwóch przypadkach z grupy I oraz z powodu marginesu mikroskopowego wynoszącego 5mm u pozostałych dwóch chorych z tej samej grupy wykonano prostą mastektomię. U dwóch chorych w dociętym miąższu piersi, przy linii cięcia, stwierdzono raka przewodowego in situ o średnicy 3mm oraz 15mm. U pozostałych operowanych nie stwierdzono obecności nowotworu w miąższu piersi. 49

50 W grupie II ogniska raka in situ z cechami mikroinwazji w linii cięcia po tumorektomii stwierdzono u pięciu chorych. Wszystkie chore zakwalifikowano do poszerzenia radykalności zabiegu u czterech wykonano radykalną zmodyfikowaną mastektomię, u jednej zabieg oszczędzający. W dwóch przypadkach w dociętym miąższu stwierdzono cechy mikroinwazji, u dwóch chorych rozpoznano DCIS, przy czym w jednym przypadku towarzyszyła mu atypowa przewodowa hiperplazja, natomiast u jednej pacjentki nie stwierdzono komórek atypowych w miąższu piersi. Limfangiektomię pachową wykonano u 5 (21%) chorych w grupie I (średnia liczba wyciętych węzłów chłonnych 14; zakres węzłów; wszystkie węzły chłonne wolne od przerzutów). W grupie II limfangiektomię pachową wykonano u 16 (80%) kobiet (średnia liczba wyciętych węzłów chłonnych 15; zakres węzłów. U jednej pacjentki stwierdzono przerzut w jednym z wyciętych węzłów chłonnych. Rak przewodowy in situ u tej chorej był typu sitowatego, miał średnicę 10mm z dwoma ogniskami mikroinwazji 1mm oraz 0,5mm, charakteryzował się wysokim typem atypii jądrowej oraz cechami martwicy komórkowej, wykazywał ekspresję receptorów estrogenowych oraz progesteronowych. U pozostałych chorych nie stwierdzono przerzutów w węzłach pachowych. U chorych po miejscowym wycięciu raka in situ w grupie z ogniskami mikroinwazji przypadki, w których stwierdzono dodatni margines, dotyczyły kobiet młodych, przed menopauzą, z gęstą gruczołową budową piersi. Nie stwierdzono związku budowy histopatologicznej ze wzrostem ryzyka wystąpienia komórek nowotworu w linii cięcia (u połowy chorych występował rak typu czopiastego, u wszystkich stwierdzono niski stopień atypii jądrowej). W jednym przypadku rozmiar opisanej w mammografii zmiany był zgodny ze średnicą raka w preparacie histologicznym, u pozostałych chorych średnica raka w preparacie była znacznie większa niż w mammografii (średnio 28mm, zakres 9 66mm). Największą różnicę stwierdzono u chorej, u której w mammografii opisano zacienienie śr 9mm (bez mikrozwapnień), natomiast ostateczny rozmiar raka w preparacie, w najszerszym przekroju wynosił 7,5cm. 50

51 Był to nowotwór typu nie-czopiastego, bez cech martwicy, o niskim stopniu złośliwości. O podjęciu decyzji dotyczącej leczenia uzupełniającego w obu grupach decydowały następujące czynniki: budowa morfologiczna raka (typ histologiczny, stopień złośliwości, ekspresja receptorów hormonalnych), margines mikroskopowy (do 10mm), wiek oraz preferencje chorej. Zastosowane leczenie uzupełniające w obu grupach przedstawiono na Wykresie 11 oraz Wykresie 12. Wykres 9. Leczenie napromienianiem w obu grupach chorych. RADIOTERAPIA % n=10 58% n=14 55% n=11 % % 30% n=6 15% n=3 0 Grupa I Grupa II Pooperacyjna Śródoperacyjna + Pooperacyjna Bez radioterapii 51

52 Wykres 10. Leczenie systemowe (hormonoterapia i chemioterapia) w obu grupach chorych. LECZENIE SYSTEMOWE % n=8 50% n=10 40% n=8 % % 0 Grupa I Grupa II HORMONOTERAPIA CHEMIOTERAPIA Po uzyskaniu ostatecznego wyniku badania histopatologicznego analizie poddano wymiary raka ocenione przez patomorfologa oraz wymiary nowotworu w wykonanych przedoperacyjnie badaniach obrazowych. W grupie I istotnie częściej w porównaniu z grupą II wymiar raka w mammografii był zgodny z wymiarem nowotworu w preparacie histopatologicznym (82% vs. 40%; p=0,01), natomiast w grupie II istotnie częściej niż w grupie I (40% vs. 4%; p=0,0001) wymiar raka w preparacie operacyjnym był większy w porównaniu do jego wymiarów w przedoperacyjnej mammografii. [Wykres 11] 52

53 Wykres 11. Wymiary nowotworu w badaniu mammograficznym oraz histopatologicznym. MAMMOGRAFIA - HISTOPATOLOGIA % n=19 70 % % n=3 20% n=4 40% n=8 4% n=1 40% n=8 Grupa 1 Grupa 2 0 badnie obrazow e WIĘKSZE niż hist-pat badanie obrazow e RÓWNE hist-pat P=0,01 badanie obrazow e MNIEJSZE hist-pat P=0,0001 U chorych, u których uwidoczniono zmianę w badaniu ultrasonograficznym, stwierdzono, że w grupie I wymiary zmiany w USG oraz preparacie operacyjnym najczęściej były zgodne (50%), natomiast u chorych z cechami mikroinwazji rozmiar w badaniu USG najczęściej (63%) był zaniżony w porównaniu z ostatecznym wymiarem mikroskopowym. [Wykres 12] 53

54 Wykres 12. Wymiary nowotworu w badaniu ultrasonograficznym i histopatologicznym. ULTRASONOGRAFIA - HISTOPATOLOGIA % % n=3 0% 50% n=5 36% n=4 20% n=2 64% n=7 Grupa 1 Grupa 2 0 badnie obrazow e WIĘKSZE hist-pat badanie obrazow e RÓWNE hist-pat badanie obrazow e MNIEJSZE hist-pat Chcąc wyjaśnić przyczynę różnic w wymiarach nowotworu pomiędzy badaniem mammograficznym a oceną mikroskopową, analizie poddano zależność wymiarów raka w preparacie histopatologicznym od obecności mikrozwapnień i/lub zacienienia w mammografii w obu grupach chorych. Stwierdzono, że w przypadkach, gdy w mammografii obecne były mikrozwapnienia, u chorych z czystą postacią DCIS, wymiary badania obrazowego i histopatologicznego były istotnie częściej zgodne ze sobą (p=0,014). Podobną zależność stwierdzono w grupie chorych z czystą postacią DCIS, u których w mammografii widoczne było zacienienie. [Wykresy 13-15] 54

55 Wykres 13. Porównanie wymiarów nowotworu w badaniu mammograficznym i histopatologicznym w zależności od obecności mikrozwapnień. MIKROZWAPNIENIA % n= % % n=2 25% n=4 mmg>hist-pat 44% n=7 mmg=hist-pat P=0,014 5% n=1 31% n=5 mmg<hist-pat Grupa 1 Grupa 2 Wykres 14. Porównanie wymiarów nowotworu w badaniu mammograficznym i histopatologicznym w zależności od obecności zacienienia w mammografii. ZACIENIENIE % n= % % 12% n=2 n=1 33% n=3 0% 44% n=4 Grupa 1 Grupa 2 0 mmg>hist-pat mmg=hist-pat P=0,05 mmg<hist-pat 55

56 U wszystkich pacjentek z czystą postacią DCIS, u których w mammografii występowały zarówno mikrozwapnienia, jak i zacienienie, stwierdzono zgodność wymiarów radiologicznych i mikroskopowych raka. Wykres 15. Porównanie wymiarów nowotworu w badaniu mammograficznym i histopatologicznym w zależności od obecności mikrozwapnień i zacienienia w mammografii. MIKROZWAPNIENIA + ZACIENIENE % % 40% n=2 100% n=5 40% n=2 0% 20% n=1 mmg>hist-pat mmg=hist-pat mmg<hist-pat Grupa 1 Grupa 2 W analizie zależności obrazu radiologicznego (obecność mikrozwapnień oraz zacienienia) od budowy morfologicznej stwierdzono, że w obu grupach u chorych, u których w mammografii widoczne były mikrozwapnienia w dużej części przypadków (grupa I 25%, grupa II 50%) w preparacie histopatologicznym nie stwierdzono cech martwicy. Poza tym w obu grupach nie stwierdzono istotnych zależności między obrazem zmiany w mammografii a budową morfologiczną. 56

57 Tabela 15. Porównanie wymiarów zmian w obrazie mammograficznym i ultrasonograficznym w zależności od wieku chorej. MAMMOGRAFIA PRZED MENOPAUZĄ PO MENOPAUZIE Średnica Grupa I Grupa II Grupa I Grupa II % % P % zmiany n=11 n=14 n=12 n=6 % P mmg>hist-pat 1 9,1 1 7,1 NS 2 16, NS mmg=hist-pat 9 81, NS 10 83,3 1 16,7 0,01 mmg<hist-pat 1 9,1 6 42,9 NS ,3 NS ULTRASONOGRAFIA PRZED MENOPAUZĄ PO MENOPAUZIE Średnica Grupa I Grupa II Grupa I Grupa II % % P % % P zmiany n=4 n=8 n=6 n=3 usg>hist-pat NS usg=hist-pat ,6 NS NS usg<hist-pat ,3 NS Średnica zmiany MAMMOGRAFIA I ULTRASONOGRAFIA PRZED MENOPAUZĄ Grupa I Grupa II % % P n=5 n=9 PO MENOPAUZIE Grupa I Grupa II % n=5 n=3 % P mmg>usg ,44 NS NS mmg=usg ,33 NS NS mmg<usg ,23 NS NS Analizując korelacje wymiarów raka w mammografii i badaniu histopatologicznym w zależności od wieku chorych stwierdzono, że bez względu na wiek u kobiet z czystą postacią DCIS najczęściej wymiary w obu badaniach były zgodne, przy czym u kobiet po menopauzie różnice te były istotne statystycznie (p=0,01). U połowy młodych kobiet z grupy II rozmiary raka w mammografii i badaniu mikroskopowym były zgodne, natomiast u 40% mammografia zaniżyła średnicę raka. U kobiet po menopauzie mammografia w połowie przypadków pacjentek z grupy II zawyżyła wymiar raka w porównaniu do badania histopatologicznego, natomiast u ponad 30% wymiar w mammografii był zaniżony. W ocenie korelacji obrazu w badaniu USG i budowy morfologicznej raka u osób, u których rak w obrazie USG interpretowany był jako zmiana łagodna, stwierdzono istotną różnicę w częstości występowania typu sitowatego raka w 57

58 grupie I w porównaniu z grupą II (87% vs. 25%). Poza tym nie zaobserwowano istotnych różnic w ocenie obrazu USG w zależności od budowy morfologicznej raka. Na podstawie analizy czynników ryzyka wystąpienia ognisk mikroinwazji w badanej grupie chorych z czystą postacią DCIS stwierdzono, że ryzyko to jest najwyższe u chorych z ekspresją HER 2. Wiek kobiety, obecność martwicy komórkowej, typ czopiasty, wysoki stopień atypii jądrowej, brak ekspresji receptorów steroidowych oraz obecność mikrozwapnień (zwłaszcza w skupisku) zwiększają ryzyko wystąpienia mikroinwazji. Z uwagi na małą liczebność grup, ryzyko to nie jest statystycznie istotne, a zatem nie można odnieść go do całej populacji. Nie stwierdzono związku obecności zacienienia w mammografii lub guza w badaniu USG oraz w badaniu fizykalnym ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia mikroinwazji. Wyniki analizy czynników ryzyka zebrano w Tabeli 16. Tabela 16. Czynniki ryzyka mikroinwazji. CZYNNIKI RYZYKA MIKROINWAZJI Iloraz szans 95% przedział ufności Ekspresja HER-2 neu 7,8 1,8-33,0 Obecność martwicy komórkowej 2,9 0,8-10,3 Wiek kobiety 2,7 0,7-9,6 Typ histologiczny (czopiasty) 1,8 0,4-8,7 Wysoki stopień atypii jądrowej 1,7 0,5-5,8 Brak ekspresji receptorów ER 1,5 0,4-5,3 Rozmieszczenie mikrozwapnień (skupisko) 1,4 0,3-5,6 Brak ekspresji receptorów PR 1,2 0,3-4,2 Obecność mikrozwapnień w mammografii 1,2 0,2-5,7 Badalny guz piersi 0,6 0,1-2,2 Obecność zacienienia w mammografii 0,6 0,1-2,0 Obecność zmiany ogniskowej w USG 0,3 0,1-1,2 58

59 Istotne jest również to, że wraz ze wzrostem średnicy raka przewodowego in situ, rośnie ryzyko wystąpienia ognisk mikroinwazji. W analizie przedstawionej w Tabeli 17 wartościami referencyjnymi były przypadki raka in situ o średnicy nie przekraczającej 10mm. Tabela 17. Ryzyko mikroinwazji w zależności od średnicy raka przewodowego in situ. Średnica raka (mm) Iloraz szans 95% przedział ufności <20 I,67 0,29-9,39 <30 I,75 0,36-8,39 <40 2,75 0,64-12,09 >40 2,6 2,60-10,64 59

60 5. OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA Rak przewodowy in situ stanowi interesujący problem diagnostyczno terapeutyczny. Najczęściej rozpoznawany jest w przesiewowej mammografii, jednak, ze względu na niecharakterystyczny obraz, rozpoznanie tej postaci raka jest trudne. W codziennej praktyce klinicznej różnorodna budowa mikroskopowa DCIS powoduje również wątpliwości związane z doborem optymalnego leczenia i rokowaniem. Rak przewodowy in situ najczęściej rozpoznawany jest u kobiet w wieku rozrodczym. Zmniejszenie częstości występowania DCIS u starszych kobiet tłumaczone jest inwolucją części gruczołowej piersi lub szybszą progresją raka in situ w formę inwazyjną 18, 19. Według Goldsteina 97 oraz Schulze-Garg 35 od wieku chorej zależy budowa raka przewodowego in situ. Stwierdzili oni, że u młodych kobiet częściej występuje rak o wysokim stopniu złośliwości. Wnioski te potwierdzono w analizowanych powyżej grupach. Większość kobiet była przed menopauzą w momencie rozpoznania raka in situ. Wśród analizowanych chorych stwierdzono również, że bardziej agresywne, bo już z ogniskami mikroinwazji, przypadki raka występowały u młodszych kobiet i że wiek chorej jest istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia mikroinwazji. Obserwacjom tym zaprzeczają jednak wyniki badań Bijker 98 oraz Rodriguesa 99. Niska gęstość gruczołu piersiowego u starszych kobiet ułatwia diagnostykę pod kontrolą mammografii. Podobnie jak w piśmiennictwie, u większości analizowanych powyżej chorych w mammografii stwierdzono mikrozwapnienia. Według Stompera 100 mikrozwapnienia, częściej jednak stwierdza się u kobiet w wieku rozrodczym, gdyż u nich rak in situ charakteryzuje się obecnością ognisk martwicy. W badanych grupach nie stwierdzono podobnych zależności. Mikrozwapnienia w mammografii widoczne był u wszystkich chorych przed menopauzą z czystą postacią DCIS oraz u wszystkich chorych po menopauzie, w grupie z mikroinwazją. U chorych z ogniskami mikroinwazji w mammografii mikrozwapnieniom częściej towarzyszyło zacienienie. 60

61 W analizowanych grupach obecność mikrozwapnień w obrazie mammograficznym nie odpowiadała częstości stwierdzonych ognisk martwicy komórkowej w badaniu histopatologicznym. Najczęściej martwica komórkowa korelowała z mikrozwapnieniami u chorych z czystą postacią DCIS. W obu grupach były również pojedyncze przypadki, u których w preparacie widoczna była martwica komórkowa, przy braku mikrozwapnień w obrazie mammograficznym. Nie wiadomo nadal na jakim etapie rozwoju raka dochodzi do uwapnienia ognisk martwicy, które dopiero w takim stadium dają radiologiczny obraz mikrozwapnień. Problem ten może być również spowodowany tym, że u kobiet młodych z czystą postacią DCIS stwierdzono istotnie wyższy odsetek typów mieszanych raka in situ w preparacie, mogących dać różnorodny obraz w badaniach radiologicznych. Według Nielsena 21 większość raków dających klinicznie objaw guza sutka, w badaniu histologicznym stanowią przypadki raka in situ o wysokim stopniu złośliwości z obecnością martwicy, co może uzasadniać twierdzenie, że rak in situ manifestujący się jako guz w badaniu fizykalnym jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym. Wnioski te jednak nie potwierdziły się w powyżej pracy. W badaniu przedmiotowym stwierdzono guza sutka u 25% kobiet w grupie I oraz u 35% w grupie II. Wśród wszystkich pacjentek w obu grupach, u których badalny był guz sutka, u większości stwierdzono raka in situ o niskim stopniu złośliwości. W analizie statystycznej obecność guza nie wpływała na wzrost ryzyka wystąpienia mikroinwazji u chorych z rakiem przewodowym in situ. Martwica uważana jest za niekorzystny czynnik prognostyczny, gdyż zwiększa ryzyko wystąpienia mikroinwazji. Stwierdzono, że poszczególne typy histologiczne oraz stopnie atypii jądrowej występują z podobną częstością w obu grupach chorych. Martwica komórkowa częściej występowała w grupie z czystą postacią DCIS. W analizowanym materiale nie potwierdzono też obserwacji Patchefsky ego 64 dotyczących częstszych przypadków raka typu czopiastego o wysokim stopniu atypii u chorych z mikroinwazją. Interesująca jest jednak obserwacja dotycząca częstszego występowania mieszanych podtypów histologicznych u młodych pacjentek z czystą postacią DCIS. Nie 61

62 stwierdzono związku tej cechy z ryzykiem mikroinwazji. Heterogenność raka może jednak w tej grupie kobiet utrudniać diagnostykę. Do znanych czynników rokowniczych w przypadku raka przewodowego in situ należą: wielkość zmiany, szerokość marginesów mikroskopowych, typ histologiczny, stopień atypii jąder komórkowych, obecność martwicy 101. Podkreśla się także znaczenie prognostyczne ekspresji receptorów hormonalnych oraz receptora HER 2 102, 103. Wymienione wyżej cechy raka wpływają na jego potencjalnie agresywny rozwój i wiążą się z ryzykiem wystąpienia mikroinwazji, miejscowej wznowy oraz przerzutów odległych. Mają one wpływ na kliniczny aspekt leczenia i obserwacji chorych po zabiegu z powodu DCIS 104, 105. Powyższe wnioski potwierdzają wieloośrodkowe badania. Po czterech latach od leczenia oszczędzającego (miejscowe wycięcie raka z szerokim marginesem oraz limfangiektomia pachowa) z powodu DCIS, u chorych w badaniu EORTC 106, wznowę miejscową stwierdzono u 14% pacjentek, natomiast w badaniu NSABP 107 u 12%. Frygberg 30 i Boyages 31 podają, że około 50% przypadków wznowy miejscowej kobiet po leczeniu operacyjnym z powodu DCIS stanowi rak inwazyjny. Wyższym ryzykiem wystąpienia cech inwazji charakteryzuje się rak przewodowy in situ o typie czopiastym oraz z cechami martwicy 108. W badanym materiale w obu grupach dominowały jednak typy raka nie-czopiastego, natomiast komórki o wysokim stopniu atypii jądrowej częściej stwierdzono u chorych w grupie z czystą postacią DCIS. Różnice między obiema grupami nie były istotne statystycznie. W badanych grupach chorych, potwierdzono obserwacje innych autorów 55,56,57,58,59,60 dotyczące związku pomiędzy stopniem złośliwości raka a ekspresją receptorów steroidowych oraz receptora HER 2. W obu grupach, w przypadku raków nisko zróżnicowanych, rzadziej w porównaniu z rakami dobrze zróżnicowanymi, występowały receptory estrogenowe i progesteronowe, natomiast częściej obserwowano ekspresję HER 2. Niezwykle istotny jest fakt, że ekspresja receptora HER 2 częściej występowała u chorych z mikroinwazją (grupa I 45%, grupa II 75%). W analizowanym materiale potwierdzono, że ekspresja HER 2 jest najistotniejszym czynnikiem zwiększającym ryzyko powstania mikroinwazji. Ponadto, do innych czynników podnoszących to ryzyko 62

63 należą cechy takie jak: wysoki stopień atypii oraz brak ekspresji receptorów hormonalnych. Przedoperacyjna ocena wymiarów nowotworu opiera się na jego rozległości mierzonej w mammografii. Największa trudność w określeniu rozległości nowotworu w mammografii wynika z tego, że obraz jest dwuwymiarowy, a rak przewodowy in situ rozrasta się przestrzennie wzdłuż przewodów oraz fakt, że obraz radiologiczny raka przewodowego in situ jest różnorodny. Dodatkowo ucisk na sutek lub preparat tkankowy podczas badania radiologicznego powoduje zaburzenie przestrzennej architektury nowotworu. Określenie wymiarów nowotworu jest szczególnie istotne ze względu na wzrastające wraz z rozległością DCIS ryzyko obecności choroby resztkowej w pozostawionym miąższu piersi. Autorzy projektu NSABP B stwierdzili, że średnica raka przewodowego in situ nie jest czynnikiem ryzyka powstania wznowy miejscowej. Twierdzenie to jest jednak kwestionowane z uwagi na fakt, że większość włączonych do badania chorych miało raka przewodowego in situ o niewielkiej średnicy, a tylko u około 12% chorych rozmiar raka przekraczał 10 mm. Inni autorzy 110, 111 potwierdzają, że rozległość raka nie ma związku z ryzykiem wznowy miejscowej, ale wyłącznie przy zachowanych szerokich marginesach mikroskopowych. Lagios 112 postulował, że ryzyko wystąpienia mikroinwazji zależy proporcjonalnie od wymiarów raka, natomiast Wahenda i wsp. 113 twierdzili że cechy te nie mają związku. Stwierdzenie Lagiosa potwierdziło się w badanym powyżej materiale. W omawianej analizie zaobserwowano, że wraz z rozmiarem nowotworu rośnie ryzyko mikroinwazji. Na podstawie korelacji cech histologiczno-radiologicznych stwierdzono, że u kobiet przed menopauzą, gdy rozmiar raka w mammografii jest większy od wymiarów w preparacie histopatologicznym, ryzyko mikroinwazji również wzrasta. Podobna zależność występuje u kobiet w wieku rozrodczym, u których rozmiar zmiany w mammografii był większy od rozmiaru w USG. Podawanie wymiarów DCIS w oparciu o jego rozległość mierzoną w mammografii nie przesądza o zakresie i radykalności zabiegu operacyjnego. Jak przedstawiono w analizowanym materiale wymiary raka w mammografii i 63

64 badaniu mikroskopowym często bywają rozbieżne. Największy odsetek porównywalnych ze sobą wymiarów raka w badaniu obrazowym i histologicznym stwierdzono w grupie z czystą postacią DCIS, natomiast u chorych z mikroinwazją istotnie częściej rozmiar raka w mammografii był zaniżony w porównaniu do rzeczywistej wielkości. Różnice w wymiarach nowotworu w mammografii i badaniu patologicznym zależą również od wieku chorej (u chorych po menopauzie istotnie częściej rozmiary czystej postaci DCIS były zgodne w porównaniu do raka z mikroinwazją) oraz od obrazu radiologicznego. U wszystkich chorych z czystą postacią DCIS obecność zarówno mikrozwapnień, jak i zacienienia w mammografii warunkowała zgodność wymiarów radiologiczno - patologicznych. Mikroskopowa ocena budowy DCIS jest tym trudniejsza, im większy jest rozmiar raka przewodowego in situ, gdyż w wielu przypadkach rozległego raka o typie nie-czopiastym występują mieszane typy histologiczne 48, 49. W analizowanych grupach mieszane typy histologiczne raka występowały u 20% chorych z czystym DCIS (istotnie częściej u kobiet w wieku rozrodczym) oraz u 10% chorych z mikroinwazją (częściej u kobiet po menopauzie). Według Harrisa 114 najściślejsza korelacja między oceną rozległości raka in situ w mammografii i badaniu histopatologicznym istnieje dla typu czopiastego. Uważa się, że wynika to z faktu, iż większość przypadków tego typu raka in situ zawiera mikrozwapnienia. W badanym materiale stwierdzono, że w grupie z czystą postacią DCIS istotnie częściej, w porównaniu z grupą z mikroinwazją, wymiar raka w mammografii był zgodny z wymiarem nowotworu w preparacie histopatologicznym. U chorych z grupy II wymiar raka istotnie częściej w mammografii był zaniżony w porównaniu do jego wymiarów w preparacie operacyjnym. Holland 115 twierdzi, iż duże rozbieżności między wymiarami badania radiologicznego i mikroskopowego występują w raku typu nie-czopiastego. W tych przypadkach średnica zmiany w preparacie często jest większa od rozległości mikrozwapnień w mammografii. Obserwacje te nie potwierdziły się omawianej pracy. W omawianym badaniu w grupie z czystą postacią DCIS u chorych, u których rozmiar raka w badaniu histopatologicznym był taki jak opisany w mammografii, u blisko 70% chorych był to typ nie-czopiasty. 64

65 Podobnie w grupie z ogniskami mikroinwazji, w której u chorych ze zgodnymi wymiarami raka w badaniach obrazowych i mikroskopowych u 75% nowotwór był o typie nie-czopiastym. Interesujące jest to, że u kobiet po menopauzie mammografia w połowie przypadków pacjentek z grupy II zawyżyła wymiar raka w porównaniu do badania histopatologicznego. Innym problemem, utrudniającym przewidywanie rozległości DCIS jest korelacja między budową histopatologiczną, obecnością ognisk martwicy komórkowej, a występowaniem mikrozwapnień w badaniu radiologicznym. Uważa się, że martwica częściej towarzyszy typowi czopiastemu DCIS oraz wiąże się z gorszym rokowaniem. U tych chorych w obrazie mammograficznym obecne są jednak mikrozwapnienia, co ułatwia wykrycie raka. W analizowanym materiale u chorych z czystą postacią DCIS, u których w badaniu histopatologicznym stwierdzono raka typu czopiastego, we wszystkich przypadkach w mammografii stwierdzono mikrozwapnienia, przy czym obecność ognisk martwicy komórkowej potwierdzono u blisko 70% przypadków. U wszystkich chorych w tej grupie rozmiary raka w mammografii i preparacie histopatologicznym były zgodne. W raku typu nie-czopiastego, którego stwierdzono u 75% chorych z czystą postacią DCIS, u większości pacjentek rozmiary raka w mammografii i w preparacie operacyjnym były zgodne. Wśród chorych z czystym DCIS, ze zgodnymi radiologiczno-patologicznymi wymiarami raka, w 80% przypadków występowała martwica komórkowa. Stwierdzenie wielu ognisk raka w preparacie operacyjnym może wynikać z oceny histologicznej płaskiego, dwuwymiarowego obrazu mikroskopowego wycinków nowotworu, który ma w rzeczywistości budowę przestrzenną rozrasta się wewnątrz przewodów 116, 117. Bijker i wsp. 118, 98 stwierdzili, że rak przewodowy in situ rozprzestrzenia się wewnątrzprzewodowo przez ciągłość i zajmuje przewody w obrębie jednego segmentu, zatem badania histopatologiczne wskazujące na wieloogniskowość DCIS są zafałszowane. Kontrowersje budzi również nieścisłość w definicji raka wieloośrodkowego. W niektórych pracach przyjęta jest koncepcja obecności ognisk raka w co najmniej dwóch kwadrantach piersi, inni autorzy natomiast przyjmują, że wieloogniskowość stwierdzić można wówczas, gdy niezależne ogniska raka 65

66 położone są w określonej odległości od siebie (np. 5cm) bez względu na rozmieszczenie w oddzielnych kwadrantach 119. Wieloogniskowe postacie raka stwierdzono w ponad 60% analizowanych przypadków w badaniu NSABP B-17. W materiale Silversteina 65 w 41% raków przewodowych in situ występowało wieloogniskowo, a aż 15% wieloośrodkowo. Patchefsky 120 oraz Bellamy 121 podają, że wieloogniskowego raka in situ najczęściej stwierdza się w przypadku raka mikrobrodawkowatego. Leczenie chirurgiczne DCIS wiąże się nie tylko z wyborem zakresu zabiegu operacyjnego, ale także wymaga odpowiedzi na pytanie o bezpieczny margines chirurgiczny. Według Silversteina 75 u chorych z 1mm marginesem mikroskopowym, które poddano operacji mającej na celu poszerzenie tego marginesu, u 43% przypadków w loży po usuniętym DCIS znajdowano komórki raka przewodowego in situ. Faverly i wsp. 116 udowodnili, że DCIS o niskim stopniu złośliwości częściej występuje wieloogniskowo. W ich materiale w 83% przypadków odległość między ogniskami raka wynosiła do 10mm. Z tego względu konieczne jest wycięcie raka z szerokim (co najmniej 10mm) marginesem mikroskopowym. W innej pracy Silverstein i wsp. 122 stwierdzili, że ujemny margines mikroskopowy o szerokości powyżej 10mm jest w części przypadków marginesem fałszywie ujemnym. Potwierdzenie tego na dużej grupie chorych jest jednak praktycznie niemożliwe, budzi też kontrowersje z punktu widzenia etycznego. Aby potwierdzić fałszywie ujemy margines należałoby bowiem poszerzać zakres resekcji u chorych z potencjalnie radykalnie (margines minimum 10mm) wyciętym rakiem przewodowym in situ. W omawianym materiale komórki raka w linii cięcia stwierdzono u blisko 17% chorych w grupie I oraz u 25% w grupie II. U wszystkich chorych poszerzono zakres resekcji, przy czym w grupie I u 2 chorych, natomiast w grupie II u 4 pacjentek stwierdzono DCIS w dociętym miąższu piersi, przy linii cięcia. Uwagę zwraca fakt, że dodatni margines występował tylko u kobiet przed menopauzą, co tłumaczyć można utrudnioną oceną rozmiarów raka w przedoperacyjnej mammografii, z uwagi na gęstą, gruczołową budowę sutków. Nie zaobserwowano jednak korelacji między budową histopatologiczną i ryzykiem wystąpienia komórek nowotworu w linii cięcia. 66

67 W piśmiennictwie znaleźć można wiele krytycznych uwag na temat utrudnienia leczenia z powodu nieścisłości w ocenie zarówno badań obrazowych, jak i preparatów operacyjnych. O ile większość opisów wyników mammograficznych ogranicza się do określenia skupisko mikrozwapnień, bądź rozsiane mikrozwapnienia i podaje kwadrant piersi, w którym są one zlokalizowane, o tyle w ocenie preparatów operacyjnych napotykamy na trudności w ocenie rozległości raka oraz marginesów mikroskopowych. U chorych po diagnostycznej biopsji stereotaktycznej ocena rozmiaru usuniętego raka w postaci kilkumilimetrowych wałeczków tkankowych jest niemożliwa, opiera się głównie na podaniu wymiarów nowotworu w mammografii oraz ewentualnej ocenie w ilu fragmentach pobranego miąższu widoczne są ogniska raka. Ponadto zbadanie rozległości pozostawionego raka w okolicy loży po biopsji stereotaktyczej również nastręcza duże trudności, ze względu obecność krwiaka. Wydaje się więc, że optymalnym postępowaniem w celu precyzyjnego określenia rozległości raka jest otwarta biopsja chirurgiczna miąższu sutka zawierającego mikrozwapnienia, po wcześniejszej lokalizacji pod kontrolą mammografii, ze śródoperacyjnym badaniem radiologicznym preparatu tkankowego, potwierdzającym radykalność zabiegu. Ponadto w celu oceny radykalności operacji konieczne jest również kontrolne badanie mammograficzne operowanej piersi, które w naszym ośrodku rutynowo wykonywane jest trzy miesiące po zabiegu operacyjnym. W wieloośrodkowym badaniu EORTC dotyczącym raka przewodowego in situ, które prowadzono w 46 ośrodkach, w 32 krajach europejskich w latach , stwierdzono częste przypadki nieprecyzyjnej oceny mikroskopowej raka. Problemy te wynikały z wielu czynników, przede wszystkim z długiego okresu trwania wieloośrodkowego badania, w trakcie którego dynamicznie rozwijała się wiedza na temat DCIS, zmieniały się jego klasyfikacje i schematy leczenia. Autorzy projektu podają, że wielkość makroskopowa raka podana była w zaledwie w 28% przypadków, wielkość mikroskopową usuniętego raka odnotowano natomiast w 17% wyników histopatologicznych. Holland i wsp. 124 zwracają uwagę, że w przypadku wyników, w których podano zarówno średnicę ogniska mikrozwapnień w mammografii, jak i rozmiar usuniętego raka w preparacie, zauważono, że 67

68 rozmiar podany przez patologa był zwykle mniejszy niż rozmiar tej samej zmiany opisanej przez radiologa. Do zupełnie odmiennych wniosków doszli autorzy programu EORTC 10853, według których rozmiar zmiany opisanej w mammografii był często mniejszy niż rozmiary ocenianego w preparacie tkankowym raka przewodowego in situ. W badaniu EORTC 10853, prowadzonym przed zaproponowaniem przez Silversteina i wsp. klasyfikacji Van Nuys, większość preparatów operacyjnych oceniona była w taki właśnie lakoniczny sposób, natomiast tylko 5% wyników zawierało ocenę marginesu w milimetrach. W omawianym materiale nie zaobserwowano istotnych braków lub nieprecyzyjnych opisów badań radiologicznych i histopatologicznych. Dokładność opisu i interpretacja wyników zarówno badań radiologicznych, jak i patologicznych jest możliwa dzięki wypracowanym wspólnie schematom, opartym na aktualnej wiedzy, w zespole składającym się z radiologa, chirurga i patologa, specjalizujących się w problematyce raka piersi. Teoretycznie rak przewodowy in situ, w związku z tym, że nie nacieka błony podstawnej, nie daje przerzutów. W praktyce jednak u 1-2% chorych po operacji z powodu DCIS rozwijają się przerzuty odległe. Tłumaczy się to w następujący sposób: część pacjentów, zwłaszcza w grupie leczonej metodą oszczędzającą, ma nieme radiologicznie i w związku z tym nie usunięte ogniska raka in situ, które rozwijają się do formy inwazyjnej. Rozsiew nowotworowy wynika również z powodu mogącego współistnieć z formą in situ raka inwazyjnego 125. Według Morrow 126 u ponad jednej trzeciej chorych z potwierdzonym w biopsji gruboigłowej rakiem przewodowym in situ, po zabiegu operacyjnym stwierdza się w preparacie raka naciekającego. W badaniu EORTC u 33% chorych z rakiem przewodowym in situ wykonano pachową limfangiektomię. Sami autorzy doszli jednak do wniosku, że tak wysoki odsetek rozległych zabiegów był bezzasadny i wynikał z tego, że u ponad 90% chorych, którym usunięto węzły chłonne dołu pachowego, wykonywano śródoperacyjne badanie histopatologiczne miąższu piersi. Wynik podawany doraźnie przez patologa brzmiał nowotwór złośliwy i na jego podstawie zdecydowano o wykonaniu limfangiektomii. W badaniu parafinowym 68

69 preparatu operacyjnego stwierdzano jednak wyłącznie raka in situ. Potwierdza to również brak zasadności wykonywania doraźnego badania histopatologicznego u chorych operowanych z powodu DCIS. W piśmiennictwie spotkać można rozbieżne opinie na temat liczby przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych u pacjentek operowanych z powodu raka przewodowego in situ z potwierdzonym ogniskiem mikronaciekania. Rozbieżność ta obejmuje szeroki zakres 0-20% 127, 128. Według autorów najnowszej klasyfikacji guzów piersi wg WHO 66, różnice pomiędzy liczbą węzłów chłonnych zajętych przez przerzuty u chorych z potwierdzonym ogniskiem mikroinwazji, wynikają z dokładności oceny preparatu histopatologicznego. Z punktu widzenia praktyki klinicznej istotne wydają się obserwacje Tunon de Lara i wsp. 92. Stwierdzili oni bowiem, że ze względu na wysokie ryzyko inwazji oraz przerzutów w przypadkach rozległego oraz wieloogniskowego raka in situ wskazane jest wykonanie u tych chorych biopsji węzła chłonnego wartowniczego. W omawianej pracy stwierdzono, że ocena zaawansowania węzłowego jest uzasadniona w grupie chorych z potwierdzoną mikroinwazją oraz w przypadkach z rozległym czystym rakiem przewodowym in situ, gdyż wraz ze wzrostem rozmiarów raka rośnie ryzyko mikroinwazji. W omawianej pracy potwierdzono, że postacie raka przewodowego in situ: zarówno czysta jak i z cechami mikroinwazji nie różnią się między sobą istotnie pod względem budowy mikroskopowej. Mogą dawać różne objawy kliniczne i radiologiczne, co uniemożliwia postawienie pewnego rozpoznania na podstawie wyłącznie badań obrazowych. Z punktu widzenia klinicznego niezwykle istotna okazuje się ocena czynników zwiększających ryzyko mikroinwazji. Ma ona na celu wyselekcjonowanie grupy chorych z DCIS, u których istnieje wysokie ryzyko transformacji w formę inwazyjną raka. Stwierdzenie ognisk mikroinwazji u chorych z rakiem przewodowym in situ jest ważne w celu podjęcia decyzji terapeutycznych i ma znaczenie rokownicze. 69

70 6. WNIOSKI Z przeprowadzonej powyżej analizy można wyciągnąć następujące wnioski: A. Pod względem budowy morfologicznej (podtypów histologicznych, obecności martwicy oraz atypii jąder) obie postacie raka przewodowego in situ: czysta i z mikroinwazją, nie różnią się między sobą w sposób istotny statystycznie. W obu grupach, u chorych z rakiem przewodowym in situ o niskim stopniu złośliwości częściej występują receptory steroidowe, natomiast ekspresję receptora HER 2 częściej stwierdza się u chorych z rakiem o wysokim stopniu złośliwości. B. Budowa raka przewodowego in situ jest różna w zależności od wieku chorej. U kobiet przed menopauzą częściej stwierdza się gorzej zróżnicowane formy raka oraz mieszane podtypy histologiczne. C. Najczęstszym mammograficznym objawem raka przewodowego in situ są mikrozwapnienia. W badaniu ultrasonograficznym DCIS najczęściej rozpoznawany jest jako lita zmiana ogniskowa, przy czym u większości chorych z czystą postacią raka przewodowego in situ guz w obrazie USG ma cechy zmiany łagodnej. D. Zgodność wymiarów radiologiczno-patologicznych najczęściej stwierdza się u chorych z czystą postacią DCIS. U większości chorych z mikroinwazją mammografia zaniża rzeczywisty rozmiar nowotworu. E. Najistotniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia ognisk mikroinwazji w raku przewodowym in situ jest ekspresja receptora HER 2. Pozostałe czynniki zwiększające ryzyko mikroinwazji to: wiek chorej, rozległość nowotworu, obecność mikrozwapnień, podtyp czopiasty raka, obecność martwicy, wysoki stopień atypii jądrowej oraz brak ekspresji receptorów steroidowych. 70

71 7. STRESZCZENIE Rak przewodowy in situ charakteryzuje się szerokim spektrum cech morfologicznych: różnymi podtypami budowy histologicznej, obecnością lub brakiem martwicy, zróżnicowanym stopniem atypii jąder komórkowych, dużą różnorodnością w ekspresji określonych białek, receptorów hormonalnych oraz receptorów ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu. Ponadto może zawierać ogniska mikronaciekania lub towarzyszyć rakowi inwazyjnemu. W praktyce klinicznej różnorodna budowa raka przewodowego in situ przyczynia się do trudności w rozpoznaniu, określeniu rozległości oraz leczeniu tego nowotworu. Liczne badania poszerzyły wiedzę na temat DCIS, a pomimo to ciągle nie ma jednolitych radiologicznych kryteriów wykrywania tego typu raka. Trudno również prognozować, które pacjentki z potwierdzonym w badaniu histopatologicznym rakiem przewodowym in situ mają potencjalnie bardziej agresywny nowotwór, a zatem gorsze rokowanie. Przedmiotem badań jest: A. Ocena budowy morfologicznej raka przewodowego in situ w postaci czystej i z mikroinwazją: podtypów histologicznych, obecności martwicy komórkowej, stopnia atypii jądrowej, ekspresji receptorów estrogenowych i progesteronowych oraz receptora HER 2. B. Ocena zależności budowy morfologicznej raka przewodowego in situ od wieku chorej. C. Porównanie mammograficznych i ultrasonograficznych objawów raka przewodowego in situ w postaci czystej i z mikroinwazją. D. Porównanie korelacji między wymiarami raka przewodowego in situ w mammografii i preparacie histologicznym. E. Analiza czynników związanych z ryzykiem wystąpienia mikroinwazji w raku przewodowym in situ. Analizie retrospektywnej poddano 44 kobiety leczone operacyjnie z powodu raka przewodowego in situ gruczołu piersiowego w I Katedrze Chirurgii 71

72 Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego, Collegium Medicum w Krakowie w okresie: od stycznia 2002 do grudnia Kryterium włączenia do badania stanowiła obecność raka przewodowego in situ w parafinowym badaniu histopatologicznym preparatu operacyjnego. U wszystkich analizowanych pacjentek, przed leczeniem operacyjnym, przeprowadzono diagnostykę polegającą na badaniu przedmiotowym obu sutków i okolic pachowych, mammografii w dwóch projekcjach (głowowo ogonowej i skośnej) oraz badaniu ultrasonograficznemu przy użyciu aparatu Hitachi EUB 750 (głowica 7 MHz). Chore poddano inwazyjnej diagnostyce, polegającej na wykonaniu biopsji mammotomicznej wspomaganej systemem próżniowym, przy użyciu igły 11G, pod kontrolą USG lub mammografii (biopsja stereotaktyczna) lub poprzez otwartą biopsję chirurgiczną. Materiał tkankowy pobrany podczas biopsji mammotomicznej, otwartej biopsji chirurgicznej oraz w trakcie leczenia operacyjnego oceniano w Katedrze Patomorfologii UJ CM w Krakowie. Preparaty utrwalono w roztworze formaliny, następnie barwiono hematoksyliną i eozyną. Wykonano badania immunohistochemiczne w kierunku ekspresji receptorów steroidowych (estrogenowych i progesteronowych) oraz receptora HER 2. Po uzyskaniu potwierdzenia histopatologicznego raka przewodowego in situ, chore leczono operacyjnie w I Katedrze Chirurgii Ogólnej w Krakowie. Zakres leczenia operacyjnego ustalono w oparciu o Indeks Prognostyczny Van Nuys. Wszystkie chore operowane z powodu raka przewodowego in situ, podzielono na dwie grupy, w zależności od wyniku badania histopatologicznego preparatu operacyjnego: - Grupa I kobiety, u których w badaniu histopatologicznym stwierdzono raka przewodowego in situ bez cech mikroinwazji; - Grupa II - kobiety, u których w badaniu histopatologicznym rozpoznano raka przewodowego in situ z cechami mikroinwazji. W badaniu przyjęto definicję mikroinwazji, według której ognisko raka naciekającego nie przekracza średnicy 2mm. 72

73 Szczegółowej analizie poddano dane dotyczące wieku zachorowania na DCIS, lokalizacji raka oraz wyników badań: przedmiotowego oraz badań obrazowych (mammografia i ultrasonografia). Przeanalizowano cechy budowy morfologicznej nowotworu ocenione w badaniu histopatologicznym: typ histologiczny, obecność martwicy, stopień atypii jądrowej oraz immunohistochemicznym: ekspresję receptorów estrogenowych i progesteronowych oraz receptora HER 2. Na podstawie wyników mammografii oceniono występowanie i rozmieszczenie mikrozwapnień oraz dystorsji utkania. Analizie poddano korelacje pomiędzy obecnością mikrozwapnień i budową morfologiczną poszczególnych typów histologicznych, obecnością martwicy komórkowej, stopniem atypii jądrowej, ekspresją receptorów steroidowych oraz HER 2 raka przewodowego in situ w obu analizowanych grupach. Przeanalizowano również korelacje między wymiarami raka in situ określonymi w mammografii, badaniu USG oraz w badaniu histopatologicznym, ze szczególnym uwzględnieniem czynników morfologicznych raka wpływających na różnice między wymiarami w poszczególnych badaniach. Z przeprowadzonej powyżej analizy można wyciągnąć następujące wnioski: A. Pod względem budowy morfologicznej (podtypów histologicznych, obecności martwicy oraz atypii jąder) obie postacie raka przewodowego in situ: czysta i z mikroinwazją, nie różnią się między sobą w sposób istotny statystycznie. W obu grupach, u chorych z rakiem przewodowym in situ o niskim stopniu złośliwości częściej występują receptory steroidowe, natomiast ekspresję receptora HER 2 częściej stwierdza się u chorych z rakiem o wysokim stopniu złośliwości. B. Budowa raka przewodowego in situ jest różna w zależności od wieku chorej. U kobiet przed menopauzą częściej stwierdza się gorzej zróżnicowane formy raka oraz mieszane podtypy histologiczne. C. Najczęstszym mammograficznym objawem raka przewodowego in situ są mikrozwapnienia. W badaniu ultrasonograficznym DCIS najczęściej rozpoznawany jest jako lita zmiana ogniskowa, przy czym u większości chorych 73

74 z czystą postacią raka przewodowego in situ guz w obrazie USG ma cechy zmiany łagodnej. D. Zgodność wymiarów radiologiczno-patologicznych najczęściej stwierdza się u chorych z czystą postacią DCIS. U większości chorych z mikroinwazją mammografia zaniża rzeczywisty rozmiar nowotworu. E. Najistotniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia ognisk mikroinwazji w raku przewodowym in situ jest ekspresja receptora HER 2. Pozostałe czynniki zwiększające ryzyko mikroinwazji to: wiek chorej, rozległość nowotworu, obecność mikrozwapnień, podtyp czopiasty raka, obecność martwicy, wysoki stopień atypii jądrowej oraz brak ekspresji receptorów steroidowych. 74

75 ABSTRACT Ductal carcinoma in situ is a heterogeneous neoplasm with a wide spectrum of morfological features: various histological subtypes, presence or lack of necrosis, nuclear grade, expression of molecular markers, hormonal receptors end overexpression of HER 2. It can also have foci of microinvasion or may be present along with invasive ductal carcinoma of the breast. In clinical practice heterogeneous structure of DCIS causes diagnostic and therapeutic difficulties. Many trials brought data on DCIS, although there are still no specific criteria of DCIS radiological detection. Yet, prognosis of potential aggressiveness of DCIS can not be based on already know histological features of this type of cancer. Aims of the study: A. Evaluation of morphological features of DCIS with and without microinvasion: histological subtypes, presence of necrosis, nuclear grade, estrogen and progesterone receptors expression, overexpresion of HER 2. B. Estimation of correlation between morphological DCIS features and age of the patient. C. Comparison between radiological symptoms (in mammography and ultrasound examination) of DCIS with and without microinvasion. D. Correlation between size of cancer measured in mammography and histological specimen. E. Analysis of microinvasion risk factors in ductal carcinoma in situ. There was a retrospective analysis performed on 44 women operated on for ductal carcinoma in situ of the breast between January 2002 and December Data was collected at the I Department of General Surgery (Jagiellonian University, Collegium Medicum in Krakow). Main inclusion criteria was ductal carcinoma in situ confirmed in histological examination of removed breast tissue. Before operation all analyzed patients underwent clinical, mammographic (in cranio-caludal and oblique projections) and ultrasound (Hitachi EUB 750, probe 7 MHz) evaluation. All cancers were verified preoperatively by either ultrasound or mammography guided vacuum-assisted core biopsy (needle 11G) or by open surgical biopsy. Tissue specimens 75

76 obtained during biopsy were verified at the Department of Pathomorphology (UJ CM in Krakow). Specimens were preserved in formalin solution and stained with hematoxilin and eosin. Immunohistochemical evaluation of steroid (estrogen, progesteron) and HER 2 receptors expression was performed. All women with confirmed ductal carcinoma in situ were operated on at the I Department of General Surgery in Krakow. In all cases extension of surgical procedure was based on Van Nuys Prognostic Index.. Based on histological examination all patients were divided into two groups: - Group I women with ductal carcinoma in situ without microinvasion; - Group II - women with ductal carcinoma in situ with microinvasion. Definition of microinvasion used in the study estimates diameter of invasion equal or smaller than 2mm. Data on patients age at diagnosis, cancer location, results of clinical and radiological examinations were analysed. Information on cancer morphology (histological types, necrosis, nuclear grade) and immunochemistry results on estrogen, progesteron and HER 2 receptors expression was also analyzed. Based on mammography results type and location of microcalcifications and tissue distortion were analyzed. In the study correlation between mammography results (presence of microcalcifications) and DCIS morphology was performed. Analysis of correlations between cancer size measured in mammography, ultrasound and histological examination was performed, including influence of cancer morphological features on differences of DCIS size in particular examinations. Following conclusions were made based on the analyses: F. There are no statistically significant differences between morphological features (histological type, necrosis, nuclear grade) between DCIS with and without microinvasion. In both groups with low nuclear grade DCIS expression of steroid receptors was observed more often, although overexpression of HER 2 receptors was more frequent in high grade DCIS. 76

77 G. Morphology of ductal carcinoma in situ depends on patients age. In premenopausal women high grade DCIS and mixed histological types of cancer are more frequent. H. Microcalcification is the most common symptom of DCIS in mammography. In the ultrasound examination DCIS is quite often diagnosed as a solid lesion (in most patients with DCIS without microinvasion lesion looked benign). I. In cases of DCIS without microinvasion sizes of cancer in radiological and histological examinations were often corresponding. In most cases with microinvasion size of cancer in mammography was smaller than in histological examination. J. HER 2 overexprassion is the most important risk factor of cancer invasion. Remaining invasion risk factors are: patient age, cancer size, presence of microcalcifications, comedo type, necrosis, high nuclear grade and lack of steroid receptors. 77

78 8. RYCINY Rycina 1. Drobne, polimorficzne mikrozwapnienia o zatartych kształtach. Rycina 2. Podejrzane, nieregularne, gruboziarniste mikrozwapnienia. 78

79 Rycina 3. Drobne, różnokształtne mikrozwapnienia, ułożene segmentarnie i linijnie. Rycina 4. Różnokształtne oraz linijne mikrozwapnienia wypełniające światło przewodu. 79

80 Rycina 5. Rak przewodowy in situ, typ mikrobrodawkowaty. Rycina 6. Rak przewodowy in situ, typ sitowaty. 80

81 Rycina 7. Rak przewodowy in situ, typ brodawkowaty. Rycina 8. Rak przewodowy in situ, typ lity z martwicą. 81