Diagnostyka obrazowa zmian w gruczole sutkowym - ultrasonografia i mammografia

Transkrypt

1 Diagnostyka obrazowa zmian w gruczole sutkowym - ultrasonografia i mammografia Do metod diagnostyki obrazowej gruczołu piersiowego zalicza się badanie ultrasonograficzne, które może być uzupełnione badaniem z wykorzystaniem techniki kolorowego Dopplera, badanie mammograficzne i badanie z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego. Do metod diagnostyki obrazowej gruczołu piersiowego zalicza się badanie ultrasonograficzne, które może być uzupełnione badaniem z wykorzystaniem techniki kolorowego Dopplera, badanie mammograficzne i badanie z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego. Najczęściej wykorzystuje się w diagnostyce gruczołu sutkowego badanie ultrasonograficzne i badanie mammograficzne. 1. Ultrasonografia (USG) - sonomammografia sutka. Badanie ultrasonograficzne gruczołu sutkowego preferowane jest u kobiet młodszych, u których nie zawsze istnieje konieczność badania mammograficznego. U kobiet do 30 roku życia, w okresie ciąży i laktacji, jest badaniem podstawowym w wykrywaniu i rozpoznawaniu chorób piersi. Pozwala ono na wczesne wykrywanie zmian w sutku, potwierdzenie lub wykluczenie obecności zmian guzowatych w obrębie sutka i tkanek otaczających oraz różnicowanie zmiany torbielowatych i litych. Sonomammografia jest metodą mniej czułą i mniej swoistą w porównaniu z mammografią w diagnostyce zmian nowotworowych o niewielkich rozmiarach. Rzadko za jej pomocą udaje się wykryć zmiany nowotworowe niewyczuwalne w badaniu palpacyjnym i niewidoczne w badaniu mammograficznym. Zaletą badania USG jest jego niewielka nieszkodliwość, a wartość badania jest ograniczona w przypadku gruczołów sutkowych z dużą komponentą tkanki tłuszczowej (3). USG jest doskonała metodą uzupełniającą mammografię ponieważ precyzyjnie i nieinwazyjnie różnicuje charakter zmiany wykrytej w mammografii i badaniu klinicznym, dokładnie lokalizuje położenie zmiany w pozycji leżącej typowej dla zabiegu chirurgicznego oraz daje możliwość monitorowania w czasie rzeczywistym procesu pobierania materiału pod kontrolą obrazu (1,3). Sprzęt Minimalne wymagania sprzętowe według International Breast Ultrasound School (IBUS) dotyczące aparatury do wykonywania badania ultrasonograficznego gruczołu sutkowego to: o głowica o częstotliwości minimum 7,5 MHz, o duża rozdzielczość liniowa i w skali szarości, o penetracja fali ultradźwiękowej przy częstotliwości 7,5 MHz minimum 4 cm, o dobra rozdzielczość przy małej odległości od czoła głowicy (dead zone max 2-3 mm), o możliwość wykorzystania innych częstotliwości. Współczesny standard sprzętu do badania USG piersi to głowica liniowa, elektroniczna, zmiennoczynnościowa, szerokopasmowa o maksymalnej częstotliwości 10 MHz lub wyższej, posiadająca minimum 64 kanały. Głowice powinny posiadać możliwość uwidocznienia wszystkich struktur anatomicznych i ogniskowych poniżej 10 mm średnicy (1). Technika badania ultrasonograficznego. Badanie wykonywane jest w pozycji leżącej lub siedzącej i oprócz badania gruczołu sutkowego Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 powinno obejmować dokładną diagnostykę i ocenę dołów pachowych. Gruczoły piersiowe bada się w projekcjach podłużnych i poprzecznych, zaś okolicę dołów pachowych w podłużnych. Anatomia ultrasonograficzna. Ocena USG obejmuje dokładną analizę wszystkich struktur anatomicznych piersi. Sutek żeński składa się z czterech głównych tkanek: tłuszczowej, gruczołowej, tkanki łącznej i luźnego zrębu międzyzrazikowego. W badaniu USG ta złożona architektura jest odzwierciedlona w występujących na przemian wysokich i niskich echach. Określona zmiana jest w obrazie USG wysokoechogeniczna (hiperechogenna), jeśli jej budowa jest niejednorodna i zawiera wiele powierzchni odbijających, zaś hipoechogenna, jeśli jest jednorodna i zawiera kilka powierzchni odbijających. W czasie badania USG sutka dojrzałej kobiety można uwidocznić: 1. skórę, 2. podskórną tkankę tłuszczową, 3. miąższ sutka - tkankę gruczołową, 4. więzadła Coopera, 5. ciało tłuszczowe zasutkowe (nie zawsze), 6. mięsień piersiowy i jego powięź, 7. żebra, 8. opłucną. Wyróżnia się kilka typów obrazu miąższu sutkowego w USG: o młodzieńczy - hyperechogeniczny sutek z niewielką ilością tkanki tłuszczowej (łatwy do oceny USG), o przedmenopauzalny - częściowo zanikły, w którym miąższ gruczołowy zostaje częściowo zastąpiony przez tkankę tłuszczową (łatwy do oceny w mammografii), o pomenopauzalny - inwolucyjny, w którym doszło do prawie całkowitego zastąpienia tkanki gruczołowej tkanką tłuszczową, poprzecinaną przegrodami łącznotkankowymi (trudny do oceny ultrasonograficznej, preferowana diagnostyka mammograficzne) (1). W czasie ciąży i laktacji obserwuje się znaczny rozrost tkanki gruczołowej. Ważnym jest ocena węzłów chłonnych dołów pachowych. Prawidłowe węzły nie przekraczają 5 mm średnicy i są widoczne jako płaskie, owalne, hipoechogeniczne zmiany. Wskazania do badania ultrasonograficznego. 1. Ocena gruczołów sutkowych u kobiet poniżej 30 roku życia, w ciąży lub okresie laktacji. 2. Różnicowanie zmian litych lub torbielowatych nie dających się jednoznacznie zinterpretować lub uwidocznić w badaniu fizykalnym i/lub mammograficznym. 3. Badanie gruczołów sutkowych u mężczyzn i dzieci. 4. Ocena sutków po urazie. 5. Ocena przewodów mlecznych u kobiet z patologiczna wydzieliną z brodawki sutkowej i rozpoznawanie zmian ogniskowych w przypadku ich poszerzeń. 6. Ocena gruczołów sutkowych po wszczepieniu implantów. 7. Monitorowanie zmian po naświetlaniach i częściowej resekcji gruczołu. 8. Kontrola po wykonanej mastektomii. 9. Celowane pobranie materiału do badania cytologicznego (BAC - biopsja cienkoigłowa, BACC - biopsja cienkoigłowa celowana) lub histopatologicznego (biopsja mammotomiczna). 10. Śródoperacyjna lokalizacja niepalpacyjnych zmian w celu ich chirurgicznego usunięcia. 11. Monitorowanie zmian w gruczołowych sutkowych w czasie leczenia hormonalnego. 12. Ocena okolicy, w której wykryto ognisko mikrokalcyfikacji w badaniu mammograficznym lub zmianie nie wyczuwalnej palpacyjnie lub w sutku o gęstym utkaniu w przebiegu choroby Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 włóknisto-torbielowatej (wskazanie względne). 13. Kontrola pooperacyjna - krwiaki, zbiorniki płynu surowiczego. W przypadku wykrycia obecności zmiany w obrazie sonomammograficznym sutka, największe znaczenie ma wstępne określenie potencjalnego charakteru zmiany: łagodna czy złośliwa, z wykorzystaniem czterostopniowej oceny zmiany: o prawidłowa, o łagodna, o nieokreślona, o złośliwa (1,4). Do oceny charakteru zmiany ogniskowej w sutku najbardziej przydatne okazują się następujące kryteria: o Granice - ostre, zatarte, gładkie, nierówne - zatarte i nierówne sugerują złośliwy charakter zmiany, o Zjawiska akustyczne za tylną granicą zmiany - tylny cień/cienie, tylne wzmocnienie, brak zmian echa w porównaniu z otoczeniem - wyraźny, umiarkowany, nieznacznego stopnia centralny, lub jednostronnie boczny cień tylny sugeruje złośliwy charakter zmiany. o Rozkład ech wewnętrznych - niejednorodny, jednorodny (homogenny), brak - niejednorodny odpowiadać może zmianie o charakterze złośliwym. o Echogeniczność - hypoechogeniczna, izoechogeniczna, hyperechogeniczna, anechogeniczna - guzy złośliwe zazwyczaj są prawie bezechowe (anechogeniczne). o Wpływ ucisku na kształt i rozkład ech wewnętrznych - jeśli występuje odkształcenie zmiany pod wpływem ucisku sondą z zewnątrz, a rozkład ech wewnętrznych pod jego wpływem nie jest jednorodny możemy podejrzewać złośliwy charakter zmiany. o Współczynnik AP/L (stosunek wymiaru przednio-tylnego do poprzecznego zmiany) - jeśli większy niż 1 podejrzewamy zmianę złośliwą (1,2,4). 2. Badanie mammograficzne - MMR. Jest to jedno z najbardziej rozpowszechnionych badań diagnostycznych i przesiewowych. Badanie mammograficzne cechuje się wysokim stopniem czułości (95-98%) we wczesnym wykrywaniu raka sutka. Pozwala ono na ocenę rozległości zmian, lokalizacji, wstępnego różnicowania charakteru zmiany oraz obecności mikrozwapnień (1). U młodych kobiet i dziewczynek to badanie na ogół nie jest wykonywane z powodu znikomego prawdopodobieństwa istnienia raka w tym wieku oraz zwiększonego ryzyka mutagennego działania promieniowania rentgenowskiego na zdrowe tkanki. Mammografia powinna być wykonywana w I fazie cyklu miesięcznego, gdyż zmiany gęstości gruczołów piersiowych zachodzące w drugiej fazie cyklu utrudniają interpretację badania. W badaniu MMR można wykryć już zmiany o wielkości 5 mm, co zwiększa 5-o letnie przeżycie do 25% (1). Badanie to musi obejmować oba sutki, ponieważ niektóre zmiany nie wyczuwalne w palpacji mogą być uchwytne w badaniu radiologicznym i występować symetrycznie w obu piersiach. Zgodnie z rekomendacjami Zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego zaleca się: 1. Od 45 do 50 roku życia wykonywanie badania mammograficznego co dwa lata. 2. Od 50 roku życia wykonywanie badania mammograficznego co rok. 3. Zwrócenie uwagi na fakt, że badania powinny być przeprowadzane aparatem o właściwych parametrach i poddane ocenie wykwalifikowanego lekarza radiologa. 4. Wykorzystanie badania ultrasonograficznego gruczołu piersiowego jako badania uzupełniającego do mammografii. 5. W szczególnych przypadkach wykonanie mammografii rezonansu magnetycznego Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 6. Objęcie szczególna opieką kobiet z grupy zwiększonego ryzyka zachorowania na raka sutka (5). Mammografia jako metoda diagnostyczna powinna być stosowana niezależnie od wieku w przypadku: o stwierdzenia: zmiany w sutku, zgrubienia, stwardnienia, w celu wykonania BAC, o podejrzenia procesu złośliwego, w celu diagnostyki różnicowej (biopsja stereotaktyczna), o oceny doszczętności operacyjnego usunięcia nowotworu złośliwego, o oceny skuteczności przeprowadzonego leczenia oszczędzającego, o wykrycia ewentualnej wznowy. U kobiet pomiędzy 35 a 40 rokiem życia mammografia powinna być stosowana ponadto: o W celu wykrycia ewentualnie istniejących, niepalpacyjnych zmian u kobiet obciążonych zwiększonym ryzykiem występowania nowotworów sutka lub innych patologii. o W celu bliższego określenia różnych zmian w sutku niepodejrzanych o proces złośliwy: dysplastycznych, guzów łagodnych. o W razie konieczności dokładnego zlokalizowania zmian dla wykonywanych zabiegów (1,2,3). Technika badania mammograficznego. Pod czas badania MMR sutek zostaje lekko uciśnięty pomiędzy dwoma równoległymi płytami, co polepsza jakość obrazu radiologicznego. Dotyczy to szczególnie sytuacji, w których podejrzewamy obecność mikrozwapnień lub guza, który na ogół jest mniej podatny na ucisk niż otaczające go tkanki. Najczęściej badanie mammograficzne wykonuje się w dwóch projekcjach: o Skośnej - boczno-przyśrodkowej, która pozwala uwidocznić cały sutek, dobrze uwidaczniając część położoną blisko klatki piersiowej oraz ogon pachowy (ogon Spence`a). o Kranio-kaudalnej (CC) - górno-dolnej, uzupełniającej projekcję skośną, dobrze obrazującą część centralną i przyśrodkową sutka. Najważniejszymi dodatkowymi projekcjami są: o Zdjęcia celowane i powiększone - umożliwiają uzyskanie większego kontrastu zdjęcia MMR oraz powiększenie zmian, celem oceny ich granic, mikrozwapnień i rozmiaru. o Projekcja boczna - boczno-przyśrodkowa i przyśrodkowo-boczna - uzupełnia dwie projekcje podstawowe celem określenia prawdziwego położenia zmiany niepalpacyjnej. o Rozszerzona bocznie/przyśrodkowo projekcja kranio-kaudalna - dobrze obrazuje zmiany położone w zewnętrznych kwadrantach sutka i ogonie Spence`a/blisko klatki ścian klatki piersiowej. o Projekcja zrotowana - wyklucza zmiany powstałe pod wpływem nakładania się podłużnych struktur sutka w projekcji kranio-kaudalnej. o Projekcja styczna - pozwala ocenić zmiany skórne i podskórne. o Projekcja dolinowa - umożliwia dobre zobrazowanie części przyśrodkowej sutka, położonej blisko klatki piersiowej. o Projekcja Kleopatry - służy do dokładnego obrazowania dolnego piętra pachy. o Projekcja kaudo-kranialna (2). Prawidłowo wykonane zdjęcie w projekcji skośnej uwidacznia: cały sutek z dobrze ułożoną i uciśniętą tkanką gruczołową, mięsień piersiowy w kształcie trójkąta widoczny do wysokości brodawki i fragment tkanki podsutkowej. Prawidłowy obraz projekcji kranio-kaudalnej obejmuje: cały sutek z dobrze widoczną warstwą tkanki tłuszczowej położonej do tyłu od stożka gruczołowego, wyrzutowaną, ułożoną pośrodku brodawkę sutkową, niewielki fragment mięśnia piersiowego oraz fałd przyśrodkowy sutka. Anatomia W badaniu MMR różnice gęstości pomiędzy tkanką gruczołową i tkanką łączną są bardzo małe, a tkanka tłuszczowa, przejrzysta dla promieni rentgenowskich, tworzy naturalne tło, na którym nawet Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 bardzo małe zmiany (>5mm) mogą być widoczne. Obraz radiologiczny sutka gruczołowo-tłuszczowego to stożkowate zagęszczenie o różnej gęstości otoczone przez pasmo przejaśnienia zmiennej gęstości odpowiadające tkance tłuszczowej, wąskie w okolicy brodawki a rozszerzające się ku tyłowi. W warstwie podskórnej tkanki tłuszczowej mogą przebiegać więzadła Coopera, zaburzając jej jednorodność. Skóra przedstawia się jako jednorodne, gęste pasmo szerokości 0,5-2 mm. W przeciwieństwie do naczyń żylnych i tętniczych, dość dobrze widocznych w sutkach tłuszczowych, naczynia limfatyczne nie są obrazowane w MMR w prawidłowym sutku. U około ¼ kobiet w badaniu MMR uwidaczniają się małe, wewnątrzsutkowe węzły chłonne, o charakterystycznym kształcie fasolki z regularnym przejaśnieniem odpowiadającym zatoce tłuszczowej. Według klasyfikacji Wolfego typów mammograficznych budowy sutka wyróżniamy następujące kategorie: 1. N1 - sutek prawidłowy: niska gęstość miąższu i duża zawartość tkanki tłuszczowej. 2. P1 - miąższ sutka tworzy głównie tkanka tłuszczowa wyraźnie widocznym przewodami w przedniej części sutka, na obszarze nie większym niż jeden kwadrant. 3. P2 - drobnoguzkowe utkanie na obszarze przekraczającym jeden kwadrant. 4. DY - sutki o dużej gęstości (2). Objawami radiologicznymi nasuwającymi podejrzenie raka są: obecność guza, skupiska mikrozwapnień, zmiany architektury gruczołu piersiowego, poszerzenia naczyń żylnych i pogrubienie skóry. Podejrzewa się głównie zmiany guzowate o zwiększonej gęstości, nieostrych lub,,kolczastych" granicach. Ważna jest ocena porównawcza obrazu radiologicznego do poprzednich obrazów MMR. W ocenie mikrozwapnień należy zwrócić uwagę na ich charakter i nasilenie. Podejrzenie raka budzą mikrozwapnienia o typie,,główki szpilki", liniowe lub rozgałęzione. Duże mikrozwapnienia, zwapnienia pasmowate, kręte lub koliste towarzyszą najczęściej zmianom łagodnym. Obecność więcej niż 5-u mikrozwapnień na 1 cm2 budzi podejrzenie raka. Piśmiennictwo: 1. Czekanowski R., Choroby gruczołu sutkowego. Menopauza. Hormonalna terapia zastępcza., Borgis, Warszawa, 2003, rozd.x 2. Dziukowska J., Mammografia w diagnostyce raka sutka, Bel Corp, Warszawa, Jassem J., Rak sutka-podręcznik dla studentów i lekarzy, PZWL, 1998, rozd Leucht W., Atlas ultrasonograficzny sutka, Urban & Partner, Wrocław, Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Ginekologia Po Dyplomie- Wydanie specjalne, Medical Tribune Polska, 2005( Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5