Schorzenia gruczołu piersiowego. Dr n.med.anna Borowiecka Elwertowska

Transkrypt

1 Schorzenia gruczołu piersiowego Dr n.med.anna Borowiecka Elwertowska

2 Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem u kobiet

3 Prawdopodobieństwo wystąpienia raka u kobiet USA Ogółem 1/3 Rak sutka 1/8 Rak płuc 1/16 Rak jelita grubego 1/19 Rak trzonu macicy 1/40 Chłoniak 1/55 Rak jajnika / szyjka macicy 1/69 1/135 Czerniak 1/73 Rak trzustki 1/79 Rak pęcherza moczowego 1/87

4 Rak sutka czynniki ryzyka Czynniki ryzyka ryzyko względne I ciąża po 30 r.ż. 1,48 Wysoka wartość BMI (>29) 1,48 Wyższe wykształcenie 1,36 Nadużywanie alkoholu 1,16 Późna menopauza 1,14 Stosowanie HTZ ponad 5 lat 1,12

5 Rak sutka czynniki ryzyka Czynnik Zapadalność na 1000 Bez HTZ 45 5 lat HTZ lat HTZ lat HTZ 57 2 drinki/dobę 72 <4 godz wysiłku fiz./tydzień 72 Menopauza + 10 lat 58 Masa ciała + 20 kg 90

6 Rak sutka czynniki ryzyka Mutacja BRCA1 lub BRCA2 10,0-32,0 Obciążony wywiad medyczny (nieznana mutacja) 1 krewny I stopnia 1,5-2,0 2 krewnych I stopnia 3,0 >2 krewnych I stopnia 4,0 1 krewny II stopnia 1,2 Radioterapia klatki piersiowej przed 30r.ż. 7,0-17,0

7 Które kobiety chorują na raka sutka 70% skończyło 50 r.ż. Najwyższa zachorowalność 61 lat W dużych miastach ryzyko 2x> niż na wsi Częściej chorują kobiety wykształcone Kobiety z nadwagą Kobiety które nie rodziły I poród po 26 r.ż. Rak piersi w wywiadzie

8 Szansa wyleczenia raka piersi % % % % % Pięcioletnie przeżycie w 2000 roku USA 79%, Szwajcaria 77%, Finlandia 73%, Włochy 73%, Francja 73%, Hiszpania 63%, Europa Zachodnia ogółem 67%, Warszawa 67%

9 10-letnie przeżycie Rozpoznanie w badaniach przesiewowych 84% Rak objawowy 76% Redukcja ryzyka zgonu po horm-terapii 13% Redukcja ryzyka zgonu po chemioterapii 23% W zależności od wielkości guzka <1cm 88% 1,1-2,0cm 83% 2,1-3,0cm 73% 3,1-4,0cm 63% >4cm 53%

10 Rak piersi w Polsce 1989 zachorowalność zgony zachorowalność zgony

11 Klasyfikacja raka sutka - TNM TX guz nie został oceniony TO brak guza pierwotnego Tis (DCIS)/(LCIS)/Paget rak in situ lub rak Pageta T1 guz <2cm T1mic obecność mikroinwazji < 0,1 cm T1b guz > 0,5< 1 cm T1c guz 1-2 cm T2 guz 2-5 cm T3 guz > 5 cm T4a guz naciekający klatkę piersiową T4b obrzęk, naciek, owrzodzenie skóry T4c współistnienie T4a i T4b T4d rak zapalny piersi

12 Klasyfikacja raka sutka TNM Nx węzły chłonne nie są oceniane N0 węzły bez przerzutów N1 zajęte węzły chłonne pachowe - ruchome N2 pakiety węzłów chłonnych lub przerzuty w w.piersiowych wewnętrznych N3 przerzuty w węzłach chłonnych pachy i piersiowych wewnętrznych i/lub nad- i podobojczykowych po stronie guza Mx nie oceniono przerzutów odległych M0 nie ma przerzutów odległych M1 są przerzuty odległe

13 IV każde T każde N M1 Stopnie zaawansowania kliniczne raka piersi Stopień T guz N węzły W przerzuty O Tis N0 M0 I T1 N0 M0 IIA T0-1/ T2 N1/ N0 M0 IIB T2/N3 N1/No M0 IIIA T0-2/T3 N2/N1-2 M0 IIIB T4 N0-2 M0 IIIC każde T N3 M0

14 Fizyczne zasady powstawania obrazu:! graficzne przedstawienie w skali szarości różnic natężenia sygnału Mrtg - przenikliwość i pochłanianie promieniowania X Musg - przenikliwość i odbicie wiązki ultradźwiękowej Mrm - emisja energii wzbudzonych atomów wodoru Msc - emisja promieniowania gamma przez gromadzony w tkankach (guzie ) znacznik

15 Metody podstawowe: Mrtg Musg Weryfikacja: BACC/Musg BG/Mrtg BS/Mrtg- jako przygotowanie do otwartej biopsji chirurgicznej (znaczniki metalowe) BG/Mrm Metody Uzupełniające: Mrm Msc

16 Mrtg / Musg / Mrm: zmiany guzkowe Morfologia Mrtg - kształt, wielkość, ilość, granice, - wysycenie, ew. efekt halo, zaburzenia architektoniki, mikrozwapnienia Musg - echostruktura, wzmocnienie lub osłabieniem fali akustycznej, cienie akustyczne Mrm - rozkład sygnału w obrębie zmiany po podaniu Gd-DTPA, krzywe wzmocnienia sygnału po podaniu kontrastu

17 Objawy guza sutka w mammografii: - nieprawidłowe zagęszczenie - mikrozwapnienia - nieprawidłowy rysunek zrębu (zaburzenie architektoniki) - nieregularne, umiejscowione pogrubienie skóry - nieregularne, umiejscowione pogrubienie przewodu mlekowego - wciągnięcie brodawki sutkowej - poszerzenie naczyń żylnych na ograniczonej przestrzeni

18 Mikrozwapnienia są radiologicznie ważnym kryterium diagnostycznym. Ich obecność nie jest jednak konieczna do do mammograficznego rozpoznania raka sutka. Stosując radiologiczne techniki powiększające, można określić morfologie mikrozwapnień tj.: - kształt - liczbę - wysycenie - wielkość - układ przestrzenny czyli ocenić, czy mają raczej charakter złośliwy czy łagodny. Czasami pojawiają się wątpliwości.

19 Objawy zmiany ogniskowej (guzkowej) w sonomammografii: - obszar nieprawidłowych odbić litych, płynowych lub mieszanych w obrębie tkanki gruczołowej, przewodów mlekowych lub podścieliska.

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29 Największą zaletą mammografii jest fakt, że jest wystandaryzwana: - projekcje osiowa i skośna - dodatkowe (zdj. celowane, powiększone) w zależności od potrzeb - system kontroli jakości: mammograf (lampa), ciemnia (mycie oraz czas wymiany odczynników), błon (czułość, kontrast i rozdzielczość) - spełnia wymagania powtarzalności testów statystycznych (np.: Studenta), co stało się podstawą do zastosowania jej w badaniach przesiewowych Największą wadą sonomammografii jest fakt, że jest wysoce zależna od umiejętności badającego oraz klasy aparatury ultrasonograficznej.

30

31 Mammografia Rezonansu Magnetycznego Mrm - cewka nadawczo-odbiorcza - pozycja leżąca na brzuchu - sekwencja SE, obrazy T1,T2 i PD zależne czas sekwencji dla obrazów T1 zależnych czas sekwencji dla obrazów T2 i PD zależnych - 4,5 min - 7,5 min - szybkie sekwencje gradientowe czas sekwencji dla obrazów T1 ważonych FASH 2D - sekundy - 1 min 7 sek - kontrast paramagnetyczny, Gd-DTPA (0,1-0,2 ml/kg/mc)

32

33 Typy budowy sutka (klasyfikacja Wolfe'go) oraz związane z tym ryzyko zachorowania na raka sutka (Radiology-1976): N1 - sutek tłuszczowy, ze skąpą tkanką gruczołowo-włóknistą o niskiej gęstości P1 - sutek tłuszczowo-gruczołowy; przeważa tkanka tłuszczowa, tkanka gruczołowo-włóknista zajmuje obszar nie większy niż jeden kwadrant, < 25% obj. sutka P2 - sutek gruczołowo-tłuszczowy, tkanka gruczołowo-włóknista o drobnoguzkowym utkaniu na obszarze przekraczającym jeden kwadrant, > 25% obj. sutka DY - sutek gęsty ; typ powiązany jest z podwyższonym ryzykiem fałszywie ujemnego wyniku mammografii, >50% obj. sutka 81% raków w grupie P2 i DY Poszczególne typy budowy zależą głównie od predyspozycji genetycznych, a w mniejszym stopniu od wieku, np.: sutki DY nigdy nie stają się sutkami N1.

34 W 2003 w piątej edycji zaleceń i klasyfikacji BI-RADS American College of Radiology (ACR) pojawiły się zalecenia i wytyczne stosowania klasyfikacji BI-RADS w sonomammografii i mammografii rezonansu magnetycznego. Kilka lat doświadczeń w stosowaniu tej klasyfikacji w badaniach mammograficznych potwierdziło dużą jej przydatność w opisach badań, ich standaryzacji i większej diagnostycznej przydatności.

35 W1992 roku American College of Radiology opracował pierwszą wersję klasyfikacji Breast Imaginq Reportinq and Data Systesm (BI-RADS) w celu standaryzacji i unifikacji opisów badań mammograficznych, oceny ryzyka złośliwości zmian w mammografii, zleceń co do dalszych badań diagnostycznych i kontrolnych oraz gromadzenia jednolitych standaryzowanych baz danych do dalszego wykorzystania. Kolejne wersje tej klasyfikacji były publikowane w roku 1993, 1995, 1998 i w 2003 roku.

36 BI-RADS (utkanie sutków) KATEGORIA 1 - utkanie tłuszczowe KATEGORIA 2 - utkanie tłuszczowo-gruczołowe KATEGORIA 3 - utkanie gruczołowo-tłuszczowe KATEGORIA 4 utkanie gruczołowe wg. ACR

37 BI-RADS KATEGORIA O - DODATKOWE BADANIA OBRAZOWE SĄ ZALECANE KATEGORIA 1 - MAMMOGRAFIA PRAWIDŁOWA KATEGORIA 2 - ZMIANY ŁAGODNE KATEGORIA 3 - ZMIANY PRAWDOPODOBNIE ŁAGODNE KATEGORIA 4 - ZMIANY POŚREDNIE, PODEJRZANE: 4A ZMIANY WYMAGAJĄCE BIOPSJI, ALE O MAŁYM PRAWODPODOBIEŃSTWIE ROZWOJU RAKA W CIĄGU 6 M-CY 4B ZMIANY O POŚREDNIM PRAWODOPODOBIEŃSTWIE ROZWOJU RAKA 4C ZMIANY O WYSOKIM PRAWDOPODOBIEŃSTWIE ROZWOJU RAKA KATEGORIA 5 - DUŻE PODEJRZENIE ZMIANY ZŁOŚLIWEJ KATEGORIA 6 - ZMIANY ZŁOŚLIWE POTWIERDZONE BIOPSJĄ wg. ACR

38 BI-RADS - usg BI-RADS Opis badania Ryzyko złośliwości Zalecane dalsze postępowanie 1 obraz usg prawidłowy 0 okresowe badania kontrolne Mrtg lub Musg 2 zmiana łagodna 0 okresowe badania kontrolne Mrtg lub Musg 3 prawdopodobnie łagodna zmiana 2 badanie kontrolne i/lub biopsja 4 zmian podejrzana > 2 i < 90 biopsja, dodatkowe badanie kontrolne 5 zmiana złośliwa >90 biopsja 6 zmiana złośliwa, potwierdzona biopsją 100 oczekiwanie na leczenie chemio, radioterapią lub chirurgiczne, badanie kontrolne w trakcje chemio lub radioterapii

39 Czułość Swoistość Badanie kliniczne 58% 76% Mrtg 86% 32% Musg 75% 80% Mrm 93% 65% U. Fischer, Radiology ; (463 pacjentki; 143 zm.łag zm.złośl.)

40 Mammografia skuteczność diagnostyczna badań przesiewowych USA pacjentów czułość 70%, specyficzność 92%, skuteczność diagnostyczna 78% Europa randomizowane badanie Norwegia pacjentek czułość 77,4%, specyficzność 96,5% (cyfrowa mammografia) MRI (6 badań Kanada, Niemcy, Holandia, UK, USA Włochy) średnia czułość 87,5%, specyficzność 92,8% Ultrasonografia nie nadaje się do badań przesiewowych

41 Utkanie tłuszczowowłókniste. Optymalne utkanie do badania Mrtg.

42

43

44

45 Obfite utkanie gruczołowowłókniste. Ograniczona wartość diagnostyczna Mrtg.

46

47

48

49

50

51

52

53

54 Ultrasonografia Średnia wielkość wykrywanych zmian 9-11mm Spadek wykrywalności zmian przy dużych piersiach >5cm grubości, gęstość tkanki gruczołowej bez większego znaczenia Wiarygodność diagnostyczna: IDC-czułość 96% (MG -84%), ILC 88%/52%, DCIS 50% Przy gęstych piersiach u kobiet <50 r.ż. czułość US w wykrywaniu raka 79% (MG-50%) W grupie wysokiego ryzyka US wykrywa 2-3X więcej zmian niż MG Łączne stosowanie obu metod pozwala na wykrycie >90% zmian ( przy wyczuwalnych guzkach 97%)

55

56

57

58

59

60

61 Badania sutków dysplastycznych brak wyczuwalnych guzków, widoczne w mammografii zagęszczenia Mammografia BIRADS 1 i 2 2,5% USG BIRADS 1 i 2 76,8% BIRADS 3/4a MG- 92,9%, US 25,9% ( w grupie 4a redukcja 44,4/3,9%)

62

63 Nie ma konkurencji między metodami w diagnostyce patologii guzkowej sutka. Jest jedynie komplementarność. Mnogość metod nasuwa jednak pytanie o ich właściwe wykorzystanie, czyli o wskazania do ich wykonania:

64 Pytanie o komplementarność nie jest pytaniem o to, czy : - Mrtg jest zdrowa? - Musg jest zdrowa? - Mrm jest zdrowa? Jest pytaniem o to czy badana kobieta jest zdrowa?!

65 w diagnostyce patologii guzkowej sutka 2) Jest jedynie zespół 3) Zespół jest tyle wart ile jego najsłabsze ogniwo ZESPÓŁ diagnostyka leczenie

66 DIAGNOSTYKA detekcja: - mammografia (Mrtg) - sonomammografia (Musg) - mammografia rezonansu magnetycznego (Mrm) rozpoznanie: - badania mikroskopowe LECZENIE patologia łagodna - ginekolog patologia złośliwa - pion onkologiczny

67 Wskazania do wykonania sonomammografii: 1/ kliniczny guzek lub zgrubienie, celem różnicowania czy jest to uwypuklenie tkanki gruczołowej, czy zmiana ogniskowa (płynowa lub lita) 2/ młode kobiety z dolegliwościami bólowo-obrzękowymi sutków oraz w ramach szeroko rozumianej profilaktyki 3/ sutki kobiet ciężarnych oraz w okresie laktacji 4/ bardzo drobne, gruczołowe sutki bez względu na wiek 5/ wyciek z brodawek sutkowych (szczególnie jednostronny)

68 Wskazania do wykonania mammografii: 1/ szeroko rozumiana profilaktyka, szczególnie łączona z badaniami przesiewowymi

69 Wskazania do wykonania sonomammografii po mammografii: 1/ owalne, radiologicznie łagodne zacienienia, celem określenia ich litego lub płynowego charakteru 2/ guzkowe, nieregularne lub spikularne, radiologicznie podejrzane lub niejednoznaczne zacienienia, celem wyboru najwłaściwszej techniki weryfikacyjnej 3/ zaburzenia architektoniki, skupiska mikrozwapnień lub niejednoznaczne mikrozwapnienia, celem określenia czy w ich rzucie nie stwierdzi się sonomammograficznej patologii, w kontekście wyboru techniki weryfikacyjnej 4/ dobrze wysycone węzły chłonne dołu pachowego (szczególnie po jednej stronie), przy prawidłowym obrazie mammograficznym, celem określenia ich echostruktury, w aspekcie ustalenia wskazań do ew. weryfikacji 5/ obfite i gęste utkanie gruczołowe, ograniczające wartość oceny radiologicznej 6/ wszelkie niejednoznaczne lub niejasne asymetrie utkania

70 Wykrywanie raków niewidocznych w mammografii W sutkach dysplastycznych przy wyczuwalnych guzkach USG wykazało zmiany 4a lub wyżej w 26% przypadków mammograficznej kategorii 1 Przy braku wyczuwalnych guzków i ujemnym badaniu MG USG wykazało istnienie guzków nowotworowych w 8% raków

71 Ograniczenia dla ultrasonograficznych badań przesiewowych Mniejsza czułość w wykrywaniu DCIS Duża liczba wyników fałszywie dodatnich Duża zależność wyników od badającego Ograniczona możliwość wykrywania niewielkich zmian<7mm, oraz izoechogenicznych raków do 1,5cm otoczonych tkanką gruczołową o zbliżonej echogeniczności Mammografia pozwala na wykrycie niewielkich wyleczalnych nowotworów

72 Wskazania do wykonania mammografii po sonomammografii: 1/ lita, sonograficznie podejrzana zmiana ogniskowa, celem oceny, czy nie uwidoczni się inna niejasna lub podejrzana patologia guzkowa, nie widoczna lub przeoczona w usg; jest to szczególnie istotne w kontekście weryfikacji, zabiegu operacyjnego oraz złożonych aspektów leczenia onkologicznego w kontekście chemio i/lub radioterapii, przed i pooperacyjnej 2/ podejrzenie obecności zwapnień lub stwierdzenie obecności zwapnień towarzyszących np. dysplazji włóknisto-torbielowatej 3/ tłuszczowo-włókniste utkanie, jeśli w zależności od wieku poprzednią mammografię wykonano ok.1-2 lata temu 4/ gruczołowo-włókniste utkanie, jeśli pacjentka jest w długotrwałej, okresowej kontroli sonomammograficznej, celem sprawdzenia, czy mimo budowy sutków utrudniających ocenę radiologiczną nie pojawiają się mikrozwapnienia

73 Wskazania do badania mammoggrafii rezonansu magnetycznego: 1/ niejasne lub sprzeczne wyniki mammgrafii, sonomammografii i biopsji cienkoigłowej 2/ rozpoznanie przerzutów raka do węzłów chłonnych pachowych przy prawidłowym obrazie mammograficznym i sonomammograficznym 3/ wykluczenie wznowy po oszczędnej operacji raka sutka, przy niejednoznacznych obrazach mammograficznym i sonomammograficznym 4/ podejrzenie postaci wieloogniskowej lub wieloośrodkowej 5/ diagnostyka patologii ogniskowej przy obecności wkładek silikonowych (operacje onkologiczno-rekonstrukcyjne i kosmetyczne) 6/ obciążony wywiad rodzinny z mutacją w genową BRCA1, szczególnie przy gęstym utkaniu gruczołowym w badaniu mammograficznym oraz nasilonych tj. cieniujących zmianach włóknistych podścieliska

74 NIEPOROZUMIENIA

75 ? Klinicysta Pacjentka Palp-bz Mrtg Musg Musg Mrtg subkliniczna patologia metody weryfikacji mikroskopowej Mrm

76

77 Wskaźnik dodatnich wyników biopsji w mammograficznej kategorii 4a wynosi ok. 10% Przy rozpoznaniu BIRADS 5 badanie USG nie wnosi nic do wyniku badania mammograficznego Około 37% wykrytych DCIS nie przechodzi w postać raka inwazyjnego

78 U pacjentek z mammograficznym wynikiem BIRADS 3 wykonanie USG z kwalifikacją kategorii 1-2 pozwala na uniknięcie wczesnych badań kontrolnych w 72% zmian palpacyjnych i 74,9% zmian niepalpacyjnych

79

80 Czego nie widać w mammografii Ocena wkładek, ich sąsiedztwa, urazy wkładek Niewielkie tłuszczaki Zapalenia piersi Ropnie piersi

81

82

83

84

85

86 Elastografia Elastografia jest przedłużeniem pierwszej metody diagnostyki guzów piersi palpacji ocenie podlega twardość i rozmiar wyczuwalnej zmiany. Zewnętrzny ucisk ( stress) powoduje odkształcenie tkanki (strain). Stopień tej deformacji może być przedstawiony w skali barwnej, co jest szczególnie użyteczne w badaniu piersi, gdzie zmiany nowotworowe są 5-10 x twardsze niż łagodne. Technika ta po raz pierwszy została opisana przez Jonathana Ophira w latach 90.

87

88

89

90

91 Elastografia fali poprzecznej (Shear Prędkość propagacji fali poprzecznej ok. 2 m/sek. Konieczna prędkość obrazowania obrazów/sek. Wymaga specjalnych technik obrazowania 2

92

93

94 Rak sutka ocena elastograficzna węzłów pachowych Częstość występowania przerzutów do pachowych węzłów chłonnych wynosi ok. 42%, w badaniu USG 33% zajętych węzłów nie wykazuje zmian morfologicznych, w przypadku niewielkich nowotworów odsetek ten wynosi ok.19%. Przy wizualnej elastografii odsetek ten zmniejsza się do ok. 7%, zastosowanie liczbowego wskaźnika odkształcenia tkanek pozwala na postawienie rozpoznania w niemal 100% zmian nowotworowych

95 Leczenie raka sutka W większości przypadków leczenie operacyjne oszczędzające. Mastektomia w przypadkach najbardziej zaawansowanych zmian, decyzji pacjentki oraz przy przeciwwskazaniach do radioterapii. Limfadenektomia gdy zajęcie węzłów powyżej w.wartowniczego

96 Leczenie uzupełniające Radioterapia Chemioterapia Tamoxifen /dla kobiet z ER +/ Analogi gonadoliberyny Trastuzumab /dla pacjentek HER 2 dodatnich/

97 Należy mieć trochę szczęścia w życiu!!?