W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SEKTOROWEGO

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SEKTOROWEGO"

Michalina Zalewska
8 lat temu
Przeglądów:

1 W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SEKTOROWEGO Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym sektorowym, które ukazało się w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej oraz na stronie internetowej zamawiającego składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na realizację zadania pn.: Ubezpieczenie składników majątkowych Tramwajów Śląskich S.A. zgodnie z określonym zakresem ochrony ubezpieczeniowej na okres od r. do r.. Ubezpieczenie składników majątkowych Tramwajów Śląskich S.A. na okres od r. do r. jest objęte w niżej wymienionych ryzykach: - ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk żywiołowych, - ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej i posiadanego mienia, - ubezpieczenie pojazdów szynowych od ryzyka uszkodzeń i ryzyk żywiołowych pojazdy szynowe typu 2012N oraz 105Na. Miejsce ubezpieczenia: Siedziba Spółki i Komórki Organizacyjne Tramwajów Śląskich S.A. Chorzów, Będzin, Bytom, Gliwice, Katowice. Ja/my niżej podpisany/i..... działając w imieniu i na rzecz (nazwa [firma] dokładny adres wykonawcy/wykonawców) (w przypadku składania Wniosku przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy [firmy] i dokładne adresy wszystkich tych podmiotów) 1. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres... nr telefonu... nr faksu Osobą upoważnioną do kontaktu jest... nr telefonu, nr faksu.. 3. Niniejszy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego wraz z dokumentami i oświadczeniami wymienionymi w Sekcji III.2.1), III.2.2) i III.2.3) Ogłoszenia o zamówieniu zamówienia sektorowe, składamy na.. kolejno ponumerowanych stronach. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia określony zostanie w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oferta wstępna. 1

pl, składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na realizację zadania pn.: Ubezpieczenie składników majątkowych Tramwajów Śląskich S.A.

2 Załączniki do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu: 1. Załącznik nr 1 Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. 2. Załącznik nr 2 Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. 3. Załącznik nr 3 - Doświadczenie zawodowe wykaz wykonanych lub wykonywanych usług. 4. Załącznik nr 4 - Oświadczenie wykonawcy dotyczące przynależności do grupy kapitałowej... (Miejscowość i data)... (podpis osób upoważnionych) 2

ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. 2.

3 Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... Nr sprawy WR/29/2014 Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na realizację zadania pn.: Ubezpieczenie składników majątkowych Tramwajów Śląskich S.A. zgodnie z określonym zakresem ochrony ubezpieczeniowej na okres od r. do r., stosownie do treści art. 44 ustawy Prawo zamówień publicznych, oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Podpisano: (przedstawiciel wykonawcy) Uwaga: w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, niniejsze Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu winno być złożone w imieniu wszystkich wykonawców. 3

: Ubezpieczenie składników majątkowych Tramwajów Śląskich S.A. zgodnie z określonym zakresem ochrony ubezpieczeniowej na okres od 01.04.2014r. do 31.03.2015r., stosownie do treści art.

4 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... Nr sprawy WR/29/2014 Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na realizację zadania pn.: Ubezpieczenie składników majątkowych Tramwajów Śląskich S.A. zgodnie z określonym zakresem ochrony ubezpieczeniowej na okres od r. do r., oświadczamy, że brak jest podstaw do wykluczenia nas z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Podpisano: (przedstawiciel wykonawcy) Uwaga: niniejsze Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia. 4

5 Załącznik nr 3 WYKAZ WYKONANYCH USŁUG Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... Nr sprawy WR/29/2014 Wykaz wykonanych lub wykonywanych głównych usług, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, polegających na ubezpieczeniu składników majątkowych o wartości minimum ,00 zł (wysokość składki), z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączenia dokumentów, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Nazwa zamówienia (usługi) Nazwa i adres odbiorcy Wartość zamówienia ( zł netto) Miejsce wykonania zamówienia (usługi) Czas realizacji dzień, miesiąc, rok od do Podpisano (przedstawiciel wykonawcy) 5

okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, polegających na ubezpieczeniu składników majątkowych o wartości minimum 1.000.

6 Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... WR/29/2014 Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na realizację zadania pn.: Ubezpieczenie składników majątkowych Tramwajów Śląskich S.A. zgodnie z określonym zakresem ochrony ubezpieczeniowej na okres od r. do r., Oświadczam, że podmiot który reprezentuję: należy do grupy kapitałowej i w związku z tym w załączeniu przedkładam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz.331, z późn. zm.), nie należy do grupy kapitałowej. *niepotrzebne skreślić Podpisano: ( przedstawiciele wykonawcy ) Uwaga: niniejsze Oświadczenie wykonawcy dotyczące przynależności do grupy kapitałowej składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia. 6

Podobne dokumenty

W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SEKTOROWEGO

W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SEKTOROWEGO Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym sektorowym, które ukazało się w Dzienniku Urzędowym