GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW SPÓŁEK GRUPY KAPITAŁOWEJ PSE OPERATOR ORAZ CZŁONKÓW ICH RODZIN. Numer postępowania: BP/110/2012/MMK

Transkrypt

1 WZÓR WNIOSKU O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PUBLICZNYM, SEKTOROWYM, REALIZOWANYM ZGODNIE Z USTAWĄ PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH W TRYBIE NEGOCJACJI Z OGŁOSZENIEM NA USŁUGĘ: GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW SPÓŁEK GRUPY KAPITAŁOWEJ PSE OPERATOR ORAZ CZŁONKÓW ICH RODZIN Numer postępowania: BP/110/2012/MMK Konstancin-Jeziorna, 2012 r. Numer postępowania: BP/110/2012/MMK Strona 1 z 7

2 , dnia.. (pieczęć/pieczęcie wykonawcy) WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PUBLICZNYM, SEKTOROWYM, REALIZOWANYM ZGODNIE Z USTAWĄ PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH W TRYBIE NEGOCJACJI Z OGŁOSZENIEM PSE OPERATOR S.A. UL. WARSZAWSKA KONSTANCIN-JEZIORNA Nawiązując do ogłoszenia zamieszczonego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nr z dnia r. postępowania prowadzonego w trybie negocjacji z ogłoszeniem na realizację zamówienia publicznego pn.: GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW SPÓŁEK GRUPY KAPITAŁOWEJ PSE OPERATOR ORAZ CZŁONKÓW ICH RODZIN Numer postępowania: BP/110/2012/MMK adresy wszystkich podmiotów) 1. Składam/y wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na wybór wykonawcy zamówienia pn. Grupowe ubezpieczenie na życie pracowników Spółek Grupy Kapitałowej PSE Operator oraz członków ich rodzin. 2. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na niniejszy adres:... osobą upoważnioną do kontaktu jest Niniejszy wniosek wraz z załącznikami składa się z... stron 4. Liderem konsorcjum jest W załączeniu (załączniki do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu): Załącznik nr 1 Oświadczenie o spełnianiu warunków stawianych Wykonawcom ubiegającym się o udzielenie zamówienia; Załącznik nr 2 Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania; Załącznik nr 3 Oświadczenie Wykonawcy o wysokości wskaźnika pokrycia rezerw technicznoubezpieczeniowych aktywami; Numer postępowania: BP/110/2012/MMK Strona 2 z 7

3 Załącznik nr 4 Aktualny odpis z właściwego rejestru np. wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu; Załącznik nr 5 Kopia zezwolenia właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej w zakresie tożsamym z przedmiotem zamówienia, lub gdy na podstawie odrębnych przepisów zezwolenie nie jest wymagane, zaświadczenie właściwego organu nadzoru, że Wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie lub oświadczenie organu uprawnionego do reprezentowania Wykonawcy, że Wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie i nie jest konieczne posiadanie przez niego zezwolenia wraz z przytoczeniem podstawy prawnej; Załącznik nr 6 - aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego albo równoważne zaświadczenie właściwego organu sądowego lub administracyjnego miejsca zamieszkania osoby, potwierdzające, że żadnego z urzędujących członków organu zarządzającego prawomocnie nie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego - wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, Załącznik nr 7 - aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego, potwierdzająca że wobec Wykonawcy sąd nie orzekł zakazu ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, Załącznik nr 8 - aktualne zaświadczenia właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lub potwierdzenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu. Załącznik nr 9 - aktualne zaświadczenia właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne lub potwierdzenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu. Załącznik nr 10 Oryginał lub poświadczona przez Notariusza za zgodność z oryginałem kopia dokumentów, z których wynika umocowanie do występowania w imieniu i na rzecz Wykonawcy; Załącznik nr 11 i dalsze (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub upełnomocnionych przedstawicieli wykonawcy) Numer postępowania: BP/110/2012/MMK Strona 3 z 7

4 Załącznik nr 1 do Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu publicznym, sektorowym, realizowanym zgodnie z ustawą Prawo Zamówień Publicznych w trybie negocjacji z ogłoszeniem: Oświadczenie o spełnianiu warunków stawianych Wykonawcom ubiegającym się o udzielenie zamówienia (2 strony) OŚWIADCZENIE (zgodnie z art. 56 ust. 2 w zw. z art. 50 oraz w związku z art. 22 ustawy Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2010 r. nr 113, poz. 759 z późn zm.) adresy wszystkich wykonawców) OŚWIADCZAMY, ŻE: 1. Posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, tj. w szczególności: a. jesteśmy uprawnieni do uczestnictwa w obrocie prawnym na podstawie odrębnych przepisów, b. prowadzimy działalność ubezpieczeniową w myśl ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2003 roku Nr 124, poz. 1151), co najmniej w zakresie tożsamym z przedmiotem niniejszego zamówienia tj. co najmniej w grupie 1 i 5 Działu I Załącznika do ustawy o działalności ubezpieczeniowej. 2. Posiadamy wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia * tj.: a. posiadamy w ramach wewnętrznej struktury jednostkę organizacyjną na terenie RP, która prowadzi obsługę w zakresie oceny ryzyka oraz wypłaty świadczeń z tytułu grupowych ubezpieczeń na życie, lub b. mamy zawartą umowę z przedsiębiorstwem świadczącym zawodowo na terenie RP usługi we wskazanym powyżej zakresie (przedsiębiorstwo to musi posiadać jednostkę organizacyjną na terenie RP, wskazaną umową na obsługę świadczeń. Niniejsza umowa może być zawarta z takim przedsiębiorstwem pod warunkiem zawieszającym lub rozwiązującym zawarcie umowy ubezpieczenia będącej przedmiotem zamówienia). 3. Znajdujemy się w odpowiedniej sytuacji ekonomicznej i finansowej tj. w szczególności: Numer postępowania: BP/110/2012/MMK Strona 4 z 7

5 a. posiadamy, zgodnie z art. 154 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, na dzień 30 czerwca 2012 roku wskaźnik pokrycia rezerw technicznoubezpieczeniowych aktywami co najmniej 100 %, b. posiadamy, zgodnie z art. 146 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, na dzień 30 czerwca 2012 roku wskaźnik pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi co najmniej 100%. Jeżeli wniosek składa kilku Wykonawców działających wspólnie, oświadczenie w odniesieniu do punktów 1 oraz 3 oznacza, że warunki te spełnia każdy z Wykonawców, zaś w odniesieniu do punktu 2 oznacza, że warunki te spełniają wszyscy wykonawcy łącznie. * Jeżeli Wykonawca w celu spełnienia warunku udziału w postępowaniu polega na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków, zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. Niniejsze postanowienie w szczególności może dotyczyć przedstawienia przez Wykonawcę zawartej umowy z przedsiębiorstwem świadczącym zawodowo na terenie RP obsługę w zakresie ubezpieczeń grupowych na życie. (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub upełnomocnionych przedstawicieli wykonawcy) Numer postępowania: BP/110/2012/MMK Strona 5 z 7

6 Załącznik nr 2 do Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu publicznym, sektorowym, realizowanym zgodnie z ustawą Prawo Zamówień Publicznych w trybie negocjacji z ogłoszeniem: Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania (1 strona) OŚWIADCZENIE adresy wszystkich wykonawców) OŚWIADCZAMY, ŻE: Nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia, tj. zgodnie z art. 24 ust 1 ustawy Prawo Zamówień Publicznych. (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub upełnomocnionych przedstawicieli Wykonawcy) Numer postępowania: BP/110/2012/MMK Strona 6 z 7

7 Załącznik nr 3 do Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu publicznym, sektorowym, realizowanym zgodnie z ustawą Prawo Zamówień Publicznych w trybie negocjacji z ogłoszeniem: Oświadczenie Wykonawcy o wysokości wskaźnika pokrycia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych aktywami (1 strona) OŚWIADCZENIE adresy wszystkich wykonawców) OŚWIADCZAMY, ŻE: Na dzień 30 czerwca 2012 r. posiadamy wskaźnik pokrycia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych aktywami w wysokości: (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub upełnomocnionych przedstawicieli Wykonawcy) Numer postępowania: BP/110/2012/MMK Strona 7 z 7