W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SEKTOROWEGO

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SEKTOROWEGO"

Danuta Kosińska
8 lat temu
Przeglądów:

1 W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SEKTOROWEGO Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym sektorowym, które ukazało się w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej oraz na stronie internetowej zamawiającego składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na realizację zadania pn.: Ubezpieczenie składników majątkowych Tramwajów Śląskich S.A. zgodnie z określonym zakresem ochrony ubezpieczeniowej na okres od r. do r.. Ubezpieczenie składników majątkowych Tramwajów Śląskich S.A. na okres od r. do r. jest objęte w niżej wymienionych ryzykach: - ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk żywiołowych (All Risks Polisy), - ubezpieczenie casco pojazdów szynowych, - ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej i posiadanego mienia. Miejsce ubezpieczenia: Siedziba Spółki i Komórki Organizacyjne Tramwajów Śląskich S.A. Chorzów, Będzin, Bytom, Gliwice, Katowice. Ja/my niżej podpisany/i..... działając w imieniu i na rzecz (nazwa [firma] dokładny adres wykonawcy/wykonawców) (w przypadku składania Wniosku przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy [firmy] i dokładne adresy wszystkich tych podmiotów) 1. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres... nr telefonu... nr faksu Osobą upoważnioną do kontaktu jest... nr telefonu, nr faksu.. 3. Niniejszy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia Publicznego sektorowego wraz z dokumentami i oświadczeniami wymienionymi w Sekcji III.2.1), III.2.2) i III.2.3) Ogłoszenia o zamówieniu zamówienia sektorowe, składam/y na.. kolejno ponumerowanych stronach. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia określony zostanie w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oferta wstępna. 1

pl, składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na realizację zadania pn.: Ubezpieczenie składników majątkowych Tramwajów Śląskich S.A.

2 W załączeniu (załączniki do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu): 1. Załącznik nr 1 Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. 2. Załącznik nr 2 Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. 3. Załącznik nr 3 Doświadczenie zawodowe wykaz usług... (Miejscowość i data).. (podpis osób/y upoważnionych/ej) 2

3 Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Nazwa wykonawcy... Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na realizację zadania pn.: Ubezpieczenie składników majątkowych Tramwajów Śląskich S.A. zgodnie z określonym zakresem ochrony ubezpieczeniowej na okres od r. do r., stosownie do treści art. 44 ustawy Prawo zamówień publicznych, oświadczam/y, że spełniam/y warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Podpisano: Uwaga: w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, niniejsze Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu winno być złożone w imieniu wszystkich wykonawców. 3

: Ubezpieczenie składników majątkowych Tramwajów Śląskich S.A. zgodnie z określonym zakresem ochrony ubezpieczeniowej na okres od 01.01.2013r. do 31.03.2014r., stosownie do treści art.

4 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Nazwa wykonawcy... Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na realizację zadania pn.: Ubezpieczenie składników majątkowych Tramwajów Śląskich S.A. zgodnie z określonym zakresem ochrony ubezpieczeniowej na okres od r. do r., oświadczam/y, że brak jest podstaw do wykluczenia mnie/nas z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Podpisano: Uwaga: niniejsze Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia. 4

5 Załącznik nr 3 WYKAZ WYKONANYCH USŁUG Nazwa wykonawcy... Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych usług, w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenie w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, co najmniej dwóch zadań odpowiadających swoim rodzajem i wartością usługom stanowiącym przedmiot zamówienia o wartości minimum ,00 PLN netto każde, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców, oraz załączenia dokumentów potwierdzających, że usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Nazwa zamówienia (usługi) Nazwa i adres odbiorcy Wartość zamówienia ( zł netto) Miejsce wykonania zamówienia (usługi) Czas realizacji dzień, miesiąc, rok od do Podpisano 5

trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, co najmniej dwóch zadań

Podobne dokumenty

W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SEKTOROWEGO

W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SEKTOROWEGO Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym sektorowym, które ukazało się w Dzienniku Urzędowym