Do: Port Lotniczy Radom S.A. ul. śeromskiego Radom

Transkrypt

1 Nazwa wykonawcy / wykonawców - w przypadku wspólnego ubiegania się o udzielenie zamówienia: Adres: REGON: NIP: Nr telefonu: Nr faksu lub adres na który naleŝy przesyłać korespondencję:.... Do: Port Lotniczy Radom S.A. ul. śeromskiego Radom WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na Dostawę w formie leasingu fabrycznie nowego specjalistycznego sprzętu do utrzymania lotniska, oznaczonym nr PLR/ZP-5/2013, na potwierdzanie spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych w ogłoszeniu o zamówieniu, do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu dołączamy następujące oświadczenia i dokumenty: Jednocześnie oświadczamy, Ŝe: 1) ze strony Wykonawcy osobą uprawnioną do kontaktów z Zamawiającym jest:. tel.. 2) wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu wraz z załącznikami składamy na... kolejno ponumerowanych stronach.

2 Załącznik nr 1 do wniosku o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) oznaczonego numerem PLR/ZP-5/2013, oświadczam/y, Ŝe spełniam/y warunki, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj.: Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.), dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeŝeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2. posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej.

3 Załącznik nr 2 do wniosku o braku podstaw do wykluczenia działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) oznaczonego numerem PLR/ZP-5/2013, oświadczam/y, Ŝe Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj.: Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.).

4 Załącznik nr 3 do wniosku działając w imieniu i na rzecz (nazwa/firma i adres Wykonawcy) oznaczonego numerem PLR/ZP-5/2013, oświadczam/y Ŝe: (*)1. nie naleŝę(my) do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.). (*) 2. naleŝę(my) do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) i przedkładam(y) listę podmiotów naleŝących do tej samej grupy kapitałowej (dotyczy wyłącznie Wykonawcy naleŝącego do grupy kapitałowej; naleŝy podać: nazwę/firmę oraz adres i numer rejestru/nip firmy naleŝącej do grupy kapitałowej): * niepotrzebny punkt skreślić.

5 WYKAZ WYKONANYCH GŁÓWNYCH DOSTAW część 1/ część 2 / część 3 / część 4* Załącznik nr 4 do wniosku Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu na Dostawę w formie leasingu fabrycznie nowego specjalistycznego sprzętu do utrzymania lotniska oświadczam/y o zrealizowaniu niŝej wymienionych zamówień spełniających wymagania określone w ogłoszeniu o zamówieniu. L.p Nazwa i adres podmiotu na rzecz którego została wykonana dostawa Wartość całkowita dostawy brutto Data wykonania dostawy: rozpoczęcie Opis zamówienia/przedmiot dostawy (w zł.) zakończenie Uwaga: - Wykonawca jest zobowiązany załączyć do wykazu dowody dotyczące najwaŝniejszych dostaw, określające, czy dostawy te zostały wykonane w sposób naleŝyty w formie oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną. - w przypadku, gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów - przedstawia w szczególności pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. Oddając do dyspozycji ww. zasoby, naleŝy wskazując dany zasób wskazać: sposób wykorzystania zasobu innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia, charakteru stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem, zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia. - * Wykonawca wypełnia wykaz wskazując doświadczenie odpowiednie dla części, na którą składa ofertę.