W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SEKTOROWEGO

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SEKTOROWEGO"

Jerzy Tomczak
8 lat temu
Przeglądów:

1 (pieczęć wykonawcy/wykonawców) W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SEKTOROWEGO W związku z ogłoszeniem postępowania o udzielenie publicznego sektorowego prowadzonego w trybie negocjacji z ogłoszeniem na stronie Urzędu Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich oraz na stronie internetowej zamawiającego i tablicy ogłoszeń pn: Ubezpieczenie Tramwajów Śląskich S.A. zgodnie z określonym zakresem ochrony ubezpieczeniowej. Ubezpieczenie Tramwajów Śląskich S.A. na rok 2011 jest objęte w niżej wymienionych ryzykach: - OC taboru niekomunikacyjnego, - AC pojazdów samochodowych, - Casco pojazdów szynowych typu 105 Na, - mienia od ognia i innych zdarzeń losowych, - mienia od wszystkich ryzyk, - mienia od wszystkich ryzyk pojazdów szynowych CITADIS 116 Nd, - mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku, - odpowiedzialności cywilnej Spółki. Miejsce ubezpieczenia: Dyrekcja i Rejony Tramwajów Śląskich S.A. Chorzów, Będzin, Bytom, Gliwice, Katowice. Ja/my niżej podpisany/i... działając w imieniu i na rzecz... (nazwa [firma] dokładny adres wykonawcy/wykonawców) (w przypadku składania Wniosku przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie należy podać nazwy [firmy] i dokładne adresy wszystkich tych podmiotów) 1. Składam/y wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie publicznego sektorowego prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na wybór wykonawcy pod nazwą jw. 2. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres... nr telefonu.. nr faksu Osobą upoważnioną do kontaktu jest nr telefonu, nr faksu.. 1

pl i tablicy ogłoszeń pn: Ubezpieczenie Tramwajów Śląskich S.A.

2 4. Niniejszy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie publicznego sektorowego wraz z dokumentami i oświadczeniami wymienionymi w Sekcji III.2.1) i III.2.2) Ogłoszenia o zamówieniu sektorowe, składam/y na.. kolejno ponumerowanych stronach. Szczegółowy opis przedmiotu określony zostanie w Specyfikacji Warunków Zamówienia. Istotnych W załączeniu (załączniki do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie publicznego sektorowego): 1. Załącznik nr 1 Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. 2. Załącznik nr 2 Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. 3. Załącznik nr 3 Doświadczenie zawodowe wykaz usług... (Miejscowość i data).. (podpis osób/y upoważnionych/ej) 2

Istotnych W załączeniu (załączniki do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie publicznego sektorowego): 1.

3 Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Nazwa wykonawcy... Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie publicznego sektorowego prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na Ubezpieczenie Tramwajów Śląskich S.A. zgodnie z określonym zakresem ochrony ubezpieczeniowej na rok 2011, stosownie do treści art. 44 ustawy Pzp, oświadczam/y, że spełniam/y warunki udziału w postępowaniu o udzielenie publicznego, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp. Podpisano: Uwaga: w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie, niniejsze Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu winno być złożone w imieniu wszystkich wykonawców. 3

Śląskich S.A. zgodnie z określonym zakresem ochrony ubezpieczeniowej na rok 2011, stosownie do treści art.

4 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Nazwa wykonawcy... Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie publicznego sektorowego prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na Ubezpieczenie Tramwajów Śląskich S.A. zgodnie z określonym zakresem ochrony ubezpieczeniowej na rok 2011, oświadczam/y, że brak jest podstaw do wykluczenia mnie/nas z postępowania o udzielenie publicznego z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp. Podpisano: Uwaga: niniejsze Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegający się o udzielenie. 4

5 Załącznik nr 3 WYKAZ WYKONANYCH USŁUG Nazwa wykonawcy... Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych usług, w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenie w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, co najmniej dwóch zadań odpowiadających swoim rodzajem i wartością usługom stanowiącym przedmiot o wartości minimum ,00 PLN netto każde, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców, oraz załączenia dokumentów potwierdzających, że usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Opis przedmiotu Nazwa i adres odbiorcy Wartość ( zł netto) Miejsce wykonania Data wykonania dzień, miesiąc, rok Podpisano 5

trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, co najmniej dwóch zadań

Podobne dokumenty

W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SEKTOROWEGO

(pieczęć wykonawcy/wykonawców) W N I O S E K O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SEKTOROWEGO Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym sektorowym, które