... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa OFERTA

Transkrypt

1 Sygnatura postępowania: BZP/./DLA/ nazwa wykonawcy/wykonawców Załącznik nr 3 do SIWZ adres... nr tel./faksu internet... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa OFERTA Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym sygn. postępowania BZP/./DLA/2015 pn: Ubezpieczenie mienia BGK od wszelkiego rodzaju ryzyka utraty lub uszkodzenia, ubezpieczenie sprzętu elektronicznego BGK, ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, ubezpieczenie komunikacyjne AC, OC, NNW, Assistance, ubezpieczenie nieaktywnych kart płatniczych w transporcie z włączeniem szkód finansowych powstałych w związku z nieautoryzowanym użyciem karty płatniczej skradzionej w transporcie, ubezpieczenia kart płatniczych, ich posiadaczy i użytkowników oraz wydawcy kart na okres 12 miesięcy (przybliżony termin realizacji od 1 sierpnia 2015 r. do 31 lipca 2016 r.) Z możliwością przedłużenia okresu ubezpieczenia o kolejne 12 miesięcy tj. do 31 lipca 2017 r.) w ramach prawa opcji. działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) (w przypadku składania Oferty przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy(firmy) i adresy wszystkich tych Wykonawców) składamy niniejszą ofertę na: Pakiet I - Cena oferty: cena brutto za okres ubezpieczenia uwzględniający prawo opcji: od 1 sierpnia 2015 r. do 31 lipca 2017 r. (cena za 12 miesięczny okres ubezpieczenia wynosić będzie połowę tej kwoty)...zł (słownie...złotych) zgodnie z ofertą szczegółową (w załączeniu)

2 Sygnatura postępowania: BZP/ /DLA/ Pakiet II - Cena oferty: cena brutto za okres ubezpieczenia uwzględniający prawo opcji: od 1 sierpnia 2015 r. do 31 lipca 2017 r. (cena za 12 miesięczny okres ubezpieczenia wynosić będzie połowę tej kwoty)...zł (słownie...złotych) zgodnie z ofertą szczegółową (w załączeniu) Pakiet III - Cena oferty: cena brutto za okres ubezpieczenia uwzględniający prawo opcji: od 1 sierpnia 2015 r. do 31 lipca 2017 r. (cena za 12 miesięczny okres ubezpieczenia wynosić będzie połowę tej kwoty)...zł (słownie...złotych) zgodnie z ofertą szczegółową (w załączeniu) Termin wykonania zamówienia: zgodnie z warunkami określonymi w SIWZ w tym w Istotnych postanowieniach umowy. Warunki płatności: zgodnie z warunkami określonymi w Istotnych postanowieniach umowy. Oświadczamy, że: zapoznaliśmy się z treścią SIWZ, a w szczególności z opisem przedmiotu zamówienia i istotnymi postanowieniami umowy oraz że wykonamy zamówienie na warunkach i zasadach określonych w SIWZ, otrzymaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty, akceptujemy wskazany w SIWZ termin związania ofertą, w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w SIWZ, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego, zamówienie wykonamy samodzielnie* część zamówienia (określić zakres przewidywany do powierzenia podwykonawcom).... zamierzamy powierzyć podwykonawcom. Pakiet I: Wadium w kwocie: 2 500,00 zł (słownie: dwa tysiące pięćset złotych) zostało wniesione w dniu...w formie... Wskazujemy adres lub nr konta, na które należy zwrócić wadium:. /wypełnia wykonawca, który wniósł wadium w formie pieniądza/ Pakiet II: Wadium w kwocie: 3 500,00 zł (słownie: trzy tysiące pięćset złotych) zostało wniesione w dniu...w formie... Wskazujemy adres lub nr konta, na które należy zwrócić wadium:. /wypełnia wykonawca, który wniósł wadium w formie pieniądza/ Pakiet III: Wadium w kwocie: 1 000,00 zł (słownie: tysiąc złotych) zostało wniesione w dniu...w formie...

3 Sygnatura postępowania: BZP/ /DLA/ Wskazujemy adres lub nr konta, na które należy zwrócić wadium:. /wypełnia wykonawca, który wniósł wadium w formie pieniądza/ Jesteśmy świadomi, że jeżeli: - odmówimy podpisania umowy na warunkach określonych w ofercie, - nie wniesiemy zabezpieczenia należytego wykonania umowy - zawarcie umowy stanie się niemożliwe z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy, - wystąpią okoliczności, o których mowa w art. 46 ust. 4a ustawy Pzp to wniesione przez nas wadium wraz z odsetkami zatrzyma Zamawiający. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego zamówienia należy kierować na poniższy adres: Imię i nazwisko osoby uprawnionej do kontaktów Adres: Nr telefonu: Nr faksu: Na... kolejno ponumerowanych stronach składamy całość oferty. Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych): Miejscowość i data: * niepotrzebne skreślić

4 Sygnatura postępowania: BZP/ /DLA/ Załącznik nr 3a do SIWZ Szczegółowy formularz oferty na Pakiet I WZÓR OFERTA SZCZEGÓŁOWA złożona dla Zamawiającego tj. Banku Gospodarstwa Krajowego MY NIŻEJ PODPISANI działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma )dokładny adres Wykonawcy) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich członków konsorcjum) 1. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia dla Pakietu I, czyli akceptujemy minimalne warunki ubezpieczenia określone w Pakiecie I. 2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OFERUJEMY wykonanie zamówienia na Pakiet I za cenę:... zł. Brutto za okres ubezpieczenia uwzględniający prawo opcji: od 1 sierpnia 2015 r. do 31 lipca 2017 r. (cena za 12 miesięczny okres ubezpieczenia wynosić będzie połowę tej kwoty) (słownie brutto złotych...), w tym roczne stawki ubezpieczeniowe wynoszą: 2.1. Ubezpieczenie mienia*: Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego*: Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej*: Ubezpieczenie nieaktywnych kart płatniczych w transporcie*: * Wykonawca winien podać stawki ubezpieczeniowe za wszystkie elementy ochrony ubezpieczeniowej (np. przedmiot ubezpieczenia, limit szkodowy). O ile cena za dany element ochrony ubezpieczeniowej wyrażona jest kwotowo, prosimy o wyraźne wskazanie tego faktu. 3. AKCEPTUJEMY dodatkowe zapisy zgodnie z poniższym zestawieniem: A) Ubezpieczenie mienia Dodatkowy zapis Zapis Nr 1 Akceptujemy w treści opisanej w SIWZ Nie akceptujemy w całości Proponujemy następującą treść

5 Sygnatura postępowania: BZP/ /DLA/ Zapis Nr 2 Zapis Nr 3 Zapis Nr 4 Zapis Nr 5 Zapis Nr 6 Zapis Nr 7 Zapis Nr 8 Zapis Nr 9 Zapis Nr 10 Zapis Nr 11 Zapis Nr 12 Zapis Nr 13 Zapis Nr 14 Zapis Nr 15 Zapis Nr 16 Zapis Nr 17 Zapis Nr 18 Zapis Nr 19 Zapis Nr 20

6 Sygnatura postępowania: BZP/ /DLA/ Zapis Nr 21 Zapis Nr 22 Zapis Nr 23 Zapis Nr 24 Zapis Nr 25 Zapis Nr 26 Zapis Nr 27 Zapis Nr 28 Zapis Nr 29 Zapis Nr 30 B) Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego Dodatkowy zapis Zapis Nr 1 Akceptujemy w treści opisanej w SIWZ Nie akceptujemy w całości Proponujemy następującą treść Zapis Nr 2 Zapis Nr 3 Zapis Nr 4 Zapis Nr 5 Zapis Nr 6 Zapis Nr 7

7 Sygnatura postępowania: BZP/ /DLA/ Zapis Nr 8 Zapis Nr 9 Zapis Nr 10 Zapis Nr 11 Zapis Nr 12 Zapis Nr 13 Zapis Nr 14 Zapis Nr 15 Zapis Nr 16 Zapis Nr 17 Zapis Nr 18 Zapis Nr 19 Zapis Nr 20 Zapis Nr 21 Zapis Nr 22 C) Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Dodatkowy zapis Zapis Nr 1 Akceptujemy w treści opisanej w SIWZ Nie akceptujemy w całości Proponujemy następującą treść

8 Sygnatura postępowania: BZP/ /DLA/ Zapis Nr 2 Zapis Nr 3 Zapis Nr 4 Zapis Nr 5 Zapis Nr 6 Zapis Nr 7 Zapis Nr 8 Zapis Nr 9 Zapis Nr 10 Zapis Nr 11 Zapis Nr 12 D) Ubezpieczenie nieaktywnych kart płatniczych w transporcie Dodatkowy zapis Zapis Nr 1 Akceptujemy w treści opisanej w SIWZ Nie akceptujemy w całości Proponujemy następującą treść Zapis Nr 2 Zapis Nr 3 Zapis Nr 4

9 Sygnatura postępowania: BZP/ /DLA/ Zapis Nr 5 Zapis Nr 6 Zapis Nr 7 Zapis Nr 8 Zapis Nr 9 4. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres: Imię i nazwisko osoby uprawnionej do kontaktów Adres: Nr telefonu: Nr faksu: Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych): Miejscowość i data:

10 Sygnatura postępowania: BZP/ /DLA/ Załącznik nr 3b do SIWZ Szczegółowy formularz oferty na Pakiet II WZÓR OFERTA SZCZEGÓŁOWA złożona dla Zamawiającego tj. Banku Gospodarstwa Krajowego MY NIŻEJ PODPISANI działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma )dokładny adres Wykonawcy) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich członków konsorcjum) 1. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia dla Pakietu II, czyli akceptujemy minimalne warunki ubezpieczenia określone w Pakiecie II. 2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OFERUJEMY wykonanie zamówienia na Pakiet II za cenę:... zł brutto za okres ubezpieczenia uwzględniający prawo opcji: od 1 sierpnia 2015r. do 31 lipca 2017 r. (cena za 12 miesięczny okres ubezpieczenia wynosić będzie połowę tej kwoty) (słownie brutto złotych...), w tym stawki ubezpieczeniowe roczne wynoszą: 2.1. Ubezpieczenie auto-casco*: Ubezpieczenie OC*: Ubezpieczenie NNW*:. 2.4 Ubezpieczenie Assistance*: 2.5 Ubezpieczenie Szyb*: * Wykonawca winien podać stawki ubezpieczeniowe za wszystkie elementy ochrony ubezpieczeniowej (np. przedmiot ubezpieczenia, limit szkodowy). O ile cena za dany element ochrony ubezpieczeniowej wyrażona jest kwotowo, prosimy o wyraźne wskazanie tego faktu. 3. AKCEPTUJEMY dodatkowe zapisy zgodnie z poniższym zestawieniem: A) Ubezpieczenie auto-casco

11 Sygnatura postępowania: BZP/ /DLA/ Dodatkowy zapis Akceptujemy w treści opisanej w SIWZ Nie akceptujemy w całości Proponujemy następującą treść Zapis Nr 1 Zapis Nr 2 Zapis Nr 3 Zapis Nr 4 Zapis Nr 5 Zapis Nr 6 Zapis Nr 7 Zapis Nr 8 Zapis Nr 9 Zapis Nr 10 Zapis Nr 11 Zapis Nr 12 Zapis Nr 13 Zapis Nr 14 Zapis Nr 15 Zapis Nr 17 Zapis Nr 18 Zapis Nr 19 B) Ubezpieczenie OC

12 Sygnatura postępowania: BZP/ /DLA/ Dodatkowy zapis Akceptujemy w treści opisanej w SIWZ Nie akceptujemy w całości Proponujemy następującą treść Zapis Nr 20 Zapis Nr 21 Zapis Nr 22 Zapis Nr 23 C) Ubezpieczenie NNW Dodatkowy zapis Akceptujemy w treści opisanej w SIWZ Nie akceptujemy w całości Proponujemy następującą treść Zapis Nr 24 Zapis Nr 25 Zapis Nr 26 D) Ubezpieczenie Assistance Dodatkowy zapis Akceptujemy w treści opisanej w SIWZ Nie akceptujemy w całości Proponujemy następującą treść Zapis Nr 27 Zapis Nr 28 Zapis Nr 29 Zapis Nr 30 Zapis Nr 31 Zapis Nr WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres: Imię i nazwisko osoby uprawnionej do kontaktów

13 Sygnatura postępowania: BZP/ /DLA/ Adres: Nr telefonu: Nr faksu: Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych): Miejscowość i data:

14 Sygnatura postępowania: BZP/ /DLA/ Załącznik nr 3c do SIWZ Szczegółowy formularz oferty na Pakiet III OFERTA SZCZEGÓŁOWA złożona dla Zamawiającego tj. Banku Gospodarstwa Krajowego WZÓR MY NIŻEJ PODPISANI działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma ) dokładny adres Wykonawcy) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich członków konsorcjum) 1. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia dla Pakietu III, czyli akceptujemy minimalne warunki ubezpieczenia określone w Pakiecie III. 2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. OFERUJEMY wykonanie zamówienia na Pakiet III za cenę:... zł brutto za okres ubezpieczenia uwzględniający prawo opcji: od 1 sierpnia 2015 r. do 31 lipca 2017 r. (cena za 12 miesięczny okres ubezpieczenia wynosić będzie połowę tej kwoty) (słownie brutto złotych...), w tym stawki ubezpieczeniowe roczne wynoszą: 2.1. Ubezpieczenie kart płatniczych w zakresie*: a) nieuprawnionego użycia karty.. b) rabunku gotówki pobranej z bankomatu przy użyciu karty * Wykonawca winien podać stawki ubezpieczeniowe za wszystkie elementy ochrony ubezpieczeniowej (np. przedmiot ubezpieczenia, limit szkodowy). O ile cena za dany element ochrony ubezpieczeniowej wyrażona jest kwotowo, prosimy o wyraźne wskazanie tego faktu. 3. AKCEPTUJEMY dodatkowe zapisy zgodnie z poniższym zestawieniem: A) oraz B) Ubezpieczenie kart płatniczych Dodatkowy zapis Zapis Nr 1 Akceptujemy w treści opisanej w SIWZ Nie akceptujemy w całości Proponujemy następującą treść Zapis Nr 2 Zapis Nr 3

15 Sygnatura postępowania: BZP/ /DLA/ Zapis Nr 4 Zapis Nr 5 Zapis Nr 6 4. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres: Imię i nazwisko osoby uprawnionej do kontaktów Adres: Nr telefonu: Nr faksu: Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych): Miejscowość i data: Uwaga: w zależności od zakresu przedstawianej oferty należy dostarczyć podpisane oświadczenia dla Pakietów I i/lub II i/lub III według wzorów zawartych odpowiednio w załącznikach 3a, 3b, 3c. Uwaga: w zależności od zakresu przedstawianej oferty należy dostarczyć podpisane oświadczenia dla Pakietów I i/lub II i/lub III według wzorów zawartych odpowiednio w załącznikach 4a, 4b, 4c.

16 Sygnatura postępowania: BZP/ /DLA/ Załącznik nr 4a do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz: (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) Niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne na: Ubezpieczenie dla Banku Gospodarstwa Krajowego w zakresie ryzyk majątkowych, odpowiedzialności cywilnej, kart płatniczych oraz komunikacyjnych, spełniamy warunki, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) tj. warunki dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; tj. posiadamy zezwolenie właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej w zakresie objętym zamówieniem publicznym lub, gdy zezwolenie nie jest wymagane na podstawie odrębnych przepisów: - zaświadczenie właściwego organu nadzoru, że Wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie lub - oświadczenie organu uprawnionego do reprezentowania Wykonawcy, że prowadzi on działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie i nie jest konieczne posiadanie przez niego zezwolenia. b) posiadania wiedzy i doświadczenia; W odniesieniu do oferty dotyczącej Pakietu I - w okresie ostatnich trzech (3) lat przed terminem składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, spośród głównych dostaw i usług należycie wykonaliśmy zamówienia polegające na: udzieleniu lub udzielaniu (w przypadku zamówienia niezakończonego przez okres co najmniej 12 miesięcy) ochrony ubezpieczeniowej na rzecz podmiotów o wielo-oddziałowej strukturze organizacyjnej i ogólnopolskim zakresie prowadzonej działalności w ramach co najmniej trzech programów ubezpieczeniowych, z których każdy obejmował / obejmuje następujące rodzaje ubezpieczeń: ubezpieczenia mienia od wszelkiego ryzyka utraty lub uszkodzenia, ubezpieczenia sprzętu elektronicznego oraz ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności lub posiadania mienia z sumą ubezpieczenia (łącznie dla sprzętu elektronicznego i pozostałego mienia) nie mniejszą niż zł dla każdego programu ubezpieczeniowego. c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej. Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych): Miejscowość i data:

17 Sygnatura postępowania: BZP/ /DLA/ Załącznik nr 4b do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz: (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) Niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne na: Ubezpieczenie dla Banku Gospodarstwa Krajowego w zakresie ryzyk majątkowych, odpowiedzialności cywilnej, kart płatniczych oraz komunikacyjnych, spełniamy warunki, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) tj. warunki dotyczące: a. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; tj. posiadamy zezwolenie właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej w zakresie objętym zamówieniem publicznym lub, gdy zezwolenie nie jest wymagane na podstawie odrębnych przepisów: - zaświadczenie właściwego organu nadzoru, że Wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie lub - oświadczenie organu uprawnionego do reprezentowania Wykonawcy, że prowadzi on działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie i nie jest konieczne posiadanie przez niego zezwolenia. b. posiadania wiedzy i doświadczenia; W odniesieniu do oferty dotyczącej Pakietu II - w okresie ostatnich trzech (3) lat przed terminem składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, spośród głównych dostaw i usług należycie wykonaliśmy zamówienia polegające na: udzieleniu lub udzielaniu (w przypadku zamówienia niezakończonego przez okres co najmniej 12 miesięcy) ochrony ubezpieczeniowej na rzecz podmiotów posiadających flotę pojazdów składającą się z nie mniej niż 20 pojazdów, w ramach co najmniej trzech programów ubezpieczenia komunikacyjnego, z których każdy obejmował / obejmuje następujące rodzaje ubezpieczeń: AC, OC, NNW, Assistance, c. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d. sytuacji ekonomicznej i finansowej. Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych): Miejscowość i data:

18 Sygnatura postępowania: BZP/ /DLA/ Załącznik nr 4c do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz: (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) Niniejszym oświadczamy, że ubiegając się o zamówienie publiczne na: Ubezpieczenie dla Banku Gospodarstwa Krajowego w zakresie ryzyk majątkowych, odpowiedzialności cywilnej, kart płatniczych oraz komunikacyjnych, spełniamy warunki, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) tj. warunki dotyczące: a. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; tj. posiadamy zezwolenie właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej w zakresie objętym zamówieniem publicznym lub, gdy zezwolenie nie jest wymagane na podstawie odrębnych przepisów: - zaświadczenie właściwego organu nadzoru, że Wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie lub - oświadczenie organu uprawnionego do reprezentowania Wykonawcy, że prowadzi on działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie i nie jest konieczne posiadanie przez niego zezwolenia. b. posiadania wiedzy i doświadczenia; W odniesieniu do oferty dotyczącej Pakietu III - w okresie ostatnich trzech (3) lat przed terminem składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, spośród głównych dostaw i usług należycie wykonaliśmy zamówienia polegające na: udzieleniu lub udzielaniu (w przypadku zamówienia niezakończonego przez okres co najmniej 12 miesięcy) ochrony ubezpieczeniowej na rzecz banku w ramach co najmniej jednej umowy ubezpieczenia kart płatniczych, ich posiadaczy i użytkowników oraz wydawcy kart obejmującej następujące rodzaje ubezpieczeń: ubezpieczenie od nieuprawnionego użycia karty oraz rabunku gotówki pobranej z bankomatu,. c. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d. sytuacji ekonomicznej i finansowej. Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych): Miejscowość i data:

19 Sygnatura postępowania: BZP/ /DLA/ Załącznik nr 5 do SIWZ OŚWIADCZENIE 1 O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Dot. postępowania o zamówienie publiczne na: Ubezpieczenie dla Banku Gospodarstwa Krajowego w zakresie ryzyk majątkowych, odpowiedzialności cywilnej, komunikacyjnych oraz kart płatniczych. My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) niniejszym oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 oraz art. 24 ust. 2a ustawy Prawo zamówień publicznych(t. j. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 późn. zm.). Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych): Miejscowość i data: 1 W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie składa każdy z wykonawców oddzielnie.

20 Sygnatura postępowania: BZP/ /DLA/ Załącznik nr 6 do SIWZ LISTA PODMIOTÓW ² należących do tej samej grupy kapitałowej Dot. postępowania o zamówienie publiczne pn: Ubezpieczenie mienia BGK od wszelkiego rodzaju ryzyka utraty lub uszkodzenia, ubezpieczenie sprzętu elektronicznego BGK, ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, ubezpieczenie komunikacyjne AC, OC, NNW, Assistance, ubezpieczenie nieaktywnych kart płatniczych w transporcie z włączeniem szkód finansowych powstałych w związku z nieautoryzowanym użyciem karty płatniczej skradzionej w transporcie, ubezpieczenia kart płatniczych, ich posiadaczy i użytkowników oraz wydawcy kart na okres 12 miesięcy (przybliżony termin realizacji: od 1 sierpnia 2015 r. do 31 lipca 2016 r.) My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) składamy listę podmiotów, razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm): Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data: INFORMACJA ³ o braku przynależności do grupy kapitałowej Dot. postępowania o zamówienie publiczne pn: j.w. My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) niniejszym informujemy, że podmiot, który reprezentujemy, nie przynależy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.). Lp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data: ² Wypełnia wykonawca, należący do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.). ³ Wypełnia wykonawca, który nie przynależy do grupy kapitałowej.