Rodzaje bólu. Ból (dolor) Rodzaje bólu. Rodzaje bólu. Inny podział. Rodzaje bólu

Transkrypt

1 Ból (dolor) Leki przeciwbólowe Analgetyki To nieprzyjemne zmysłowe i emocjonalne odczucie towarzyszące istniejącemu lub zagraŝającemu uszkodzeniu. Jest doznaniem czuciowym powstającym wówczas, gdy mechaniczne, termiczne, chemiczne lub elektryczne bodźce przekroczą wartość progową (tzw. próg bólowy) i w wyniku tego prowadzą do uszkodzenia tkanek i uwolnienia mediatorów bólu. Powstanie aferentnych impulsów bólowych. Ból (dolor) Wywołanie, przewodzenie i ośrodkowe przetworzenie impulsów bólowych określa się mianem nocycepcji. Inaczej całość procesów związanych z odczuwaniem bólu, na które składają się 4 etapy: Recepcja (inaczej transdukcja, oznacza zmianę energii bodźca na impuls nerwowy) Przewodzenie Modulacja Percepcja Ból (dolor) Ból stanowi złoŝoną reakcję lub zespół reakcji organizmu na działanie bodźca bólowego (nocyceptywnego). Ból (dolor) Ból w organizmie wywołuje złoŝone zjawiska obejmujące reakcje: psychiczne (cierpienie) ruchowe (odruch obronny, skurcz mięśni w okolicy działania bodźca, grymas) autonomiczne (przyspieszenie tętna, wzrost ciśnienia tętniczego, przekrwienie, pot) hormonalne (uwalnianie adrenaliny i innych hormonów) Ból (dolor) W mechanizmie powstawania bólu odgrywają rolę m.in. związki bólotwórcze: Histamina Serotonina Bradykinina i inne peptydy Prostaglandyny (zwłaszcza E 1 ) Leukotrieny Substancja P podstawowy mediatorw drogach przewodzących 1

2 Ból (dolor) Ból moŝe teŝ być wyzwolony przez silne pobudzenie przewodzących impulsy bólowe włókien nerwowych bez wywołania jednoczesnego uszkodzenia komórek. Rodzaje bólu Ból fizjologiczny nocyceptywny Ból patologiczny nocyceptywny Ból neuropatyczny Rodzaje bólu Ból fizjologiczny nocyceptywny powstaje jako system ostrzegawczy przy działaniu mechanicznych (np. ucisk), chemicznych (np. kwasy) lub termicznych (np. gorąco) bodźców na zdrową tkankę. Reakcja bólowa jest wyzwolona przez pobudzenie zakończeń czuciowych nocyceptorów (receptorów bólu). Ból szybki, ostry przewodzony włoknami A-δ. Rodzaje bólu Ból patologiczny nocyceptywny powstaje w następstwie uszkodzenia lub zapalenia tkanki i moŝe być określany jako ból spoczynkowy, hiperalgezja lub allodynia. Ból przewlekły, wolny związany z chorobą, zranieniem, przewodzony włóknami C i wielosynaptycznym układem wstępującym. Przez hiperalgezję rozumie się silniejsze odczuwanie bólu w następstwie zwiększonej wraŝliwości na bodźce nocyceptywne w obwodowym i ośrodkowym układzie przewodzącym bodźce bólowe. Rodzaje bólu Bóle neuropatyczne powstają wtedy, gdy nerwy obwodowe zostają uszkodzone przez zmiaŝdŝenie, ucisk, przecięcie (amputacja), zapalenie (np. w półpaścu) lub zaburzenia metaboliczne (cukrzyca) Inny podział Ból receptorowy (fizjologiczny nocyceptywny i patologiczny nocyceptywny). Ból niereceptorowy czyli neuropatyczny (uszkodzenie nerwów obwodowych rdzenia kręgowego i mózgu), który moŝna podzielić na: neuropatyczny, ośrodkowy i psychogenny. 2

3 Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej Ból spowodowany uszkodzeniem tkanek miękkich, powstaje wskutek procesów zapalnych lub urazów w obrębie skóry, mięśni albo stawów i jest związany z podraŝnieniem odpowiednich zakończeń nerwowych. MoŜe być powierzchowny lub głęboki. Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej Nerwoból (neuralgia) jest związany z uszkodzeniem nerwu obwodowego. Ma charakter ostry, rwący, promieniuje wzdłuŝ okolicy unerwionej przez dany nerw. Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej Ból trzewny czyli wisceralny wiązany jest z procesami chorobowymi w obrębie narządów wewnętrznych. W powstawaniu bólów trzewnych odgrywa rolę niedokrwienie, rozciąganie ścian trzewi, skurcz mięśni gładkich, związki bólotwórcze, podraŝnienie zakończeń nerwowych w otrzewnej, opłucnej lub osierdziu. Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej Ból fantomowy odczuwanie przez chorego bólu w obrębie amputowanych kończyn lub ich części. Bóle szczególnie cięŝkie i trudne do leczenia. Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej Ból psychogenny w niektórych nerwicach, zwłaszcza w histerii oraz w depresji chorzy odczuwają rozmaite bóle bez ustalonego podłoŝa organicznego. Rozpoznanie bólu psychogennego naleŝy ustalać z duŝą ostroŝnością. Bóle głowy Sporadyczne, na które cierpi co najmniej 80 90% populacji (krótkotrwałe infekcje, nazajutrz po naduŝyciu alkoholu, wskutek niedospania lub przemęczenia), natomiast 20% cierpi na przewlekłe i nawracające bóle głowy. 3

4 Międzynarodowa klasyfikacja bólów głowy Pierwotne bóle głowy Migrena Ból głowy typu napięciowego i inne Wtórne bóle głowy Bóle głowy przypisywane urazom, chorobom, infekcjom, a takŝe uszkodzeniom zębów, jamy ustnej i innym Nerwobóle czaszkowe, ośrodkowe i pierwotne bóle twarzy oraz inne bóle głowy Bóle twarzy i narządów twarzoczaszki Nie są pochodzenia neurologicznego, ale stanowią domenę innych specjalności, przede wszystkim stomatologii, takŝe otolaryngologii i okulistyki. Niekiedy jednak ustalenie przyczyny bólu nie jest łatwe, a postępowanie bywa niewłaściwe np. ekstrakcja zęba w nerwobólu nerwu trójdzielnego Stomatologiczne przyczyny bólu głowy i twarzy Stany zapalne okolicy szczękowo-twarzowej Choroby stawu skroniowo-ŝuchwowego Choroby gruczołów ślinowych Nowotwory szczęki i twarzy Nienowotworowe guzy i zmiany kostne Urazy części twarzowej czaszki Inne zespoły bólowe Poekstrakcyjna neuropatia nerwu trójdzielnego Przez dłuŝszy czas po ekstrakcji zębów, zwłaszcza dolnych, trzonowych utrzymują się przykre parestezje. Sądzi się, Ŝe w tych przypadkach dochodzi do uszkodzenia obwodowych rozgałęzień nerwu Ŝuchwowego. Stosuje się m.in. karbamazepinę. Inne bóle związane z jamą ustną Zęby zatrzymane Miesiączkowy ból zębów Zespół bólowy u osób bezzębnych Wysokościowy ból zębów Bóle twarzy przy Ŝuciu Nerwoból nerwu trójdzielnego Istotę choroby stanowią krótkie, ale zwykle częste napady bólu w obrębie jednej, dwu lub wszystkich gałęzi nerwu trójdzielnego po jednej stronie. Obustronny nerwoból zdarza się wyjątkowo. Choroba występuje przede wszystkim u osób starszych. Szczyt zachorowań przypada na 60 rŝ.. Ból wyjątkowo silny i powoduje charakterystyczny grymas twarzy. Bóle występują samoistnie lub na skutek podraŝnienia wskutek mycia, golenia, mówienia, jedzenia. Leczenie rozpoczyna się od podawania karbamazepiny od 100mg-1/2tabl, zwiększając codziennie dawkę o 100 mg. Bóle ustępują przy dawce 3-6 tabl dziennie. JeŜeli skutek jest pozytywny naleŝy stosować przez kilka tygodni. 4

5 Ze względu na miejsce powstawania ból dzieli się na: Somatyczny, gdy ból pochodzi ze skóry (ból powierzchniowy), mięśni, stawów, kości i tkanki łącznej (głęboki). Narządowy (wisceralny lub trzewny) RozróŜnia się: Ból ostry ograniczony czas trwania i szybko zanika, dobrze zlokalizowany. Ból przewlekły występuje w postaci bólów długotrwałych albo bólów ciągle nawracających (np. migrenowe bóle głowy). Na ogół ból uwaŝa się za przewlekły, jeśli dolegliwości utrzymują się dłuŝej niŝ trzy miesiące. Bóle przewlekłe mogą, w miarę upływu czasu, przewyŝszyć wywołujące je uszkodzenie i stworzyć własny zespół chorobowy. Czynniki wpływające na próg odczuwania bólu ObniŜenie progu bólu Dyskomfort Wszelkie stany chorobowe Bezsenność Zmęczenie Lęk, obawa Gniew Smutek Depresja Nuda Zaniedbanie społeczne PodwyŜszenie progu bólu Dobre samopoczucie Stan ogólnego zdrowia Sen Wypoczynek Sympatia Zrozumienie Towarzystwo Aktywność Zredukowanie lęku Poprawa nastroju Leki: Przeciwbólowe Anksjolityczne Przeciwdepresyjne Wstępujący układ nocyceptywny Zstępujący układ antynocyceptywny Układ antynocyceptywny Zadanie tego układu polega na utrudnianiu przekazywania i integracji bodźców bólowych na poziomie synaptycznym i co za tym idzie osłabieniu wraŝliwości na bodźce bólowe. Pobudzenie receptorów opioidowych przez endogenne peptydy opioidowe aktywuje układ antynocyceptywny. µ (mi) δ (delta) Κ (kappa) Receptory opioidowe Aktywacja wszystkich receptorów opioidowych hamuje sprzęŝone z białkiem G cyklazę adenylową. 5

6 Układ antynocyceptywny Endorfiny hamują uwalnianie mediatorów wyzwalających impulsy bólowe (np. glutaminian, substancja P), w wyniku czego zmniejszają ilość przewodzonych nocyceptywnych potencjałów czynnościowych. Antynocyceptywnie działają równieŝ kanabinoidy wpływające na przekaźnictwo nocyceptywne przez receptor kannabinoidowy CB 1. Zwalczanie doznań bólowych za pomocą leków Zapobieganie nadwraŝliwości nocyceptorów poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn za pomocą NSAIDs. Obwodowe działanie p/bólowe uzyskiwane za pomocą opioidów Zapobieganie powstawaniu pobudzeń nocyceptorów przez stosowanie powierzchniowo lub nasiękowo LA Hamowanie przewodzenia w nerwach i drogach bólowych LA Hamowanie bólu za pomocą działania ośrodkowego opioidy, NSAIDs lub leków p/depresyjnych Wpływ na towarzyszące bólom przeŝycia za pomocą opioidów, neuroleptyków i leków p/depresyjnych Leczenie bólu Najistotniejsze leczenie przyczynowe, ale waŝną rolę odgrywa leczenie objawowe. MoŜe ono być zachowawcze farmakologiczne, fizykoterapeutyczne i psychoterapeutyczne, jak równieŝ chirurgiczne. Grupy leków stosowane w farmakoterapii bólu Narkotyki (opioidy, narkotyczne leki przeciwbólowe, duŝe analgetyki, silnie działające analgetyki, opiaty). Nieopioidowe leki przeciwbólowe (słabe lub małe analgetyki) obdarzone obwodowym jak i ośrodkowym działaniem. Wykazują często działanie przeciwgorączkowe i przeciwzapalne. Grupy leków stosowane w farmakoterapii bólu Środki antydepresyjne (np. amitryptylina) wywołują dość silne, znoszące ból działanie, którego mechanizm nie jest jasny. Niektóre leki przeciwpadaczkowe, zwłaszcza karbamazepina i klonazepam, a wg nowszych badań kwas walproinowy, gabapentyna i topiramat. 6

7 Grupy leków stosowane w farmakoterapii bólu Neuroleptyki (pochodne fenotiazyny i butyrofenonu) bywają pomocne w leczeniu bólu przewlekłego, mogą hamować ośrodkową percepcję bólu Anksjolityki głownie pochodne benzodiazepiny) wpływają na lęk związany z bólem Zasady stosowanie leków przeciwbólowych NSAIDs wskazane w patofizjologicznych bólach nocyceptywnych, u których podłoŝa leŝy proces zapalny Opioidy w bólach pourazowych, pooperacyjnych i nowotworowych Trójpierścieniowe leki p/depresyjne oraz niektóre leki przeciwdrgawkowe w leczeniu bólu neuropatycznego Tryptany w znoszeniu bólów migrenowych. Zasady stosowanie leków przeciwbólowych Istnieje stopniowany schemat zwalczania bólów nowotworowych opracowanych przez WHO tzw drabina analgetyczna. Drabina analgetyczna Lekami pomocniczymi wg WHO sąśrodki niestosowane zasadniczo przeciwbólowo: Przeciwdepresyjne Neuroleptyki Przeciwpadaczkowe NLPZ Pochodne p-aminofenolu Paracetamol Pochodne pirazolonu Aminofenazon Propyfenazon Metamizol Fenylbutazon Pochodne kwasu salicylowego Kwas salicylowy Kwas acetylosalicylowy Salicylamid Salicylan choliny NLPZ Pochodne kwasu antranilowego Kwas mefenamowy Pochodne kwasu fenylooctowego Diklofenak Pochodne kwasu indolooctowego Indometacyna Tolmetyna 7

8 NLPZ NLPZ Pochodne kwasu fenylopropionowego Ibuprofen Ketoprofen Naproksen Pochodne kwasu fenamowego (oksykamy) Piroksikam Meloksikam Inne Nabumeton Nimesulid Koksyby Celekoksib Parekoksib (Rofekoksib) Główne działania niepoŝądane Dyspepsja, nudności, wymioty, uszkodzenie Ŝołądka, które moŝe przebiegać bezobjawowo, ale takŝe z krwotokami i perforacją enteropatie z towarzyszącą utratą białek Odczyny skórne Odwracalna niewydolność nerek Nefropatia analgetyczna Uszkodzenie szpiku i wątroby Skurcz oskrzeli u pacjentów z nadwraŝliwością na NLPZ Zespół Reye a Zapobieganie działaniom niepoŝądanym po NLPZ Zapobieganie owrzodzeniom przewodu pokarmowego Stosowanie Calcium carbonicum Tabletki dojelitowe Stosowanie syntetycznych prostaglandyn mizoprostol (prep. Arthrotec) Stosowanie leków krótkodziałających Opioidowe leki przeciwbólowe czyści agoniści Pochodne morfiny (morfina, kodeina, heroina) Pochodne piperydyny: petydyna Fentanyl i jego analogi: alfentanyl, sufentanyl, remifentanyl Pochodne 4,4-difenyloheptanonu: metadon Leki agonistyczno- antagonistyczne Pochodne benzomorfanu: pentazocyna Pochodne fenantrenu: buprenorfina tramadol 8

9 Leki antagonistyczno-agonistyczne Nalorfina i lewalorfan Nalokson Naltrekson Antagoniści 9