Szkoła bólu. Uśmierzanie bólu pooperacyjnego.

Transkrypt

1 Waldemar Machała Szkoła bólu. Uśmierzanie bólu pooperacyjnego. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej- CSW

2 Nieprzyjemne doznanie czuciowe oraz emocjonalne, związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, lub opisane jako tego rodzaju uszkodzenie Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu, 1979

3 Patofizjologia bólu Dwa różne typy bólu: Ból nocyceptywny: aktywacja receptorów bólowych w odpowiedzi na działanie bodźców uszkadzających (np. uraz, choroba, stan zapalny ): Somatyczny. Trzewny. Ból neuropatyczny: związany z uszkodzeniem lub chorobą dotyczącą nerwów obwodowych lub ośrodkowego układu nerwowego (np. uraz, cukrzyca, zespoły cieśni ).

4

5 Wydaje się nam, że ból jest odpowiednio leczony. Tłumaczymy to sobie tym, że pacjent nie może cierpieć.

6 Doznania chorego leczonego w szpitalu Ból. Strach. Niepokój. Przemęczenie. Duszność. Bezsenność. Wdrożone procedury. Bezradność zdanie się na pomoc innych. Trudności w połykaniu. Hałas. Brak obecności współmałżonka, lub przyjaciół. Budzenie w środku nocy. Samotność. Myślenie o śmierci (widok osób umierających). Koszmary senne. Depresja.

7 Kliniczna ocena chorego z bólem pooperacyjnym Natężenie bólu należy oceniać zarówno w spoczynku, jak i w czasie ruchu. Ból o dużym natężeniu należy oceniać co 15. Jeżeli natężenie bólu ulega zmniejszeniu ocena bólu co 1-2 godz. Z podtrzymaniu terapii ocena bólu co 4-8 godz. Konieczność modyfikacji terapii przeciwbólowej jeżeli: 3 pkt w spoczynku i 4 pkt w ruchu. Dokumentacja prowadzonych czynności. Czujność (w okolicznościach związanych z możliwością wystąpienia powikłań).

8 Techniki uśmierzania bólu Czynności niefarmakologiczne. Czynności farmakologiczne. Techniki znieczulenia przewodowego.

9 Czynności niefarmakologiczne uśmierzania bólu Zwracanie się do pacjenta (forma). Dbałość o tzw. porę doby (noc jest od spania, a nie nadrabiania zaległości z dnia). Uprzedzanie o planowanym wykonywaniu czynności. Cisza (w czasie wykonywania czynności i w czasie nocy).

10 Czynności niefarmakologiczne przed wdrożeniem terapii edukacja pacjenta

11 Czynności niefarmakologiczne przed wdrożeniem terapii

12 Czynności niefarmakologiczne przed wdrożeniem terapii PHHPS (skala bólu Szpitala Księcia Henryka): Stopień odczuwania bólu Objawy 0 Brak bólu w czasie kaszlu. 1 Dolegliwości bólowe w czasie kaszlu, ale nie w czasie głębokiego oddychania. 2 Ból jedynie w czasie głębokiego oddychania. 3 Lekki ból w spoczynku. 4 Silny ból w spoczynku

13 Czynności niefarmakologiczne przed wdrożeniem terapii Monitorowanie analgezji i sedacji dla remifentanylu: SAS = 2-4 PUNKTY PI<2 PUNKTY SAS (Sedacon Agitacon Scale) 7 - niebezpiecznie pobudzony. 6 - bardzo pobudzony. 5 pobudzony. 4 - spokojny, współpracujący. 3 uspokojony. 2 - silnie uspokojony. PI (Pain Intensity) 1 - brak bólu. 2 - łagodny ból. 3 umiarkowany. 4 - poważny ból. 5 - bardzo poważny. 6 najsilniejszy możliwy ból. 1 - brak kontaktu.

14 Kategorie rodzaju i zakresu operacji I niewielkie uszkodzenie tkanek: Zabiegi chirurgii jednego dnia (w tym ortopedyczne/ ginekologiczne z VAS/NRS< 4 pkt). II mierne uszkodzenie tkanek: Zabiegi w obrębie j. brzusznej, bez naruszania ciągłości p. pokarmowego: cholecystektomia, nefrektomia). Zabiegi ortopedyczne. Zabiegi ginekologiczne. Zabiegi urologiczne. Zabiegi neurochirurgiczne. III znaczne uszkodzenie tkanek: Zabiegi j. brzusznej z otwarciem przewodu pokarmowego. Zabiegi torakochirurgiczne. Zabiegi ortopedyczne (miednica). Zabiegi kręgosłupa. IV rozległe uszkodzenie tkanek: Operacja w obrębie kilku jam ciała. Operacje rekonstrukcyjne po urazach.

15 Grupy leków: Analgetyki nieopioidowe tj. niesteroidowe leki przeciwzapalne/ metamizol/ paracetamol. Opioidowe środki przeciwbólowe. Techniki znieczulenia przewodowego: Ciągłe blokady centralne. Ciągłe blokady nerwów obwodowych. Znieczulenie nasiękowe.

16 Działanie kliniczne opioidów i nieopioidowych leków przeciwbólowych: Hamują odczuwanie bólu w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu).

17

18 Metamizol: Ryzyko agranulocytozy polekowej.

19 Paracetamol: Składowa analgezji mulcmodalnej. Względnie bezpieczny (uwaga na hepatotokszyczność).

20 Analgetyki nieopioidowe tj. niesteroidowe leki przeciwzapalne/ metamizol/ paracetamol. Lek Droga podania Dawka Częstość powtarzania (mg) Ibuprofen PO Co 4-6 godz. Ketolorak IM (wstępna) mg co 4-6 godz. Naproksen PO Co 12 godz. Metamizol IV 0,5 5,0/ dobę Paracetamol IV 1000 Co 6 godz.

21

22 Opioidowe leki przeciwbólowe. Analgezja Opioid Siła działania Bardzo silna Sufentanyl 1000 Fentanyl Remifentanyl Alfentanyl Butorfanol Umiarkowana Metadon 1,5 Morfina 1 Nalbufina 0,5-0,8 Pentazocyna 0,3 Słaba Kodeina 0,2 Petydyna 0,1 Bardzo słaba Tramadol 0,05-0,07

23 Niebezpieczeństwo związane z podawaniem leków przeciwbólowych Osłabienie lub zniesienie odruchów z dróg oddechowych (ryzyko wymiotów lub regurgitacji a następnie aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych). Hipowentylacja - zmniejszenie napędu oddechowego (u oddychających spontanicznie). Hipotonia (dotyczy pacjentów wykrwawionych i w podeszłym wieku). Skurcz krtani. Ograniczenie oceny stanu ogólnego pacjenta (dotyczy to szczególnie pacjentów z obrażeniami ośrodkowego układu nerwowego i poszkodowanych zatrutych środkami chemicznymi).

24 Opioidowe leki przeciwbólowe. Dożylna. Morfina. Tramadol. Remifentanyl? Sterowana przez pacjenta. Zewnątrzoponowa.

25 Opioidowe środki przeciwbólowe droga dożylna: morfina. Dawka wstępna: Początek działania: Czas działania: Prędkość wlewu: 0,01-0,15 mg/ kg min. 2-3,5 godz. 0,07 0,5 mg/ kg/ godz. Siła działania: 1x. Rozpuszczalność w tłuszczach: 1x. Aktywne metabolity: Morfino- 3- glukuronian (pobudzenie OUN z drgawkami mioklonicznymi). Morfino- 6- glukuronian (silne działanie analgetyczne). Uwalnianie histaminy: Tak. Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min. o 50%.

26 Opioidowe środki przeciwbólowe droga dożylna: fentanyl - NIE. Dawka wstępna: Początek działania: Czas działania: Prędkość wlewu: 0,35-0,5 µg/ kg 1-2 min min. 0,7-10 µg/ kg/ godz. Siła działania: 100 x. Rozpuszczalność w tłuszczach: 600x. Aktywne metabolity: nie. Kumulacja w tkance tłuszczowej przy wlewie > 4 godz. Uwalnianie histaminy: nie. Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min. o 0-50%.

27 Opioidowe środki przeciwbólowe droga dożylna: tramadol. Dożylnie: 0,05 0,1 co 6 godz. W terapii skojarzonej PO: Paracetamol 0, x/ dz. Tramadol 0,0375

28

29 Techniki znieczulenia przewodowego: Ciągłe blokady nerwów obwodowych. Znieczulenie nasiękowe. Znieczulenie przykręgowe. Znieczulenie doopłucnowe.

30 Grupy ryzyka - pacjenci: Z chorobami przewodu pokarmowego. Z upośledzeniem czynności wątroby. Z upośledzeniem czynności nerek. Z chorobami układu sercowo- naczyniowego. Z alergią. Powyżej 65 r.ż.

31 Benzodwuazepiny.

32 Benzodwuazepiny: Działanie przeciwlękowe, uspokajające, nasenne, przeciwdrgawkowe, miorelaksujące. Niepamięć następcza. Midazolam; diazepam; lorazepam. Metabolizowane w wątrobie, wydalane przez nerki. Niższe dawki u starszych pacjentów, z niewydolnością krążenia i niewydolnością wątroby. Synergizm z opioidami. Słaba eliminacja przez hemodializę. Przedłużona infuzja powoduje wydłużenie sedacji po odstawieniu leku: Kumulacja leku w OUN. Kumulacja aktywnego metabolitu Hamowanie P- 450 przez inne leki. Niewydolność wątroby. (hydroksymidazolam) w niew. nerek.

33 Benzodwuazepiny: Dawkowanie w oparciu o idealną masę ciała (należną, a nie rzeczywistą). Diazepam Midazolam Lorazepam Dawka wstępna 0,03 0,1 mg/ kg 0,02 0,08 mg/ kg 0,02 0,06 mg/ kg Początek działania 2-5 min. 1-5 min min. Czas działania 2-4 godz. 1-2 godz. 2-6 godz. Dawka podtrzymująca 20 mg/ co 4 godz. 0,04 0,2 mg/ kg/ godz. 0,01 0,1 mg/ kg/ godz. Siła działania 1x 3x 6x Rozpuszczalność w tłuszczach 1x 1,5x 0,5x Aktywny metabolit Tak Tak Nie Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min. Bez zmian Zmniejszone do 50% Bez zmian

34 Benzodwuazepiny działania niepożądane: Toksyczne działanie glikolu propylenowego (subst. pomocnicza w diazepamie i lorazepamie): Podrażnienie żył obwodowych. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Pobudzenie psychoruchowe. Kwasica metaboliczna. Zespół abstynencyjny: Szczególnie przy przedłużonym wlewie. Pod koniec sedacji benzodwuazepinami rozważyć konwersję do klonidyny/ deksmedetomidyny.

35 Benzodwuazepiny antagonista (flumazenil): Osiąga maksymalne stężenie w mózgu po 5 10 min. od momentu podania IV. Czas połowiczego rozpadu: 1 godz. Usuwa niewydolnośc oddechową spowodowaną przedawkowaniem benzodwuazepin. Dawka: 0,1 1 mg IV. Wysokie prawdopodobieństwo powtórnej sedacji (resedacja).

36 Dziękuję