Skuteczna i bezpieczna farmakoterapia bólu

Transkrypt

1 Skuteczna i bezpieczna farmakoterapia bólu René Descartes (1662): Tractatus De Homine Dr med. Przemysław Niewiński Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM we Wrocławiu Dolnośląski Regionalny Ośrodek Monitorowania Niepożądanych Działań Leków 1

2 Ból nieprzyjemne zmysłowe i emocjonalne odczucie towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu. (definicja Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu) Rola bólu najwcześniejszy naturalny sygnał chorobowy wskazuje na istnienie procesu chorobowego wzywa do leczenia Czynnik nocyceptywny (bólowy) czynnik powodujący uszkodzenie tkanek lub zagrażający ich uszkodzeniem. 2

3 Rodzaje bólu ze względu na czas trwania ból dzielimy na: Ból ostry, towarzyszący urazowi, ostremu stanowi choroby, zabiegom diagnostycznym i operacyjnym, pełni rolę sygnału ostrzegawczego. Często jest pierwszym objawem zmuszającym chorego do wizyty u lekarza. Ból przewlekły, trwający mimo wygojenia tkanek lub towarzyszący schorzeniom o długotrwałym przebiegu (choroba zwyrodnieniowa stawów, nowotwory) staje się problemem medycznym. Należy go traktować jak samodzielną chorobę. 3

4 Rodzaje bólu ze względu na miejsca powstania ból dzielimy na: receptorowy (nocyceptywny) somatyczny trzewny przewodzeniowy (neuropatyczny) związany z uszkodzeniem nerwów obwodowych, korzeni i dróg przewodzących ból (neuralgie, kauzalgie, zespoły korzeniowe, bóle fantomowe) nienocyceptywny (psychogenny) długotrwałe wzmocnienie w rdzeniu kręgowym, pniu mózgu i korze mózgowej 4

5 Kryteria wyboru optymalnego leku przeciwbólowego Skuteczność Racjonalność ekonomiczna Bezpieczeństwo 5

6 6

7 Drabina leczenia bólu Morfina Fentanyl stopień III Tramadol Kodeina stopień II Paracetamol NLPZ (Kwas acetylosalicylowy, diklofenak, ketoprofen) Metamizol stopień I 7

8 Korzyści ze stosowania opioidów Opioid przezskórnie Przezskórna droga podania: Brak efektu pierwszego przejścia Brak wpływu na przewód pokarmowy Pacjenci i ich rodziny oceniają plaster jako wygodniejszy sposób podania leku 8

9 Ograniczenia stosowania opioidów przezskórnie Początek działania dopiero po 12 godzinach Eliminacja trwa ponad 12 godzin od odklejenia plastra Niezbędne jest zapewnienie dodatkowego leku dla zwalczania bólu przebijającego 9

10 Sposoby określania natężenia bólu skala wizualno-analogowa (ang. visual analogue scale - VAS). Bóle w granicach 1-3 określane są jako słabe, 4-6 jako umiarkowane, bardzo silne. skala słowna (verbal rating scale - VRS), opisująca ból, na przykład pięciostopniowa skala Likkerta: brak bólu ból słaby umiarkowany silny nie do zniesienia 10

11 Sposoby określania natężenia bólu Verbal Pain Intensity Scale Visual Analog Scale No Mild Moderate Severe Very Worst pain pain pain pain severe possible pain pain No pain Worst possible pain 0 10 Numeric Pain Intensity Scale Faces Scale No Moderate Worst pain pain possible pain Portenoy RK, Kanner RM, eds. Pain Management: Theory and Practice. FA Davis; 1996:8-10. Wong DL. Waley and Wong s Essentials of Pediatric Nursing. 5th 11 ed. Mosby, Inc.; 1997: McCaffery M, Pasero C. Pain: Clinical Manual. Mosby, Inc. 1999:16.

12 Problem leczenia bólu: Niezwykle trudno jest uświadomić lekarzom, że zalecenie leku przeciwbólowego w razie bólu choremu, który stale odczuwa ból nie ma sensu, i nie może być zrozumiane inaczej niż przyjmowanie leku tylko wtedy, kiedy ból staje się nie do wytrzymania. Naszym celem jest aby chory w ogóle nie odczuwał bólu 12

13 Strategia leczenia: leki należy podawać w stałych odstępach czasu wybór leku jest determinowany jego skutecznością dawka wstępna i następne ustalane indywidualnie preferowaną drogą podawania jest droga doustna lub przezskórna należy zwalczać towarzyszącą bezsenność przeciwdziałanie objawom niepożądanym 13

14 Kryteria wyboru optymalnego leku przeciwbólowego Skuteczność Racjonalność ekonomiczna Należy uwzględnić koszt : - dawki dobowej - całkowitego leczenia - dodatkowych leków - terapii działań niepożądanych Bezpieczeństwo 14

15 Kryteria wyboru optymalnego leku przeciwbólowego Skuteczność Racjonalność ekonomiczna Bezpieczeństwo Zarejestrowane wskazania Współistniejące choroby Wiek Ciąża Okres karmienia piersią Ryzyko łączenia leków przeciwbólowych Ryzyko interakcji z innymi lekami 15

16 Kryteria wyboru optymalnego leku przeciwbólowego Skuteczność Bezpieczeństwo Zarejestrowane wskazania np. metamizol jest zarejestrowany do stosowania w bólach o dużym nasileniu, gdy zastosowanie innych leków jest niewskazane lub nieskuteczne ze względu na ryzyko agranulocytozy 16

17 Kryteria wyboru optymalnego leku przeciwbólowego Skuteczność Bezpieczeństwo Zarejestrowane wskazania Współistniejące choroby Choroby przewodu pokarmowego (przeciwwskazane NLPZ), Zaburzenia układu krzepnięcia (przeciwwskazane NLPZ), Choroby nerek (przeciwwskazane NLPZ o długim działaniu), Choroby wątroby (przeciwwskazany paracetamol), Choroby układu krążenia (przeciwwskazane koksyby). 17

18 Kryteria wyboru optymalnego leku przeciwbólowego Skuteczność Bezpieczeństwo Zarejestrowane wskazania Współistniejące choroby Wiek Ciąża Okres karmienia piersią Ryzyko łączenia leków przeciwbólowych Ryzyko interakcji z innymi lekami 18

19 NIEPOŻĄDANE DZIAŁANIA I INTERAKCJE LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH Z INNYMI LEKAMI Niepożądane działania paracetamolu Może powodować zaburzenia przewodu pokarmowego, uszkodzenie wątroby i nerek Przeciwwskazania: niewydolność wątroby i nerek, nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, niedobór G-6-P, nadwrażliwość. Standardowe dawki: 0,325-1,0 g. Uszkodzenie wątroby przy dawce g. 19

20 Niepożądane działania opioidów Częste Rzadkie Zaparcia Suchość w ustach Nudności / wymioty Nadmierne uspokojenie Pocenie się Koszmary nocne / halucynacje Delirium Skurcze mięśni / drgawki Swędzenie / wysypka Wstrzymanie moczu Depresja ośrodka oddechowego 20

21 Niepożądane działania opioidów Bardzo rzadkie Uzależnienie sprzeczne wyniki badań: Evans stwierdził 18% subiektywnie uzależnionych (wśród 130 badanych), Porter stwierdził 4 udowodnione przypadki uzależnienia polekowego na osób leczonych opioidami. 21

22 Niepożądane działania petydyny Petydyna (Dolargan) jest chętnie stosowana w leczeniu bólów ostrych (np. pooperacyjnych lub kolkowych). Niestety petydyna nie nadaje się do leczenia przewlekłego z uwagi na: krótki okres działania pojedynczej dawki (2,5-3,5 godz.) toksyczność metabolitu norpetydyny (kumulacja zwłaszcza u osób z upośledzoną czynnością nerek, objawy pobudzenia centralnego układu nerwowego w postaci dysforii, drżeń mięśniowych i drgawek). 22

23 NIEPOŻĄDANE INTERAKCJE METAMIZOLU Z INNYMI LEKAMI Leki równocześnie zastosowane z metamizolem Chloropromazyna, prometazyna Rodzaj i następstwo interakcji Hipotermia Cyklosporyna, sole litu, metotreksat Wzrost stężenia w surowicy, nasilenie toksyczności cyklosporyny, soli litu, metotreksatu 23

24 NIEPOŻĄDANE INTERAKCJE PARACETAMOLU Z INNYMI LEKAMI Leki i środki zastosowane równocześnie z paracetamolem Inhibitory izoenzymu CYP1A2 (amiodaron, ciprofloksacyna, erytromycyna, fluwoksamina, tiklopidyna) Rodzaj i następstwo interakcji Inhibitory CYP1A2 hamują metabolizm paracetamolu i zwiększają jego hepatotoksyczność Doustne środki antykoncepcyjne Nasilają metabolizm paracetamolu i zmniejszają jego skuteczność 24

25 NIEPOŻĄDANE INTERAKCJE PARACETAMOLU Z INNYMI LEKAMI Leki równocześnie zastosowane z paracetamolem Lamotrygina, zidowudyna Barbiturany, karbamazepina izoniazyd, rifampicyna Rodzaj i następstwo interakcji Paracetamol zmniejsza skuteczność lamotryginy, zidowudyny Nasilają hepatotoksyczność paracetamolu 25

26 NIEPOŻĄDANE INTERAKCJE TRAMADOLU Z INNYMI LEKAMI Leki równocześnie zastosowane z tramadolem Leki nasenne, neuroleptyki Leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi Rodzaj i następstwo interakcji Tramadol nasila działanie depresyjne leków nasennych i neuroleptyków, może wywołać drgawki Tramadol nasila ich działanie i zwiększa ryzyko hipotensji Inhibitory izoenzymu CYP2D6 (amiodaron, propafenon, haloperidol, fluoksetyna, tiorydazyna, klomipramina) Inhibitory izoenzymu CYP2D6 zwiększają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych tramadolu 26

27 NIEPOŻĄDANE INTERAKCJE KODEINY Z INNYMI LEKAMI Leki równocześnie zastosowane z kodeiną Leki wpływające depresyjnie na OUN Inhibitory izoenzymu CYP2D6 (amiodaron, propafenon, haloperidol, fluoksetyna, tiorydazyna, klomipramina) Rodzaj i następstwo interakcji Kodeina nasila działanie depresyjne tych leków Inhibitory izoenzymu CYP2D6 hamują powstawanie aktywnego metabolitu i osłabiają działanie kodeiny 27

28 NIEPOŻĄDANE INTERAKCJE MORFINY Z INNYMI LEKAMI Leki równocześnie zastosowane z morfiną Leki wpływające depresyjnie na OUN Rodzaj i następstwo interakcji Morfina nasila działanie depresyjne tych leków Inhibitory izoenzymu CYP2D6 (amiodaron, propafenon, haloperidol, fluoksetyna, tiorydazyna, klomipramina) Inhibitory izoenzymu CYP2D6 zwiększają stężenie morfiny w osoczu i nasilaja jej działanie 28

29 NIEPOŻĄDANE INTERAKCJE FENTANYLU Z INNYMI LEKAMI Leki równocześnie zastosowane z fentanylem Rodzaj i następstwo interakcji Leki wpływające depresyjnie na OUN Inhibitory izoenzymu CYP3A4 (cymetydyna, ranitydyna, erytromycyna,klarytromycyna, ketokonazol, werapamil, diltiazem, cyklosporyna) Fentanyl nasila działanie depresyjne tych leków Inhibitory izoenzymu CYP3A4 zwiększają stężenie fentanylu w osoczu i nasilają jego działanie 29

30 NIEPOŻĄDANE INTERAKCJE PETYDYNY Z INNYMI LEKAMI Leki równocześnie zastosowane z petydyną Leki wpływające depresyjnie na OUN Inhibitory MAO Rodzaj i następstwo interakcji Petydyna nasila działanie depresyjne tych leków Petydyna podana łącznie z IMAO może spowodować wzrost ciśnienia tętniczego, drgawki, hipotermię Izoniazyd Petydyna nasila hepatotoksyczność i neurotoksyczność izoniazydu 30

31 Leki uzupełniające w leczeniu przeciwbólowym koanalgetyki Leki przeciwdepresyjne: amitryptylina, imipramina, mianseryna Leki przeciwdrgawkowe: kwas walproinowy, amizepin, klonazepam, gabapentyna Leki przeciwarytmiczne (z gr. miejscowo znieczulających), których mechanizm działania ma charakter błonowy, np.: lignokaina,, meksyletyna, flekainid. 31

32 Leki uzupełniające w leczeniu przeciwbólowym koanalgetyki Glikokortykoidy Leki blokujące receptory NMDA, które działają przeciwbólowo poprzez przywracanie stabilności receptorów N-metylo-Dasparaginianowych (receptory uczynnia min. długotrwały, niedostatecznie leczony ból), np.: ketamina, dekstrometorfan, metadon. 32

33 Leki uzupełniające w leczeniu przeciwbólowym koanalgetyki Leki blokujące przewodnictwo układu współczulnego - agoniści alfa-2 receptorów, które wybiórczo hamują przewodzenie informacji bólowej w rdzeniu kręgowym oraz potencjalizują działanie przeciwbólowe opioidów np.: klonidyna. Leki zwiotczające mięśnie - miorelaksanty, działające przeciwbólowo poprzez hamowanie mono- i polineuroprzewodzenia w rogach tylnych rdzenia kręgowego droga stymulacji receptorów GABA, np.: tolperizon, baclofen. 33

34 Główne popełniane błędy podawanie pacjentom z przeciwwskazaniami (np. osoby starsza, z chorobami układu krążenia, nerek) niewłaściwe przygotowanie leku (rozpuszczenie) niewłaściwy czas podanie (zbyt krótki czas prowadzenia wlewu) 34

35 Zasady leczenia bólu odpowiedni lek odpowiednia dawka odpowienie odstępy między dawkami odpowiedni czas leczenia 35