Leki przeciwbólowe ćwiczenia cz. II

Transkrypt

1 Leki przeciwbólowe ćwiczenia cz. II Dr n. med. Marta Jóźwiak-Bębenista Zakład Farmakologii i Toksykologii Uniwersytet Medyczny marta.jozwiak-bebenista@umed.lodz.pl

2 Opioidy

3 Słownictwo ANALGEZJA brak bólu pomimo obecności bodźców, które powinny być postrzegane jako wywołujące ból HIPERALGEZJA silniejsze odczuwanie bólu w następstwie zwiększonej wrażliwości na bodźce nocyceptywne ALLODYNIA gdy ból udaje się wywołać bodźcami, które prawidłowo nie są bodźcami bólowymi (np. ból przy dotknięciu po oparzeniu słonecznym) OPIOIDOWE LEKI PRZECIWBÓLOWE leki p/bólowe wiążące się z receptorami opioidowymi OPIATY opioidy znajdujące się w opium (alkaloidy wiążące się z receptorami opioidowymi)

4 Endogenne opioidy -endorfiny enkefaliny dynorfiny Analgezja (znieczulenie) procesy pamięci pobieranie pokarmu reg. hormonalna reg. zaburzonej homeostazy procesy immunologiczne

5 Receptory opioidowe μ (mi) δ (delta) Κ (kappa) GPCRs sprzężone z białkiem G i ham. AC camp

6 Molekularny mechanizm działania opioidów 1. Zmniejszenie camp 2a Otwarcie kanałów K 2b Zamknięcie kanałów Ca 3. Zmniejszenie uwalniania neuroprzekaźnika 4. Analgezja

7 Rozmieszczenie receptorów opioidowych

8 Molekularny mechanizm działania opioidów na poziomie rdzenia kręgowego

9 Działanie ośrodkowe morfiny

10 Działanie obwodowe morfiny

11 Terapeutyczne zastosowania opioidów Ból (ostry np. śród- i pooperacyjny, pourazowy, nowotworowy, nienowotworowy ból przewlekły) Kaszel Biegunka Zawał serca i ostry obrzęk płuc Terapia osób uzależnionych od opioidów W znieczuleniu

12 Wskazania do zastosowania opioidów w bólu przewlekłym nienowotworowym Ból jest stały, przewlekły (> 3 miesiące) i o dużym natężeniu 5 w skali VAS Nieskuteczne wcześniejsze leczenie farmakologiczne lub powodują poważne objawy niepożądane Program leczenia wielodyscyplinarnego nie daje dostatecznie dobrych wyników Brak możliwości innej terapii np. chirurgicznej Ból w znacznym stopniu wpływa negatywnie na życie chorego (np. utrata pracy)

13 Ryzyko uzależnienia od opioidów w leczeniu bólu nienowotworowego wynosi około 10%, o czym pacjent powinien być poinformowany w chwili rozpoczęcia leczenia

14 Działania niepożądane po opioidach Depresja układu oddechowego Nudności i wymioty Zawroty głowy Przyćmienie umysłowe Dysforia Świąd Zaparcia ciśnienia w drogach żółciowych Zatrzymanie moczu ciśnienia tętniczego Tolerancja ciśnienie wewnątrzczaszkowe Uzależnienie fizyczne i psychiczne

15 Rozwój tolerancji na niektóre z efektów działania opioidów Szybko Umiarkowanie Wolno Analgezja Euforia Mdłości i wymioty Hamowanie kaszlu Depresja oddechowa Mioza Zaparcia (działanie spastyczne) Drgawki

16 Uzależnienie od morfiny 1. Tolerancja adaptacja organizmu, przejawiająca się zmniejszeniem wrażliwości na lek i koniecznością stosowania coraz większych dawek w celu uzyskania działania o tym samym nasileniu. Rozwija się po długotrwałym stosowaniu (ok. 3 tygodnie ciągłego podawania morfiny), ma charakter krzyżowy. Rozwój jest nierównomierny! 2. Zależność psychiczna i fizyczna Zależność psychiczna trudna do opanowania skłonność do przyjmowania morfiny wywołującej przyjemne uczucie i usuwającej złe samopoczucie spowodowane jej brakiem. Zależność fizyczna przymus przyjmowania leku w celu zapobieżenia wystąpienia zespołu abstynencyjnego 3. Zespół abstynencji (odstawienia) u osób uzależnionych od leku po nagłym odstawieniu lub podaniu farmakologicznego antagonisty (dysforia, łzawienie, katar, bezsenność, zlewne poty, ciś., drżenia mięśniowe, bolesne skurcze jelitowe, stany deliryczne, drgawki, zapaść). Może dojść do zgonu w wyniku zaburzeń krążenia. Pojawia się po kilku h od odstawienia morfiny maksimum osiąga w 2-4 dobie, utrzymuje się do 10 dni.

17 Uzależnienie fizyczne od opioidów + α 2 NA μ +

18 Objawy zespołu odstawienia

19 Leczenie skutków niepożądanych działań Nudności i wymioty opioidów bezpośrednie pobudzenie chemoreceptorowej strefy wyzwalającej wymioty w rdzeniu przedłużonym Leki przeciwwymiotne (metoklopramid, haloperidol, lewomepromazyna, olanzapina, prochlorperazyna, difenhydramina) Zmiana postaci doustnej na inną lepiej tolerowaną

20 Leczenie skutków niepożądanych działań opioidów Zaparcia - Stosowanie leków przeczyszczających (np. zmiękczające masy kałowe makrogol, dokuzosan sodu z senesem lub bisakodylem) - metylonaltrekson s.c. w przypadku, gdy inne leki nie działają - zmiana morfiny, kodeiny na inny opioid o słabszym działaniu zapierającym (redukcja dawki leku przeczyszczającego) - oksykodon/nalokson

21 Okykodon/nalokson tabl. o przedłużonym uwalnianiu Obecność antagonisty receptora opioidowego - naloksonu - przeciwdziała występowaniu zaparć wywołanych przez opioidy, hamując oddziaływanie oksykodonu na receptory opioidowe zlokalizowane w ścianie jelita.

22 Drogi podania opioidów Droga z wyboru - doustna Podanie pozajelitowe (s.c., i.v., i.m.) Czopki doodbytnicze Droga przezskórna - plastry transdermalne działanie ogólne; Stałe poziomy w osoczu Lepsza kontrola bólu brak potrzeby powtarzania pozajelitowych podań Fentanyl, Buprenorfina Droga przezśluzówkowa: podjęzykowo, donosowo Podanie dokanałowe - nadoponowe lub podoponowe - podanie ze ŚMZ lub klonidyną

23 Drogi podania opioidów Analgezja kontrolowana przez pacjenta (Patient controlled analgesia-pca) wstrzyknięcia dożylne pooperacyjne leczenie bólu; mniejsza ilość opioidu konieczna do użycia możliwe problemy źle funkcjonujący sprzęt, niewłaściwe zaprogramowanie może prowadzić do dostarczania niewłaściwej ilości leku

24 Drogi podania opioidów Przezskórna droga podania: Brak efektu pierwszego przejścia Brak wpływu na przewód pokarmowy Pacjenci i ich rodziny oceniają plaster jako wygodniejszy sposób podania leku

25 Zapisać dla pacjenta z bólem nowotworowym fentanyl w postaci plastrów transdermalnych (TTS) Każdy system transdermalny uwalnia odpowiednio 12,5 µg, 25 µg, 50 µg, 75 µg lub 100 µg fentanylu na godzinę. Każdy z plastrów Durogesic zawiera odpowiednio 2,1 mg, 4,2 mg, 8,4 mg, 12,6 mg i 16,8 mg fentanylu.

26 Farmakologiczny podział opioidów (w zależności od powinowactwa do różnych typów receptorów i aktywności wewnętrznej) 1. Czyści (pełni) agoniści (np. morfina) 2. Mieszani agoniści i antagoniści (np. pentazocyna) 3. Częściowi agoniści (np. buprenorfina) 4. Czyści antagoniści (np. nalokson)

27 Morfina Brak efektu pułapowego!!!. Nie istnieją ograniczenia co do wysokości dawek morfiny, które chory winien przyjmować!!! Wyznacznik wielkości dawki stanowią Pożądany efekt analgetyczny Działania niepożądane limitujące zwiększanie dawki (nadmierna senność, omamy, trudne do kontroli zaparcia)

28 Fentanyl Lipofilny związek, dlatego działa silniej ośrodkowo niż morfina razy silniejszy niż morfina Lipofilność stwarza możliwość stosowania leku w systemach przezskórnych Przelicznik morfiny do fentanylu 150:1 Dawka ratunkowa w bólach przebijających stanowi 7,5-15% dawki dobowej fentanylu

29 Petydyna (meperydyna) Agonista receptora Działa głównie na OUN i przewód pokarmowy Nie nadaje się do stosowania w terapii długotrwałej!!! (norpetydyna neurotoksyczny metabolit)

30 Ból przebijający Epizod bólu w chorobie nowotworowej Występujący bez uchwytnej przyczyny Kilkuminutowy kilkugodzinny Gwałtownie narastający Silny Występujący przed porą podania kolejnej dawki leku ból typowy dla pacjentów otrzymujących zbyt niską dawkę leku przeciwbólowego Ból incydentalny gwałtowny ból występujący w następstwie określonej czynności (np. ruchu)

31

32 Buprenorfina Związek lipofilny Częściowy agonista receptorów µ i antagonista receptorów κ TTS: przelicznik morfiny do buprenorfiny w plastrze 75:1

33 Buprenorfina Efekt pułapowy Leczenie bólu Przeciwbólowo podawana podjęzykowo, dopoliczkowo, domięśniowo, dożylnie Leczenie substytucyjne osób uzależnionych od opiatów

34 Należy pamiętać, aby nie podawać żadnych częściowych agonistów ani związków o mieszanych właściwościach na receptory pacjentom przyjmującym czystych agonistów ze względu na nieprzewidywalne efekty obu związków, czego skutkiem może być redukcja analgezji lub wzmocnienie zespołu abstynencyjnego.

35 TRAMADOL Syntetyczny analog kodeiny Słaby opioid (słaby agonista receptora ) Hamuje zwrotne wchłanianie serotoniny Przeciwwskazany u osób z padaczką oporną na leczenie Słabiej niż morfina powoduje zaparcia, częściej na początku leczenia występują nudności i wymioty

36 Leczenie substytucyjne osób uzależnionych od opioidów Metadonowa terapia podtrzymująca Buprenorfinowa terapia podtrzymująca Doustne preparaty morfiny o powolnym uwalnianiu Terapia podtrzymująca z użyciem opiatów w iniekcjach lub nadzorowanej terapii heroiną (nie w Polsce)

37 Leczenie chorych z opiatowymi zespołami abstynencyjnymi Najważniejsze cele leczenia chorych z opiatowymi zespołami abstynencyjnymi są: nasilenia objawów odstawiennych Przeprowadzenie odstawienia opiatów w taki sposób, aby uniknąć wystąpienia działań niepożądanych Stosuje się stopniowo zmniejszane dawki: metadonu, buprenorfiny, klonidyny

38 Zapobieganie nawrotom i podtrzymywanie abstynencji u osób uzależnionych od opiatów Naltrekson p.o.

39 Hiperalgezja opioidowa Zwana bólem paradoksalnym, to zjawisko polegające na obniżeniu progu bólowego w trakcie stosowania opioidu.

40 Hiperalgezja opioidowa Wynik pobudzenia rec. NMDA w OUN zamiana na inny opioid (buprenorfina) dołączenie ketaminy (działa uzależniająco!) dołączenie siarczanu magnezu i.v. dołączenie naloksonu w małych dawkach

41 Antagoniści receptorów opioidowych metabolizm Nalokson Dobre wchłanianie z przewodu pokarmowego Po podaniu doustnym metabolizm całej dawki w wątrobie musi być podawany pozajelitowo T ½ 1 godzina Naltrekson Lepsza biodostępność po podaniu doustnym Czas działania do 24 godzin Działanie silniejsze niż nalokson

42 Opioidy III stopnia drabiny analgetycznej dostępne w Polsce Opioid morfina Przykłady preparatów tabl. podzielne o natychmiastowym uwalnianiu 20mg, roztwór wodny (np. 5mg/1ml) tabl., kaps. o kontrolowanym uwalanianiu (10, 30, 60, 100, 200 mg) do stosowania co 12h fentanyl plastry transdermalne (12; 12,5; 25; 50; 75; 100 µg/h) zmieniane co 72h aerozol do nosa, roztwór (50 µg/dawkę) tabl. podpoliczkowe (100; 200; 400; 600; 800 µg) buprenorfina tabl, podjęzykowe (0,2 mg; 0,4 mg), do stosowania co 6-8h plastry przeskórne (35; 52,5; 70 µg/h) zmieniane co 72-96h metadon oksykodon syrop (1mg/1ml) tabl. o kontrolowanym uwalanianiu (5,10,20,40,80 mg) do stosowania co 12h tabl. o kontrolowanym uwalnianiu (osykodon + nalokson) do stosowania co 12h

43 Zasady leczenie bólu nowotworowego wg WHO 1. Podawanie leków drogą doustną ( By the mouth ) 2. Podawanie leków w regularnych odstępach czasu ( By the clock ) 3. Podawanie leków według trzystopniowej drabiny analgetycznej ( By the ladder ) 4. Podawanie leków w indywidualnie dobranych dawkach ( For the individual ) 5. Szczegółowa ocena bólu i monitorowanie leczenia ( With attention to detail )

44 Praca domowa

45 Zapisz pacjentowi: 1. morfinę do dawkowania kroplami 2. morfinę o przedłużonym działaniu 3. morfinę w bólu przebijającym 4. fentanyl w plastrach w najsilniejszej dawce 5. fentanyl donosowo 6. buprenorfinę w plastrach transdermalnych 7. tramadol we wszystkich postaciach 8. petydynę i.m. 9. lek przeciwbólowy w ostrym, ciężkim bólu związanym z kolką nerkową 10.syrop przeciwkaszlowy dla 10-letniego dziecka z grupy opioidów