Opioidowe leki przeciwbólowe

Transkrypt

1 Ból Opioidowe leki przeciwbólowe Nieprzyjemne czuciowe i emocjonalne doświadczenie, które pojawia się, jako ostrzeżenie o uszkodzeniu tkanek. Ból to odczucie subiektywne, nie zawsze związane z nocycepcją! Zjawisko o pierwotnie pozytywnym znaczeniu dla ustroju, które jednak może stać się przyczyną powikłań i cierpienia. Marzena Dworacka Klasyfikacja leków przeciwbólowych = analgetyków (działanie p-bólowe bez utraty świadomości) Opioidowe leki przeciwbólowe Nieopioidowe leki przeciwbólowe opium wyciąg z nasion maku lekarskiego (greckie słowo opos oznacza sok ); laudanum - opium + alkohol; opiat to lek wyprodukowany z opium (naturalny); opioid to lek pochodzenia naturalnego lub syntetycznego, który ma zdolność wiązania się z receptorami opioidowymi. Naturalne opioidy występują: w wyciągu z nasion maku (morfina i kodeina); jako endogenne peptydy opioidowe = enkefaliny, endorfiny, dynorfiny substancje pobudzające receptory opioidowe. Wszystkie inne opioidy są: wytwarzane z morfiny (półsyntetyczne jak heroina) lub całkowicie syntetyczne (jak fentanyl). Narkotyk Substancja chemiczna (zarówno naturalna jak i syntetyczna) powodująca zniesienie bólu, euforię i oszołomienie, a której częste stosowanie prowadzi do narkomanii. W sensie społeczno-prawnym narkotyk to każdy środek psychoaktywny używany do celów niemedycznych, niezależnie od jego właściwości i kierunku działania. Narkotyk termin prawny, nie należy używać w terminologii medycznej! Zatem: opioidowe leki przecibólowe, a nie narkotyczne leki przeciwbólowe. Receptory opioidowe - podtypy Pobudzające działanie opioidów Hamujące działanie opioidów Receptor metabotropowy sprzężony z białkiem G 1

2 Pobudzenie receptora Hamowanie cyklazy adenylanowej camp Otwarcie kanałów K hiperpolaryzacja błony (głównie µ i δ) Zamknięcie kanałów Ca Zmniejszenie uwalniania neuroprzekaźników (głównie κ) Receptory sigma nie są prawdziwymi receptorami opioidowymi, ale stanowią miejsce działania niektórych leków psychozomimetycznych, z którymi opioidywchodzą w interakcje. opioidy działają w wielu miejscach w mózgu, rdzeniu kręgowym i w tkankach obwodowych, na zakończeniach obwodowych włókien C; w rdzeniu kręgowym receptory są zlokalizowane zarówno presynaptycznie na aferentnych włóknach C, jak i postsynaptycznie (głównie na interneuronie); działanie przeciwbólowe opioidów polega na hamowaniu przewodzenia aferentnego na obwodzie; ośrodkowo - opioidy, poprzez działanie na zstępujące, prowadzą do zahamowania wstępującej transmisji bólu; skuteczność opioidów podawanych systemowo jest warunkowana synergizmem działania mózgowego i rdzeniowego - zaburzenie tego synergizmu w znacznej mierze odpowiada za zmniejszoną skuteczność opioidów w niektórych rodzajach bólu. Działanie farmakologiczne opioidów: działanie przeciwbólowe (µ - ośrodkowo, δ i κ w rdzeniu kręgowym) działanie uspokajające, zmniejszenie koncentracji, spowolnienie procesów myślowych działanie euforyzujące, przeciwlękowe pobudzanie układu nagrody zależność psychiczna i fizyczna dysforia - niektóre depresyjne działanie na czynność oddechową (µ i δ) depresyjne działanie na ośrodek kaszlu działanie hipotermiczne działanie na ośrodek wymiotny dwustopniowe: pobudzenie, potem hamowanie obniżenie progu drgawkowego zwężenie źrenic przewód pokarmowy: wzrost napięcia mięśni gładkich przewodu pokarmowego, skurcz zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej układ moczowo-płciowy: skurcz zwieracza cewki moczowej, hamowanie czynności skurczowej macicy układ krążenia: stymulowanie uwalniania histaminy (!!!), zahamowanie odruchów z baroreceptorów układ odpornościowy: działanie immunomodulujące hamowanie komórek NK zmniejszenie częstości i siły czynności skurczowej macicy µ κ δ* ORL1 Analgezja * Depresja oddychania Euforia Dysforia Drgawki Zastosowanie Leczenie bólu -różne Leczenie obrzęku płuc - morfina Leczenie biegunek loperamid Leczenie kaszlu - dekstrometorfan Osłabienie motoryki przewodu pok. Uzależnienie fizyczne Katatonia 2

3 Terminologia TOLERANCJA na działanie analgetyczne, euforyzujące, sedatywne, depresyjne na ośrodek oddechowy, działanie p-kaszlowe, nudności i wymioty. Brak tolerancji na: zwężenie źrenic zaparcia czysty agonista: ma powinowactwo do receptora opioidowego i go pobudza; czysty antagonista: ma powinowactwo do receptora opioidowego, ale go nie pobudza, blokuje dostęp ligandów do receptora; agonisto-antagonista: wywiera efekt agonistyczny na jeden podtyp receptora opioidowego, inny podtyp receptora hamuje; częściowy agonista: ma powinowactwo do receptora opioidowego, ale słabo go pobudza. Klasyfikacja opioidów- przykłady czysty agonista: morfina, kodeina, metadon, fentanyl, oksykodon, tramadol, petydyna czysty antagonista: nalokson agonisto-antagonista: buprenorfina częściowi agoniści: pentazocyna, buprenorfina Porównanie wybranych właściwości farmakokinetycznych niektórych opioidów Morfina- czynne metabolity - morfina i metabolity leku ulegają kumulacji przy zaburzeniach funkcji nerek. Znaczny efekt pierwszego przejścia dawki!! Toksyczne metabolity! Kumulacja morfiny i w mniejszym stopniu M- 6-G może powodować nudności i wymioty, nadmierną sedację i niekiedy depresję oddechową. Morfino-3-glukuronian nie powoduje analgezji, a objawy neurotoksyczne i hiperalgezję opioidową (ból paradoksalny po podaniu opioidu). Hydrofilna. Fentanyl - brak czynnych metabolitów, może być stosowany u chorych z niewydolnością nerek. Krążenie jelitowo-wątrobowe.znaczna lipofilność rezerwuar w tkance podskórnej. Metadon znaczna biodostępność po podaniu doustnym, silniejsze wiązanie z białkami w porównaniu do morfiny, brak aktywnych metabolitów, ale kumulacja podczas wielokrotnego podawania leku. Buprenorfina znaczna lipofilność, dobra biodostępność po podaniu s.l. oraz transdermalnym, hamuje CYP3A4, można podawać w niewydolności nerek. Krótka charakterystyka niektórych opioidów Morfina: i κ; stosowana w leczeniu silnego bólu ostrego (i.v.) i przewlekłego (p.o., s.c., zewnątrzoponowo) (urazy, OZW, nowotwory). Metadon: niekompetycyjny antagonista receptora NMDA (rec. aktywowany przez kwas N- metylo-d-asparaginowy) inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny agonista δ (ważne w analgezji rdzeniowej) Stosowany w leczeniu bólu przewlekłego. Skuteczny w bólu neuropatycznym. Stosowany w leczeniu zespołów abstynencyjnych, uzależnienia od heroiny. Fentanyl: Stosowany jako środek wspomagający znieczulenie (i.v., zewnątrzoponowo, podpajęczynówkowo) Dla opanowania bólu pooperacyjnego leczeniu bólu przewlekłego (transdermalnie, i.v., zewnątrzoponowo) Oksykodon - połsyntetyczny opioid Działa na rec. opioidowe ośrodkowo i obwodowo. Dobra dostępność biologiczna. Aktywne metabolity (CYP 3A4 i 2D6)o słabym działaniu p-bólowym. Wydalanie- z moczem. Silniejszy niż morfina. Podawany i.v. lub doustnie. Tramadol mechanizm dz. opioidowy agonista µ i nieopiodowy- hamuje wychwyt zwrotny serotoniny i NE Stosowany w leczeniu bólu ostrego i przewlekłego o umiarkowanym nasileniu (doustnie, doodbytniczo, i.v., i.m., s.c), pomocny w bólu neuropatycznym (półpasiec). Efekt analgetyczny zależy od genetycznie uwarunkowanej aktywności CYP2D6 - nie należy podawać z lekami hamującymi enzym CYP2D6 z SSRI zwiększającymi ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego z TLPD - ryzyko wystąpienia drgawek oraz zachowań samobójczych. 3

4 Buprenorfina częściowy agonista µ, agonista δ i antagonista κ antagonista receptora orfaninowego ORL-1, który wiąże nocyceptynę pobudzającą ORL-1 i antagonizującą działanie przeciwbólowe opioidów Stosowana w leczeniu bólu ostrego (rzadziej) Przede wszystkim w bólu przewlekłym (s.l. lub przezskórnie), skuteczna w bólu neuropatycznym Przejście na morfinę wymaga pewnego czasu, ponieważ receptory opioidowe są zablokowane przez buprenorfinę powolna dysocjacja. Petydyna Stosowana w bólu ostrym (i.v., i.m.). Działa krótko (2h). Efekt cholinolityczny kolki, źrenice. Pentazocyna częściowy agonista µ oraz agonista receptora κ oraz δ (efekty psychozomimetyczne) Stosowany w leczeniu bólu ostrego (i.v.), ale nie w OZW!!! W premedykacji. Jako składnik znieczulenia ogólnego. Nalokson antagonista µ Stosowany w leczeniu depresji oddechowej wywołanej zatruciem opioidami (nie buprenorfiną). Szybko działa, czas działania krótszy niż większości opioidów. Stosowany w leczeniu zespołów abstynencyjnych, uzależnienia od opioidów. Opioidy działania niepożądane charakterystyczne dla całej grupy sedacja i upośledzenie czynności poznawczych, senność depresja oddychania hipotonia nudności i wymioty zaparcia zatrzymanie moczu mioklonie hipotermia świąd skóry tolerancja lęk wodnisty wyciek z nosa gęsia skórka - piloerekcja tachykardia Zależność fizyczna to stan, w którym odstawienie leku powoduje niepożądane działania fizjologiczne -zespół abstynencyjny. Opioidy objawy abstynencji Opioidy przeciwwskazania Bezwzględne Patologia w obrębie OUN guzy, udary, urazy Patologia dotycząca układu oddechowego ciężka postać astmy, POChP, ciężkie zapalenie płuc Patologia dotycząca układu krążenia hipotonia, wstrząs Względne Niewydolność nerek Niewydolność wątroby Bóle kolkowe, niedrożność jelit Uczulenie Zaparcia Zatrzymanie moczu Przyjmowanie innych leków działających depresyjnie na OUN Podsumowanie Czucie bólu przewodzone jest przez pierwszy neuron czuciowy do rdzenia kręgowego, a następnie pobudzane są neurony rdzeniowo-wzgórzowej drogi wstępującej przewodzące pobudzenie do układu limbicznego i kory mózgowej. Zstępujące włókna hamujące z substancji szarej okołowodociagowej aktywują neurony w śródmózgowiu i rdzeniu kręgowym, co prowadzi do uwalniania enkefalin, serotoniny i NE opioidy aktywując te szlaki działają przeciwbólowo. Receptory opioidowe należą do jednego z typów µ, κ, δ. Pobudzenie każdego z nich może wywołać efekt przeciwbólowy, ale najistotniejsza dla uzyskania efektu przeciwbólowego, wywołania depresji oddechowej oraz uzależnienia jest stymulacja receptorów µ. Do silnych opioidów należą morfina, fentanyl, metadon, buprenorfina. Buprenorfina oraz pentazocyna jako leki o działaniu mieszanym agonistyczno-antagonistycznym w mniejszym stopniu stwarzają zagrożenie depresją oddychania oraz uzależnieniem. 4

5 Kontrola bólu jest jednym z priorytetów terapeutycznych. Znajomość działania i prawidłowego stosowania leków przeciwbólowych Jest obowiązkiem KAŻDEGO lekarza. 5