Kłębuszkowe choroby nerek jako przyczyna schyłkowej niewydolności nerek

Transkrypt

1 Kłębuszkowe choroby nerek jako przyczyna schyłkowej niewydolności nerek 301 Kłębuszkowe choroby nerek jako przyczyna schyłkowej niewydolności nerek HELENA ZIÓŁKOWSKA, DOMINIKA ADAMCZUK, BEATA LESZCZYŃSKA, MARIA ROSZKOWSKA-BLAIM Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, kierownik: prof. dr hab. med. M. Roszkowska-Blaim Kłębuszkowe choroby nerek jako przyczyna schyłkowej niewydolności nerek Ziółkowska H., Adamczuk D., Leszczyńska B., Roszkowska-Blaim M. Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Celem pracy była ocena częstości występowania kłębuszkowych chorób nerek (KChN) jako przyczyny schyłkowej niewydolności nerek (SNN) u dzieci. Materiał i metody. Retrospektywnie oceniono przyczyny SNN, częstość występowania i rodzaj KChN oraz czas od rozpoznania choroby do rozpoczęcia dializoterapii u 195 dzieci w wieku 10,9 ± 4,2 lat leczonych w latach Wyniki. Przyczynami SNN u dzieci były: kłębuszkowe choroby nerek (KChN) u 94 (48,2%) w wieku 10,9 ± 4,3 lat, wady układu moczowego u 61 (31,3%) w wieku 10,6 ± 4,3 lat oraz inne przyczyny u 40 (20,5%). Spośród 94 dzieci z KChN u 49 (52%) rozpoznano pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek (KZN): KZN z półksiężycami u 24, ogniskowo szkliwiejące u 9, mezangialno-rozplemowe u 8, nefropatię IgA u 5, błoniasto-rozplemowe u 3. U 37 spośród 94 dzieci (39,5%) przyczyną SNN były wtórne uszkodzenia kłębuszków: amyloidoza u 20, zespół hemolityczno-mocznicowy u 10, zespół Schönleina-Henocha u 6, ziarniniak Wegenera u 1. U pozostałych 8 (8,5%) dzieci przyczyną SNN były: zespół Alporta u 2, wrodzony zespół nerczycowy u 1, u 5 nie udało się ustalić rodzaju KChN. Czas od wystąpienia objawów choroby nerek do rozpoczęcia dializoterapii u dzieci z KChN wynosił 0-13,75 lat; mediana 1,1, i był krótszy (p< 0,003) niż u dzieci z wadami układu moczowego 0-14,9 lat; mediana 3,83. Czas ten nie różnił się w pierwotnych KZN i we wtórnych KChN. Wniosek. Przewlekłe kłębuszkowe choroby nerek stanowiły najczęstszą przyczynę schyłkowej niewydolności nerek u badanych dzieci. Dzieci z przewlekłą KChN wymagały wcześniej leczenia nerkozastępczego niż dzieci z wadami układu moczowego. Słowa kluczowe: przewlekła choroba nerek, dzieci, kłębuszkowe choroby nerek, kłębuszkowe zapalenia nerek Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 154, 301 Glomerulopathies as causes of end-stage renal disease in children Ziółkowska H., Adamczuk D., Leszczyńska B., Roszkowska-Blaim M. Department of Pediatrics and Nephrology Medical University of Warsaw The aim of the study was assessment of the frequency of glomerular diseases (GD) as a cause of end-stage renal disease (ESRD) in children Patients and methods. Retrospectively, causes of ESRD, frequency, duration of the disease until diagnosis of ESRD in 195 children treated in were analysed. Results. Among children with ESRD, GD were diagnosed in 94 (48.2%) mean age 10.9 ± 4.3 years, congenital abnormalities of urinary tract in 61 (31.2%) aged 10.6 ± 4.3 years and other causes in 40 (20.5%). Among 94 children with GD the 49 (52%) patients had primary glomerulonephritis (GN): 24 crescentic GN, 9 focal segmental glomerulosclerosis, 8 mesangioproliferative GN, 5 IgA nephropathy, 3 membranoproliferative GN. In 37 (39.5%) the causes of ESRD were secondary glomerulopathies: 20 amyloidosis, 10 hemolytic uremic syndrome, 6 Schönlein-Henoch nephropathy, 1 Wegener granulomatosis. In 8 (8.5%) patients causes of ESRD were: Alport syndrome in 2, congenital nephrotic syndrome in 1 and in 5 type of glomerulopathy was unknown. Time between diagnosis of nephropathy and start of dialysis was years, median 1.1 in patients with GD and was significantly shorter (p<0.003) than this time in the group with congenital abnormalities of the urinary tract ( years; median 3.83). There was no difference between primary GN and secondary glomerulopathies. Conclusions. Chronic glomerulopathies were the most frequent cause of ESRD in investigated group. Time between diagnosis of chronic renal disease and initiation of renal replacement therapy was significantly shorter in children with glomerulopathies than with congenital abnormalities of urinary tract. Key words: chronic kidney disease, children, glomerular diseases, glomerulonephritis Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 154, 301 Częstość występowania przewlekłej choroby nerek (PChN) u dzieci jest znacznie mniejsza niż u ludzi dorosłych. Wg danych włoskiego rejestru (ItalKid), prowadzonego od 1990 r. u dzieci i młodzieży do 20 r.ż. z klirensem kreatyniny < 75 ml/ min/1,73 m 2, częstość PChN w latach wynosiła 12,1 przypadków na milion populacji dziecięcej (mpd) [3]. W badaniach francuskich częstość PChN wynosiła 10,5 /mpd (tylko ciężka PChN) [2], a w szwedzkich 7,7/ mpd (klirens kreatyniny < 30 ml/min/1,73 m 2 ) [6]. Dane pochodzące z krajowego duńskiego rejestru dzieci dializowanych wykazują 5,8/mpd [12]. W 12 krajach Europy (bez Polski i Włoch), częstość PChN stadium 5 w wieku 0-19 lat wynosiła 7,1/mpd w latach , oraz 9,9/mpd w latach [17]. Chorobowość (liczba przypadków w danej populacji) wynosiła 22,9/mpd w 1980 roku i wzrosła do 62,1/mpd w roku W populacji dziecięcej zapadalność pozostaje stabilna w ostatnich 15 latach, zwiększeniu ulega natomiast chorobowość, dzięki poprawie przeżywalności dializowanych dzieci [17]. Najczęstszymi przyczynami PChN u dzieci są wady wrodzone układu moczowego oraz przewlekłe choroby kłębuszków nerkowych. Celem pracy była ocena częstości występowania kłębuszkowych chorób nerek (KChN) jako przyczyny PChN u dzieci objętych programem leczenia nerkozastępczego w latach w Katedrze i Klinice Pediatrii i Nefrologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. MATERIAŁ I METODY Retrospektywnie oceniono 195 chorych ze schyłkową niewydolnością nerek (SNN) w wieku 10,5 ± 4,3 lata, 90 dziewczynek, 105 chłopców, dializowanych w Stacji Dializ Katedry i Kliniki Pediatrii i Nefrologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach Programem przewlekłych hemodializ (HD) objętych było 105 dzieci: 72 leczono przewlekłą dializą otrzewnową (DO), u 18 dzieci stosowano ko-

2 302 H. Ziółkowska i wsp. lejno obie metody leczenia nerkozastepczego (u 7 początkowo DO, a następnie HD, u 11 odwrotnie). Oceniono: przyczyny SNN, częstość występowania i rodzaj KChN, czas od rozpoznania choroby do rozpoczęcia leczenia nerkozastepczego oraz rodzaj stosowanego leczenia przed fazą SNN. Wśród kłębuszkowych chorób nerek wyróżniono: 1. Pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek (KZN) 2. Wtórne uszkodzenia kłębuszków nerkowych Kłębuszkowe zapalenia nerek w przebiegu układowych zapaleń naczyń Plamica Schönleina-Henocha Amyloidoza nerek Zespół hemolityczno-mocznicowy 3. Wrodzone i dziedziczne glomerulopatie Przeanalizowano częstość występowania pierwotnych i wtórnych KChN w poszczególnych 5-letnich okresach obserwacji: , , , , , i w ciągu ostatnich 6 lat Metody statystyczne. Analizę rozkładu zmiennych badano testem Shapiro-Wilka. Uzyskane wyniki przedstawiono jako wartości średnie ± odchylenie standardowe dla parametrów o rozkładzie normalnym. Podawano zakres wartości i medianę dla parametrów nie mających rozkładu normalnego. Dla oceny istotności statystycznej różnic średnich 2 grup o rozkładach normalnych stosowano test t-studenta dla prób niezależnych, dla oceny istotności statystycznej różnic median 2 grup o rozkładach nie mających charakteru rozkładu normalnego używano testu U Manna-Whitneya. Dla oceny istotności statystycznej różnic średnich w więcej niż 2 grupach o rozkładach normalnych stosowano jednoczynnikową analizę wariancji ANO- VA z testem Scheffego jako testem po fakcie (post hoc). Dla oceny istotności statystycznej różnic median w więcej niż 2 grupach o rozkładach nie mających charakteru rozkładu normalnego używano testu Kruskala-Wallisa. Za granicę znamienności statystycznej przyjęto p < 0,05. WYNIKI Przyczynami SNN u badanych dzieci były: kłębuszkowe choroby nerek u 94 (48,2%), wady wrodzone układu moczowego u 61 (31,3%) oraz inne przyczyny u 40 (20,5%). Przyczyny SNN przedstawiono w tabeli 1. Częstość wad wrodzonych i KChN u dzieci rozpoczynających leczenie nerkozastępcze w poszczególnych okresach przedstawiono na rycinie 1. Spośród 94 dzieci z KChN u 49 (52%) w wieku 11,4 ± 3,9 lat rozpoznano pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek Tabela 1. Przyczyny SNN u badanych dzieci Table 1. Causes of end-stage renal disease in examined children Przyczyna SNN Liczba dzieci % Kłębuszkowe choroby nerek 94 48,2 Wady układu moczowego 61 31,3 Nefronoftyza 10 5,2 Torbielowatość nerek 5 2,6 Poniedotlenieniowa n.n. 2 1 Zatrucie cis-platiną 2 1 Śródmiąższowe z.n. 1 0,5 Uraz jedynej nerki 1 0,5 Guz Wilmsa 1 0,5 Chłoniak nieziarniczy 1 0,5 Cystynoza 1 0,5 Oxaloza 1 0,5 Oligomeganefronia 1 0,5 Przyczyny nieznane 14 7,2 Razem (KZN): KZN z półksiężycami (crescentic glomerulonephritis- CGN) u 24 w wieku 12 ± 3 lata, ogniskowo szkliwiejące (focal segmental glomerulosclerosis FSGS) u 9 w wieku 9,9 ± 6 lat, mezangialno-rozplemowe (mesangial proliferative glomerulonephritis MesGN) u 8 w wieku 8,9 ± 3,7 lata, nefropatię IgA u 5 w wieku 14,5 ± 2,4 lata i błoniasto-rozplemowe (membrano proloferative glomerulonephritis MPGN) u 3 w wieku 12,6 ± 2 lata (rycina 2). Wiek dzieci z poszczególnymi rodzajami KZN nie różnił się istotnie między sobą. U 37 spośród 94 dzieci (39,5%) w wieku 10,6 ± 4,4 lata przyczyną SNN były wtórne uszkodzenia kłębuszków: amyloidoza u 20 w wieku 12,4 ± 3,6 lat, zespół hemolityczno-mocznicowy (hemolytic-uremic syndrome HUS) u 10 w wieku 6,6 ± 2,7 lat, zespół Schönleina-Henocha u 6 w wieku 9,7 ± 3,3 lata, ziarniniak Wegenera u 1 chłopca w wieku 15,6 lat (rycina 3). Wiek dzieci z ZHM był istotnie niższy (p < 0,05) od pozostałych chorych z wtórnymi uszkodzeniami kłębuszków. U pozostałych 8 (8,5%) dzieci przyczyną SNN były: zespół Alporta u 2, wrodzony zespół nerczycowy u 1, u 5 nie udało się ustalić rodzaju KChN ze względu na znaczny stopień zaawansowania zmian. Częstość występowania pierwotnych i wtórnych KChN w poszczególnych okresach obserwacji przedstawiono na rycinie 4 i w tabeli Liczba dzieci rozpoczynających dializoterapię Lata KChN Wady Ryc. 1. Wady wrodzone układu moczowego oraz KChN u dzieci rozpoczynających dializoterapię w latach Fig. 1. Congenital abnormalities of the urinary tract and glomerular diseases in children started renal replacement therapy in years

3 Kłębuszkowe choroby nerek jako przyczyna schyłkowej niewydolności nerek 303 KZN błoniasto-rozplemowe; Nefropatia IgA; 3; 6% 5; 10% KZN mezangialno-rozplemowe; 8; 16% KZN z półksiężycami; 24; 50% KZN ogniskowo-szkliwiejące; 9; 18% Ryc. 2. Rodzaje pierwotnych kłębuszkowych zapaleń nerek u dzieci z SNN Fig. 2. Primary glomerulonephritis in children with end-stage renal disease Zesp. Schoenleina-Henocha; 6; 16% Ziarniniak Wegenera; 1; 3% Amyloidoza; 20; 54% ZHM; 10; 27% Ryc. 3. Wtórna kłębuszkowe choroby nerek u dzieci z SNN Fig. 3. Secondary glomerulopathy in children with end-stage renal disease 14 Liczba dzieci z SNN na podłożu PChN KChN Wady Lata Ryc. 4. Występowanie pierwotnych i wtórnych postaci kłębuszkowych chorób nerek u dzieci z SNN w latach Fig. 4. Primary glomerulonephritis and secondary glomerulopathies in children with ESRD in years Spośród 49 dzieci z KChN u 9 w momencie rozpoznania choroby występował bezmocz. U wszystkich badanych obserwowano nadciśnienie tętnicze, krwinkomocz i białkomocz nerczycowy. Czas od wystąpienia objawów choroby do rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego u dzieci z KChN wynosił od 0 do 13,75, mediana 1,1 lat. Był on istotnie krótszy (p< 0,003) niż czas od rozpoznania choroby do rozpoczęcia dializoterapii u dzieci z wadami układu moczowego, który wynosił od 0 do 14,9, mediana 3,83 lat. Czas ten nie różnił się u chorych z pierwotnymi i wtórnymi chorobami kłębuszków, odpowiednio od 0 do 13,75, mediana 1,0 lat i od 0 do 10,1, mediana 2,56 lat jak również w poszczególnych typach KZN. Spośród 49 dzieci z pierwotnymi KZN, 7 w momencie rozpoznania choroby wymagało leczenia nerkozastępczego (5 dzieci z CGN, 1 z FSGS i 1 z nefropatią IgA FSGS w biopsji) i nie uzyskano u nich poprawy funkcji nerek. Wśród nich był chłopiec, u którego na podstawie objawów klinicznych, bez weryfikacji biopsyjnej, rozpoznano ostre kłębuszkowe zapalenie nerek i prowadzono leczenie penicyliną. U 21 dzieci w wieku 10,3 ± 3,7 lat, 14 z CGN, 4 z FSGS, 1 z MPGN i 2 z MesGN, podjęto próbę leczenia przyczynowego, ale czas jego stosowania był krótki i zakończył się niepowodzeniem: u 7 dzieci od 1 do 3 miesięcy i u 14 dzieci od 6 do 12 miesięcy. Dzieci te leczono w latach: dzieci, i w 2007 r 1. Spośród 7 dzieci z bardzo krótkim okresem leczenia (1-3 miesiące) było 2 dzieci z FSGS i 5 z CGN, w tym 2 z przeciwciałami przeciw błonie podstawnej kłębuszków, wśród nich 1 z rozpoznanym zespołem Goodpasture a.

4 304 H. Ziółkowska i wsp. Tabela 2. Pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek i wtórne glomerulopatie w latach Table 2. Primary glomerulonephritis and secondary glomerulopathies in years Pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek Razem Wtórne uszkodzenia kłębuszków CGN FSGS MesGN N. IgA MPGN pierwotne Amyloidoza Zespół HUS Ziarniniak Razem Razem Schoenleina-Henocha Wegenera wtórne Razem CGN KZN z półksiężycami, crescentic glomerulonephritis, FSGS KZN ogniskowo szkliwiejące, focal segmental glomerulosclerosis, MesGN KZN mezangialno-rozplemowe, mesangial proliferative glomerulonephritis, MPGN KZN błoniasto-rozplemowe, membrano-proliferative glomerulonephritis, HUS zespół hemolityczno-mocznicowy, hemolytic-uremic syndrome Chłopiec w wieku 8,5 lat z zespołem Goodpasture a był hospitalizowany w 1986 r. Choroba miała bardzo burzliwy przebieg kliniczny, z niewydolnością nerek wymagającą dializ, krwiopluciem, ciężkim nadciśnieniem tętniczym powikłanym przełomem nadciśnieniowym. Jako próbę leczenia stosowano pulsy z prednisolonu (9 dni), prednison i azatioprynę (22 dni) nie uzyskując poprawy. U drugiego chłopca w wieku 10 lat, hospitalizowanego w 2007 r., z CGN z przeciwciałami przeciw błonie podstawnej kłębuszków w ciągu 3 miesięcy leczenia wykonano 17 plazmaferez, podano 12 pulsów z metylprednizolonu i 2 pulsy z cyklofosfamidu nie uzyskując poprawy. Pozostałe 21 dzieci w wieku 12,06 ± 3,3 lata, 5 z CGN, 6 z MesGN, 4 z FSGS, 4 z nefropatią IgA (2 MesGN, 1 FSGS, 1 MPGN w biopsji) i 2 MPGN, leczono od 1,25 do 13,75, mediana 4,25 lat do czasu rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Leczenie prowadzono w latach dzieci, dzieci i w latach dzieci. Wśród tych dzieci było 2, u których po leczeniu prednisonem i endoxanem uzyskano poprawę kliniczną znaczne zmniejszenie białkomoczu do wartości poniżej 50 mg/kg/dobę, i które nie zgłaszały się do nefrologa przez 5 i 7 lat i zostały ponownie objęte opieką nefrologiczną w fazie schyłkowej niewydolności nerek. U dzieci z pierwotnymi KZN stosowano: w 49 przypadkach prednison, w 16 pulsy z solu-medrolu, w 23 cyklofosfamid, w tym 2 razy w postaci pulsów, w 9 chlorambucil, w 3 azatioprynę, w 3 cyklosporynę A. Dodatkowo stosowano TFX, persantynę i lewamizol. U większości chorych stosowano leczenie skojarzone. U 5 dzieci, u których w badaniu biopsyjnym stwierdzono KZN z półksiężycami stosowano plazmaferezy od 4 do 17 sesji. Spośród wtórnych KChN najczęściej stwierdzano amyloidozę wtórną na podłożu przewlekłego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS), u 1 dziewczynki amyloidoza rozwinęła się jako powikłanie nieleczonej gruźlicy węzłowej. U dzieci podejmowano próbę leczenia pulsami z metylprednisolonu, wlewami immunoglobulin i u 1 dziewczynki leczenie przeciwprątkowe, nie spowodowało to jednak poprawy funkcji nerek. Od 2001 roku nie rozpoznawano amyloidozy wtórnej jako pierwotnej przyczyny SNN. Zespół hemolityczno-mocznicowy był przyczyną SNN u 10 dzieci w wieku 6,7 ± 2,7 lat hospitalizowanych w latach Wśród nich u 6 dzieci w wieku 7,2 ± 1,7 lat, rozpoczynających dializoterapię (D) w latach , wystąpił typowy HUS (D+ HUS) poprzedzony biegunką, u 3 w wieku 6,5 ± 4,7, w latach atypowy HUS (D- HUS) 1 nawrotowy i 2 poprzedzone infekcją dróg oddechowych. U 1 chłopca w wieku 5 lat HUS wystąpił w trakcie chemioterapii białaczki limfoblastycznej. Czas od wystąpienia objawów choroby do rozpoczęcia przewlekłej dializoterapii u dzieci z D+ HUS wynosił 2,1 ± 3,1 lat i nie różnił się istotnie od podobnego czasu u dzieci z D - HUS 0,55 ± 0,5 lat. U 8 dzieci z HUS (7 D+ HUS i 1 D- HUS) hospitalizowanych w latach stosowano tylko leczenie objawowe ostrej niewydolności nerek, u 1 z D- HUS i 1 z wtórnym HUS, hospitalizowanych w latach , stosowano w leczeniu plazmaferezy, nie uzyskując poprawy funkcji nerek. Dzieci, u których pierwotną przyczyną SNN był zespół Schönleina-Henocha rozpoczęły dializoterapię we wczesnym okresie działania Stacji Dializ w latach U 2 dzieci w nerkach rozpoznano V typ zmian, u pozostałych nie wykonywano biopsji nerki. OMÓWIENIE Częstość pierwotnych chorób nerek będących powodem PChN u dzieci różni się w poszczególnych rejestrach, co wynika w dużym stopniu z przyjętych kryteriów. W rejestrach włoskich [3] hipo/dysplazja z lub bez wady układu moczowego odpowiadała za 57,6% wszystkich przypadków PChN, a w 39,6% PChN stadium 5. Glomerulopatie były przyczyną PChN w 6,8% przypadków, a w 15,5% były przyczyną SNN. Podobnie w rejestrze duńskim [12] największą grupę przyczyn pierwotnych PChN stanowią wrodzone wady strukturalne (34,5%), w tym zastawka cewki tylnej w 14,3%. W rejestrze europejskim [17] przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek oraz hipo/dysplazja są przyczyną występowania PChN stadium 5 z częstością 2,9/mpd, natomiast kłębuszkowe zapalenia nerek (KZN) 2,1/mpd. W Polsce prowadzony jest rejestr dializowanych chorych w wieku od 0 do 22 r.ż. od Według danych z lat przyczyną PChN stadium 5 u dzieci polskich były najczęściej choroby wrodzone nerek (56%), w tym uropatie (29%), hipo/dysplazje nerek (11%), torbielowatość nerek (10%). Glomerulopatie były przyczyną SNN u 24% polskich dzieci [19]. Większy udział KChN w naszym materiale wynika z przyjętych kryteriów, ujmujących szeroko pojęcie uszkodzenia kłębuszka nerkowego, zarówno w procesie pierwotnych procesów zapalnych, jak i w mechanizmie wtórnych zmian w obrębie kłębuszka, takich jak zespół hemolityczno-mocznicowy, amyloidoza czy zespół Schoenleina-Henocha. Rycina 1 przedstawiająca udział wad wrodzonych i kłębuszkowych chorób nerek jako przyczyn SNN w latach , we wczesnym okresie działalności Stacji Dializ nie odzwierciedla rzeczywistej częstości występowania poszczególnych przyczyn SNN w Polsce. Stacja Dializ w szpitalu przy ulicy Litewskiej w Warszawie była pierwszym pediatrycznym ośrodkiem hemodializy w Polsce, i aż do 1980 r, kiedy otwar-

5 Kłębuszkowe choroby nerek jako przyczyna schyłkowej niewydolności nerek 305 to drugi ośrodek w Centrum Zdrowia Dziecka, jedynym. Część dzieci z PChN była dializowana za pomocą dializy otrzewnowej w Szpitalu przy ul. Kopernika w Warszawie, gdzie metodę tą wprowadziła do leczenia PChN u dzieci w 1968 r. prof. Teresa Wyszyńska. Należy jednak zdawać sobie sprawę z faktu, że w tamtych latach u większości dzieci z PChN w Polsce nie rozpoczynano leczenia nerkozastępczego. Dopiero od lat osiemdziesiątych, wraz z powstaniem kolejnych dziecięcych Stacji Dializ (obecnie jest ich 14) nasza Stacja Dializ prowadziła leczenie nerkozastępcze dzieci tylko z terenu Mazowsza oraz Warmii i Mazur. Na rycinach 1, 4 oraz w tabeli 2 widać zmniejszającą się liczbę dzieci włączanych do programu dializ, w tym również z powodu kłebuszkowych chorób nerek. Nie oznacza to jednak, że liczba dializowanych dzieci tak radykalnie zmalała, a leczenie KChN jest istotnie skuteczniejsze. Przede wszystkim jest to spowodowane większym rozproszeniem pacjentów na terenie kraju. Jeśli chodzi o rodzaj pierwotnych KZN jako przyczyny SNN, to u opisywanych chorych dominowały postacie o tradycyjnie złym rokowaniu [4]. Również kliniczny obraz choroby był od początku ciężki, z nadciśnieniem tętniczym i białkomoczem nerczycowym, elementami świadczącymi o złej prognozie [4, 11, 13]. W przypadku FSGS czynnikami sugerującymi szybki postęp niewydolności nerek są wiek > 6,5 lat, w przypadku naszych pacjentów 9,9 ± 6 lat, krwinkomocz i podwyższone stężenie kreatyniny [2], co również stwierdzano u naszych chorych. Rokowanie w FSGS u dzieci jest lepsze niż u dorosłych i wydaje się poprawiać w ostatnich latach [1, 14]. U opisywanych dzieci z nefropatią IgA stwierdzano poważne i źle rokujące zmiany w badaniu biopsyjnym (FSGS i MPGN). Złe rokowanie w tych postaciach nefropatii IgA potwierdzają inni autorzy [18]. Brak różnic w rokowaniu między nefropatiami IgA i bez złogów IgA stwierdzali Bohle i wsp [4]. Mesangialno-rozplemowe KZN jako przyczynę SNN u naszych pacjentów rozpoznano u 8 dzieci. Nie wszyscy nefrolodzy zgadzają się z wyodrębnieniem tej postaci jako oddzielnej jednostki patomorfologicznej. Postać tę można traktować jako przejściową od zmian minimalnych do ogniskowego szkliwienia w idiopatycznym zespole nerczycowym. Rozpoznanie biopsyjne MesGN u chorych dzieci z nadciśnieniem i białkomoczem nerczycowym, a także sterydooporność świadczy o złej prognozie, co potwierdzają inni autorzy [9]. U 39,5% dzieci przyczyną SNN były wtórne uszkodzenia kłębuszków nerkowych najczęściej amyloidoza wtórna do MIZS. Przewlekłe zapalenia stawów są główną przyczyną amyloidozy również w innych opracowaniach [10]. Dzieci te trafiły do nefrologa już z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek i masywnym białkomoczem w trakcie długotrwałego leczenia choroby podstawowej, uznanymi czynnikami złej prognozy [10]. Próby leczenia pulsami z metylprednisolonu i wlewami immunoglobulin nie miały wpływu na postęp niewydolności nerek. U 1 dziewczynki, która trafiła do szpitala z wtórną amyloidozą na podłożu nieleczonej gruźlicy również leczenie przeciwprątkowe nie miało wpływu na białkomocz i postęp PChN. Od 2001 roku nie leczono nerkozastępczo w naszym ośrodku pacjentów z wtórną amyloidozą co może się wiązać z bardziej agresywnym leczeniem immunosupresyjnym choroby podstawowej (MIZS). Drugą, co do częstości, przyczyną wtórnych uszkodzeń kłębuszków nerkowych był HUS, którego przebycie powoduje utrzymujące się nieprawidłowości pod postacią nadciśnienia tętniczego, białkomoczu 300 mg/l czy przesączania kłębuszkowego niższego od 80 ml/min/1,73 m 2 u 23% dzieci obserwowanych przez 5 lat po ostrym epizodzie [8]. Opisywano rozwój SNN u 12% dzieci z D+ HUS [7]. Nasi pacjenci charakteryzowali się bardzo ciężkim przebiegiem choroby z masywnym białkomoczem, ostrą niewydolnością nerek z bezmoczem i nadciśnieniem tętniczym. Ciężki przebieg i konieczność leczenia nerkozastępczego koreluje z częstością występowania SNN [7]. Czas od rozpoznania choroby do rozpoczęcia leczenia nerkozastęczego był istotnie krótszy w przypadku chorób dotyczących kłębuszków nerkowych niż wad wrodzonych układu moczowego, co jest zgodne z doniesieniami innych autorów [15, 16]. Czas ten nie różnił się między pierwotnymi i wtórnymi KChN, oraz między poszczególnymi postaciami KZN i przyczynami wtórnych KChN. Ponieważ u opisywanych chorych stwierdzano nadciśnienie tętnicze oraz utrzymujący się mimo leczenia białkomocz, te czynniki rzutowały przede wszystkim na złe zejście choroby, co opisują też inni autorzy [11, 13]. WNIOSKI 1. Przewlekłe kłębuszkowe choroby nerek stanowiły najczęstszą przyczynę schyłkowej niewydolności nerek u badanych dzieci. 2. Dzieci z przewlekłymi kłębuszkowymi chorobami nerek wymagały wcześniej leczenia nerkozastępczego niż dzieci z wadami układu moczowego. PIŚMIENNICTWO 1. Abrantes M.M., Cardoso L.S., Lima E.M. i wsp.: Clinical course of 110 children and adolescents with primary focal segmental glomerulosclerosis. Pediatr Nephrol., 2006, 21(4), Abrantes M.M., Cardoso L.S., Lima E.M. i wsp.: Predictive factors of chronic kidney disease in primary focal segmental glomerulosclerosis. Pediatr Nephrol., 2006, 21(7), Ardissino G., Dacco V., Testa S. i wsp.: Epidemiology of Chronic Renal Failure in Children: Data From the ItalKid Project. Pediatrics, 2003; 111(4): e Bohle A., Wehrmann M., Bogenschüt i wsp.: The long-term ptognosis of the primary glomerulonephritides. A morphological and clinical analysis of 1747 cases. Pathol. Res. Pract., 1992, 188(7), Deleau J., Andre J.L., Briancon S. i wsp.: Chronic renal failure in children: an epidemiological survey in Lorraine (France). Pediatr. Nephrol., 1994; 8: Esbjorner E., Berg U., Hansson S.: Epidemiology of chronic renal failure in children: a report from Sweden Pediatr. Nephrol., 1997; 11: Garg A.X., Suri R.S., Barrowman N. i wsp.: Long-term renal prognosis of diarrhea-associated hemolytic uremic syndrome. JAMA, 2003; 290: Huseman D., Gellerman J., Vollmer I. i wsp.: Long-term prognosis of hemolytic uremic syndrome and effective renal plasma flow. Pediatr. Nephrol., 1999,13, Kaku Y., Hisano S.,Yamane I. i wsp.: Long-term prognosis and prognostic factors of Japanese children with mesangial proliferative glomerulonephritis without IgA deposition. Acta Paediatr. Jpn., 1995, 37(4), Lachmann H.J., Goodman H.J.B., Gilbertson J. A. i wsp.: Natural history and outcome in systemic amyloidosis. N. Engl. J. Med., 2007, 356, Levin A., Djurdjev O., Beaulieu M. i wsp.: Variability and risk factors for kidney disease progression and death following attainment of stage 4 CKD in a referred cohort. Am. J. Kidney Dis., 2008, 52(4), Miklovicova D., Cornelissen M., Cransberg K. i wsp.: Etiology and epidemiology of end-stage renal disease in Dutch children Pediatr. Nephrol., 2005; 20: Ruggenenti P., Perna A., Gherardi G. i wsp.: Chronic proteinuric nephropathies: outcome and response to treatment in a prospective cohort of 352 patients with different patterns of renal injury. Am. J. Kidney Dis., 2000, 35(6), Silverstein D.M., Craver R.: Presenting features and short-term outcome according to pathologic variant in childhood primary focal segmental glomerulosclerosis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2007, 2, Soares C.M., Diniz J.S., Lima E.M. i wsp.: Clinical outcome of children with chronic kidney disease in a pre-dialysis interdisciplinary program. Pediatr. Nephrol., 2008, 23(11), Soares C.M., Diniz J.S.S., Lima E.M. i wsp.: Predictive factors of progression to chronic kidney disease stage 5 in a predialysis interdisciplinary programme. Nephrol. Dial. Transplant., 2008, doi: /ndt/gfn van der Heijden B.J., van Dijk P.C.W., Verrier-Jones K. i wsp.: Renal replacement therapy in children: data from 12 registries in Europe. Pediatr. Nephrol., 2004; 19: Yoshikawa N., Ito H., Nakamura H.: Prognostic indicators in childhood IgA nephropathy. Nephron, 1992, 60, Żurowska A., Zagożdżon I., Bałasz I. i wsp.: Genetycznie uwarunkowane i wrodzone choroby nerek prowadzące do schyłkowej niewydolności nerek dane z polskiego rejestru dzieci leczonych nerkozastępczo ( ). Przegl. Lek., 2006, 63 (suppl 3), Adres do korespondencji: Helena Ziółkowska, Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Warszawa, ul. Marszałkowska 24, tel , fax , helenaziolk@op.pl