Przewlekła choroba nerek

Transkrypt

1 Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Przewlekła choroba nerek Dr n. med. Mirosław Banasik specjalista chorób wewnętrznych NEFROLOG tel m.banasik@interia.pl

2 Materiały KDIGO 2013 Lancet Elsevier publications Wielka Interna (Nefrologia) Medical Tribune

3 Epidemiologia chorób nerek osób dializowanych żyje na całym świecie 80% spośród osób dializowanych żyje w Europie, Ameryce Północnej i Japonii W krajach tych mieszka zaledwie 20% populacji świata W skali świata ok. 60 mln osób choruje na przewlekłą chorobę nerek

4 Epidemiologia chorób nerek- Polska (2010) 11 tys. osób hemodializowanych 7 tys. osób z przeszczepioną nerką 1,5 tys. osób dializowanych otrzewnowo Łącznie około 20 tys. osób Ok. 4 mln osób z przewlekła chorobą nerek

5 Choroby nerek jako problem społeczny Ponad 5-krotnie wzrosła liczba osób dializowanych na świecie w ciągu ostatnich 20 lat Ponad 5-krotnie wzrosły nakłady pieniężne na dializoterapię Wzrost liczby osób dializowanych jak i nakładów na dializoterapię nadal się utrzymuje

6 Przyczyny wzrostu zachorowań na choroby nerek Wzrost wykrywalności chorób nerek Wzrost liczby osób używających leki nefrotoksyczne (NLPZ, inhibitory ACE) Przedłużenie średniej życia społeczeństwa Rozwój chirurgii i kardiochirurgiiniewydolnośc nerek jako częste powikłanie po zabiegach operacyjnych Epidemia otyłości w krajach rozwiniętych miażdżyca również może przyczynić się do uszkodzenia nerek

7 Przewlekła choroba nerek Na PChN choruje ok. 600 mln ludzi, w tym 4,3 mln w Polsce

8

9

10 Przewlekła choroba nerek definicja wielobjawowy zespół chorobowy który rozwinął się w następstwie zmniejszenia liczby czynnych nefronów niszczonych w procesach chorobowych toczących się w miąższu nerek

11 StadiaPChNw oparciu o egfr Siećwspółpracy Stadium Opis Uszkodzenie nerek* prawidłowe lub egfr Łagodne egfr Umiarkowane egfr Bardzo duże egfr Niewydolność nerek egfr (ml/min/1.73m 2 ) > <15 lub dializa * Uszkodzenie nerek definiowane jest przeznkf jako patologiczneodchylenia lub markeryuszkodzenia, włączając nieprawidłowe wyniki badań krwi i moczu lub badań obrazowych WgNKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis2002; 39 (2, Suppl 1): S17-S31 6

12

13 Częstość występowania na podstawie badań epidemiologicznych Badania z oceną albuminurii Holandia 7% Japonia 6% Polska 15,6 % Badania z oceną egfr USA 4,7% Japonia 13,7% Włochy 6,6% USA 20%

14 Wartość GFR oblicza się u dorosłych Wzór Cockrofta-Gaulta MDRD u dzieci Wzór Schwartza

15

16 Przydatność oznaczania i wyliczania filtracji kłębuszkowej GFR Ocena funkcji kłębuszków nerkowych Ocena konieczności przygotowania do lub też wdrożenia leczenia nerkozastępczego Ocena konieczności modyfikacji dawek leków oraz istnienia bądź nie przeciwskazań do zasrtosowania danej substancji leczniczej Ocena stopnia zaawansowania przewlekłej choroby nerek Ocena ryzyka związanego z przeprowadzaniem obrazowych procedur diagnostycznych

17 Przydatność oznaczania i wyliczania filtracji kłębuszkowej GFR Wzór Cockrofta-Gaulta: C kreat= (140-wiek) x masa ciała (kg)/ (stęż. kreatyniny mg/dl x72) Przy wzroście kreatyniny GFR wyliczone według tego wzoru jest zawyżone o około 10% ze względu na wydzielanie cewkowe kreatyniny Klirens kreatyniny wyliczony według tego wzoru jest również zawyżony u osób umięśnionych i spożywających dużo mięsa U kobiet wynik należy przemnożyć przez 0,85

18 PChN - Kryteria rozpoznania 1 z poniższych 1. Uszkodzenie nerek utrzymujące się 3 m-ce, definiowane jako strukturalne lub czynnościowe nieprawidłowości nerek, z prawidłowym lub zmniejszonym GFR, co objawia się: nieprawidłowościami morfologicznymi wskaźnikami uszkodzenia nerek (nieprawidłowy skład krwi lub moczu bądź nieprawidłowe wyniki badań obrazowych) 2. GFR <60 ml/min/1.73 m2 przez 3 m-ce, z uszkodzeniem nerek lub bez uszkodzenia.

19 Wskaźniki uszkodzenia nerek Krwinkomocz/krwiomocz ( po wykluczniu przyczyn urolgicznych i zaburzeń układu krzepnięcia (norma 1-3 erytrocytów świeżych wpw bez wałeczków) Albuminuria/białkomocz norma <20mg/l albuminuria mg/l Stosunek stężenia albumin do kreatyniny (ACR) norma <30mg albuminy /1g kreatyniny albuminuria >30 mg albuminy /1g kreatyniny Dobowe wydalanie albumin norma <30 mg/24h Albuminuria mg/24h

20 Lancet 2011 UpToDate

21

22 KDIGO 2013 UpToDate

23 Określenie stadium PChN Rozpoznanie stadium 1 opiera się na nieprawidłowościach w bad. laboratoryjnych i obrazowych, świadczących o uszkodzeniu nerek przy zachowanej dobrej czynności wydalniczej Po stwierdzeniu albuminurii albo białkomoczu lub erytrocyturii ale także leukocyturii i glikozurii oblicza się GFR (prawidłowy >90 ml/min/1,73m2) Rozpoznanie stadium 2-5 opiera się na wartościach GFR

24 Wskaźniki uszkodzenia nerek Nieprawidłowości w USG: Obustronne zmniejszone wymiary nerek <9cm u osoby o prawidłowym wzroście i masie ciała Echogeniczność kory większa od echogeniczności miąższu wątroby utrzymująca się przez co najmniej 3 miesiące Zatarcie różnicy echostruktury korowo-rdzeniowej utrzymujące się przez co najmniej 3 miesiące Torbiele w obu nerkach spełniające kryteria rozpoznania wielotorbielowatego zwyrodnienia nerek

25 Ustalenie przyczyn odwracalnych zmniejszenie perfuzji nerek Hipowolemia (utrata płynów przez przewód pokarmowy, skórę, nerki-diuretyki lub niewyrównana cukrzyca Wewnątrzustrojowe przemieszcznie płynówzap.otrzewnej lub niedrożność przewodu Spadek cisnienia skurczowego <80mmHg (zawał, leki hipotensyjne) Zakażenia ogólnoustrojowe (sepsa) Stosowanie leków obniżających GFR (inhibitory ACE, NLPZ, CsA, TAC)

26

27

28

29 Badania wykonywane w poszczególnych stadiach Od 3 stadium rutynowo morfologię wraz z gospodaką Fe oraz szuka sę zaburzeń regulacjia Ca-P i kw.-zas.

30 RISK OF PROGRESSION KDIGO 2013 Upto Date

31 Podstawowe cele leczenia Leczenie przyczynowe choroby podstawowej Spowolnienie progresji choroby nerek w kierunku schyłkowej NN Leczenie objawów upośledzenia czynności nerek Ograniczenie powikłań sercowonaczyniowych Przygotowanie do leczenia nerkozastępczego

32

33 Leczenie przyczynowe KZN-leczenie immunosupresyjne wg schematów Śródmiąższowe zap. nerek-eliminacja przyczyn (nadużywanie leków, refluks pęcherzowomoczowodowy, zakażenia dróg moczowych) Wielotorbielowatość-.. Nefropatia nadciśnieniowa- leczenie nadciśnienia leki pierwszego rzutu inhibitory ACE, sartany Cukrzycowa choroba nerek-nefropatia cukrzycowa- kontrola glikemii

34 Zalecenia dotyczące stosowania leków hamujących układ RAA w PChN Inhibitory ACE lub sartany stosuje się u wszystkich pacjentów z PChN bez p/wsk. zwłaszcza z białkomoczem, niezależnie od wielkości RR Leczenie rozpoczyna się jak najszybciej i kontynuuje również w zaawansowanym stadium PChN Inhibitory ACE lub sartany stosuje się w dawkach dostosowanych do wielkości filtracji kłębuszkowej w celu maksymalnego obniżenia białkomoczu i RR <130/80 mmhg oraz <125/75 mmhg

35 Zalecenia dotyczące stosowania leków hamujących układ RAA w PChN Zaleca się stosowanie możliwie najwyższych tolerowanych przez pacjenta dawek tych leków Leczenie skojarzone inh.ace i sartanem można u chorych z utrzymującym się białkomoczem przy monoterapii. Terapii skojarzonej nie zaleca się bez białkomoczu. Obniżanie GFR do 30% po włączeniu inh.ace lub sartanu nie jest p/wsk. do zaprzestania leczenia Podczas leczenia konieczne monitorowanie funkcji nerek oraz K.

36 Leczenie NT Cel zmniejszenie ciśnienia tętniczego do <130/80 mmhg a w grupie z białkomoczem >1g/24h do <125/75 mmhg niezależnie od rodzaju zastosowanych leków Najczęściej terapia wielolekowa

37 Kontrola glikemii Hemoglobina glikowana HbA1c ( 6,5% 7%) Glikemia na czczo w osoczu krwi żylnej 110 mg/dl (6,1 mmol/l) Glikemia na czczo podczas samokontroli mg/dl (3,9-5,0 mmol/l) Glikemia po posiłku podczas samokontroli: 135 mg/dl (7,5 mol/l

38 Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej Cholesterol całkowity <175 mg/dl LDL <100mg/dl LDL (choroba wieńcowa)<75 mg/dl HDL >40mg/dl u mężczyzn i >50 mg/dl u kobiet Trójglicerydy <150 mg/dl

39 Substancje nefrotoksyczne (przykłady) NLPZ CsA, Tac Aminoglikozydy Furosemid Inhibitory ACE Wankomycyna Radiologiczne środki kontrastowe

40 Przypadek 1 55 letni mężczyzna ze stabilną funkcją nerek, z kreatynina 1,8-2,0 mg/dl od 5 lat - Od 6 miesięcy ból w okolicy przeszczepu - Bez zmian w USG - Chirurg zdecydował o wykonaniu TK z kontrastem - Obraz TK- brak patologii - Wzrost kreatyniny do 2,8-3,0 mg/dl

41 - W ciągu 3 miesięcy pogorszenie funkcji nerek z kreatyniną 3,5 4,5 - Pojawiły się nudności, obrzęki, pogorszenie samopoczucia - Zdecydowano o przygotowaniu do dializ

42 Przyczyna pogorszenia funkcji nerki- nefropatia kontrastowa

43 Dyskusja Niewydolność nerek-(kidney failure) - end-stage of CKD mocno zredukowana funkcja nerek lub leczenia nerkozastępcze ESRD (end-stage renal disease)-przewlekła niewydolność nerek leczona nerkozastępczo Kidney failure-egfr<15 ml/min/1,73m2 CKD- e-gfr <60ml/min/1,73m2

44 Stadia PChN (Staging of CKD) 1) Przyczyna choroby 2) 6 kategorii GFR (G) 3) 3 kategorie albuminurii (A)

45 Przypadek 60 letni chory z cukrzycą typu II, 20 lat leczony insuliną, z egfr 40 ml/min/1,73m2, albuminurią 200 mg/24h Podaj staging

46 PChN G3b A2 w przebiegu cukrzycowej choroby nerek

47 KDIGO 2013 UpToDate

48 Przypadek 3 Pacjentka chorująca na toczeń trzewny układowy od 10 lat, dializowana otrzewnowo przez 8 miesięcy, po przeszczepieniu nerki, która utraciła swoją funkcję po 11 latach, obecnie w programie hemodializ Staging

49 PChN G5D

50 LECZENIE NERKOZASTĘPCZE Dializoterapia Hemodializoterapia Dializoterapia otrzewnowa (DO) ze zwłok Przeszczep nerki (Tx) spokrewnionego od dawcy żywego niespokrewnionego Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa (CADO) Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO)

51 Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Dr n. med. Mirosław Banasik specjalista chorób wewnętrznych NEFROLOG tel m.banasik@interia.pl