Przewlekła choroba nerek czy każdego chorego leczymy tak samo?

Transkrypt

1 Przewlekła choroba nerek czy każdego chorego leczymy tak samo? Jan Duława Katedra Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice

2 Definicja przewlekłej choroby nerek (PChN) Obecność wskaźników uszkodzenia nerek, które mają wpływ na zdrowie (wartość GFR może być prawidłowa, zwiększona lub zmniejszona) lub GFR <60 ml/min/1,73 m2 (nawet pomimo braku jakiegokolwiek wskaźnika uszkodzenia nerek) WARUNEK okoliczności 1 lub 2 utrzymują się >3 miesiące 2

3 Definicja przewlekłej choroby nerek (PChN) Obecność wskaźników uszkodzenia nerek, które mają wpływ na zdrowie (wartość GFR może być prawidłowa, zwiększona lub zmniejszona) lub GFR <60 ml/min/1,73 m 2 (nawet pomimo braku jakiegokolwiek wskaźnika uszkodzenia nerek) WARUNEK okoliczności 1 lub 2 utrzymują się >3 miesiące 3

4 Wskaźniki uszkodzenia nerek Albuminuria ( 30 mg/24 h lub ACR 30 mg/g kreat.) Nieprawidłowości w osadzie moczu Zaburzenia czynności cewek nerkowych (nerkowe kwasice cewkowe, moczówka prosta nerkowa, nerkowa utrata potasu lub magnezu, zespół Fanconiego, cystynuria) Nieprawidłowy obraz histologiczny Nieprawidłowości w badaniach obrazowych Stan po przeszczepieniu nerki 4

5 Epidemiologia PChN (w populacji dorosłych > 18 r.ż.) OKRES GFR Kreat. (mg/dl) % populacji USA POLSKA < 1,3 3,3 5,9 mln 726 tys < 1,3 3,0 5,0 mln 660 tys ,3 3 4,3 7,6 mln 946 tys ,2 400 tys 44 tys 5. < 15 > 6 0, tys 33 tys 10, 95 % 19,2 mln 2,4 mln 5

6 PChN znacznie częściej powoduje zgon, niż osiąga okres % 1% 1% 0% OKRES 1 OKRES 2 OKRES 3 OKRES 4 leczenie nerkozastępcze zgon Keith D. i wsp. J. Am. Soc. Nephrol., 2002; 13: 620A 6

7 Ryzyko sercowo-naczyniowe zależne od wielkości GFR i albuminurii (wg KDIGO 2012) G1 GFR N lub łagodnie 90 Kategorie przetrwałej albuminurii A1 A2 A3 N lub łagodnie <30 mg/g <3 mg/mmol umiarkowanie mg/g 3 30 mg/mmol znacznie >300 mg/g >30 mg/mmol G2 łagodnie G3a łagodnie lub umiarkowanie G3b umiarkowanie lub znacznie G4 znacznie G5 niewydolność nerek <15 zielony małe ryzyko (jeżeli nie ma innych wskaźników uszkodzenia nerek nie występuje PChN) żółty średnie ryzyko pomarańczowy duże ryzyko czerwony bardzo duże ryzyko 7

8 Ryzyko sercowo-naczyniowe zależne od wielkości GFR i albuminurii (wg KDIGO 2012) G1 GFR N lub łagodnie 90 Kategorie przetrwałej albuminurii A1 A2 A3 N lub łagodnie <30 mg/g <3 mg/mmol umiarkowanie mg/g 3 30 mg/mmol znacznie >300 mg/g >30 mg/mmol G2 łagodnie G3a łagodnie lub umiarkowanie G3b umiarkowanie lub znacznie G4 znacznie G5 niewydolność nerek <15 zielony małe ryzyko (jeżeli nie ma innych wskaźników uszkodzenia nerek nie występuje PChN) żółty średnie ryzyko pomarańczowy duże ryzyko czerwony bardzo duże ryzyko 8

9 śmiertelność roczna (%) Śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych (zaburzenia rytmu, kardiomiopatia, zatrzymanie akcji serca, zawał mięśnia sercowego, choroba niedokrwienna serca, obrzęk płuc) ,1 0,01 dializowani M dializowani K pop.ogólna M pop.ogólna K 0, wiek w latach Am. J. Kidney Dis., 1998; 32 (supl. 3):

10 Przyczyny PChN leczenie przyczynowe (?) 1. Cukrzycowa choroba nerek (~35 45%) 2. Nadciśnienie tętnicze i naczyniowa (niedokrwienna) choroba nerek (~20 25%) 3. Pierwotna i wtórna choroba kłębuszków nerkowych (~20%) 4. Cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek, w tym przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (~5 10%) 5. Torbielowatość i inne wrodzone choroby nerek (~5 7%) 6. (!) Ostre uszkodzenie nerek 10

11 Przyczyny PChN leczenie przyczynowe (?) 1. Cukrzycowa choroba nerek (~35 45%) 2. Nadciśnienie tętnicze i naczyniowa (niedokrwienna) choroba nerek (~20 25%) 3. Pierwotna i wtórna choroba kłębuszków nerkowych (~20%) 4. Cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek, w tym przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (~5 10%) 5. Torbielowatość i inne wrodzone choroby nerek (~5 7%) 6. (!) Ostre uszkodzenie nerek 11

12 Czynniki ryzyka rozwoju i progresji PChN oraz chorób układu sercowo-naczyniowego (ChSN) Rozwój Progresja ChSN nadciśnienie tętnicze cukrzyca niekontrolowane nadciśnienie niekontrolowana glikemia ChSN ChSN niekontrolowane nadciśnienie cukrzyca/hiperglikemia dyslipidemia dyslipidemia dyslipidemia otyłość otyłość otyłość palenie papierosów palenie papierosów palenie papierosów 12

13 Czynniki ryzyka rozwoju i progresji PChN oraz chorób układu sercowo-naczyniowego (ChSN) Rozwój Progresja ChSN nefrotoksyny (leki, radiokontrast, zioła) nefrotoksyny (leki, radiokontrast, zioła) ostre uszkodzenie nerek ostre uszkodzenie nerek? ostre uszkodzenie nerek wiek wiek wiek czynniki genetyczne czynniki genetyczne czynniki genetyczne?? niedokrwistość?? zaburzenia elektrolitowe - - zatrucie mocznicowe 13

14 Zasady hamowania progresji PChN Kontrola ciśnienia tętniczego: indywidualizacja zależnie od wieku, towarzyszących chorób, m.in. ze strony układu sercowo-naczyniowego jeżeli albuminuria <30 mg/d: 140/90 mm Hg jeżeli albuminuria 30 mg/d: 130/80 mm Hg wskazania do stosowania ACE-I lub ARB: o cukrzyca + albuminuria 30 mg/d o brak cukrzycy, albuminuria 300 mg/d cel: zmniejszenie białkomoczu <1 g/d lub o 60% 14

15 Zasady hamowania progresji PChN (cd.) Zawartość białka w diecie: 0,8 g/kg/d, jeżeli GFR <30 ml/min/1,73 m 2 preferowane białko roślinne Kontrola glikemii: zależnie od czasu trwania i stopnia wyrównania HbA1c ~7% (większe wartości u chorych z ryzykiem hipoglikemii) Zawartość soli w diecie: 90 mmol (2 g Na/dobę) (5 g NaCl), o ile nie ma przeciwwskazań 15

16 Zasady hamowania progresji PChN (cd.) Modyfikacja stylu życia: aktywność fizyczna dostosowana do możliwości (w tym układu sercowo-naczyniowego) co najmniej 5 x 30 min/tydzień osiągnięcie zdrowej masy ciała (BMI kg/m2) całkowita abstynencja nikotynowa 16

17 Postępowanie z metaboliczną chorobą kości u chorych z GFR <45 ml/min/1,73 m 2 Stężenie Ca, P, PTH, FA zmierzyć co najmniej raz, aby ustalić wartości wyjściowe Nie mierzyć gęstości kości (!) wyniki nie do interpretacji Utrzymywać w normie stężenie fosforu Brak wartości referencyjnych dla PTH => jeżeli PTH oznaczyć P, Ca, D 3 Nie przepisywać rutynowo D 3 Jeżeli GFR <30 ml/min/1,73 m 2 nie stosować bisfosfonianów 17

18 Choroby sercowo-naczyniowe u chorych na PChN Każdy chory na PChN => zwiększone ryzyko chorób sercowonaczyniowych Opieka taka sama, jak w przypadku chorych bez PChN Każde nasilenie niewydolności serca lub zmiana jego leczenia wymaga monitorowania GFR i stężenia potasu. U chorych z GFR <60 ml/min/1,73 m2 ostrożnie interpretować stężenia BNP/proBNP i troponin 18

19 Choroby sercowo-naczyniowe u chorych na PChN Każdy chory na PChN => zwiększone ryzyko chorób sercowonaczyniowych Opieka taka sama, jak w przypadku chorych bez PChN Każde nasilenie niewydolności serca lub zmiana jego leczenia wymaga monitorowania GFR i stężenia potasu U chorych z GFR <60 ml/min/1,73 m2 ostrożnie interpretować stężenia BNP/proBNP i troponin 19

20 Plan minimum dla chorego z egfr <60 ml/min/1,73 m 2 Odpowiednie dawkowanie leków Unikanie hipowolemii (diuretyki!) Zapobieganie AKI po środkach cieniujących o dobrze rozważyć wskazania, minimalizować dawkę o odpowiednie nawadnianie przed, w czasie i po o odstawienie ACE-I, ARB, diuretyków, metforminy Unikać długotrwałego podawania NLPZ 20

21 Dodatkowe zasady stosowania leków w PChN (za Am. J. Med., 2016; 129: e7) Inhibitory układu RAA jeżeli egfr <45 ml/min/1,73 m2 rozpoczynać od bardzo małych dawek kontrola K+ po rozpoczęciu leczenia lub zwiększeniu dawki mogą działać nefroprotekcyjnie także u chorych z GFR <30 ml/min/1,73 m2 protekcyjne działanie na serce Leki beta-adrenolityczne (beta-blokery) u chorych z GFR <30 ml/min/1,73 m2 zredukować (o 50%) dawkę hydrofilowych beta-blokerów (acebutolol, atenolol, bisoprolol, nadolol) 21

22 Dodatkowe zasady stosowania leków w PChN (za Am. J. Med., 2016; 129: e7) (cd.) NLPZ unikać równoczesnego stosowania z ACE-I, ARB i litem (!) Antybiotyki zmniejszenie dawek makrolidowe o 50%, jeżeli GFR <30 ml/min/1,73 m2 fluorochinolony o 50%, jeżeli GFR <15 ml/min/1,73 m2 tetracykliny o 50%, jeżeli GFR <45 ml/min/1,73 m2 (!) trimetoprim o 50%, jeżeli GFR <30 ml/min/1,73 m2 (ryzyko hiperkaliemii) 22

23 Zalecenia dotyczące kierowania chorego na PChN do nefrologa GFR <30 ml/min/1,73 m2 (G 4,5) AKI lub nagłe i utrwalone zmniejszenie GFR Albuminuria 300 mg/24 h (ACR >300 mg/g) Progresja PChN (przejście do wyższej kategorii, GFR 25%) Ponad 20 ERY lub wałeczków ERY w polu widzenia (niewyjaśniona przyczyna) Lekooporne nadciśnienie tętnicze Utrzymujące się zaburzenia stężenia potasu Nawracające epizody kamicy moczowej Wrodzone choroby nerek 23

24 Ryzyko sercowo-naczyniowe zależne od wielkości GFR i albuminurii (wg KDIGO 2012) Kategorie przetrwałej albuminurii A1 A2 A3 N lub łagodnie <30 mg/g <3 mg/mmol umiarkowanie mg/g 3 30 mg/mmol znacznie >300 mg/g >30 mg/mmol G1 GFR N lub łagodnie 90 nefrolog G2 łagodnie nefrolog G3a łagodnie lub umiarkowanie nefrolog (?) nefrolog G3b umiarkowanie lub znacznie nefrolog (?) nefrolog (?) nefrolog G4 znacznie nefrolog nefrolog nefrolog G5 niewydolność nerek <15 nefrolog nefrolog nefrolog zielony małe ryzyko (jeżeli nie ma innych wskaźników uszkodzenia nerek nie występuje PChN) żółty średnie ryzyko pomarańczowy duże ryzyko czerwony bardzo duże ryzyko 24

25 Ryzyko sercowo-naczyniowe zależne od wielkości GFR i albuminurii (wg KDIGO 2012) Kategorie przetrwałej albuminurii A1 A2 A3 N lub łagodnie <30 mg/g <3 mg/mmol umiarkowanie mg/g 3 30 mg/mmol znacznie >300 mg/g >30 mg/mmol G1 GFR N lub łagodnie 90 nefrolog G2 łagodnie nefrolog G3a łagodnie lub umiarkowanie nefrolog (?) nefrolog G3b umiarkowanie lub znacznie nefrolog (?) nefrolog (?) nefrolog G4 znacznie nefrolog nefrolog nefrolog G5 niewydolność nerek <15 nefrolog nefrolog nefrolog zielony małe ryzyko (jeżeli nie ma innych wskaźników uszkodzenia nerek nie występuje PChN) żółty średnie ryzyko pomarańczowy duże ryzyko czerwony bardzo duże ryzyko 25

26 Niekorzystne konsekwencje późnego kierowania chorego na PChN do nefrologa Większe ryzyko niedokrwistości i choroby metabolicznej kości Gorsza kontrola ciśnienia tętniczego (?) Większe ryzyko złego dostępu naczyniowego Opóźnienie zgłoszenia do przeszczepienia Większe ryzyko hospitalizacji Większe ryzyko zgonu Mniejsze szanse na świadomy wybór sposobu leczenia wg KI, 2013; 3:

27 Korzyści z wcześniejszego kierowania chorego na PChN do nefrologa Późniejsze rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego Mniejsze ryzyko ostrej dializy Większa możliwość wyboru sposobu leczenia nerkozastępczego Większa szansa na założenie przetoki tętniczo-żylnej Krótsze okresy hospitalizacji Zmniejszenie ryzyka zgonu wg KI, 2013; 3:

28 Możliwości leczenia chorego na PChN w okresie 5 Leczenie nerkozastępcze Przeszczepienie nerki Dializoterapia o pozaustrojowa (HD, HDF) o otrzewna Leczenie paliatywne (10 15% chorych) 28

29 Leczenie paliatywne w 5 okresie PChN zawiera: 1. Opóźnianie progresji choroby nerek i minimalizowanie powikłań 2. Wspólne decyzje lekarza i chorego 3. Leczenie objawowe 4. Szczegółową komunikację, w tym szczegółowe planowanie postępowania 5. Pomoc psychologiczną i socjalną (w tym rodzinną) 6. Opiekę duchową wg KDIGOs, Cur Op Nephrol Hypert, 2017, 26:

30 Czynniki ryzyka ChSN u chorych na PChN związane z dializoterapią Obciążenie hemodynamiczne związane o z przewodnieniem o z przetoką tętniczo-żylną Śród- i międzydializacyjne wahania o wolemii o ciśnienia tętniczego o stężenia elektrolitów Bioniekompatybilność o błony dializacyjnej o drenów Zanieczyszczenia płynu dializacyjnego 30

31 Wiek >75 lat Czynniki gorszego rokowania u chorych dializowanych Wskaźnik Charlson 8 (roczna śmiertelność około 50%) Niepełnosprawność w skali Karnofsky ego <40 (stan poważniej niewydolności i konieczność szczególnej opieki) Ciężkie przewlekłe niedożywienie (np. albuminuria <2,5 g/dl) Geriatryczny zespół kruchości 31

32 Pozamedyczne (?!) przeciwwskazania do leczenia nerkozastępczego (unikanie leczenia daremnego) Głębokie, nieodwracalne upośledzenie czynności układu nerwowego Inna niż PChN choroba w okresie terminalnym Stan kliniczny, który wyklucza wykonanie dializy z przyczyn technicznych 32

33 Podsumowanie Leczenie chorego na PChN polega na: 1. leczeniu choroby podstawowej 2. hamowaniu progresji PChN, w tym zmniejszaniu ryzyka AKI (BP <140/90 mmhg, ACE-I/ARB, kontrola glikemii, korekcja kwasicy) 3. zmniejszaniu ryzyka zgonu z powodów sercowo-naczyniowych 4. właściwego wyboru metody leczenia w 5 okresie PChN 5. indywidualizacji postępowania. 33